TERAPIA IZOTOPOWA PRZERZUTÓW NOWOTWOROWYCH DO KOŚCI

TERAPIA IZOTOPOWA

PRZERZUTÓW

NOWOTWOROWYCH DO

KOŚCI

dr n. med. Monika Buziak- Bereza

PATOMECHANIZM BÓLU W OGNISKU

META W KOŚCI



Ból w przerzucie nowotworowym do kości ma przeważnie

dwie składowe:

somatyczną oraz neuropatyczną.

Dokładnie nie poznano patomechanizmu, ale dominujące

znaczenie mają:



czynniki mechaniczne

stymulujące nocy-receptory w kości



ucisk związany z przebudową kostną



zniekształcenie kości na skutek osteolizy



bezpośredni ucisk meta na nerw lub otaczające tk miękkie



złamania patologiczne zmieniające rozkład nacisku kostnego



mediatory chemiczne



transformujące czynniki wzrostowe-

TGF, TNF, IL, uruchomienie kaskady kwasu arachidonowego



zaburzenia w dopływie lub odpływie krwi



jest to ból głównie pochodzenia

okostnowego



dochodzi do niego przy wzroście

ciśnienia w ognisku > 50 mmHg

Podanie izotopu ma na celu:



zniszczenie części komórek



zmniejszenie ucisku na okostną



zmniejszenie miejscowego

wytwarzania mediatorów bólu

GABA, TGF, TNF.

Podstawową metodą paliatywnej

terapii przeciwbólowej jest

radioterapia.

Radioterapia zewnętrzna jest

najbardziej przydatna w jedno- lub

dwuogniskowych zmianach o typie

meta w kościach.

Wskazania do leczenia

radioizotopami:



uogólnione przerzuty do kości z dolegliwościami

bólowymi i/lub rozległością przerzutów

uniemożliwiającą lub utrudniającą radioterapię ze

źródeł zewnętrznych.



gdy w radioterapii ze źródeł zewnętrznych

osiągnięto górny pułap dawki pochłoniętej lub



gdy stosowanie radioterapii grozi powikłaniami

miejscowymi.



są szczególnie silne przy przerzutach

występujących w miejscach szczególnie

narażonych na złamania patologiczne- w kościach

długich, szczególnie w głowie kości udowej, w

kościach kończyn górnych oraz w kręgosłupie.



Leczenie radioizotopami powoduje

wzmocnienie mechaniczne kości w

miejscu przerzutu i wskazane jest

nawet przy niewielkich

dolegliwościach bólowych.



Obserwowana jest tendencja do

rozszerzania wskazań i

rozpoczynania leczenia

radioizotopami w coraz

wcześniejszych stadiach przerzutów

do kości- obecnie podaje się je

również u chorych z niewielkim

nasileniem bólu lub prawie bez bólu.



Oczekiwanym skutkiem podania

radioizotopów w początkowym stadium

uogólnienia choroby nowotworowej jest

hamowanie rozwoju mikroprzerzutów.



W badaniach NMR wykonanych po

leczeniu zaobserwowano znaczną

regresję rozmiaru zmian przerzutowych,

prawie całkowitą w ogniskach o średnicy

poniżej 20 mm, a w ogniskach większych-

cechy ich włóknienia i wapnienia.



Radioizotopy stosowane w leczeniu

przerzutów do kości są emiterami

promieniowania beta (strumień elektronów).



Radioizotopy te gromadzą się w ognisku

przerzutowym, powodują jego wybiórcze

napromienienie ze względnym

oszczędzeniem tkanek otaczających.



Niektóre radioizotopy emitują również

promieniowanie gamma, ale o tak

niewielkim nasileniu, że jest to bez

znaczenia klinicznego, albo łatwo go

zminimalizować.

PRZECIWSKAZANIA DO LECZENIA

IZOTOPOWEGO (1):



kobiety ciężarne i karmiące, młode osoby <

21 lat



pacjenci z patologicznymi złamania kości

długich (nie zaopatrzonymi chirurgicznie),

zagrażającymi złamaniami kości długich

(osteoporoza w badaniu Rtg powyżej 50%)

oraz kompresyjnymi złamaniami kręgów.



pacjenci z uropatią zaporową oraz z

nietrzymaniem moczu.



przebyta zewnętrzna radioterapia przerzutów

do kości z napromienieniem szpiku kostnego

więcej niż 25% w ciągu ostatnich 90 dni.

PRZECIWSKAZANIA DO LECZENIA

IZOTOPOWEGO (2):



pacjenci z przerzutami do CNS.



pacjenci z DIC.



kryteria hematologiczne:

leukocyty < 4000/mm3 (granulocyty <

2000/mm3)

płytki < 100000/mm3

hemoglobina < 8 g/dl



stężenie kreatyniny w surowicy > 170

µmol/l (GFR < 30 ml/min)



bilirubina > 2 mg/dl

PRZERZUTY NOWOTWOROWE DO KOŚCI-

ogniska „gorące” w 99mTc-MDP dają:



rak prostaty



rak sutka

Inne (153- Sm):



rak płuca

(odsetek badań fałszywie ujemnych wyników scyntygrafii kości w raku

anaplastycznym sięga 70%)



rak nerki,



rak żołądka,



rak pęcherza moczowego,



rak trzustki,



czerniak.

