Opieka paliatywna – hospicyjna

Nazwa wywodzi się z jęz. łacińskiego = płaszcz.
Jest to aktywna, całościowa opieka nad 
pacjentami chorującymi na postępujące choroby, 
niepoddające się leczeniu.
Cele opieki paliatywnej:
Poprawa jakości życia chorych i ich rodzin
Usuwanie lub zmniejszanie fizycznych objawów 
choroby
Łagodzenie cierpień duchowych

    Jakość życia 

to pojęcie , które definiuje się 

najczęściej jako różnicę między sytuacją oczekiwaną 
( idealną) a realnie istniejącą.
Jakość życia jest własną, subiektywną oceną 
chorego, odnosi się do wszystkich sfer osobowości: 
fizycznej, psychicznej, duchowej. 

Jakość życia można polepszyć poprzez poprawę 
rzeczywistej sytuacji chorego oraz/lub przez 
zmniejszenie jego oczekiwań.

Okresy zaawansowania choroby 

nowotworowej:

 okres preterminalny ( kilka miesięcy)
 okres terminalny ( 4 – 6 tygodni)
 okres umierania ( kilka dni, godzin)

Okres terminalny 

Objawy:

1. Ból: bezpośrednio związany z nowotworem 

( naciekanie tkanek),pośrednio związany, np.jelitowy 
ból kolkowy lub związany z leczeniem nowotworu np. 
ból fantomowy po amputacji kończyny.

2. Obrzęki i odleżyny ( uszkodzenie układu naczyniowego 

i chłonnego)

3. Kaszel i duszność związane z uszkodzeniem układu 

oddechowego

4. Objawy ogólne – utrata apetytu, wymioty, zaparcia, 

zespół wyniszczenia nowotworowego( kacheksja)

Ból – definiuje się jako nieprzyjemne doznanie 

uczuciowe 

i emocjonalne, związane z rzeczywistym lub 

potencjalnym 

uszkodzeniem tkanek. Klinicznym wykładnikiem bólu jest 
cierpienie.
Podział bólów ze względu na patomechanizm:

 Bóle receptorowe ( nocyceptywne)- są wynikiem 

mechanicznego 

       i chemicznego drażnienia receptorów nerwów 

czuciowych

       a/ Bóle somatyczne – zazwyczaj zlokalizowane 

( dzielimy je na kostne 

            i pochodzące z tkanek miękkich)   
       b/ bóle trzewne – rozlane , pochodzące z narządów 

wewnętrznych

 Bóle neuropatyczne ( niereceptorowe, neuropatyczne) 

– bóle przewlekłe, spowodowane uszkodzeniem układu 

nerwowego w wyniku urazu, zakażenia, niedotlenienia, 

zaburzeń metabolicznych ( naciekanie splotu 

barkowego przez raka płuc, bóle fantomowe kończyny)

         

Kliniczna ocena chorego z bólem powinna 

uwzględnić 

następujące cechy bólu:
-lokalizacja bólu , promieniowanie
-czynnik powodujący ból
-czas trwania bólu
-charakter bólu ( stały, napadowy, tępy, ostry, piekący, 

kłujący)

-stopień natężenia bólu
-czynniki wpływające na natężenia bólu
-czynniki powodujące zmniejszenie bólu
-stopień zaburzenia aktywności dziennej
-wpływ na sen
-dotychczasowe leczenie i jego skuteczność
-inne objawy towarzyszące bólowi

Ocenę natężenia bólu dokonuje się za pomocą różnych 

rodzaju skal. 

Najbardziej popularna jest skala wzrokowo-analogowa 

(VAS),  polegająca na 

zaznaczeniu przez chorego odczuwalnego bólu na odcinku 
dziesięciocentymetrowym.
Skala VAS
Brak bólu                                  Ból nie do zniesienia
/-------------------------------------------------------/

VAS 1-3 – niesterydowe leki p/zapalne(np. ibuprofen, 

diklofenak)

VAS 3-6 – tramal, kodeina, metylomorfina

VAS >6 – morfina, fentanyl ( s.c, przezskórnie)

Inne metody leczenia przeciwbólowego:

 metody inwazyjne – blokady ( neurolizy) splotów, 

korzeni, nerwów

 paliatywna radioterapia

 radioizotopy – stront 89

 leki p/drgawkowe, p/depresyjne, miorelaksanty, 

kalcytonina, bisfosfoniany 

Duszność- to subiektywne uczucie trudności w 

oddychaniu, zmuszające chorego do zwiększenia 

pracy oddechowej lub zmniejszenia aktywności. 

