Podstawowa przemiana materii (PPM)

 Podstawowy wydatek energetyczny, który musi być pokryty,
    aby nie naruszyć zapasów ustroju (1 kcal/kg m.c./1h). 

 Zapotrzebowanie energetyczne dorosłego człowieka wynosi
    25-30 kcal/kg m. c./24h – 1600-2000 kcal/24h.

 Zapotrzebowanie płynowe 35-40 ml/kg m. c./24h.

 Zapotrzebowanie na białko 0,75-0,90 g/ kg m. c./24h.   

rozwija się u 30% chorych 
(prawidłowo odżywionych)
po przyjęciu do szpitala 

Podstawowe przyczyny 

niedożywienia szpitalnego: 



Zwiększone zapotrzebowanie (posocznica, 
zabieg operacyjny, oparzenie ...)



Zwiększona utrata substancji odżywczych 
(zaburzenia wchłaniania, przetoka jelitowa ...)



Objawy uboczne leczenia (nudności, biegunki ...)



Zmniejszenie ilości przyjmowanych pokarmów 
(zaburzenia połykania, sedacja, śpiączka ...)



Zwężenia lub niedrożności przewodu 
pokarmowego



Posiłki o małych walorach smakowych



Posiłki niskokaloryczne



Głodzenie podczas wykonywania badań 
diagnostycznych i w okresie 
okołooperacyjnym



Trudności w samodzielnym przyjmowaniu 
posiłków przy braku dostatecznej pomocy

● znaczny spadek zdolności adaptacyjnych 

człowieka w wymiarze biologicznym, 

psychospołecznym;

● postępujące ograniczenie samodzielności 

życiowej,

● stopniowe nasilanie się zależności od 

otoczenia.

Ocena 
stanu 
odżywieni
a 

BMI (kg/m2)

INTERPRETACJA

< 18,5

Niedożywienie

18,5-19,9

Ryzyko niedożywienia

20,0-24,9

Prawidłowa mc

25,0-29,9

Nadwaga

30,0-34,9

Otyłość I st

35,0-40,0

Otyłość II st

> 40

Otyłość olbrzymia



Wstępne badanie przesiewowe



2 etapy



Krok pierwszy:



Nie - jeżeli odpowiedź na wszystkie pytania brzmi "nie", badanie przesiewowe należy powtórzyć po tygodniu. Jeżeli chory jest przygotowywany do dużej operacji, wskazane jest zastosowanie żywienia zapobiegawczego, pokrywającego zapotrzebowanie zgodnie z obowiązującym planem, aby zapobiec rozwojowi niedożywienia

Wstępne badanie przesiewowe

tak

nie

1

BMI <20,5

2

utrata masy ciała w ciągu ostatnich 

3 mies.

3

zmniejszone przyjmowanie posiłków 

w ciągu ostatniego tygodnia

4

czy pacjent jest ciężko chory? (np. 
przebywa na oddziale intensywnej 

opieki medycznej (OIOM)



Tak - w przypadku odpowiedzi twierdzącej choćby na 1 pytanie, 

konieczne jest wykonanie kolejnego etapu badania przesiewowego przy 

użyciu zamieszczonej niżej tabeli (tzw. końcowa ocena przesiewowa)

Zaburzenia stanu odżywienia

Choroby = większe zapotrzebowanie

0 pkt - brak

stan odżywienia prawidłowy

0 pkt - brak

normalne zapotrzebowanie na 
składniki odżywcze

1 pkt - 
lekkie 
niedożywien
ie

utrata mc. >5% w ciągu 3 mies. lub 
przyjmowanie pożywienia < 50-75% 
zapotrzebowania w ciągu ostatniego 
tygodnia

1 pkt - 
lekkie 
niedożywien
ie

złamanie kości biodrowej
choroby przewlekłe z ostrymi 
powikłaniami: marskość wątroby*, 
POChP*, przewlekła hemodializa, 
cukrzyca, choroby nowotworowe

2 pkt - 
średnie 
niedożywien
ie

utrata mc >5% w ciągu 2 mies. lub BMI 
18,5-20,5 z towarzyszącym pogorszeniem 
stanu ogólnego lub przyjmowanie 
pożywienia w granicach 25-60% 
normalnego zapotrzebowania w ciągu 
ostatniego tyg.

