Uraz wielomiejscowy
i
wielonarządowy.
Postępowanie na miejscu
wypadku oraz w czasie
transportu chorego
do szpitala
Uraz wielomiejscowy
i
wielonarządowy.
Postępowanie na miejscu
wypadku oraz w czasie
transportu chorego
do szpitala
URAZ WIELOMIEJSCOWY
Uraz ten stwierdza się, gdy u jednego pacjenta
dochodzi do obrażeń co najmniej dwóch
topograficznie różnych części ciała (np. złamanie
kości ramiennej i udowej).
URAZ WIELONARZĄDOWY
URAZ WIELONARZĄDOWY
(„POLITRAUMA”)
(„POLITRAUMA”)
Obejmuje jednocześnie kilka układów
Obejmuje jednocześnie kilka układów
lub narządów (np. złamanie
lub narządów (np. złamanie
kręgosłupa z niedowładem kończyn
kręgosłupa z niedowładem kończyn
oraz obrażeniami wewnętrznymi w
oraz obrażeniami wewnętrznymi w
klatce piersiowej i jamie brzusznej).
klatce piersiowej i jamie brzusznej).
Powoduje uszkodzenia przynajmniej
Powoduje uszkodzenia przynajmniej
dwóch okolic ciała w takim stopniu, że
dwóch okolic ciała w takim stopniu, że
każde z nich wymaga leczenia
każde z nich wymaga leczenia
specjalistycznego i może zagrażać
specjalistycznego i może zagrażać
życiu.
życiu.
URAZ WIELONARZĄDOWY
URAZ WIELONARZĄDOWY
(„POLITRAUMA”)
(„POLITRAUMA”)
Definiuje się go jako uraz o ciężkości powyżej 18 pkt
Definiuje się go jako uraz o ciężkości powyżej 18 pkt
w skali ISS (Injury Severity Score) z towarzyszącymi
w skali ISS (Injury Severity Score) z towarzyszącymi
zaburzeniami krążenia (wstrząs), koagulopatią oraz
zaburzeniami krążenia (wstrząs), koagulopatią oraz
niewydolnością oddechową i wielonarządową.
niewydolnością oddechową i wielonarządową.
•
•
Obrażenia będące skutkiem urazu o dużej energii
Obrażenia będące skutkiem urazu o dużej energii
zajmują trzecie miejsce wśród przyczyn zgonów w
zajmują trzecie miejsce wśród przyczyn zgonów w
całej populacji i pierwsze w grupie wiekowej między
całej populacji i pierwsze w grupie wiekowej między
18. a 44. rż.!
18. a 44. rż.!
•
•
Urazy wielonarządowe związane są z długotrwałym i
Urazy wielonarządowe związane są z długotrwałym i
kosztownym leczeniem, a także z dużymi nakładami
kosztownym leczeniem, a także z dużymi nakładami
finansowymi wydatkowanymi na rehabilitację, renty,
finansowymi wydatkowanymi na rehabilitację, renty,
zasiłki oraz odszkodowania.
zasiłki oraz odszkodowania.
Kolejność postępowania w
Kolejność postępowania w
uszkodzeniach mnogich
uszkodzeniach mnogich
•
•
Obrażenia wywołujące bezpośrednie
Obrażenia wywołujące bezpośrednie
zagrożenie życia.
zagrożenie życia.
•
•
Obrażenia stwarzające późniejsze
Obrażenia stwarzające późniejsze
niebezpieczeństwo dla życia.
niebezpieczeństwo dla życia.
•
•
Urazy wywołujące bezpośrednie
Urazy wywołujące bezpośrednie
zagrożenie dla kończyny.
zagrożenie dla kończyny.
•
•
Urazy stwarzające późniejsze
Urazy stwarzające późniejsze
niebezpieczeństwo dla kończyny.
niebezpieczeństwo dla kończyny.
•
•
Uszkodzenia ciała wymagające zabiegów
Uszkodzenia ciała wymagające zabiegów
rekonstrukcyjnych.
rekonstrukcyjnych.
POSTĘPOWANIE NA MIEJSCU
POSTĘPOWANIE NA MIEJSCU
WYPADKU
WYPADKU
Wypadek masowy
Wypadek masowy
jest to nagłe zdarzenie, w
jest to nagłe zdarzenie, w
którym uczestniczy duża liczba osób.
którym uczestniczy duża liczba osób.
