GASTRYNA * Jest wytwarzana w części przedodżwiernikowej żołądka pod wpływem bodzców mechanicznych i pokarmowych, * Pobudza komórki okładzinowe do produkcji kwasu solnego a także pepsyny, * Za pośrednictwem nerwów błędnych wpływa na wydzielanie trzustki (enzymy, woda i elektrolity w soku trzustkowym), * Zwiększ wydzielanie insuliny oraz pobudza wydzielanie żółci

PODSTAWOWE WŁAŚCIWOŚCI BUDOWY I FUNKCJI TRZUSTKI

Trzustka

(pancreas) dorosłego człowieka waży od 70-100 g,

* Jest narządem położonym w przestrzeni zaotrzewnowej
górnej części jamy brzusznej,
* Wyróżniane są 3 części anatomiczne trzuski:

głowę

(caput pancreatis) objętą pętlą dwunastniczą,

trzon

(corpus pancreatis) przylegający do ściany żołądka oraz

ogon

(cauda pancreatis) sięgający do wnęki śledziony,

* Jest  gruczołem zewnątrzwydzielniczym, w obrębie którego znajduje się
rozproszony
   aparat wewnątrzwydzielniczy składający się z drobnych skupień komórek
zwanych
   wysypkami trzustkowymi Langerhansa,
* Wyspy stanowią zaledwie 2-3% masy miąższu trzustki i chociaż są
porozrzucane
   w obrębie całego narządu, jednak największa ich ilość znajduje się w ogonie
trzustki.
   Zbudowane są z komórek należących do serii APUD: A,B,D i PP (alfa, beta,
delta).
* Komórki   A produkują

glukagon

(10-20% zawartość wysp),

B produkują

insulinę

(60-80%),

D produkują

somatostatynę

(5-7%), natomiast komórki

PP polipeptyd trzustkowy (0,5-2%).

PĘCHERZYK

* Pęcherzyk jest podstawową jednostką wydzielania zewnętrznego,

zawiera od 6-8 komórek gruczołowych z ziarnistościami,

* Komórki pęcherzykowe produkują enzymy

soku trzustkowego

* Komórki przewodów wyprowadzających wydzielają sok bogaty w wodę,

wodorowęglany i chlorki,

* Funkcja zewnątrzwydzielnicza trzustki jest regulowana na drodze:

nerwowej

(trzustkę unerwia nerw błędny - czaszkowy nerw X ( nervus

vagus)

hormonalnej

hormony pobudzające wydzielanie soku trzustkowego

                                                     sekretyna,

                                                 cholecystokinina,

                                                      gastryna,

                                    VIP - wazoaktywny peptyd jelitowy,
                                     GRP - peptyd uwalniający gastrynę,
                                                     chymodeina,

hormony hamujące wydzielanie soku trzustkowego

–

                                             PP polipeptyd trzustkowy,

                                                   somatostatyna

SEKRETYNA

Jest uwalniana z błony śluzowej jelita czczego i dwunastnicy w

wyniku obniżenia pH dwunastnicy przez kwaśną treść żołądka

Pobudza komórki kanalików wyprowadzających do

wydzielania
soku bogatego w wodę, wodorowęglany i elektrolity,

Dodatkowo hamuje wydzielanie soku żołądkowego i

gastryny – to
         oraz stymulacja wydzielania wodorowęglanów to
najważniejszy
         mechanizm alkalizacji dwunastnicy.

CHOLECYSTOKININA (PANKREOZYMINA, CCK)

Jest również uwalniana z błony śluzowej jelita czczego i

dwunastnicy wskutek kontaktu pokarmu ze śluzówki
dwunastnicy,

Działa bezpośrednio na komórki pęcherzykowe powodując

wydzielanie
soku trzustkowego bogatego w enzymy,

Powoduje też obkurczenie pęcherzyka żółciowego i rozkurcz

zwieracza bańki wątrobowo - trzustkowej (Oddiego

Hamuje wydzielanie soku żołądkowego i zwalnia motorykę

żołądka.

Wzmaga wydzielanie glukagonu, który z kolei uwalnia insulinę.

GASTRYNA

Jest wytwarzana w części przedodżwiernikowej żołądka pod

wpływem bodźców mechanicznych i pokarmowych,

Pobudza komórki okładzinowe do produkcji kwasu solnego, a także

pepsyny,

Za pośrednictwem nerwów błędnych wpływa na wydzielanie trzustki

(enzymy, woda i elektrolity w soku trzustkowym),

Zwiększa wydzielanie insuliny oraz pobudza wydzielanie żółci

SOK TRZUSTKOWY

Objętość wydzielanego soku trzustkowego zależy od spożycia

pokarmu i wynosi ok. 1-2,5 l/dobę,

pH soku trzustkowego jest zasadowe i wynosi 8-8,3, dzięki temu

zobojętniana jest kwaśna treść pokarmowa, dezaktywowana pepsyna

z żołądka i jest to optymalne środowisko dla działania enzymów

trzustkowych,

Osmolarność zbliżona do osmolarności osocza krwi – 300 mOsm/l,

W skład soku wchodzą: woda, elektrolity, enzymy trzustkowe i

proste związki organiczne (mocznik, kwas octowy),

Elektrolitami są jony K

, Na

, których stężenie jest stałe niezależne

od objętości soku, Ca

, Mg

, Cl

(jego stężenie maleje gdy rośnie

objętość soku), wodorowęglany (HCO

) (ich stężenie wzrasta

proporcjonalnie do ilości wydzielanego soku). Zależność ilości Cl

wodorowęglanów od objętości soku daje w efekcie stałe stężenie

sumy anionów = 174mEq/l.

