Próby czynnościowe nerek

Próby czynnościowe nerek

Prof. dr hab.n.med. Ewa Żukowska-Szczechowska

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii

ŚUM

Badania biochemiczne

w chorobach nerek



1. Badania podstawowe



2. Badania specjalistyczne



3. Badania biochemiczne w

wybranych jednostkach

chorobowych

Badania

podstawowe



Testy „rutynowe”, których interpretacja

kliniczna dotyczy również nerek, a które są

wykonywane najczęściej jako fragment badań

okresowych, i których nieprawidłowe

wartości mogą sugerować chorobę nerek



W praktyce

1. Wskaźniki osoczowe istotne dla określenia

funkcji nerek

2. Ogólna analiza moczu

Wskażniki osoczowe istotne dla

określenia funkcji nerek



1. Pozabiałkowe związki azotowe



Testy ilościowe poszczególnych związków azotu

pozabiałkowego:



mocznik

15-40 mg/dl (2,5-6,7 mmol/l)



- aminokwasy



kwas moczowy

3-7 mg/dl (180-420 umol/l)



kreatynina

0,7-1,5 mg/dl (60-130 umol/l)



- kreatyna



- amoniak



Azotemia – wzrost stężenia w osoczu związków azotu

pozabiałkowego

Wskaźniki osoczowe istotne dla

funkcji nerek

2. Inne:

- potas 3,5-5,0 mmEq/l (mmol/l)

- sód 135-145 mEq/l (mmol/l)

- fosfor nieorganiczny 305 mg/dl (0,97-1,61

mmol/l

- pH 7.35-7.45

- wodorowęglany 23-28 mEq/l (mmol/l)

Ogólna analiza moczu



1. Badanie cech fizycznych



2. Badanie składników

chemicznych



3. Badanie mikroskopowe osadu

moczu

Badanie ogólne moczu



PH 4,0-8,0



Ciężar właściwy 1,023-1,035 g/l



Cukromocz – brak



Białkomocz- brak



Bilirubina – brak



Erytrocyty – 0-2 wpw



Leukocyty 4-6 wpw

Analiza białkomoczu



- MIKROALBUMINURIA

–

Wczesny marker nefropatii

cukrzycowej, nefropatii

nadciśnieniowej, a także wskaźnik

uszkodzenia śródbłonka naczyń

–

Dobowe wydalanie z moczem 30-

300 mg albumin/dobę (20-200

ug/min.)

Analiza białkomoczu



- Białkomocz znikomy: do 0,5 g

białka/dobę



- Białkomocz mierny: 0,5-3,5 g

białka/dobę



- Białkomocz nasilony: powyżej

3,5g białka/dobę

Białkomocz

Przednerkowy

Wskutek przedostawania się do moczu

białek niskocząsteczkowych, których

stężenie w osoczu przekracza wartość

prawidłową a zdolność ich reabsorpcji

w cewkach jest niewystarczająca

Białkomocz



2. Nerkowy

- kłębuszkowy

* Spowodowany uszkodzeniem błony filtracyjnej w

kłębkach (np. w kłębuszkowych zapaleniach nerek,

nefropatii cukrzycowej, z. nerczycowym), a także

stresem, gorączką, wysiłkiem fizycznym

* Białkomocz ortostatyczny

- cewkowy

* Efekt zmniejszonej reabsorpcji białek drobno i

średniocząsteczkowych w cewkach nerkowych (w

wrodzonych lub nabytych /toksyczne uszkodzenie/

nefropatiach

Białkomocz

3. Pozanerkowy

* Powstaje, gdy nadmiar białek pojawia się w

uformowanym już w nerkach moczu

* Przyczyny:

- procesy zapalne w miedniczkach nerkowych,

moczowodach, pęcherzu moczowym,

prostacie

Badania czynnościowe nerek



1. Badania oceniające wielkość przesączania

kłębuszkowego



2. Badania oceniające stopień ukrwienia nerek



3. Badania oceniające funkcję cewek

nerkowych

Ocena przesączania

kłębuszkowego



Prawidłowe oszacowanie przesączania

kłębuszkowego (GFR) to jedno z najważniejszych

badań biochemicznych w nefrologii



Powszechną metodą badania ciągle pozostaje

obliczanie klirensu kreatyniny



Coraz częsciej propagowaną metodą

alternatywną jest oznaczenie stężenia cystatyny

C w osoczu. Wzrost stężenia tego białka powyżej

wartości referencyjnej (1,5 mg/l) obserwuje się

już przy niewielkim obniżeniu GFR

Klirens kreatyniny

Klirens – objętość osocza oczyszczana przez

nerki z danej substancji w jednostce czasu

U x V

C = ______

C- klirens danej substancji (ml/min.)

U- stężenie substancji w moczu (mg/dl)

V- objętość moczu wydalonego w jednostce czasu (ml/min.)

P- stężenie substancji w osoczu (mg/dl)

Klirens kreatyniny endogennej



Wzór Cockrofta-Gaulta:

(140-wiek) x m.c.



C cr (ml/min.) = _______________________

72 x Stężenie kreatyniny w surowicy

Dla kobiet: x 0,85

Inny wzór dla oceny GFR



Wzór MDRD

-0,176 -0,170 0,318



GFR (ml/min./1,73m

²) = 170 x (S Cr) x (SUN) x (Alb)

S Cr - stężenie kreatyniny w mg/dl

SUN – stężenie azotu mocznika w surowicy w mg/dl

Alb - stężenie albuminy w surowicy w g/dl

Dla kobiet: x 0,762

Ocena stopnia ukrwienia nerek

Istota głównej funkcji nerek – oczyszczanie

organizmu – wymaga dobrego ich ukrwienia

Nerki charakteryzuje duży przpływ krwi tj. ok..

1300 ml krwi lub 700 ml osocza na minutę

Laboratoryjna ocena stopnia ukrwienia nerek

jest skomplikowana

W praktyce klinicznej stosunkowo prostym

badaniem jest pomiar wydalania

fenolosulfoftaleiny (PSP) z moczem (norma – 25-

50-% podanej i.v. PSP wydala się z moczem w

ciągu 15 minut, a następne 15-25% w kolejnych

15 minutach

Ocena funkcji cewek nerkowych

Czynność wydzielniczą cewek nerkowych

można oceniać wykorzystując substancje

egzogenne, z których krew oczyszcza się nie

poprzez filtrację kłębkową, ale poprzez ich

bezpośrednie wydzielanie krwi przez nerki.

W praktyce takimi substancjami są;

Fensulfoftaleina (PSP)

Kwas paraaminohipurowy (PAH)

Ocena funkcji cewek nerkowych c.d.

Podstawowym parametrem określającym czynność wydzielniczą

cewek nerkowych jest maksymalny transport PAH (Tm

PAH

), ale

oznaczanie tego parametru nie jest stosowane rutynowo.

W praktyce codziennej czynność reabsorpcyjna nerek jest

szacowana posrednio poprzez oznaczenie w moczu stężenia:

sodu, potasu, wapnia, wodorowęglanów, fosforanów, glukozy.

Przy konieczności dokładniejszej oceny, należy oznaczyć

maksymalny transport glukozy (Tm

). Oznacza on

maksymalną ilość glukozy, która może być wchłonieta

zwrotnie z tworzonego moczu przez komórki nabłonkowe

cewek nerkowych w jednostce czasu

Obecnie poleca się też oznaczenie stężenia beta2-

mikroglobuliny w moczu

Ocena funkcji cewek nerkowych c.d



Testy do oceny nerek do rozcieńczania i zagęszczania

moczu



1. Próba rozcieńczeniowa



- podaje się wodę (20 ml/kg m.c. badanej osoby), a

nastpnie mierzy osmolalność i objętość moczu (w

ciągu poierwszych 3 godzin zdrowy człowiek wydala

co najmniej połowę objętości podanej wody a ciężar

właściwy moczu powinien być niższy od 1,004

2. Próba zagęszczeniowa

- podaje się 5j. ADH. Ciężar właściwy moczu po tak

wywołanej antydiurezie winien wynosić powyżej 1,025

Leczenie ostrego

kłębuszkowego

zapalenia nerek

Prof. dr hab.n.med. Ewa Żukowska-

Szczechowska

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i

Nefrologii ŚUM

Ostre kłębuszkowe zapalenie

nerek (popaciorkowcowe)