2 pkt - 
średnie 
niedożywien
ie

duże operacje brzuszne*, udar 
mózgu*, ciężkie zapalenie płuc, 
złośliwe choroby hematologiczne

3 pkt - 
ciężkie 
niedożywien
ie

utrata mc. >5% w ciągu 1 mies. (>15% w 
ciągu 3 mies.) lub BMI <18,5 z 
towarzyszącym pogorszeniem stanu 
ogólnego lub przyjmowanie pożywienia w 
granicach 0-25% normalnego 
zapotrzebowania w ciągu ostatniego tyg.

3 pkt - 
ciężkie 
niedożywien
ie

uraz głowy*, przeszczep szpiku, 
kostnego*, pacjenci wymagający 
intensywnej terapii* (stan oceny w 
skali APACHE na >10 pkt)

wiek

jeżeli chory ma >70 lat, dodaj 1 punkt do sumy 

punktów

całkowita liczba punktów: ...



całkowita liczba pkt >3 oznacza ryzyko niedożywienia i 

konieczność rozpoczęcia wspomagania (leczenia) 

żywieniowego

całkowita liczba pkt <3 oznacza, że należy powtórzyć badanie 

przesiewowe po tygodniu; jeżeli chory ma być poddany dużej 

operacji, należy opracować plan profilaktycznego 

postępowania żywieniowego w celu zmniejszenia ryzyka 

wystąpienia niedożywienia



* - rozpoznanie znajduje się w raportach z badań klinicznych 

czcionka pochyła - rozpoznanie ustalono na podstawie następujących danych: 

ryzyko niedożywienia ocenia się na podstawie aktualnego stanu odżywienia i przewidywanego ryzyka 

pogorszenia obecnego stanu odżywienia z powodu zwiększonego zapotrzebowania w przebiegu choroby lub 

operacji; wdrożenie planu postępowania żywieniowego jest wskazane u wszystkich chorych, którzy są: 

   1) ciężko niedożywieni (liczba punktów: 3) 

   2) ciężko chorzy (liczba punktów: 3) 

   3) średnio niedożywieni i lekko chorzy (liczba punktów: 2+1) 

   4) lekko niedożywieni i średnio chorzy (liczba punktów: 1+2) 

wzorce ciężkości choroby 

   1 pkt - pacjent przewlekle chory przyjęty do szpitala z powodu powikłań; chory jest osłabiony, ale nie leży 

cały czas w łóżku; zapotrzebowanie na białko jest zwiększone, ale u większości chorych może być pokryte 

dietą doustną wzbogaconą gotowymi do użycia dietami przemysłowymi 

   2 pkt - pacjent leżący w łóżku z powodu choroby (np. po dużej operacji brzusznej); zapotrzebowanie na 

białko jest wyraźnie zwiększone, przez co u wielu chorych wymagane jest wdrożenia leczenia żywieniowego 

   3 pkt - chory przebywa w OIOM, często wymaga intensywnej terapii, sztucznej wentylacji i innych zabiegów 

wynikających z jego stanu; zapotrzebowanie na białko jest wyraźnie zwiększone i nie może być pokryte 

nawet za pomocą leczenia żywieniowego 

I. Wywiad



1. Wiek (lata) ……. wzrost (cm) ……. masa ciała (kg) ……… płeć K M



2. Zmiana masy ciała utrata masy w ostatnich 6 miesiącach ……… (kg) ……..(%)
zmiana masy ciała w ostatnich 2 tygodniach: zwiększenie ...........bez zmian ...............zmniejszenie..............