ENZYMY TRZUSTKOWE

PROTEOLITYCZNE:

• Produkowane w formie

zymogenów, obok produkcji

inhibitorów ma to chronić przed

samotrawieniem,

• Aktywacja przez proteolizę
zachodzi w dwunastnicy pod

wpływem enterokinazy (enzym

jelitowy) i aktywnej trypsyny.

Niewielka ilość aktywnej trypsyny

aktywuje trypsynogen

(autokataliza),

Trypsynogen

Chymotrypsynogen

Prokarboksypeptydazy A i B

Elastaza

GLIKOLITYCZNE:

α-amylaza

(produkowana w

formie aktywnej)

LIPOLITYCZNE:

Lipaza

(potrzebuje do swojej

aktywacji kolipazy

oraz kw. żółciowych)

Fosfolipaza A 1 i A

Nukleazy aktywne:

DNA-aza i RNA-aza

METABOLIZM I REGULACJA GLUKOZY

Perspektywa historyczna

Wiedza na temat cukrzycy jako choroby metabolitycznej uległa

przeobrażeniu od czasu odkrycia insuliny

Lata 20

odkrycie insuliny

(wykazano, że insulina jest silnym

regulatorem hormonalnym odpowiedzialnym za obecność i usuwanie

glukozy z krążenia)

Cukrzycę uznano za chorobę, którą charakteryzuje bezwzględny lub

względny niedobór jednego hormonu, jakim jest insulina.

Lata 50

scharakteryzowano glukagon

– jako główny bodziec

wątrobowego wytwarzania glukozy (to odkrycie ułatwiło zrozumieć

zależności między insuliną a glukagonem, co doprowadziło do

uwzględnienia roli drugiego hormonu w cukrzycy

Lata 70

zidentyfikowano kilka hormonów jelitowych (jeden z nich,

z grupy inkretyn,

glukagonopodobny peptyd-1 [GLP-1]

, w znacznej

mierze przyczynia się do utrzymania homeostazy glukozy)

Lata 80

odkrycie amyliny

- drugiego hormony komórek ß (pełni rolę

uzupełniającą w stosunku do insuliny)

Według obecnej wiedzy, homeostaza glukozy jest wynikiem

współdziałania insuliny, glukagonu, amyliny i hormonów

inkretnych (GLP-1).

METABOLIZM I REGULACJA GLUKOZY

Prawidłowa fizjologia

Stężenie glukozy w osoczu krwi jest funkcją tempa, w jakim glukoza dostaje

się do krążenia (pojawienia się glukozy), które równoważy usuwanie

glukozy z krążenia (wychwyt glukozy).

Glukoza obecna w krążeniu pochodzi z trzech źródeł:
                  - Wchłaniania w jelitach w okresie poposiłkowym,
                             - Glikogenolizy
                                    - Glukoneogenezy.

Głównym czynnikiem, decydującym o tym, jak szybko glukoza pojawia się

w krążeniu po posiłku, jest tempo opróżniania żołądka.

Innym źródłem glukozy obecnej w osoczu są procesy zachodzące w
wątrobie:        - Glikogenoliza ( rozpad glikogenu, polimerycznej postaci
zapasów glukozy),             - Glukoneogeneza ( wytwarzanie glukozy głównie
z mleczanu i aminokwasów w    okresie między posiłkami)

Do hormonów regulujących stężenie glukozy należą

insulina, glukagon, amylina, GLP-1, glukozozależny peptyd

insulinotropowy (GIP), adrenalina, kortyzol i hormon wzrostu

Insulina i amylina powstają w komórkach B, glukagon w komórkach A

trzustki, a GLP-1 i GIP w komórkach L jelita cienkiego.

Tabela

Działanie głównych hormonów regulujących stężenie

glukozy

TRZUSTKA

Komórki A (alfa)

Glukagon

* Stymuluje rozkład glikogenu gromadzonego w wątrobie

* Nasila glukoneogenezę w wątrobie

* Nasila ketogenezę w wątrobie

Komórki B (beta)

Insulina

Amylina

* Wpływa na metabolizm glukozy i gromadzenie

składników odżywczych z pokarmu

* Nasila wychwyt glukozy przez komórki

* Hamuje poposiłkowe wydzielanie glukagonu

* Nasila syntezę białek i tłuszczów

* Nasila zużycie glukozy jako źródła energii

* Hamuje poposiłkowe wydzielanie glukagonu

* Spowalnia opróżnianie żołądka

* Zmniejsza łaknienie i masę ciała

JELITO

Komórki L

GLP-1

* Nasila glukozozależne wydzielanie insuliny

* Hamuje poposiłkowe wydzielanie glukagonu

* Spowalnia opróżnianie żołądka

* Zmniejsza łaknienie i masę ciała

* Bierze udział w zapewnianiu dobrostanu komórek beta

Mózg

Wątrob
a

Trzustka

Insulina

Amylina

Poposiłkowy

glukagon

Stężenie glukozy w

osoczu

Tkanki (mięśniowa i

tłuszczowa)

glukozy

wychwytu

Tempo

Zużycie glukozy

Jelito

Żołądek

Opróżnianie

żołądka

Tempo

pojawiania się

glukozy

GLP-1

Alfa

Beta

Przyjęcie

posiłku

Rys. Homeostaza glukozy: rola insuliny, glukagonu, amyliny i GLP-1.

