1
Glomerulopatie wtórne
Glomerulopatie wtórne
1
Glomerulopatie wtórne
Glomerulopatie wtórne
2
Glomerulopatie wtórne -
Glomerulopatie wtórne -
podział
podział
1.
ZAPALNE:
•
Nefropatia toczniowa
•
Wtórne gwałtownie postępujące zapalenie kłębuszków
nerkowych
•
Wtórne ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków
nerkowych
•
Wtórne błoniastorozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek
•
Wtórne błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek
•
Wtórne mezangialne kłębuszkowe zapalenie nerek
•
Wtórne submikroskopowe kłębuszkowe zapalenie nerek
3
Glomerulopatie wtórne -
Glomerulopatie wtórne -
podział
podział
2. NIEZAPALNE
• Nefropatia cukrzycowa
• Skrobiawica nerek
• Choroba złogów immunoglobulin monoklonalnych
• Glomerulopatia lipoproteinowa
4
Nefropatia toczniowa
- Choroba nerek rozwijająca się w przebiegu
tocznia rumieniowatego układowego
- Nieprawidłowości w badaniu moczu stwierdza się u 50 %
osób w chwili rozpoznania SLE
- Ostatecznie cechy uszkodzenia nerek wystąpią u 80%
chorych
5
Klasyfikacja histologiczna
nefropatii
toczniowej
Klasa
Charakterystyka
I minimalne zmiany mezangialne
II
zmiany mezangialne rozplemowe ze złogami w
mezangium
III ogniskowa glomerulopatia (zmiany w <50 kłębuszków)
IV rozlane zmiany rozplemowe (≥ 50% kłębuszków)
V glomerulopatia błoniasta (błoniaste KZN)
VI zaawansowane stwardnienie kłębuszków
6
Obraz kliniczny
• Białkomocz (60% nerczycowy)
• Krwinkomocz
• Nadciśnienie tętnicze
• Zmniejszenie GFR (50 - 85%)
• Gwałtownie postępująca niewydolność nerek (20 – 50%)
• Tubulopatie (70 – 80%)
7
Obraz kliniczny – cd.
Nieprawidłowości w badaniach krwi:
• Autoprzeciwciała
–
z nasileniem nefropatii
koreluje miano p/ciał anty-dsDNA i anty-Sm
• Zmniejszenie stężeń składowych
dopełniacza
• Nieprawidłowości wynikające z zespołu
nerczycowego i/lub niewydolności nerek
8
Rozpoznanie
• Kryterium klinicznym rozpoznania nefropatii toczniowej
jest obecność cech uszkodzenia nerek u osoby z
rozpoznanym SLE po wykluczeniu innych przyczyn
nefropatii
Wskazania do biopsji nerki:
• Wątpliwości diagnostyczne
• Białkomocz > 2g/d
• Postępująca niewydolność nerek
9
Leczenie
1. Indukcja remisji:
• GKS – początkowo metylprednizolon 0,5 - 1g/d we wlewach
i.v. przez 3 kolejne dni, powtarza się po 4 tygodniach
• Cyklofosfamid – 0,5 – 1 g/d we wlewie i.v. co 4 tygodnie
2. Podtrzymanie remisji
• GKS – prednizon p.o. 10 – 20 mg codziennie lub co drugi
dzień
• Cytostatyki – azatiopryna; mykofenolan mofetylu
3. Leczenie nerkozastępcze
10
Wtórne ogniskowe segmentalne
stwardnienie kłębuszków nerkowych
(FSGS)
Przyczyny:
1.
Hiperfiltracja
•
Nefropatia refluksowa
•
Złośliwe nadciśnienie tętnicze
•
↓ ilości czynnego miąższu nerki
•
Znaczna otyłość
•
Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa
2.
Czynniki toksyczne
•
Nefropatia heroinowa
•
Pamidronian
3.
Zakażenie HIV
11
Wtórne błoniastorozplemowe
kłębuszkowe zapalenie nerek
(MPGN)
Przyczyny:
1. Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C
2. Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B
3. SLE
4. Krioglobulinemia mieszana niezwiązana z HCV
5. Zakażenia bakteryjne (np zapalenie wsierdzia)
6. Zespoły limfoproliferacyjne
12
Wtórne błoniaste kłębuszkowe zapalenie
nerek
Przyczyny:
1.
