Przewlekłe niedokrwienie
kończyn
dr med. Paweł Orlicki
Przewlekłe niedokrwienie
kończyn
dr med. Paweł Orlicki
Przewlekłe niedokrwienie
kończyn dolnych
W 98% przyp. przyczyną jest
W 98% przyp. przyczyną jest
miażdżyca zarostowa tętnic
miażdżyca zarostowa tętnic
1% to zakrzepowo zarostowe
1% to zakrzepowo zarostowe
zapalenie tętnic/choroba Buergera/
zapalenie tętnic/choroba Buergera/
inne rzadsze przyczyny to urazy,
inne rzadsze przyczyny to urazy,
zespoły uciskowe,guzkowe
zespoły uciskowe,guzkowe
zapalenie tętnic,skutki zatorów
zapalenie tętnic,skutki zatorów
tętniczych
tętniczych
Miażdżyca zarostowa
kończyn dolnych
to przewlekły postępujący proces
to przewlekły postępujący proces
zapalny
zapalny
dotyczy 3-4% populacji
dotyczy 3-4% populacji
mężczyźni chorują 4 razy częściej
mężczyźni chorują 4 razy częściej
objawy pojawiają się przy
objawy pojawiają się przy
zwężeniu
zwężeniu
poniżej 60%
poniżej 60%
światła naczynia
światła naczynia
Czynniki ryzyka
palenie tytoniu
palenie tytoniu
cukrzyca
cukrzyca
nadciśnienie tętnicze
nadciśnienie tętnicze
dyslipidemia
dyslipidemia
inne: ( przewlekły proces zapalny,
inne: ( przewlekły proces zapalny,
zakażenie, homocysteinemia,
zakażenie, homocysteinemia,
czynniki genetyczne)
czynniki genetyczne)
Chromanie przestankowe
( claudicatio intermittens )
ból kończyny dolnej zmuszający
ból kończyny dolnej zmuszający
chorego do zatrzymania się
chorego do zatrzymania się
występuje podczas wysiłku,
występuje podczas wysiłku,
ustępuje w spoczynku -charakter
ustępuje w spoczynku -charakter
powtarzalny
powtarzalny
przyczyną jest nabyte zwężenie
przyczyną jest nabyte zwężenie
lub niedrożność tętnicy
lub niedrożność tętnicy
może dotyczyć goleni, biodra, uda,
może dotyczyć goleni, biodra, uda,
pośladka lub stopy
pośladka lub stopy
Diagnostyka różnicowa
chromania
przestankowego
chromanie żylne
chromanie żylne
zespoły uciskowe rdzenia
zespoły uciskowe rdzenia
kręgowego
kręgowego
przewlekły zespół usidlenia
przewlekły zespół usidlenia
zmiany zwyrodnieniowe lub
zmiany zwyrodnieniowe lub
zapalne stawów
zapalne stawów
Wskaźnik kostkowo
-ramienny/ABI/
W wyrażonym ułamkiem ABI
W wyrażonym ułamkiem ABI
licznikiem jest większa z wartości
licznikiem jest większa z wartości
RR zmierzonego na t. grzbietowej
RR zmierzonego na t. grzbietowej
stopy lub piszczelowej
stopy lub piszczelowej
tylnej(ewentualnie strzałkowej) a
tylnej(ewentualnie strzałkowej) a
mianownikiem większa z wartości
mianownikiem większa z wartości
RR zmierzonego na obu tt.