3. Zmiany w przyjmowaniu pokarmów



bez zmian zmiany: czas trwania ……….. (tygodnie)



Rodzaj diety: zbliżona do optymalnej dieta oparta na pokarmach stałych ............ dieta płynna kompletna ............
dieta płynna hipokaloryczna..................... głodzenie ......................



4. Objawy ze strony przewodu pokarmowego (utrzymujące się ponad 2 tygodnie)



bez objawów........ Nudności .............Wymioty ..............Biegunka ...............jadłowstręt..................



5. Wydolność fizyczna



bez zmian zmiany: czas trwania …….. (tygodnie)



rodzaj: praca w ograniczonym zakresie................. chodzi................... leży......................



6. Choroba a zapotrzebowanie na składniki odżywcze:



wzrost zapotrzebowania metabolicznego wynikające z choroby                 brak............... mały 

.............średni ...........duży................

II. Badania fizykalne należy określić stopień zaawansowania:



0 – bez zmian, 1 – lekki, 2 – średni, 3 – ciężki) ……



utrata podskórnej tkanki tłuszczowej nad mięśniem trójgłowym i na klatce piersiowej .....................



zanik mięśni (czworogłowy, naramienny) .............. obrzęk nad kością krzyżową ................ obrzęk 

kostek ....................... Wodobrzusze ...................

III. Subiektywna globalna ocena stanu odżywienia (SGA):



prawidłowy stan odżywienia ..............



podejrzenie niedożywienia lub niedożywienie średniego stopnia ..................



Wyniszczenie ................



duże ryzyko niedożywienia .........



Ubytek masy ciała w ciągu ostatnich 3 
miesięcy powyżej 10%



Poziom albumin < 3,5 g/dl



Całkowita liczba limfocytów we krwi 
obwodowej <1500/mm³ krwi.



zmniejszenie masy ciała,



osłabienie siły mięśniowej i sprawności 

psychomotorycznej,



upośledzenie odporności komórkowej i humoralnej,



niedokrwistość,



zmniejszenie stężeń białek w surowicy,



zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej



osłabienie perystaltyki jelit,



W zakresie układu krążenia obserwuje się: osłabienie 

kurczliwości mięśnia sercowego, zmniejszenie objętości 

wyrzutowej i minutowej oraz gorsze wykorzystanie tlenu,



W zakresie układu oddechowego: pogorszenie wentylacji z 

powodu zaniku mięśni oddechowych, zmniejszenie 

utIenowania krwi, hipoksję, niedodmę i skłonność do 

zapalenia płuc.



zwiększenie częstości zakażeń (obniżona 
odporność),



złe gojenie się ran,



wytrzewienia, rozejścia zespoleń przewodu 
pokarmowego.



Wraz z nasileniem niedożywienia 
wzrasta chorobowość, częstość 
powikłań i czas hospitalizacji oraz 
śmiertelność.

Rodzaje niedożywienia

Chorzy ze sprawnym
przewodem pokarmowym,
którzy nie mogą (nie chcą)
jeść ilości pożywienia
wystarczających
do zaspokojenia
ich zapotrzebowania

•Zespoły krótkiego jelita
•W trakcie chemio- i 
radioterapii

•Choroby jamy ustnej, gardła i 
przełyku

•Oparzenia

•Zaburzenia neurologiczne
•Zaburzenia psychiatryczne

Zgłębniki do sztucznego żywienia 
dojelitowego można wprowadzać do 
przewodu pokarmowego:



wsuwając je przez jamę nosową, 



stosując przezskórną technikę 
małoinwazyjną,



metodą operacyjną 

Zalety:



Możliwość podawania bezpośrednio do przewodu 

pokarmowego składników odżywczych o 

konsystencji i składzie zbliżonym do naturalnych.