Definicja:

Nagle występująca choroba kłębuszków

nerkowych, poprzedzona zakażeniem

(najczęściej paciorkowcem beta-

hemolizującym grupy A), charakteryzująca

się tendencją do samowyleczenia,

objawiająca się krwinkomoczem i

białkomoczem, a niekiedy również

nadciśnieniem, obrzękami i oligurią.

Ostre kłębuszkowe zapalenie

nerek (popaciorkowcowe)



Obraz kliniczny:



- ostry początek, zwykle 1-3 tygodni po infekcji

paciorkowcowej



- bóle głowy i okolicy lędźwiowej, ogólne złe

samopoczucie



- zwykle nadciśnienie tętnicze



- obrzęki

- w badaniach dodatkowych: erytrocyturia, bialkomocz

mniejszy od 3g/d, nieznaczny wzrost stężenia

kreatyniny i mocznika w surowicy krwi, wzrost miana

ASO



-w USG – nerki prawidłowe lub powiększone

Ostre kłębuszkowe zapalenie

nerek (popaciorkowcowe)



Leczenie



- przebywanie w łóżku (hospitalizacja)



- leczenie objawowe (ograniczenie podaży

sodu i płynów, leki moczopędne i

hipotensyjne)



- antybiotykoterapia: penicylina 2,4mln.j./d

lub erytromycyna 1,2g/d



- przy utrzymywaniu się wysokiego miana

ASO: debecylina 1,2 mln.j./tydzień przez 4-6

tygodni

Ostre kłębuszkowe zapalenie

nerek



Inne postacie ostrego KZN:



- ostre poinfekcyjne KZN spowodowane

infekcjami innymi bakteriami i wirusami

(łagodniejszy przebieg choroby niż w

popaciorkowcowym ostrym KZN)

Ostre kłębuszkowe zapalenie

nerek

Ostre KZN w przebiegu chorób układowych:

Toczeń układowy

Zespół Goodpasture’a

Choroba Schonleina-Henocha

Pewne postacie zapalenia naczyń (Vasculitis)

Choroba zwykle o ciężkim przebiegu klinicznym

i dużym nasileniu odchyleń w badaniach

dodatkowych

Ostre kłębuszkowe zapalenie

nerek w przebiegu chorób

układowych

Leczenie:

Indywidulne podejście w zależności od stanu

klinicznego pacjenta i przebiegu choroby

Dializa pozaustrojowa (w przypadku wystąpienia ostrej

niewydolności nerek)

Plazmafereza

Sterydoterapia (pulsowe i.v. podawanie prednisolonu

(500-1000mg) przez 7 dni, a następnie kontynuacja

p.o. glikokortykosteroidami

Leczenie immunosupresyjne (azatiopryna,

cyklosporyna A, cyklofosfamid, mykofenolan mofetilu)

Leczenie objawowe

Leczenie ostrej

niewydolności nerek

Prof. dr hab.n.med. Ewa Żukowska-

Szczechowska

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i

Nefrologii ŚUM

Ostra niewydolność nerek



Definicja:



Zespół objawów towarzyszących nagłemu

pogorszeniu się funkcji tego narządu,

połączonych z narastaniem w płynach

ustrojowych stężenia substancji azotowych



Powszechnie przyjmuje się, że wzrost

kreatyniny powinien wynosić co najmniej 0,5

mg% (44,2 umol/l) lub spadek filtracji

kłębuszkowej o 50%

Ostra niewydolność nerek



Podział:



1. ONN przednerkowa



2. Nerkowa



3. Pozanerkowa

Ostra niewydolność nerek

przednerkowa

–

Spadek przesączania kłębuszkowego w

następstwie nagłego spadku przepływu krwi

przez nerki :