Wielohormonalny model homeostazy glukozy (osoby bez cukrzycy)

Diagnostyka laboratoryjna zaburzeń czynności

zewnątrzwydzielniczej trzustki

Diagnostyka chorób trzustki (ogólna) nie jest łatwa ze względu na :

Niedostępność narządu,

Podobieństwo objawów klinicznych i diagnostycznych niedomogi

zewnątrzwydzielniczej trzustki do chorób: wątroby, pęcherzyka żółciowego,
dwunastnicy

Olbrzymie rezerwy czynnościowe trzustki. Żadnym z wykorzystywanych obecnie

testów nie jesteśmy w stanie uchwycić niewielkich zmian w czynności trzustki –
najczulsze dają wynik patologiczny dopiero, gdy zniszczeniu ulegnie 75% narządu.
Mniej czułe dają wyniki ujemne nawet gdy zewnątrzwydzielnicza jest podtrzymywana
przez jedynie 10-15% miąższu trzustki.

Na trzustkę nakierowuje:

Wywiad (nadużycie alkoholu, choroby woreczka żółciowego – w sumie 90%

przypadków)

Badanie fizykalne (myśleć o trzustce każą biegunka, chudnięcie, nagła żółtaczka i

silne bóle)

Diagnostyka laboratoryjna obejmuje:

1˚

Ocenę aktywności enzymów

trzustkowych w surowicy, moczu, kale. Bada

się aktywność amylazy, lipazy, trypsyny, chymotrypsyny, a także GGT,
5’-nukleotydazy i fosfatazy alkalicznej.

2˚

Testy czynnościowe

narządu, które dzieli się na:

Bezpośrednie

Próba sekretynowa,

sekretynowo-

pankreozyminowa, test

Lundha

Są dokładniejsze, czulsze i

dają bardziej powtarzalne

wyniki ale są niestety

obciążające dla pacjenta

Pośrednie

Test NBT-PABA,

próba pankreolaurylowa,

badanie stolca na obecność nie

strawionych składników pokarmowych,

ocena zawartości tłuszczu w kale,

barwienie kału

Są mniej czulsze, dają mniej

informacji, bo pozwalają jedynie

ogólnie zorientować się w czynności

trzustki ale nie są obciążające dla

pacjentów, stąd niektóre z nich często

wykorzystuje się u dzieci

3˚

Badania obrazujące

– tomografia komputerowa, scyntygrafia,

duodenografia hipotensywna, endoskopowa wsteczna
cholangiopankreatografia (ERCP) i inne.

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI (OZT)

Istota choroby jest samotrawienie tkanki na skutek aktywacji enzymów

trzustkowych już w obrębie trzustki.

Patomechanizm:

* wzmożone ciśnienie w przewodach trzustkowych

* zarzucanie żółci i/lub treści dwunastniczej do przewodów
trzustkowych

Przyczyny:

1. Choroby dróg żółciowych

(kamienie, stany zapalne z obrzękiem, kurcz,

zwężenie bliznowate - upośledzenie odpływu soku trzustkowego),

2. Nadużycie alkoholu

– alkohol zwiększa wydzielanie soku trzustkowego, a

wymioty, które temu towarzyszą powodują zaciekanie treści dwunastniczej i
żółci do przewodu trzustkowego,

3. Urazy brzucha

– mogą powodować wylew krwawy w trzustce lub dwunastnicy,

który utrudni odpływ soku trzustkowego (ostry brzuch rowerowy, pobicia – u
dzieci),

4. Zakażenie wirusowe

– świnka, różyczka, odra, HVB, Coxackie B,

5. Zaburzenia metaboliczne

: hiperkalcemia, hiperglicerydemia, otyłość,

cukrzyca,

6. Polekowe

: leki moczopędne, cytostatyki, estrogeny, kortykosteroidy,

amfetamina, paracetamol, wit. D,

7. Choroby wrodzone

: mukowiscydoza, hiperlipoproteinemia, nadczynnośc

przytarczyc.

Postacie choroby:

postać obrzękowa

– częstsza (85%), łagodniejsza, charakteryzuje ją odczyn

obrzękowo - zapalny, rozplem fibroblastów i odkładanie kolagenu w płacikach,

postać martwiczo-krwotoczna

– rzadsza (15%), dająca gorsze rokowania.

Powstające mydła powodują częściową lub całkowitą martwicę tkanki. Jeśli dodatkowo

tkanka ulegnie zakażeniu drobnoustrojami – rozwija się postać ropna

Objawy kliniczne:

Objawem wiodącym jest bardzo silny ból nadbrzusza z promieniowaniem do lewej

łopatki, ale może promieniować we wszystkie strony nawet do klatki piersiowej,

Nudności, wymioty – uporczywe, mało treści, czasem puste, porażenie jelita z

zatrzymaniem gazów i stolca, puchlina brzuszna (75-85%),

Gorączka – na początku może spaść nawet do 35˚C, potem wzrosnąć do 40˚C,

obniżenie ciśnienia tętniczego, objawy wstrząsu (50-60%),

Żółtaczka (20%) wywołana uciskiem powiększonej głowy na przewód żółciowy

wspólny,

W postaci krwotocznej – płyn otrzewnowy ma charakter krwisty, co powłokom

brzusznym nadaje charakterystyczne niebieskie zabarwienie: objaw Cullena (wokół

pępka) i Greya - Turnera (na bokach tułowia) – te objawy są rzadsze ale niepomyślne

prognostycznie

Czerwonosine zabarwienie twarzy i duszność,

Wysięk w lewej jamie opłucnej

DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA

Najważniejsze parametry w OZT:

 Podwyższona aktywność amylazy w surowicy i moczu, lipazy w surowicy

(rzut trzustkowy)

 Wzrost stężenia trypsynogenu 2 w osoczu i w moczu
 Hiperglikemia i hiperlipidemia
 Podwyższona liczba leukocytów obojętnochłonnych
 Hipokalcemia i hiopokaliemia (tworzenie się mydeł z wolnymi kwasami

tłuszczowymi

uwalnianymi przez lipazę)
 Jeżeli towarzyszy żółtaczka to bilirubina > 70 mmol/l, wzrost aktywności

enzymów

cholestazy (GGT, AspAT, AlAT, fosfatazy alkalicznej)
 Przy krwotocznej postaci ozt pojawia się methemoglobina we krwi,
 Glikozuria i białkomocz
 Wysokie OB

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE TRZUSTKI

Istotą choroby jest postępujący rozwój zmian włóknistych, prowadzący do

zniszczenia struktury trzustki i w rezultacie do niedomogi zewnątrz i

wewnątrzwydzielniczej.