Żywienie dojelitowe wykorzystuje i utrzymuje 

procesy wchłaniania i trawienia w przewodzie 

pokarmowym, warunkuje lepsze przyswajanie 

pokarmów niż podczas żywienia pozajelitowego.



Wpływ na czynność układu nerwowego, części 

wegetatywnej, szczególnie części 

przywspółczulnych nerwów błędnych co 

warunkuje utrzymanie odpowiednich poziomów 

wydzielania enzymów trawiennych, motoryki jak i 

ukrwienia.



Żywienie dojelitowe zapobiega występowaniu 

stresów prowadzących do występowania gastritis 

erosiva, wrzodów żołądka czy dwunastnicy. 

Materiały: poliuretan i 

elastomer silikonu



Wysoka jakość



Łatwy i bezpieczny w użyciu



Niebieska linia kontrastująca 

w promieniach RTG



Wymiana co 42 dni (6 

tygodni)



Śliska powierzchnia



Prowadnica

Zgłębniki z polietylenu i poliwinylu 
– sztywne, niewygodne dla chorych, 
więcej powikłań, wymiana co 24-48 
godzin

1979 rok – pierwsza 

przezskórna gastrostomia 

endoskopowa (USA)



Znieczulenie miejscowe



Gastroskop



Zestaw PEG



można podawać dietę przemysłową 

(zwykłą miksowaną dietę kuchenną) 

pod postacią

BOLUSÓW (200-300 ml kilka razy dziennie) 

lub WLEWU CIĄGŁEGO



można podawać wyłącznie sterylne 

odżywki i płyny we wlewie ciągłym 

(GRAWITACYJNIE lub przy wykorzystaniu 

POMPY ENTERALNEJ)

składnik/paramet

r

d. kuchenna

d. przemysłowa

witaminy

straty w procesie 
technologicznym 

30-90%

zawartość ściśle 
określona przez 

producenta

osmolarność

nieznana

określona przez 
producenta 215-450 
mOsm/l

pokrycie 

zapotrzebowania  

metabolicznego 

chorego

niepewne

łatwe do określenia

konsystencja

zmienna

niezmienna - płynna

czas przygotowania długi

bez znaczenia

jałowość

wątpliwa

gwarantowana

Problemy pielęgnacyjne chorych



Zabezpieczenie sondy, drenu



Podaż posiłków (wlew ciągły, małe porcje)



Technika karmienia



Kontrola zalegania w żołądku



Przygotowanie posiłku (kaloryczność, 

skład, temperatura)



Toaleta jamy ustnej



Obserwacja w kierunku nudności, 

wymiotów, wzdęć, biegunek i innych 

objawów ze strony układu pokarmowego



Kontrola wypróżnień



PODAWANIE LEKÓW

Opieka nad chorym z 
PEG

przygotowanie indywidualnego planu
żywieniowego (wyliczenie dziennego
zapotrzebowania energetycznego i płynowego,
wybór właściwych preparatów odżywczych itd.)

dbałość o drożność cewnika
i zapobieganie powikłaniom

przeszkolenie chorego i jego rodziny
w zakresie obsługi zgłębnika i podawania
pokarmu

zorganizowanie opieki domowej nad chorym

•

Miejscowe zakażenie rany, stwierdzane u około 

15% chorych.

•

W przypadku uporczywych zakażeń miejscowych 

pobiera się wymaz do badania mikrobiologicznego 

i dodatkowo wdraża leczenie antybiotykiem

.

Definiuje się jako 
dostarczanie organizmowi 
substancji odżywczych z 
pominięciem przewodu 
pokarmowego.

Niezbędne substancje odżywcze:



Białka (aminokwasy)



Nośniki energii (węglowodany, lipidy)



Sole mineralne (elektrolity, pierwiastki śladowe)



Witaminy



Woda



Zakładana i utrzymywana z zachowaniem 

zasad jałowości.



Nie może służyć do podawania innych leków 

z wyjątkiem żywienia.



Nie może służyć również do pobierania krwi.