- hipowolemia

- krwotoki

- niewydolność sercowo-naczyniowa

- zespół wątrobowo-nerkowy

- zaburzenia jatrogenne

Ostra niewydolność nerek

nerkowa

Pierwotne uszkodzenie struktur nerkowych:



* zmiany zapalne kłębuszków nerkowych



* Uszkodzenie cewek nerkowych w przebiegu

długotrwałego niedotlenienia lub czynników

toksycznych



* zmiany zapalne tkanki śródmiąższowej



* martwica brodawek nerkowych lub kory

nerek



* choroby naczyń nerkowych

Ostra niewydolność nerek

pozanerkowa (ponerkowa)

Upośledzenie odpływu moczu w drogach

moczowych

* Zatkanie dróg moczowych złogami (kamienie,

skrzepy)

* Ucisk na moczowody od zewnątrz (nowotwory

narządów sąsiadujących)

* Przerwanie ciągłości dróg moczowych i

przeciekanie moczu do otrzewnej, skąd się

wchłania do krwi

Ostra niewydolność nerek



Obraz kliniczny i leczenie objawowe ONN

zależy od przyczyny wywołującej ONN



Okresy ONN:

1. wstępny (kilka do kilkunastu godzin)

2. oligurii, czasem anurii lub anurii

kompletnej (kilka dni do kilkunastu tygodni)

3. poliurii – stopniowa regeneracja nerek i

wzrost diurezy

4. zdrowienia

Ostra niewydolność nerek –

leczenie przyczynowe



Przednerkowa – zwalczanie hipowolemii, a

następnie wymuszenie diurezy (diuretyk pętlowy)



Ponerkowa – usunięcie przeszkody w odpływie

moczu



Obturacja naczyń tętniczych – miejscowe podanie

streptokinazy, heparyny, leków

antyagregacyjnych



Obturacja naczyń żylnych – podanie leków

fibrynolitycznych i przeciwzakrzepowych



Glomerulopatia immunologiczna – plazmafereza,

glikokortykosteroidy lub leki immunospuresyjne



Niezapalna – eliminacja toksyn (dializoterapia)

Ostra niewydolność nerek –

leczenie



Monitorowanie funkcji życiowych



Dokładny bilans płynów



Monitorowanie stężenia kreatyniny, mocznika,

kwasu moczowego w surowicy krwi



Wyrównywanie kwasicy metabolicznej (Natrium

bicarbonicum i.v., Calcium carbonicum p.o.)



Leczenie hiperkaliemii (Calcium Resonium p.o.

i/lub p.r., wlewy glukozy z insuliną)



Leczenie hiperfosfatemii (Calcium carbonicum)

Ostra niewydolność nerek -

leczenie



Dieta ubogopotasowa, ubogofosforanowa i

ubogosodowa



Nawodnienie parenteralne



Leki hipotensyjne



Leczenie niewydolności krążenia



Zwalczanie czkawki, nudności i wymiotów



Leczenie encefalopatii

Ostra niewydolność nerek



Wskazania do dializoterapii

Kliniczne

Biochemiczne

Ostra niewydolność nerek –

kliniczne wskazania do dializoterapii

- Przewodnienie zagrażające wystąpieniem obrzęku płuc

Encefalopatia mocznicowa

Przełom nadciśnieniowy/nadciśnienie oporne na

leczenie farmakologiczne

Drgawki, kurcze mięśniowe, drżenia metaboliczne

Uporczywa czkawka i wymioty

Mocznicowe zapalenie osierdzia

Mocznicowa skaza krwotoczna

Stany hipermetabolizmu, szybkie narastanie mocznicy

Spadek diurezy poniżej 500 ml/d lub anuria

utrzymująca się powyżej 12 godzin

Ostra niewydolność nerek -

biochemiczne wskazania do

dializy



Hiperkaliemia powyżej 6,5 mmol/l



Kwasica metaboliczna ze stężeniem

wodorowęglanów poniżej 15 mmol/l



Stężenie mocznika powyżej (30) 50 mmol/l



Stężenie kreatyniny w surowicy krwi powyżej

(880) 1000 umol/l

Document Outline