Jest ona jednym z najczęstszych , najbardziej 

uciążliwych objawów zaawansowanej choroby 

nowotworowej, szczególnie w fazie terminalnej.

Przyczyny duszności:
 Ograniczenie perfuzji : niedrożność dróg oddechowych, 

nacieki 

      nowotworowe miąższu, zwłóknienie płuc po radio- i 

chemioterapii, wysięk w  opłucnej, naciek opłucnej, odma 

opłucnowa, współistniejąca choroba układu oddechowego

 Zaburzenia krążenia: zatorowość płucna, wysięk w 

osierdziu, zespół żyły 

      głównej górnej, przewlekłe serce płucne.
 czynnik psychogenny
 inne przyczyny: niedokrwistość, zaburzenia metaboliczne

Leczenie duszności:
 postępowanie przyczynowe, radioterapia i 

chemioterapia paliatywna, zabiegi chirurgiczne, 
odbarczanie opłucnej

 opioidy – małe dawki morfiny powodują 

zwolnienie przyśpieszonej akcji oddechowej, 
zmniejszając uczucie duszności.

 leki przeciwlękowe i uspokajające
 leki miejscowo rozszerzające oskrzela i b/bólowe 

w nebulizacji

 metody rehabilitacyjne: psychoterapia, ćwiczenia 

oddechowe, odprężające i relaksacyjne

Kaszel – jest odruchem obronnym, który ma na 

celu usunięcie 

z układu oddechowego nadmiaru śluzu lub ciała 

obcego.

W zaawansowanej chorobie nowotworowej jest 

uciążliwy, 

zazwyczaj nie spełnia funkcji obronnej.

Leczenie:
 postępowanie przyczynowe: leczenie zakażeń, 

obturacji

 hamowanie odruchu kaszlu – działanie przez 

OUN( MF, kodeina, dekstrometorfan)

 działanie miejscowe znieczulające ( nebulizacja)
 leki mukolityczne i wyksztuśne – kiedy kaszel jest 

wilgotny

 nawilżanie powietrza

     Czkawka – jest odruchem polegającym na 

synchronicznym skurczu przepony i mięśni 

międzyżebrowych, po których następuje 

gwałtowny wdech mimo zamkniętej głośni.

Przyczyny: 
 Podrażnienie nerwu błędnego lub przeponowego,
 Zaburzenia metaboliczne,
 Toksyny i leki.
Postępowanie:
 niefarmakologiczne metody działające przez 

drażnienie gardła,

 metody działające przez zwiększenie CO2 we 

krwi,

 farmakologiczne.

Nudności i wymioty – występują u około 30-70% 

pacjentów z zaawansowaną chorobą 
nowotworową i są wynikiem pobudzenia ośrodka 
wymiotnego w pniu mózgu przez:

 korę mózgową ( bodźce psychiczne)
 zaburzenia metaboliczne, leki
 aparat przedsionkowy – ruch, pozycja ciała
 zakończenia nerwowe w przewodzie 

pokarmowym, schorzenia narządów jamy ustnej i 
klatki piersiowej

Leczenie – blokowanie receptorów, działanie 

prokinetyczne

Zaparcia stolca

Wynikają z :
 zaburzeń czynnościowych motoryki przewodu 

pokarmowego: 

     zaburzenia polekowe, zmiana trybu życia (chory 

leżący, 

     przyjmujący małe ilości pokarmów i płynów), 

zaburzenia 

     odruchowe lub organiczne ( związane z układem 

autonomicznym regulującym perystaltykę), zaburzenia 

metaboliczne ( hiperkalcemia)

 niedrożność przewodu pokarmowego
Postępowanie:
 nawodnienie chorego, 
 podawanie wypełniaczy – otręby, siemię lniane
 leki – stymulujące perystaltykę, osmotycznie czynne, 

parafina, enema, wlewy soli fizjologicznej i parafiny,

 ręczne wydobycie stolca

Kacheksja

Kacheksja – to zespół wyniszczenia nowotworowego. 

Definiuje 
się go jako brak apetytu oraz zmniejszenie masy ciała i 
upośledzenie sprawności, towarzyszące 

nieprawidłowościom
 metabolicznym, hormonalnym i odpornościowym
Astenia – zmęczenie związane z chorobą nowotworową. 