Wymagana jest wówczas medyczna
Wymagana jest wówczas medyczna
segregacja
segregacja
poszkodowanych, a pomocy udzielają jednostki
poszkodowanych, a pomocy udzielają jednostki
lokalne. O uznaniu wypadku za masowy
lokalne. O uznaniu wypadku za masowy
decyduje kierownik pierwszego przybyłego na
decyduje kierownik pierwszego przybyłego na
miejsce zespołu ratowniczego.
miejsce zespołu ratowniczego.
Katastrofa
Katastrofa
jest to zdarzenie, w którym liczba
jest to zdarzenie, w którym liczba
poszkodowanych przewyższa możliwości
poszkodowanych przewyższa możliwości
lokalnych służb ratowniczych.
lokalnych służb ratowniczych.
POSTĘPOWANIE NA MIEJSCU
POSTĘPOWANIE NA MIEJSCU
WYPADKU
WYPADKU
Na miejscu masowego wypadku lub
Na miejscu masowego wypadku lub
katastrofy najważniejszy jest odpowiedni
katastrofy najważniejszy jest odpowiedni
system segregacji rannych, popularnie
system segregacji rannych, popularnie
nazywany
nazywany
TRIAGE
TRIAGE
(fr. segregacja,
(fr. segregacja,
sortowanie), służący do oceny stanu
sortowanie), służący do oceny stanu
poszkodowanego i jego rokowania na
poszkodowanego i jego rokowania na
przeżycie następnej doby. Uproszczenie
przeżycie następnej doby. Uproszczenie
procedur segregacji osiągnięto dzięki
procedur segregacji osiągnięto dzięki
wprowadzeniu systemu
wprowadzeniu systemu
START
START
(Simple
(Simple
Triage And Rapid Treatment – prosta
Triage And Rapid Treatment – prosta
segregacja i szybkie leczenie).
segregacja i szybkie leczenie).
POSTĘPOWANIE NA MIEJSCU
POSTĘPOWANIE NA MIEJSCU
WYPADKU
WYPADKU
Celem TRIAGE jest pomoc jak
Celem TRIAGE jest pomoc jak
największej liczbie ofiar wypadku w jak
największej liczbie ofiar wypadku w jak
najkrótszym czasie. Należy pamiętać,
najkrótszym czasie. Należy pamiętać,
że segregacja rannych to proces
że segregacja rannych to proces
dynamiczny, trwający do końca akcji
dynamiczny, trwający do końca akcji
ratowniczej. Nagłe pogorszenie stanu
ratowniczej. Nagłe pogorszenie stanu
zdrowia poszkodowanego łączy się ze
zdrowia poszkodowanego łączy się ze
zmianą kwalifikacji do innej grupy!
zmianą kwalifikacji do innej grupy!
Czas, jaki ratownik może przeznaczyć
Czas, jaki ratownik może przeznaczyć
na pacjenta, to z reguły 30 sekund
na pacjenta, to z reguły 30 sekund
POSTĘPOWANIE NA MIEJSCU
POSTĘPOWANIE NA MIEJSCU
WYPADKU
WYPADKU
Osoba prowadząca wstępną segregację –
Osoba prowadząca wstępną segregację –
lekarz, ratownik medyczny, pielęgniarka
lekarz, ratownik medyczny, pielęgniarka
ratunkowa lub strażak ratownik – oznacza
ratunkowa lub strażak ratownik – oznacza
poszkodowanych kodem barwnym (opaska
poszkodowanych kodem barwnym (opaska
bądź plakietka).
bądź plakietka).
Czarny
Czarny
– osoba uznana za niemożliwą do
– osoba uznana za niemożliwą do
uratowania, nieprzytomna, bez oddechu po
uratowania, nieprzytomna, bez oddechu po
udrożnieniu dróg oddechowych, bez tętna, z
udrożnieniu dróg oddechowych, bez tętna, z
widocznymi ciężkimi obrażeniami czaszki i
widocznymi ciężkimi obrażeniami czaszki i
mózgu, oparzeniami całej powierzchni ciała z
mózgu, oparzeniami całej powierzchni ciała z
przewagą II i III° oraz rozległymi urazami
przewagą II i III° oraz rozległymi urazami
zmiażdżeniowymi. Kolor ten przyznaje tylko i
zmiażdżeniowymi. Kolor ten przyznaje tylko i
wyłącznie lekarz.
wyłącznie lekarz.