RR zmierzonego na obu tt.
ramiennych
ramiennych
Norma ABI 1,0-1,2
Norma ABI 1,0-1,2
U chorych z chromaniem 0,5-0,8
U chorych z chromaniem 0,5-0,8
U chorych z KNK poniżej 0,5
U chorych z KNK poniżej 0,5
Diagnostyka
USG- różne warianty
USG- różne warianty
angiografia klasyczna
angiografia klasyczna
angiografia cyfrowa
angiografia cyfrowa
spiralna CT połączona z
spiralna CT połączona z
angiografią
angiografią
angiografia rezonansu
angiografia rezonansu
magnetycznego
magnetycznego
Stopnie niedokrwienia
kończyny według
Fontaine’a
Grupa kliniczna objawy
Grupa kliniczna objawy
I chromanie
I chromanie
ustabilizowane,nieznaczne
ustabilizowane,nieznaczne
objawy kliniczne,drętwienia, mrowienia
objawy kliniczne,drętwienia, mrowienia
IIa chromanie postępujące powyżej
IIa chromanie postępujące powyżej
200m
200m
IIb chromanie krótkie/poniżej 200m/
IIb chromanie krótkie/poniżej 200m/
III bóle spoczynkowe
III bóle spoczynkowe
IVa martwica ogniskowa
IVa martwica ogniskowa
IVb rozległa martwica kończyny
IVb rozległa martwica kończyny
Krytyczne niedokrwienie
kończyn ( KNK)
przewlekły niedokrwienny ból
przewlekły niedokrwienny ból
spoczynkowy dłużej niż 2 tyg
spoczynkowy dłużej niż 2 tyg
lub niedokrwienne uszkodzenie
lub niedokrwienne uszkodzenie
skóry-owrzodzenie, martwica
skóry-owrzodzenie, martwica
obejmuje chorych w stadium III
obejmuje chorych w stadium III
lub IV w/g Fontaine
lub IV w/g Fontaine
'
'
a
a
wymaga odróżnienia od ostrego
wymaga odróżnienia od ostrego
niedokrwienia kończyny
niedokrwienia kończyny
Ogólne zasady
postępowania w KNK
szybkie skierowanie do specjalisty
szybkie skierowanie do specjalisty
zespołowe postępowanie
zespołowe postępowanie
wielodyscyplinarne
wielodyscyplinarne
ustalenie rozpoznania
ustalenie rozpoznania
badania szczegółowe
badania szczegółowe
plan leczenia
plan leczenia
obserwacja chorych i kontrola
obserwacja chorych i kontrola
wyników leczenia
wyników leczenia
Leczenie PNKD
modyfikacja czynników ryzyka
modyfikacja czynników ryzyka
leczenie przeciwpłytkowe
leczenie przeciwpłytkowe
rehabilitacja ruchowa
rehabilitacja ruchowa
leczenie farmakologiczne
leczenie farmakologiczne
leczenie inwazyjne: PTA, pomosty
leczenie inwazyjne: PTA, pomosty
żylne, pomosty sztuczne,
żylne, pomosty sztuczne,
endarterektomia, amputacje
endarterektomia, amputacje
Zakrzepowo zarostowe
zapalenie naczyń-Ch.Buergera
Odcinkowe zmiany zapalno-
Odcinkowe zmiany zapalno-
zakrzepowe naczyń o małym i
zakrzepowe naczyń o małym i
średnim kalibrze
średnim kalibrze
Dotyczy naczyń kończyn dolnych i
Dotyczy naczyń kończyn dolnych i
górnych,rzadziej tułowia i
górnych,rzadziej tułowia i
narządów wewnętrznych
narządów wewnętrznych
Proces zapalny może obejmować
Proces zapalny może obejmować
przyległe naczynia żylne i nerwy
przyległe naczynia żylne i nerwy
Bóle spoczynkowe i zmiany
Bóle spoczynkowe i zmiany
troficzne
troficzne
Ch.Buergera c.d- Etiologia
Pojawia się zwykle u młodych
Pojawia się zwykle u młodych
mężczyzn między 18-40 r.ż.,u
mężczyzn między 18-40 r.ż.,u
kobiet znacznie rzadziej.
kobiet znacznie rzadziej.
Głównym czynnikiem
Głównym czynnikiem
przyczynowym jest palenie
przyczynowym jest palenie
tytoniu.
tytoniu.