Nowotwory, głównie guzy lite ( rak płuca, żołądka, jelita grubego)
2.
SLE
3.
Zakażenie HBV i HCV
4.
Leki – penicylamina, złoto, NLPZ, kaptopryl
5.
Kiła wrodzona i wtórna (rzadko)
13
Wtórne błoniaste kłębuszkowe zapalenie
nerek
• Podnabłonkowe odkładanie się złogów
kompleksów immunologicznych
• Charakterystyczne pogrubienie błony podstawnej
• Częściej rozwija się w przypadku przewlekłego
zakażenia HBV niż HCV
• Zwykle stwierdza się cechy zapalenia wątroby lub
jej marskość
14
Wtórne mezangialne kłębuszkowe zapalenie
nerek
(MGN)
Najczęściej wtórna nefropatia IgA w przebiegu:
• Plamicy Schonleina Henocha
• Marskości wątroby
• Celiakii
• Zakażenia HIV
Złogi IgA w kłębuszkach stwierdza się:
• u większości chorych na plamicę Schonleina Henocha
• 1/3 chorych z marskością wątroby
• 1/3 chorych na celiakię
• 8% zakażonych HIV
Przebieg z niewielkim białkomoczem i krwinkomoczem
15
Wtórne submikroskopowe kłębuszkowe zapalenie
nerek
Przyczyny:
1.
Leki – głównie NLPZ
2.
Zespoły limfoproliferacyjne
Stapianie się wypustek stopowatych podocytów
Gdy przyczyną są NLPZ często współwystępuje ostre śródmiąższowe zapalenie
nerek
Po odstawieniu leku samoistne ustąpienie białkomoczu po kilku miesiącach
W zespołach limfoproliferacyjnych – udział limfocytów T ?
Białkomocz ustępuje po uzyskaniu remisji
16
Glomerulopatie wtórne
niezapalne
Nefropatia cukrzycowa
Czynnościowe i strukturalne uszkodzenie nerek
w wyniku przewlekłej hiperglikemii
Cukrzyca typ 1: 9 – 40%
Cukrzyca typ 1: 9 – 40%
Cukrzyca typ 2: 3 – 50%
Cukrzyca typ 2: 3 – 50%
17
Nefropatia cukrzycowa
Zmiany wywoływane przez hiperglikemię:
Zmiany wywoływane przez hiperglikemię:
1.
1.
Hemodynamiczne
Hemodynamiczne:
przesączania kłębuszkowego,
aktywności układu RAA, biosyntezy endoteliny i NO
2.
2.
Metaboliczne:
Metaboliczne:
nadprodukcja zaawansowanych
produktów glikacji białek (AGE), aktywacja reduktazy
aldozowej i szlaku poliolowego, z nagromadzeniem
sorbitolu i niedoborem mioinozytolu
18
Czynniki przyspieszające rozwój nefropatii
Czynniki przyspieszające rozwój nefropatii
cukrzycowej
cukrzycowej
1.
1.
Modyfikowalne:
Modyfikowalne:
•
Hiperglikemia
•
Nadciśnienie tętnicze
•
Palenie tytoniu
•
Czynniki nefrotoksyczne
•
Zastój w drogach moczowych
•
Zakażenia układu moczowego
•
Hipowolemia
•
Dieta bogatosodowa i bogatobiałkowa
•
Białkomocz
2.
2.
Niemodyfikowalne:
Niemodyfikowalne:
•
Starszy wiek
•
Płeć męska
•
Czynniki genetyczne
19
Nefropatia cukrzycowa
20
Leczenie nefropatii cukrzycowej
Głównym celem jest zahamowanie lub zwolnienie postępu nefropatii
Głównym celem jest zahamowanie lub zwolnienie postępu nefropatii
cukrzycowej
cukrzycowej
Zasady leczenia nefroprotekcyjnego:
1.
Zapewnienie jak najlepszego wyrównania metabolicznego:
•
Hiperglikemii
•
Dyslipidemii
•
Otyłości
2.