Przyczyny takie jak w ozt, z naciskiem na nadużywanie alkoholu.

Objawy kliniczne:

1. Ból

2. Wzdęcia, nudności, odbijania, wymioty, brak łaknienia,

3. Z czasem biegunki tłuszczowe powodujące postępujące chudnięcie,

4. Nawracająca żółtaczka,

5. W późniejszym okresie zmiany anatomiczne: splenomegalia, zwężenie,

zatkanie, zniekształcenie przewodu trzustkowego, ogniska zwapnień, torbiele
rzekome.

Diagnostyka laboratoryjna:

 W okresie zaostrzeń podobnie jak w ozt, w okresie między zaostrzeniami

większość parametrów się normalizuje

 Dla oceny czynnościowej testy – czulsze bezpośrednie i mniej czułe pośrednie
 Wzrost elastazy w kale

RAK TRZUSTKI (CARCINOMA PANCREAS)



Pierwotny zdarza się rzadko, raczej przerzuty lub szerzenie z narządów sąsiednich,



Trzeci co do częstości występowania nowotwór p. pokarmowego (po okrężnicy i

żołądku),



Jego cechy charakterystyczne to trudne rozpoznanie, trudne leczenie i złe

rokowanie,



Objawy zależą od umiejscowienia:

* gdy w głowie – podobne do zapalenia trzustki: żółtaczka, której wynikiem są
jasne stolce, ciemny mocz, świąd skóry; osłabienie, zmęczenie, brak łaknienia
spadek masy ciała,

* w trzonie – silne bóle w nadbrzuszu, najdokuczliwsze w nocy; raczej bez
żółtaczki,

* w ogonie – nawet ból nie jest tak dokuczliwy – niemal bez objawów.

Diagnostyka laboratoryjna:

  Zmiany aktywności enzymów zależą od tego, czy dochodzi do niedrożności
przewodów     trzustki – jeśli tak, to podwyższona amylaza i lipaza,
  Gdy uciskany przewód żółciowy wspólny – zw. akt. enzymów cholestazy i bilirubiny,
  Przy zaawansowanym nowotworze – patologiczne próby czynnościowe
  Znaczniki nowotworowe:

TATI

(inhibitor trypsyny związany z guzem trzustki),

19-9

(w 80% przypadków raka trzustki wzrasta), i

CA 50

. Najlepsze rozpoznanie, gdy

połączy się wszystkie. Żaden z nich nie jest specyficzny dla trzustki.
 Największe znaczenie diagnostyczne mają badania obrazujące.

ENZYMY OZNACZANE W DIAGNOSTYCE ZABURZEŃ

ZEWNĄTRZWYDZIELNICZYCH

FUNKCJI TRZUSTKI:

1˚

AMYLAZA (endoamylaza,diastaza)

* Enzym ten hydrolizuje wiązanie alfa 1-4 glikozydowe w polisacharydach

* Jest metaloenzymem (niezbędny jest Ca2+) o małej masie cząsteczkowej (55-60
kDa), który przechodzi do moczu. To jedyny enzym osocza fizjologicznie występujący
w moczu.

* Nie jest narządowo-specyficzny. Występuje głównie jako dwa izoenzymy: trzustkowy
(forma P) i śliniankowy (forma S).

Znaczenie diagnostyczne:

Kiedy: oznaczanie aktywności amylazy w płynach ustrojowy należy do
badań

rutynowych – jest więc często pierwszym sygnałem o
zaburzeniach

zewnątrzwydzielniczych trzustki ozt, pzt i raku trzustki. Służy do

monitorowania komplikacji po ozt tj. tworzenia się ropni i
torbieli.

Jak: enzymatycznych metod oznaczania amylazy jest ponad 200.

c
d

Amylazę oznacza się głównie

surowicy krwi pobranej ”na skrzep”,

można też

w osoczu heparynizowanym

zaleca się oznaczanie amylazy

w moczu

(Wydaje się wzrastać przy ozt, osiąga wyższe poziomy i utrzymuje się dłużej (7-10 dni, a

maksymalny wyrzut po ok. dobie). Pozwala też wykluczyć makroamylazemię.

Amylaza ma tendencję (głównie forma S) do tworzenia agregatów z

wysokocząsteczkowymi białkami osocza (np: IgA, IgG) i polisacharydami. Takie kompleksy

nie są wydalane przez nerki, co sztucznie „podbija” poziom osoczowej amylazy. Taka

hiperamylozemia, jeśli jest przejściowa, nie ma znaczenia chorobowego.

oznacza się ją też

w płynie otrzewnowym i w wysięku opłucnowym, w treści

dwunastniczej.

Kiedy rośnie: ostre zapalenie trzustki (ozt) - P rośnie. Zaczyna się podnosić już po 2-4
godz. po ataku bólu. Maksymalny wyrzut około 12 godziny po (6-24).
Zazwyczaj podwyższony poziom utrzymuje się do 3-4 dni.
przewlekłe zapalenie trzustki (pzt) – P rośnie, ale tylko przy zaostrzeniach,
które mogą przypominać ozt. W okresie między zaostrzeniami poziomy
amylazy w osoczu i moczu są prawie normalne.