POSTĘPOWANIE NA MIEJSCU
POSTĘPOWANIE NA MIEJSCU
WYPADKU
WYPADKU
Czerwony
Czerwony
– pomoc do 5 minut – pacjent
– pomoc do 5 minut – pacjent
nieprzytomny, we wstrząsie, z ostrym zespołem
nieprzytomny, we wstrząsie, z ostrym zespołem
wieńcowym, w stanie astmatycznym, z
wieńcowym, w stanie astmatycznym, z
oparzeniem dróg oddechowych, niestabilną klatką
oparzeniem dróg oddechowych, niestabilną klatką
piersiową, urazem kręgosłupa i niedowładem lub
piersiową, urazem kręgosłupa i niedowładem lub
porażeniem kończyn, wielomiejscowymi
porażeniem kończyn, wielomiejscowymi
złamaniami kości oraz kobieta w ciąży.
złamaniami kości oraz kobieta w ciąży.
Żółty
Żółty
– pomoc do 20 minut – chory z izolowanym
– pomoc do 20 minut – chory z izolowanym
złamaniem kości obydwu kończyn górnych bądź
złamaniem kości obydwu kończyn górnych bądź
kości goleni, urazem kręgosłupa bez objawów
kości goleni, urazem kręgosłupa bez objawów
neurologicznych, urazem głowy, ale przytomny
neurologicznych, urazem głowy, ale przytomny
lub splątany (A lub V), bez widocznego urazu
lub splątany (A lub V), bez widocznego urazu
głowy, lecz zachowujący się nielogicznie i
głowy, lecz zachowujący się nielogicznie i
irracjonalnie oraz dzieci do 6. rż.
irracjonalnie oraz dzieci do 6. rż.
POSTĘPOWANIE NA MIEJSCU
POSTĘPOWANIE NA MIEJSCU
WYPADKU
WYPADKU
Zielony
Zielony
– pomoc do 45 minut –
– pomoc do 45 minut –
osoby bez obrażeń, mogące się
osoby bez obrażeń, mogące się
poruszać (opuścić miejsce zdarzenia
poruszać (opuścić miejsce zdarzenia
o własnych siłach), z
o własnych siłach), z
powierzchownymi ranami,
powierzchownymi ranami,
oparzeniami do 10% powierzchni
oparzeniami do 10% powierzchni
ciała I i II° oraz złamaniem kości
ciała I i II° oraz złamaniem kości
jednej kończyny górnej bądź dolnej.
jednej kończyny górnej bądź dolnej.
W stosowanym w Polsce systemie START ocenia
się:
• świadomość (skala AVPU):
– A (alert) – pacjent przytomny, skupia uwagę,
– V (verbal, voice) – pacjent reaguje na polecenia
głosowe,
– P (pain) – pacjent reaguje na bodźce bólowe,
– U (unresponsive) – pacjent nieprzytomny, bez
reakcji,
• oddech po udrożnieniu dróg oddechowych,
• krążenie – tętno na tętnicy promieniowej i/lub
„grę włośniczkową”.
Wyróżnić jeszcze należy segregację pierwotną
(przyznanie kodu barwnego) oraz wtórną, którą
w miejscu zdarzenia kieruje lekarz po
wprowadzeniu procedur ratowniczych.
• W izraelskiej armii istnieje uproszczona
wersja TRIAGE – poszkodowany „leżący i cichy”
wymaga natychmiastowego transportu,
„leżący i krzyczący” jest przewożony w drugiej
kolejności,
a na końcu zaopatruje się osobę „chodzącą”.
„
„
Złota godzina”
Złota godzina”
•
•
Okres, jaki upływa od momentu
Okres, jaki upływa od momentu
wypadku do rozpoczęcia leczenia
wypadku do rozpoczęcia leczenia
specjalistycznego, nazywany jest
specjalistycznego, nazywany jest
„złotą godziną”.