Zawsze zabezpieczona jałowym 

opatrunkiem samoprzylepnym.



Po odłączeniu aparatu kroplowego wolny 

koniec linii żylnej zabezpieczany jest jałową 

nakrętką (koreczkiem).

Podstawowe 

wskazanie

 do żywienia 

pozajelitowego

– 

niewydolność przewodu pokarmowego

Wskazania:



ciężkie powikłania pooperacyjne uniemożliwiające 

żywienie doustne lub dojelitowe: przedłużająca 

się porażenna niedrożność jelit, ciężka sepsa z 

ogniskiem w jamie brzusznej, zwiększone 

potrzeby metaboliczne po ciężkim urazie



zewnętrzne przetoki przewodu pokarmowego 

(zastosowanie całkowitego żywienia 

pozajelitowego zmniejszyło śmiertelność 5-7 

krotnie) 



nieswoiste zapalne choroby jelit szczególnie, gdy 

leczenie zachowawcze nie przynosi oczekiwanych 

efektów leczniczych, a biegunki towarzyszące 

tym schorzeniom pogłębiają cechy niedożywienia 
i zaburzeń metabolicznych

  

Wskazania:



okres okołooperacyjny u chorych z 

cechami niedożywienia lub wyniszczenia, 



zespół krótkiego jelita, 



ostre zapalenie trzustki, 



zespoły kataboliczne (oparzenia), 



różnego rodzaju wady wrodzone 

dotyczące szczególnie przewodu 

pokarmowego, 



okresy intensywnej chemio- i radioterapii 

z powodu zaawansowanych nowotworów, 



śpiączki różnego pochodzenia, 



urazy ośrodkowego układu nerwowego. 

leczenie żywieniowe stanowi agresywną 

ingerencję w metabolizm człowieka i może 

prowadzić do poważnych powikłań!

Powikłania:



powikłania mechaniczne 



powikłania septyczne



powikłania metaboliczne

Powikłania mechaniczne i septyczne

Przyczyny:



powikłania związane z techniką zakładania 

wkłucia centralnego



długotrwałe przebywanie cewnika w żyle głównej 

górnej



wlew stężonych środków odżywczych

zakażenia płynów stosowanych do infuzji 

dożylnych

Mogą wystąpić: 



zakrzep żylny; zator powietrzny



powikłania septyczne skóry i tkanki podskórnej

Powikłania metaboliczne



przewodnienie lub  odwodnienie, 



zaburzenia w zakresie elektrolitów,



awitaminozy  



obserwuje się również:

hyperglikemię, glukozurię, kwasicę 

metaboliczną, śpiączkę hyperosmotyczną, i 

wręcz przeciwnie: hypoglikemię, czy 

zaburzenia w zakresie lipidów

Intensywna podaż kalorii może doprowadzić 

przy niewydolności nerek do mocznicy.



Standard kontroli klinicznej:

1. Codziennie dobowa zbiórka moczu

2. Codziennie bilans płynów

3. Codziennie pomiar temperatury 2 x + w 

każdym przypadku wystąpienia dreszczy

4. Codzienna inspekcja opatrunku na 

cewniku centralnym

5. Codzienna inspekcja linii żylnej

6. Codzienne badanie kliniczne

7. Codzienny krytyczny przegląd wyników 

badań laboratoryjnych

8. Codzienna korekta zleceń

9. Codzienne prowadzenie dokumentacji.

Opieka nad chorym (wybrane elementy)



Przygotowanie psychiczne i fizyczne na fakt 

założenia wkłucia centralnego i żywienia 

pozajelitowego



Zabezpieczenie wkłucia



Obserwacja chorego (kontrola parametrów 

życiowych) w kierunku powikłań i zapobieganie



Zasady aseptyki i antyseptyki (ochrona przed 

zakażeniem!)



Pielęgnacja jamy ustnej



Chory unieruchomiony (?)