Chorobie często towarzyszy
Chorobie często towarzyszy
chwiejność emocjonalna.
chwiejność emocjonalna.
Ch.Buergera-Etiologia c.d.
Częste współistnienie
Częste współistnienie
przewlekłych zakażeń
przewlekłych zakażeń
bakteryjnych lub grzybiczych
bakteryjnych lub grzybiczych
Nie wyklucza się zakażenia
Nie wyklucza się zakażenia
wirusowego
wirusowego
Inne:
Inne:
immunologiczne,endokrynologiczn
immunologiczne,endokrynologiczn
e, genetyczne
e, genetyczne
Ch.Buergera- Objawy
Kliniczne
objawy typu Raynaud
objawy typu Raynaud
wędrujące zapalenie żył
wędrujące zapalenie żył
niestałe chromanie przestankowe
niestałe chromanie przestankowe
stopy
stopy
zmiany zapalne i bóle
zmiany zapalne i bóle
spoczynkowe części dystalnych
spoczynkowe części dystalnych
kończyn
kończyn
ostre nawroty(85%)i długie remisje
ostre nawroty(85%)i długie remisje
sucha martwica obwodowych
sucha martwica obwodowych
części kończyn
części kończyn
Ch.Buergera-Rozpoznanie
obraz kliniczny
obraz kliniczny
badanie angiograficzne
badanie angiograficzne
badanie
badanie
Dopplerowskie,kapilaroskopia
Dopplerowskie,kapilaroskopia
diagnostyka w kierunku kolagenoz
diagnostyka w kierunku kolagenoz
badanie hist. pat. rzadko możliwe
badanie hist. pat. rzadko możliwe
przed amputacją-ryzyko martwicy
przed amputacją-ryzyko martwicy
i owrzodzeń
i owrzodzeń
Ch.Buergera- Leczenie
zaprzestanie palenia
zaprzestanie palenia
leczenie zachowawcze-fizykalne
leczenie zachowawcze-fizykalne
lub farmakologiczne
lub farmakologiczne
leczenie operacyjne:
leczenie operacyjne:
rekonstrukcyjne przy zmianach w
rekonstrukcyjne przy zmianach w
dużych naczyniach
dużych naczyniach
sympatektomia lędźwiowa lub
sympatektomia lędźwiowa lub
piersiowa
piersiowa
amputacje
amputacje
Nerwice naczynioruchowe
Choroba i Zespół Raynaud
Choroba i Zespół Raynaud
Samoistna sinica kończyn
Samoistna sinica kończyn
Siność siatkowata
Siność siatkowata
Bolesny rumień kończyny
Bolesny rumień kończyny
Obrzęk Quinckego
Obrzęk Quinckego
Choroba i Zespół Raynaud
Choroba Raynaud spowodowana
Choroba Raynaud spowodowana
jest
jest
skurczem tętniczek
skurczem tętniczek
etiologia jest nieznana
etiologia jest nieznana
napady spowodowane ekspozycją
napady spowodowane ekspozycją
na
na
zimno,lub bodźcami
zimno,lub bodźcami
emocjonalnymi
emocjonalnymi
napadowe blednięcie,ból i
napadowe blednięcie,ból i
drętwienie
drętwienie
rąk,rzadziej
rąk,rzadziej
stóp,później zasinienie
stóp,później zasinienie
i
i
zaczerwienienie skóry
zaczerwienienie skóry
Choroba Raynaud c.d.
przebieg łagodny lub ciężki/70-
przebieg łagodny lub ciężki/70-
90%kobiety/
90%kobiety/
przebieg: w ciężkich postaciach
przebieg: w ciężkich postaciach
dochodzi nawet do martwicy lub
dochodzi nawet do martwicy lub
zgorzeli dystalnych paliczków
zgorzeli dystalnych paliczków
Zespół Raynaud
Zespół Raynaud
to objawy
to objawy
choroby
choroby
Raynaud
Raynaud
towarzyszące wielu
towarzyszące wielu
schorzeniom organicznym
schorzeniom organicznym
Zespół Raynaud c.d.