W przypadkach przerzutów mieszanych wyniki wskazują na nieco

korzystniejsze efekty zastosowania izotopu 153Sm

zwłaszcza

skojarzonego z radioterapią i bisfosfonianami

STOSOWANE IZOTOPY:



stront-89,



samar-153,



fosfor-33



arsen-76,



itr-90,



ren-186,



cyna-117,



fosfor-32 (duża mielotoksyczność)

STRONT- 89



beta-emiter generatorowy



T1/2- 50,6 dnia, max. en. 1.46 MeV,



zasięg w tkankach miękkich 6-7 mm, zasięg w kości- 1,9-

3,5 mm



dawka pochłonięta w meta zależy od wielkości tego

ogniska i mieści się w granicach 10-90 Gy, dawka

pochłonięta przez szpik jest 10 razy mniejsza



biologiczny analog Ca



wychwytywany we wszystkich

miejscach wzmożonej przebudowy kostnej, stopniowo

metabolizowany w zdrowej tkance kostnej, intensywnie

gromadzi się w osteoblastach



okres biologicznego półtrwania

50 dni w zmianach neo (np. meta raka prostaty)

14 dni w prawidłowych tkankach

STRONT- 89



efekt terapeutyczny od 3 do 12 m-cy



maksymalne wydalanie z moczem w 1

dniu po jego podaniu



dawka 30-40 uCi/kg c.c.



ok. 150 MBq

(4 mCi) i.v., w postaci roztworu wodnego

chlorku strontu

STRONT- 89



największa skuteczność w osteoblastycznych

lub mieszanych przerzutach



promieniowanie beta niszczy znajdujące się

w pobliżu komórki neo oraz patologicznie

stymulowane osteoblasty i osteoklasty przy

przerzutach mieszanych, hamując w ten

sposób procesy patologicznej przebudowy

kostnej



stosowanie strontu w przypadku czystych

przerzutów osteolitycznych ze względu na

slaby punkt uchwytu dla Sr budzi wątpliwości



w ciągu pierwszych 3 dni może ból

być bardziej nasilony



pozytywna

reakcja



leczenie Sr można powtórzyć po 12

tyg.

Kwalifikacja do leczenia Sr:



scyntygrafia kości z ogniskami

gromadzenia

( im intensywniejsze, im mniejsza ich

ilość i wielkość ognisk tym lepszy efekt)



przewidywany czas przeżycia > 2-3 m-cy

(pierwsze efekty p/bólowe średnio po 9-

12 dniach od podania i utrzymywały się

nawet przez 50 tyg)



brak wyraźnych cech uszkodzenia szpiku

Dyskwalifikacja od leczenia Sr:



złamania patologiczne zwłaszcza

kręgosłupa do czasu stabilizacji

chirurgicznej



cechy uszkodzenia szpiku



u mniej niż 10% chorych terapia Sr nie

przynosi efektu (gdy duże i liczne meta

w kręgosłupie, miednicy z zajęciem

stawów krzyżowo- biodrowych)



im szybciej pacjent rozpoczynał

leczenie oraz im niższe było wyjściowe

natężenie bólu tym wynik był lepszy i

bardziej długotrwały

SAMAR- 153 (QUADRAMET):



beta (max. en. 0.81 MeV) i gamma emiter



t1/2- 1,9 dnia , zasięg w tk miękkich 0,6 mm



podawany iv jako związek chelatowy z

tetrafosfonianem (EDTMP-

etylenodiaminotetrametylofosfonowym )



gromadzi się w m-cach przebudowy kostnej



eliminacja



nerki

SAMAR- 153:



dawka 1 mCi (37 mBq) / kg c.c.



2600

MBq (70 mCi)



podany powoli w ciągu 1 min i.v.

pacjentowi wcześniej nawodnionemu,



dla zminimalizowania narażenia

pęcherza moczowego częste oddawanie

moczu (po 6-12 godz już prawie nie ma

radioaktywności w moczu)

SAMAR- 153



złagodzenie bólu w ciągu tygodnia, a

efekt utrzymuje się do 4 m-cy.



powtórzenie terapii



uzależnione jest od

indywidualnej odpowiedzi pacjenta,



min. odstęp 8 tygodni z uwzględnieniem

powrotu do prawidłowej funkcji szpiku.



uboczne: leukopenia, trombocytopenia (o

40-50% wartości wyjściowych w ciągu 3-5

tyg)

FOSFOR-32



kompleks fosforu i ortofosforanu

adsorbuje się na powierzchni

hydroksyapatytów oraz w limfocytach

nowotworowo zmienionej tkanki

okostnej



hamuje też syntezę

bradykininy i PG



wysoka en promieniowania beta oraz

długi t1/2- 14 dni



mielotoksyczność bardzo duża

REN- 186



eta

emiter, max

en. 1.07 MeV,



średni zasięg w tkankach miękkich-

1,1 mm



9% emisja

gamma



T ½- 3,7 dnia



186- Re-HEDP

(

hydroksymetylodifosfonian)



aktywność podawana

35 mCi

NOWE IZOTOPY:



RAD -223 (alpharadin)



LU-177

- EDTMP

Powikłania leczenia

radioizotopami:



przemijająca trombocytopenia, rzadziej

granulocytopenia



między 1 a 4 tyg z

normalizacją obrazu pomiędzy 8 a 11 tyg,

wyjątkowo po 6 m-cach



obniżenie płytek do nawet 1/3 wartości

wyjściowej, a L do 1/5 wartości

wyjściowej



zjawisko

FLARE



nasilenie bólu u 7-11 %

spowodowane obrzękiem w ognisku meta

Document Outline