„złotą godziną”.
Nie powinien on przekraczać godziny, a
Nie powinien on przekraczać godziny, a
najlepiej gdy trwa do 30–40 minut.
najlepiej gdy trwa do 30–40 minut.
Każde kolejne 30 minut oczekiwania
Każde kolejne 30 minut oczekiwania
na specjalistyczną pomoc trzykrotnie
na specjalistyczną pomoc trzykrotnie
zwiększa ryzyko śmierci ciężko
zwiększa ryzyko śmierci ciężko
poszkodowanego!
poszkodowanego!
Standardy postępowania
Standardy postępowania
(ABC-DEF-MNO-PR-S
(ABC-DEF-MNO-PR-S
)
)
•
•
A (
A (
airway) – zapewnienie drożności dróg
airway) – zapewnienie drożności dróg
oddechowych.
oddechowych.
•
•
B
B
(breathing) – ocena oddychania i ewentualnie
(breathing) – ocena oddychania i ewentualnie
zapewnienie oddechu zastępczego.
zapewnienie oddechu zastępczego.
•
•
C (
C (
circulation) – ocena krążenia i ewentualnie
circulation) – ocena krążenia i ewentualnie
zapewnienie pracy serca.
zapewnienie pracy serca.
•
•
D (
D (
disability) – ocena ubytków neurologicznych
disability) – ocena ubytków neurologicznych
(głównie skala Glasgow), badanie reakcji źrenic
(głównie skala Glasgow), badanie reakcji źrenic
(anizokoria), funkcji motorycznej (skala Lovetta) i
(anizokoria), funkcji motorycznej (skala Lovetta) i
odpowiedzi czuciowej na wszystkich kończynach.
odpowiedzi czuciowej na wszystkich kończynach.
•
•
E (
E (
examination) – badanie pacjenta rozebranego.
examination) – badanie pacjenta rozebranego.
Standardy postępowania
Standardy postępowania
(ABC-DEF-MNO-PR-S)
(ABC-DEF-MNO-PR-S)
•
•
F (
F (
fracture) – ocena złamań, szczególnie
fracture) – ocena złamań, szczególnie
groźnych dla życia złamań otwartych oraz
groźnych dla życia złamań otwartych oraz
złamań dużych kości (miednicy, uda,
złamań dużych kości (miednicy, uda,
ramienia) i ich tymczasowa stabilizacja.
ramienia) i ich tymczasowa stabilizacja.
•
•
M (
M (
monitoring) – obserwacja chorego
monitoring) – obserwacja chorego
podłączonego do urządzeń monitorujących.
podłączonego do urządzeń monitorujących.
•
•
N (
N (
nursing) – opieka pielęgniarska.
nursing) – opieka pielęgniarska.
•
•
O
O
(oxygenation) – tlenoterapia.
(oxygenation) – tlenoterapia.
•
•
PR (
PR (
pain relief) – walka z bólem.
pain relief) – walka z bólem.
•
•
S (
S (
stabilization) – ustabilizowanie stanu
stabilization) – ustabilizowanie stanu
chorego.
chorego.
Sposoby postępowania
Sposoby postępowania
ratowniczego na miejscu
ratowniczego na miejscu
wypadku
wypadku
•
•
Model „scoop and run”, czyli „zabierz i
Model „scoop and run”, czyli „zabierz i
jedź” – zadaniem zespołu ratowniczego
jedź” – zadaniem zespołu ratowniczego
jest podtrzymanie funkcji życiowych
jest podtrzymanie funkcji życiowych
poszkodowanego (punkty ABC) i jak
poszkodowanego (punkty ABC) i jak
najszybszy jego transport do szpitala.
najszybszy jego transport do szpitala.
•
•
Model „stay and play”, czyli „zostań i
Model „stay and play”, czyli „zostań i
działaj” – zakłada, że wiele z czynności
działaj” – zakłada, że wiele z czynności
medycznych zostanie wykonanych na
medycznych zostanie wykonanych na
miejscu wypadku przez lekarzy pogotowia
miejscu wypadku przez lekarzy pogotowia
ratunkowego.
ratunkowego.