Czynniki wewnątrzpochodne
Czynniki wewnątrzpochodne
1. Organiczne choroby tętnic
1. Organiczne choroby tętnic
2. Choroby układu nerwowego
2. Choroby układu nerwowego
3. Choroby układowe
3. Choroby układowe
4. Choroby krwi
4. Choroby krwi
5. Nowotwory złośliwe
5. Nowotwory złośliwe
6. Pierwotne nadciśnienie płucne
6. Pierwotne nadciśnienie płucne
Zespół Raynaud c.d.
Czynniki zewnątrzpochodne
Czynniki zewnątrzpochodne
1. Urazy termiczne
1. Urazy termiczne
2. Urazy mechaniczne
2. Urazy mechaniczne
3. Zatrucia chemiczne
3. Zatrucia chemiczne
Choroba Raynaud -
leczenie
Unikanie ekspozycji na zimno
Unikanie ekspozycji na zimno
Porzucenie nałogu palenia
Porzucenie nałogu palenia
Zaprzestanie przyjmowania
Zaprzestanie przyjmowania
alkaloidów sporyszu.
alkaloidów sporyszu.
W leczeniu farmakologicznym
W leczeniu farmakologicznym
bloker kanału wapniowego /
bloker kanału wapniowego /
nifedipina lub analogi/
nifedipina lub analogi/
W przyp. zaawansowanych dożylnie
W przyp. zaawansowanych dożylnie
iloprost(PGI2)
iloprost(PGI2)
Sympatektomia szyjno piersiowa
Sympatektomia szyjno piersiowa
lub ledźwiowa
lub ledźwiowa
Tętniaki
tętniak prawdziwy
tętniak prawdziwy
tętniak rzekomy
tętniak rzekomy
tętniak rozwarstwiający
tętniak rozwarstwiający
bezobjawowy, objawowy, pęknięty
bezobjawowy, objawowy, pęknięty
(ból brzucha i okolicy lędźwiowej,
(ból brzucha i okolicy lędźwiowej,
objawy wstrząsu, tętniący guz w
objawy wstrząsu, tętniący guz w
brzuchu,)
brzuchu,)
Etiologia tętniaka i
rozwarstwienia aorty
Główna przyczyna to miażdżyca
Główna przyczyna to miażdżyca
Nadciśnienie tętnicze
Nadciśnienie tętnicze
Palenie papierosów
Palenie papierosów
Hypercholesterolemia
Hypercholesterolemia
Urazy aorty w wypadkach
Urazy aorty w wypadkach
komunikacyjnych
komunikacyjnych
Po operacjach aorty lub zabiegach
Po operacjach aorty lub zabiegach
resuscytacyjnych
resuscytacyjnych
Po zabiegach
Po zabiegach
wewnątrznaczyniowych
wewnątrznaczyniowych
Zmiany zapalne
Zmiany zapalne
Zażywanie kokainy i amfetaminy
Zażywanie kokainy i amfetaminy
Wskazania do leczenia
operacyjnego
bezwzględne - tętniak objawowy i
bezwzględne - tętniak objawowy i
pęknięty
pęknięty
względne - tętniak o śr.
względne - tętniak o śr.
przekraczającej 5 cm.
przekraczającej 5 cm.