2˚ LIPAZA

* Jest enzymem hydrolizującym triglicerydy do wolnych kwasów
tłuszczowych i glicerolu,
* Jest glikoproteiną o masie 56 kDa,
* Jej stężenie w trzustce jest 100x większe niż w innych tkankach. Gradient stężenia

między trzustką a osoczem 20 tys. x. Większość enzymu w surowicy pochodzi z

trzustki.

* Do pełnej aktywności wymaga kolipazy i obecności kw. żółciowych.

Znaczenie diagnostyczne:

                   Lipazę oznacza się w surowicy krwi pobranej „na skrzep”,
          Oznacza się też ją w płynie otrzewnowym i w wysięku opłucnowym, w treści
                                        dwunastniczej

Kiedy rośnie:
* głównie i najbardziej do 50x w ozt; rośnie zazwyczaj po 4-8 godz., maksymalny

wyrzut między 12-24 godziną od wystąpienia bólu. Podwyższony poziom

utrzymuje się do 3-7 dnia i normalizuje się między 8-14 dniem.

     * rak trzustki z podobnymi zastrzeżeniami jak przy amylazie,
     * choroby przebiegające z objawami „ostrego brzucha”,
     * rzadziej i mniej przy niewydolności nerek,
     * przy podaniu opiatów i po endoskopowej wstecznej cholangiopankreatografii

(ERCP).

CUKRZYCA

Cukrzyca to niejednorodna grupa zaburzeń gospodarki węglowodanowej,

prowadzącą do hiperglikemii na czczo lub po posiłku.

KLASYFIKACJA:

I. CUKRZYCA PIERWOTNA

1˚

Typ I – cukrzyca insulinozależna IDDM – ok. 10% przypadków

2˚

Typ II – cukrzyca insulinoniezależna NIDDM – 90% przypadków

         * bez otyłości do 10%
         * z otyłością 80-90%
         * MODY < 2% (typu dorosłego u dzieci)
         * cukrzyca ciężarnych – dotyka ok. 3% kobiet ciężarnych, pojawia się w

trakcie ciąży i ustępuje po porodzie ale jest sygnałem ostrzegawczym
przed typem II w przyszłości, a dziecko narażone jest na typ I.

3˚

Upośledzona regulacja poziomu glukozy

* nieprawidłowa tolerancja glukozy – IGT
* hiperglikemia na czczo - IFG

c d

II. CUKRZYCA WTÓRNA

– inne swoiste typy cukrzycy

* Spowodowana utratą tkanki trzustki na skutek choroby lub zabiegu

chirurgicznego. Rozwija się gdy zniszczeniu ulegnie ok. 90% miąższu.

Bezpośrednia przyczyna – niedobór insuliny,

* Wywołana wadliwym żywieniem (MRDM), spotykana w ubogich krajach

Trzeciego Świata. Niedobory białkowe powodują zwłóknienie trzustki i

upośledzenie syntezy insuliny,

* Zaburzenia hormonalne przebiegające ze zwiększeniem syntezy antagonistów

insuliny (akromegalia – GH, ch. i z. Cushinga – ACTH i glikokortykoidy, guz

chromochłonny – aminy katecholowe).

* Zaburzenia czynności receptora insulinowego – w efekcie insulinooporność,

* Hiperglikemie wywołane lekami – diuretyki tiazolowe, glikokortykosteroidy,

* Zespoły uwarunkowane genetycznie.

DIAGNOZOWANIE CUKRZYCY

Diagnozowanie cukrzycy opiera się na wyłącznie na demonstracji

hiperglikemii.

Diagnozowanie typu I jest łatwiejsze, gdyż hiperglikemia pojawia się

stosunkowo gwałtownie i towarzyszy jej szereg wyraźnych zmian

metabolicznych.

Z typem II jest gorzej, bo pojawiająca się hiperglikemia nie jest na tyle

ostra i gwałtowna, żeby zwrócić na siebie uwagę chorego. Niestety

komplikacje, jakie za sobą pociąga nierozpoznana cukrzyca

(szacuje się, że ok.. 50% przypadków nie jest rozpoznanych), są tak

groźne dla pacjenta i kosztowne dla społeczeństwa, że niezwykle

istotne staje się jak najszybsze rozpoznanie hiperglikemii.

Leczenie cukrzycy. Cukrzycy nie da się wyleczyć. Można jedynie za

pomocą odpowiedniej diety, wysiłku fizycznego i farmakologii

przywrócić i utrzymać normoglikemię, w ten sposób zapobiegając

powikłaniom.

Konieczne jest prowadzenie badań przesiewowych w kierunku

cukrzycy, ponieważ u ponad połowy chorych nie występują objawy.

ZASADY PROWADZENIA BADAŃ PRZESIEWOWYCH W

KIERUNKU CUKRZYCY

1˚

Objawy wskazujące na możliwość rozwoju cukrzycy: zmniejszenie masy

ciała, wzmożone pragnienie, wielomocz, osłabienie, pojawienie się zmian

ropnych na skórze oraz stanów zapalnych narządów moczowo-płciowych.

2˚

Jeśli nie występują objawy hiperglikemii, badanie w kierunku cukrzycy

należy prowadzić raz w ciągu 3 lat u każdej osoby powyżej 45 roku życia.