Założenia ustawy o
Założenia ustawy o
Państwowym Ratownictwie
Państwowym Ratownictwie
Medycznym
Medycznym
centrów powiadamiania
centrów powiadamiania
ratunkowego
ratunkowego
– przyjmowanie wezwań
– przyjmowanie wezwań
i koordynacja akcji ratunkowej,
i koordynacja akcji ratunkowej,
zespołów ratownictwa medycznego
zespołów ratownictwa medycznego
– ratownictwo przedszpitalne i transport
– ratownictwo przedszpitalne i transport
chorych,
chorych,
szpitalnych oddziałów ratunkowych
szpitalnych oddziałów ratunkowych
(SOR)
(SOR)
– ratownictwo szpitalne.
– ratownictwo szpitalne.
Zasady wstępnego zaopatrzenia
Zasady wstępnego zaopatrzenia
ran i złamań na
ran i złamań na
miejscu
miejscu
wypadku
wypadku
•
•
Krwawiące rany zaopatruje się jałowym
Krwawiące rany zaopatruje się jałowym
opatrunkiem uciskowym.
opatrunkiem uciskowym.
Stosowanie mankietów i opasek uciskowych
Stosowanie mankietów i opasek uciskowych
oraz zaciskanie krwawiących naczyń
oraz zaciskanie krwawiących naczyń
narzędziami chirurgicznymi jest
narzędziami chirurgicznymi jest
przeciwwskazane!
przeciwwskazane!
•
•
Istotne jest, aby „nie zamykać”
Istotne jest, aby „nie zamykać”
niezaopatrzonych chirurgicznie ran (np. poprzez
niezaopatrzonych chirurgicznie ran (np. poprzez
zbliżenie ich brzegów plastrami), gdyż sprzyja
zbliżenie ich brzegów plastrami), gdyż sprzyja
to rozwojowi flory beztlenowej (tężec, zgorzel
to rozwojowi flory beztlenowej (tężec, zgorzel
gazowa) – wystarczy założyć opatrunek.
gazowa) – wystarczy założyć opatrunek.
Zasady wstępnego zaopatrzenia ran
Zasady wstępnego zaopatrzenia ran
i złamań na miejscu
i złamań na miejscu
wypadku
wypadku
•
•
Każde złamanie musi zostać unieruchomione bez
Każde złamanie musi zostać unieruchomione bez
prób repozycji, tzn. w takim ustawieniu
prób repozycji, tzn. w takim ustawieniu
kończyny, jakie zastano na miejscu wypadku.
kończyny, jakie zastano na miejscu wypadku.
•
•
Złamania kończyn powinny być unieruchamiane
Złamania kończyn powinny być unieruchamiane
za pomocą szyn Kramera lub innych, w które jest
za pomocą szyn Kramera lub innych, w które jest
wyposażona karetka pogotowia ratunkowego. W
wyposażona karetka pogotowia ratunkowego. W
przypadku ich braku należy przybandażować
przypadku ich braku należy przybandażować
kończynę górną do klatki piersiowej, a dolną do
kończynę górną do klatki piersiowej, a dolną do
drugiej kończyny.
drugiej kończyny.
W celu ochrony skóry, mięśni, naczyń i nerwów
W celu ochrony skóry, mięśni, naczyń i nerwów
zaleca się wyłożyć szynę miękkim materiałem.
zaleca się wyłożyć szynę miękkim materiałem.
Zasady wstępnego zaopatrzenia
Zasady wstępnego zaopatrzenia
ran i złamań na miejscu
ran i złamań na miejscu
wypadku
wypadku
•
•
Podczas unieruchamiania kończyn nie należy podnosić rannego
Podczas unieruchamiania kończyn nie należy podnosić rannego
z podłoża. W złamaniach otwartych widoczne odłamy zakrywa
z podłoża. W złamaniach otwartych widoczne odłamy zakrywa
się (bez nastawiania) jałową chustą albo gazikami
się (bez nastawiania) jałową chustą albo gazikami
nasączonymi płynem fizjologicznym.
nasączonymi płynem fizjologicznym.