Jest to
 jeden z najczęstszych objawów nasilających się w czasie 

leczenia onkologicznego oraz w okresie terminalnym.
Anoreksja – objawowy brak apetytu, zmniejszenie masy 

ciała,
 osłabienie, łatwe męczenie się, osłabienie odporności. 

Powodują one niekorzystne zmiany w wyglądzie, 

niemożność zaspokojenia potrzeb, uzależnienie od 

pomocy innych, przewlekłą depresją , strach przed 

śmiercią

Kacheksja

Przyczyny:
 Substancje o działaniu kachektycznym, 

produkowane przez komórki nowotworowe oraz 
układ immunologiczny (głównie cytokiny)

 Zaburzenia metaboliczne: wzmożona proteoliza i 

lipoliza, wzmożona glukoneogeneza, beztlenowe 
przemiany glukozy, synteza białek ostrej fazy.

 Anoreksja lub zaburzenia odżywiania 

spowodowane uciskiem guza lub zwężeniem 
światłą przewodu pokarmowego 

     ( utrudnione połykanie, niedrożność jelit)

Kacheksja

Postępowanie:

 Należy wyjaśnić choremu i jego rodzinie na czym 

polega zespół wyniszczenia

 Nie karmić na siłę

 Podawać często małe porcje

 Uwzględnić życzenia chorego i zaburzenia smaku

 Podawać pokarmy bogatoenergetyczne

 Zwrócenie uwagi na czynniki psychologiczne i 

emocjonalne związane z przyjmowaniem pokarmu 

( możliwość przyjmowania pokarmów w pozycji 

siedzącej, w towarzystwie)

 Uzupełnienie posiłków gotowymi preparatami 

dietetycznymi 

       ( Nutrison, Presure, Ensure, Nutridrink)

     Odleżyny – to miejscowa martwica tkanek 
powstała na skutek zamknięcia krążenia z powodu 
bezpośredniego ucisku na naczynia. Najczęstsza 
lokalizacja to: okolica krzyżowe, krętarze większe 
kości udowych, pięty, kostki boczne, guzy kulszowe, 
uszy.

Podział:

Stopień I – rumień blednący pod wpływem ucisku
Stopień II – rumień nie ustępujący pod wpływem ucisku
Stopień III – powierzchowne owrzodzenia skóry
 ( maceracja skóry)
Stopień IV – owrzodzenie w obrębie skóry i tkanki 
podskórnej
Stopień V – owrzodzenie w obrębie tkanki podskórnej z 
martwicą.

Odleżyny , cd:

Profilaktyka przeciwodleżynowa:
 Stosowanie materaców przeciwodleżynowych 

zmiennociśnieniowych

 Regularna zmiana pozycji ciała w łóżku
 Odpowiednia bielizna pościelowa i osobista
 Pielęgnacja skóry ( natłuszczanie)
Leczenie:
 Standardowe opatrunki przeciwodleżynowe
 Oczyszczanie ran 0,9% NaCl
 Chirurgiczne opracowanie odleżyn

Cele rehabilitacji w terminalnym okresie 

choroby nowotworowej:

 Łagodzenie bólu
 Zmniejszenie duszności
 Redukcja obrzęku chłonnego
 Zapobieganie odleżynom
 Zmniejszenie deficytu siły mięśniowej
 Zmniejszenie deficytu ruchomości
 Utrzymanie aktywności ruchowej

      Metody rehabilitacji w terminalnym 

okresie choroby 

nowotworowej:
 Fizjoterapia klatki piersiowej
 Drenaż chłonny
 Ćwiczenia ruchowe
 Zabiegi fizykalne i masaż
 Dobór odpowiedniego zaopatrzenia 

ortopedycznego

Standardy opieki paliatywnej
 Opieka ambulatoryjna
 Opieka domowa
 Opieka stacjonarna
 Opieka dzienna
 Zespoły wspierające
 Zespoły wspomagające osieroconych

Zasady opieki paliatywnej
 Podkreślanie wartość życia
 Uznanie umierania za proces naturalny
 Nie przyśpieszanie ani nie opóźnianie zgonu
 Łagodzenie bólu
 Kompleksowość opieki, czyli zwrócenie uwagi na 

aspekty psychologiczne, socjalne, duchowe 
chorego i jego rodziny