Badanie to należy wykonywać co roku u osób z następujących grup ryzyka:

z nadwagą (BMI>25 kg/m

);

z cukrzycą występującą w rodzinie;

mało aktywnych fizycznie;

z grupy środowiskowej lub etnicznej częściej narażonej na cukrzycę;

u których poprzednio stwierdzono nieprawidłową glikemię na czczo (> 100

mg/dl, > 5,6 mmol/l) lub nietolerancję na glukozę;

z przebytą cukrzycą ciężarnych;

kobiety, które urodziły dziecko o masie ciała powyżej 4 kg;

z nadciśnieniem tętniczym (> 140/90 mm Hg);

z hiperlipidemią ( stężenie cholesterolu frakcji HDL 40 mg/dl (<1,0 mmol/l)

i/lub triglicerydów > 250 mg/dl (2,85 mmol/l);

z zespołem policystycznych jajników;

z chorobą układu sercowo-naczyniowego.

Podejrzewając u chorego cukrzyce należy wykonać następujące

badania:



Oznaczenie glikemii przygodnej w momencie występowania

hiperglikemii,



Test doustnego obciążenia glukozą OGGT,



Oznaczenie hemoglobiny glikowanej (jest to nieenzymatyczne

przyłączenie glukozy do hemoglobiny, oznaczenie raz na 3

miesiące),

Tabela.

Zasady rozpoznawania zaburzeń gospodarki

węglowodanowej

Oznaczenie

Stężenie glukozy w

osoczu

Interpretacja

Nazewnictwo stanów

hiperglikemicznych

Glikemia

przygodna

–

oznaczona  w  próbce  krwi
pobranej  o  dowolnej  porze
dnia,  niezależnie

od pory

ostatnio

spożytego

posiłku

≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Rozpoznanie cukrzycy, jeśli u
chorego

występują

typowe

objawy

choroby

(wzmożone

pragnienie,

wielomocz,

osłabienie, zmniejszenie masy
ciała)

Glikemia

czczo

–

oznaczona w próbce krwi
pobranej 8-14 godzin od
ostatniego posiłku

< 100 mg/dl (5,6 mmol/l)

100-125 mg/dl

(

(5,6-6,9

mmol/)

≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l)

Prawidłowa glikemia na czczo

Nieprawidłowa glikemia na

czczo

(IFG)

Cukrzyca

Glikemia w 120 minucie
doustnego testu tolerancji
glukozy

< 140 mg/dl (7,8 mmol/l)

140-199 mg/dl

(

(7,8-11,0

mmol/)

≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Prawidłowa tolerancja glukozy

(NGT)

Nieprawidłowa tolerancja

glukozy (IGT)

Cukrzyca *

Stan przedcukrzycowy – nieprawidłowa glikemia na czczo lub nieprawidłowa tolerancja

glukozy,

* Cukrzyca: objawy hiperglikemii i glikemia przygodna > 200 mg/dl lub 2-krotnie glikemia
na czczo, lub glikemia w 2 godzinie po obciążeniu glukozą według zaleceń WHO

TEST DOUSTNEGO OBCIĄZENIA GLUKOZĄ - OGTT

Test wykonywany jest gdy:
* jednokrotny pomiar glikemii na czczo wyniesie

100-125 mg/dl

(

(5,6-6,9 mmol/), a

także
* istnieje uzasadnione podejrzenie nietolerancji glukozy (u osób starszych bez

nadwagi
ze współistniejącymi innymi czynnikami ryzyka cukrzycy).

Test służy do rozpoznawania cukrzycy u osób z prawidłowym/ umiarkowanie

zwiększonym stężeniem cukru. Jest on czulszy od glukozy na czczo.

Testu nie wykonuje się:
* Jeśli glikemia na czczo wynosi > 7,8 mM,
* U osób hospitalizowanych, po ciężkich przeżyciach, po silnym stresie, cierpiących na
ostre schorzenia, obłożnie chorych – badanie odkłada się na 6 tygodni,
* U osób przyjmujących leki moczopędne – obniżają tolerancje glukozy,

glikokortykoidy,
estrogeny, doustne środki antykoncepcyjne – leki należy odstawić na 3 dni przed
badaniem,

Warunki przeprowadzenie testu:

Test polega na doustnym podaniu 75 g glukozy (u dzieci 1,75 g/kg m.c. do 75g)

rozpuszczonej w 300-400 ml ciepłej wody. Napój należy wypić w ciągu 5 minut.

Oznacza się poziom glukozy we krwi: przed podaniem i po 120 minutach po podaniu

glukozy.

c d

TEST DOUSTNEGO OBCIĄZENIA GLUKOZĄ - OGTT

Jednoczesne oznaczenie w czasie próby stężenie C-peptydu pozwala na

różnicowanie między typem I i II cukrzycy – to szczególnie ważne, gdy
cukrzyca I manifestuje się dość późno i może zostać wzięta za typ II,

U osób zdrowych, stymulacja glukozą powoduje ponad 3 krotny wzrost

stężenia C-peptydu. U chorych z cukrzycą typu II poziom C-peptydu się
podnosi, ale nie tak znacznie; natomiast u chorych z cukrzycą typu I nie ma
reakcji

OGTT może być – rzadko fałszywie ujemny: przy zaburzeniu wchłaniania,

stosowaniu diety redukującej lub wysiłku fizycznym przed testem,

OGTT może być fałszywie dodatni, jeśli obciążenie glukozą przeprowadza się u

osób unieruchomionych w łóżku. Alkohol jako środek dezynfekujący przy
pobieraniu krwi może zawyżyć wyniki (pierwszą kroplę krwi trzeba usunąć),

Minusem testu jest nie fizjologicznie wysokie dawki glukozy

CUKRZYCA TYPU I

(IDDM, cukrzyca młodych, cukrzyca młodzieńcza,

insulinozależna)



Jest to cukrzyca występująca przed 40 r. ż. Najczęściej jeszcze przed 20.