•
•
Pacjenta z urazem klatki piersiowej można przewozić w pozycji
Pacjenta z urazem klatki piersiowej można przewozić w pozycji
półsiedzącej, natomiast chorego z obrażeniami brzucha układa
półsiedzącej, natomiast chorego z obrażeniami brzucha układa
się
się
w pozycji leżącej z kończynami dolnymi zgiętymi w stawach
w pozycji leżącej z kończynami dolnymi zgiętymi w stawach
biodrowych i kolanowych.
biodrowych i kolanowych.
•
•
W czasie transportu powinno się unikać podawania
W czasie transportu powinno się unikać podawania
narkotycznych
narkotycznych
środków przeciwbólowych (zwłaszcza w przypadku urazów
środków przeciwbólowych (zwłaszcza w przypadku urazów
brzucha),
brzucha),
ponieważ mogą one utrudnić ocenę stanu klinicznego pacjenta!
ponieważ mogą one utrudnić ocenę stanu klinicznego pacjenta!
•
•
Po przywiezieniu poszkodowanego do szpitala
Po przywiezieniu poszkodowanego do szpitala
kolejność postępowania jest taka sama jak w trakcie
kolejność postępowania jest taka sama jak w trakcie
opieki przedszpitalnej (ABC-DEF--MNO-PR-S
opieki przedszpitalnej (ABC-DEF--MNO-PR-S
)
)
.
.
Dopiero po ustabilizowaniu jego czynności życiowych
Dopiero po ustabilizowaniu jego czynności życiowych
(ABC) można przejść do następnych etapów, w tym
(ABC) można przejść do następnych etapów, w tym
do diagnostyki i leczenia specjalistycznego. Obecnie
do diagnostyki i leczenia specjalistycznego. Obecnie
standardem diagnostycznym w przypadku pacjenta
standardem diagnostycznym w przypadku pacjenta
w ciężkim stanie pourazowym jest jak najszybsze
w ciężkim stanie pourazowym jest jak najszybsze
wykonanie przekrojowej tomografii komputerowej
wykonanie przekrojowej tomografii komputerowej
(TK) od głowy do miednicy.
(TK) od głowy do miednicy.
Decydując, które z uszkodzeń powinno być
Decydując, które z uszkodzeń powinno być
zaopatrzone priorytetowo, trzeba mieć na względzie
zaopatrzone priorytetowo, trzeba mieć na względzie
głównie zagrożenie życia chorego, a w dalszej
głównie zagrożenie życia chorego, a w dalszej
kolejności groźbę kalectwa.
kolejności groźbę kalectwa.
Przy stabilnym stanie pacjenta przyjmuje się
Przy stabilnym stanie pacjenta przyjmuje się
następującą kolejność specjalistycznego
następującą kolejność specjalistycznego
zaopatrywania urazów:
zaopatrywania urazów:
o uszkodzenia mózgu,
o uszkodzenia mózgu,
o obrażenia twarzoczaszki (możliwość obrzęku dróg
o obrażenia twarzoczaszki (możliwość obrzęku dróg
oddechowych)
oddechowych)
i oczu,
i oczu,
o postępujący niedowład lub porażenie wskutek urazu rdzenia
o postępujący niedowład lub porażenie wskutek urazu rdzenia
kręgowego,
kręgowego,
o uszkodzenia narządów wewnętrznych,
o uszkodzenia narządów wewnętrznych,
o obrażenia kostno-mięśniowe – rozpoczyna się od złamań
o obrażenia kostno-mięśniowe – rozpoczyna się od złamań
powikłanych
powikłanych
uszkodzeniem dużych naczyń, z objawami ostrego zespołu
uszkodzeniem dużych naczyń, z objawami ostrego zespołu
ciasnoty przedziałów powięziowych (głównie przedramię
ciasnoty przedziałów powięziowych (głównie przedramię
i goleń), złamań otwartych, złamań zamkniętych trzonów kości
i goleń), złamań otwartych, złamań zamkniętych trzonów kości
długich (duże ryzyko zatorów tłuszczowych i zespołu ostrej
długich (duże ryzyko zatorów tłuszczowych i zespołu ostrej
niewydolności
niewydolności
oddechowej), złamań miednicy oraz niestabilnych
oddechowej), złamań miednicy oraz niestabilnych
złamań kręgosłupa bez objawów neurologicznych.
złamań kręgosłupa bez objawów neurologicznych.