tętniak rzekomy
tętniak rzekomy
tętniak rozwarstwiający
tętniak rozwarstwiający
Zespół stopy cukrzycowej
Obejmuje:
Obejmuje:
Neuropatię obwodową
Neuropatię obwodową
Zaburzenia tętniczego przepływu
Zaburzenia tętniczego przepływu
krwi
krwi
Zakażenia oraz zmiany struktury
Zakażenia oraz zmiany struktury
kostnej stóp
kostnej stóp
W zaawansowanej postaci często
W zaawansowanej postaci często
dochodzi do owrzodzeń i zgorzeli
dochodzi do owrzodzeń i zgorzeli
Neuropatia
Postepujące niszczenie włókien
Postepujące niszczenie włókien
nerwów czuciowych i ruchowych
nerwów czuciowych i ruchowych
Zaburzenia czucia bólu sprzyjają
Zaburzenia czucia bólu sprzyjają
powstawaniu martwicy bądź w
powstawaniu martwicy bądź w
wyniku urazu lub ucisku
wyniku urazu lub ucisku
Paradoksalne bóle stóp, mrowienia,
Paradoksalne bóle stóp, mrowienia,
przeczulica
przeczulica
Osłabiona odpowiedź uk.
Osłabiona odpowiedź uk.
Nerwowego na toczący sie proces
Nerwowego na toczący sie proces
zapalny
zapalny
Neuropatia autonomiczna prowadzi
Neuropatia autonomiczna prowadzi
do zwiekszonego przecieku tętniczo
do zwiekszonego przecieku tętniczo
żylnego- upośledzenie ukrwienia
żylnego- upośledzenie ukrwienia
stóp.
stóp.
Niedokrwienie
Przyczyną jest miażdżyca nasilona
Przyczyną jest miażdżyca nasilona
w cukrzycy przez zaburzenia
w cukrzycy przez zaburzenia
gospodarki tłuszczowej i
gospodarki tłuszczowej i
metabolizmu glukozy.
metabolizmu glukozy.
Charakterystyczna jest lokalizacja
Charakterystyczna jest lokalizacja
zmian w tętnicach goleni /u chorych
zmian w tętnicach goleni /u chorych
bez cukrzycy zwykle w odcinkach
bez cukrzycy zwykle w odcinkach
proksymalnych tętnic kończyn/
proksymalnych tętnic kończyn/
Zwiększenie krzepliwości krwi,
Zwiększenie krzepliwości krwi,
zmiana lepkości, nadreaktywność
zmiana lepkości, nadreaktywność
płytek krwi,zwiększone stężenie
płytek krwi,zwiększone stężenie
fibrynogenu,osłabienie procesów
fibrynogenu,osłabienie procesów
fibrynolizy
fibrynolizy
Zakażenie
Jest konsekwencją neuropatii i
Jest konsekwencją neuropatii i
niedokrwienia nawet po niewielkim
niedokrwienia nawet po niewielkim
zranieniu.
zranieniu.
Postacie od łagodnej do zgorzeli
Postacie od łagodnej do zgorzeli
stopy
stopy
Zazwyczaj wielobakteryjne Gram-
Zazwyczaj wielobakteryjne Gram-
dodatnie,zwłaszcza
dodatnie,zwłaszcza
gronkowce,pałeczki
gronkowce,pałeczki
jelitowe,paciorkowce ale nierzadko
jelitowe,paciorkowce ale nierzadko
także Gram -ujemne i beztlenowce.
także Gram -ujemne i beztlenowce.
Leczenie:
Wyrównanie zaburzeń
Wyrównanie zaburzeń
metabolicznych i opanowanie
metabolicznych i opanowanie
hyperglikemii.
hyperglikemii.
W przypadku ropowicy drenaż
W przypadku ropowicy drenaż
chirurgiczny
chirurgiczny
W owrzodzeniach neuropatycznych
W owrzodzeniach neuropatycznych
usuniecie tkanek martwiczych,
usuniecie tkanek martwiczych,
leczenie miejscowe,zaopatrzenie
leczenie miejscowe,zaopatrzenie
ortopedyczne odciążające miejsca
ortopedyczne odciążające miejsca
zmienione
zmienione
Zgorzel- ocena ukrwienia stopy i
Zgorzel- ocena ukrwienia stopy i
podudzia, amputacje na poziomie
podudzia, amputacje na poziomie
warunkującym wygojenie.
warunkującym wygojenie.
Edukacja chorych.
Edukacja chorych.