Jest spowodowana zniszczeniem komórek beta na drodze autoimmunologicznej,

efektem jest bezwzględny niedobór insuliny i wymagana jest jej suplementacja.



Pacjenci mają skłonność do kwasicy (ketozy), bo brak insuliny nie jest w stanie

zahamować nasilonej lipolizy,



Jest dziedziczona w sposób złożony, nie-Mendlowski



U chorych na cukrzycę typu I pojawiają się specyficzne typy antygenów

leukocytarnych HLA, a na nich antygeny zgodności tkankowej szeregu DR 3, 4

i lub DQ,

Etiopatogeneza :

Autoagresja układu immunologicznego, przemawia za

tym:

•

Infiltracja trzustki aktywnymi limfocytami T,

•

Obecność autoprzeciwciał

( głównie przeciwwyspowych ICA i ICSA (70-80% chorych)

przeciwinsulinowych i

przeciwproinsulinowych IAA, PIAA oraz

przeciwciał skierowanych przeciwko białku błonowemu błon komórek beta

trzustki)

•

Remisja po immunosupresji

Jako mechanizm uszkodzenia komórek beta bierze się głównie pod uwagę

infekcje wirusowe



W tym typie cukrzycy proces destrukcji rozpoczyna się od zmian powierzchni

komórek i uwolnienia białek immunogennych. To zapoczątkowuje reakcję

autoimmunologiczną i wieloletni proces destrukcyjny. Po zniszczeniu 75%

komórek wysp pojawia się upośledzenie tolerancji glukozy i wtedy, przy okazji

operacji, infekcji może dojść do manifestacji pierwszych objawów choroby.

Cukrzyca pełno objawowa pojawia się, gdy zniszczeniu ulegnie 80-90% komórek.



Objawy kliniczne

* niecharakterystyczne

objawy ogólne

: zmęczenie, zmniejszenie sprawności,

uczucie rozbicia, uczucie ucisku w głowie – aż do 20% Hb może ulec glikacji co

prowadzi do upośledzenie transportu tlenu do komórek)

poliuria

(przecukrzenie krwi wywołuje masywną diurezę i odwodnienie)

polidypsja

(wzrastający poziom cukru we krwi wywołuje hiperosmolarność krwi

i pobudzenie w mózgu ośrodka pragnienia,

utrata masy ciała

, spalane są białka, lipidy więc chory traci na wadze, traci siły

i możliwość wykonywania wysiłku fizycznego. Przedłużająca się proteoliza

prowadzi do zaniku mięśni. Jednocześnie wzrasta apetyt z powodu braku insuliny

komórki otrzymują zbyt mało glukozy, co wywołuje uczucie głodu.

* objawy spowodowane

zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej

: nocne

skurcze łydek, zaburzenia widzenia - zmniejszone napięcie soczewki oka,

zmiany skórne

: świerzbiączka, zakażenia grzybicze i bakteryjne, u dzieci często

infekcje dróg moczowych i zapalenia nerek

rzekome zapalenie otrzewnej

– ciała ketonowe podrażniają otrzewną dają obraz

ostrego brzucha

CUKRZYCA TYPU II

NIDDM (non-insuline dependent diabetes mellitus), cukrzyca wieku

starszego, cukrzyca dorosłych, nieinsulinozależna)



Cukrzyca występująca najczęściej powyżej 40 r. ż.



Jest wynikiem powolnego pogarszania się funkcji wydzielniczych komórek

trzustki przy jednocześnie rozwijającej się insulinooporności komórek

obwodowych. Z czasem zdolność do produkcji insuliny jest tak niska, że

wymaga suplementacji. Zazwyczaj jest jednak wystarczająca do

zahamowania lipolizy, stąd chorzy nie mają kwasicy ketonowej.



Jest dziedziczona – prawdopodobieństwo wystąpienia cukrzycy u dziecka,

którego jedno z rodziców jest chore wynosi 40%. Mało prawdopodobne by

przyczyną był defekt pojedynczego genu.



Cechami charakterystycznymi chorych na ten typ cukrzycy są przekarmienie i

otyłość. Otyłość sprzyja progresji od obniżonej tolerancji glukozy do jawnej

cukrzycy

Etiopatogeneza:



insulinooporność – spadek wrażliwości komórek obwodowych na działanie

insuliny. Rosnące stężenie glukozy we krwi stymuluje sekrecję insuliny, ale

zwiększony jej poziom powoduje spadek liczby receptorów insulinowych w

błonach komórek obwodowych.. To tzw. mechanizm

ujemnego

sprzężenia

zwrotnego, czyli „down regulation”. Spada nie tylko ilość receptorów, obniża

się również ich powinowactwo do insuliny, upośledzone zostają także

mechanizmy postreceptorowe odpowiedzi komórkowej.

c d



Upośledzenie sekrecji insuliny – insulina wciąż

jest produkowana, ale

zaburzona
     jest dynamika jej wydzielania. Przy cukrzycy typu ii insulina wydzielana jest
w
     sposób ciągły, ni ma zachowanej periodyczności, która Dawałaby
receptorom „czas

na odpoczynek”. W efekcie stałego pobudzenia rozwija się
insulinooporność.

sekwencja zdarzeń:



dziedziczenie genu hiperinsulinizmu



brak ruchu, regularne, nadmierne odżywianie



nasilająca insulinoodporność komórek obwodowych



rosnąca sekrecja insuliny i obniżona tolerancja glukozy



próby kompensacji insulinooporności insuliną produkowaną „pełną parą”



cukrzyca typu II, częściowo jawna.



wyczerpanie się komórek trzustki – jawna cukrzyca II, z czasem wymagająca

suplementacji.

postacie choroby:

cukrzyca II a:

bez otyłości – 10% przypadków – ale wcześniej wymaga leczenia

insuliną. Trochę przypomina cukrzyce typu I, występującą jednak po 40 r.ż.