Wczesne wdrożenie swoistych leków nefroprotekcyjnych:
•
Cukrzyca typ 1 z mikroalbuminurią – preferowany inhibitor ACE
•
Cukrzyca typ 2 z mikroalbuminurią – preferowany ARB
3
Utrzymywanie ciśnienia tętniczego < 130/80 mmHg ( gdy białkomocz >
1g/d - <125/75)
4
Zmniejszenie hiperfiltracji i RR przez eliminację białka i sodu w diecie
5
Unikanie nefrotoksyn, tytoniu, nadmiaru kofeiny
6
Leczenie niedokrwistości u chorych z niewydolnością nerek
21
Skrobiawica nerek
Grupa jednostek chorobowych których wspólną
Grupa jednostek chorobowych których wspólną
cechą jest odkładanie się w przestrzeniach
cechą jest odkładanie się w przestrzeniach
pozakomórkowych
pozakomórkowych
białkowego materiału układającego się w skupiskach
białkowego materiału układającego się w skupiskach
linijnych, nierozgałęziających się włókien
linijnych, nierozgałęziających się włókien
SAL –
SAL –
łańcuchy lekkie immunoglobulin
łańcuchy lekkie immunoglobulin
κ
κ
lub
lub
λ
λ
(skrobiawica
pierwotna)
SAA
SAA –
amyloid A (skrobiawica wtórna = reaktywna)
amyloid A (skrobiawica wtórna = reaktywna)
22
Skrobiawica AL
Początkowe objawy SAL pod wieloma względami przypominają
Początkowe objawy SAL pod wieloma względami przypominają
objawy szpiczaka, który często jej towarzyszy (11% przypadków)
objawy szpiczaka, który często jej towarzyszy (11% przypadków)
•
Osłabienie
Osłabienie
•
Utrata masy ciała
Utrata masy ciała
•
Zespół nerczycowy
Zespół nerczycowy
•
Hipotonia ortostatyczna
Hipotonia ortostatyczna
•
Cechy neuropatii obwodowej
Cechy neuropatii obwodowej
•
Zastoinowa niewydolność krążenia
Zastoinowa niewydolność krążenia
•
Zespół cieśni nadgarstka
Zespół cieśni nadgarstka
•
Niewydolność nerek rozwija się bez istotnego HA i
Niewydolność nerek rozwija się bez istotnego HA i
krwinkomoczu
krwinkomoczu
•
W USG nerki zwykle są powiększone
W USG nerki zwykle są powiększone
23
Skrobiawica AA
Najczęstszymi objawami są:
Najczęstszymi objawami są:
•
Zespół nerczycowy
Zespół nerczycowy
•
Postępująca niewydolność nerek
Postępująca niewydolność nerek
•
Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego
Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego
Czas przeżycia średnio dłuższy niż w SAL
Czas przeżycia średnio dłuższy niż w SAL
–
–
3 lata przeżywa 40% chorych
3 lata przeżywa 40% chorych
24
Choroba złogów immunoglobulin
Choroba złogów immunoglobulin
monoklonalnych
monoklonalnych
(MIDD)
(MIDD)
• Odkładanie się w kłębuszkach nerkowych podjednostek
monoklonalnych immunoglobulin w postaci ziarnistych
złogów
• Brak barwienia metachromatycznego
• Nieuporządkowany układ przestrzenny
• Obfite gromadzenie się w kłębuszkach białek macierzy
( fibronektyna, laminina, kolagen IV)
25
Glomerulopatia lipoproteinowa
Glomerulopatia lipoproteinowa
Gromadzenie się lipoprotein w obrębie kłębuszka
Gromadzenie się lipoprotein w obrębie kłębuszka
Zespół nerczycowy z postępującym
Zespół nerczycowy z postępującym
↓ GFR
↓ GFR
• Okresowo krwinkomocz
• Przyczyna: genetycznie uwarunkowane występowanie
apolipoproteiny E
(apoE) o nieprawidłowej budowie
W surowicy:
W surowicy:
• stężenia apoE
• Hiperlipoproteinemia