Początkowo z dobrą własną sekrecją insuliny,z czasem jednak

niewystarczającą.

cukrzyca II b:

z otyłościa – 80-90%- z dobra odpowiedzią na dietę redukująca i

terapię ruchem. Tu występuje insulinooporność przy hiperinsulinizmie

konieczność insulinoterapiis występuje dopiero po wielu latach i dużym

zaawansowaniu choroby.

cukrzyca MODY

(Maturity Onest Diabest Of The Youth) cukrzyca typu dorosłego:

występuje u młodych osób; dziedziczona jest autosomalnie dominująco.

Za manifestacje cukrzycy odpowiada nasza cywilizacja. To wynika z tego, że kiedyś
preferowany był genotop z hiperinsulimizmem.

Ponieważ

insulina

to hormon antykataboliczny – hiperinsulinizm pozwalał na

większe odkładanie tłuszczu niż u osób z normalnymi genami. W okresach głodu

(niegdyś bardzo częstych) to on dawał większe szanse przetrwania. Niestety

czasy się zmieniły a geny nie. Dostęp do pożywienia nie stanowi już problemu,

aktywny tryb życia został zastąpiony siedzącym. Odżywiamy się regularnie i

wysokokalorycznie – mamy stałą, wysoką podaż cukrów, stałą, wysoka produkcję

insuliny i insulinooporności.

objawy kliniczne:

niestety choroba rozwija się długo, niemal bezobjawowo. Ma skryty

przebieg. Rozpoznanie jest najczęściej przypadkowe, przy okazji rutynowych

badań krwi. Jeśli chorzy zgłaszają się sami to skarżąc się na wzmożone pragnienie

i poliurię, ew. zaburzenia widzenia (zmiany osmotyczne w gałce ocznej), poty,

bóle głowy, uczucie splątania. Nierzadko cukrzyca II rozpoznawana jest dopiero

po jej powikłaniach i objawach z nimi związanych.



We wczesnych etapach choroby towarzyszy mu

podwyższone stężenie insuliny

(poziom insuliny jest jednak niższy niż u zdrowych osób z taka samą glikemią), z

czasem poziom insuliny spada.

Niskie stężenie C-peptydu

(początkowo wysoki, bo

on koreluje z sekrecją insuliny).

Do zdiagnozowania wystarcza pozytywny wynik przynajmniej dwóch

przypadkowych oznaczeń cukru we krwi (ale technikami laboratoryjnymi – nie

paskami). W przypadkach, w których wynik jest „na pograniczu”, jest ujemny ale

wszystko wskazuje jednak na cukrzycę itd. należy zrobić OGTT.

Tabela.

Porównanie cukrzycy typu I i II - zestawienie

Typ I - insulinozależny

Typ II - insulinoniezależy

Budowa ciała

asteniczna

najczęściej pykniczna/otyłość

Cukrzyca w rodzinie

rzadko

często (95%)

Okres wystąpienia

pierwszych objawów

przed 40 r. ż., pierwsze

załamanie wydzielania insuliny

ok.. 14 r. ż.

powyżej 40 r. ż.

Rozwój choroby

szybki i dramatyczny, w 5-15%

pierwszym objawem jest

śpiączka ketonowa

przebieg bezobjawowy,

przewlekły

Pierwsze objawy

poliuria, polidypsja, załamanie

wydolności, spadek masy ciała

otyłość, późne powikłania

cukrzycy, śpiączka

hiperosmolarna

Patofizjologia

uszkodzenie komórek beta –

brak wydzielania insuliny

zaburzona dynamika

wydzielania insulinooporności

Obecność

przeciwciał

przeciwwyspowych

tak

nie

Skłonność do ketozy

duża

ograniczona

Poziom insuliny i C-

peptydu we krwi

niski

początkowo podniesiony, z

czasem się obniża

Przemiana materii

chwiejna

stabilna

Leczenie insuliną

konieczne, skuteczne

dopiero po wyczerpaniu rezerw

insuliny

Badania stosowane w monitorowaniu terapii

Dobowy profil glikemii

– jest dobrym testem, ponieważ uwzględnia normalny

tryb życia (a więc i zapotrzebowanie na insulinę). Uwzględnia on także
poziom glikemii na czczo.

Oznaczenie glikowanych białek

(glikowanej HbA1, fruktozaminy) – oznaczenie

to również pozwala ocenić poziom glikemii,

Badanie mikroalbuminurii

, czy

lipidogram

pozwala na ocenę zagrożenia

rozwoju miażdżycy,

Stwierdzenie ketonurii

ma wartość pomocniczą świadczącą o niestabilności

cukrzycy, tzn. o nieadekwatnej terapii w przypadku np. wystąpienia
dodatkowego obciążenia (np. zapalenia płuc, operacji itd.),

Oznaczenie insuliny lub peptydu C

– bywa używane w badaniach nad oceną

wydolności wewnątrzwydzielniczej wysp trzustki lub w badaniach
naukowych, jednak lekarze coraz częściej zlecają oznaczenie ich poziomu,
gdyż hiperinsulinemia toruje sobie drogę jako jeszcze jeden czynnik
zagrożenia rozwojem miażdżycy, choroby niedokrwiennej serca i
nadciśnienia. Badanie to wykonuje się ponadto w diagnostyce insulinoma.

Badanie okulistyczne

u specjalisty zajmującego się leczeniem cukrzyków

(przynajmniej raz na pół roku)

Document Outline