NOWOTWORY
NOWOTWORY
GŁOWY I SZYI
GŁOWY I SZYI
NOWOTWORY
NOWOTWORY
GŁOWY I SZYI
GŁOWY I SZYI
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
•
12,7% (7246) zachorowań wśród ogółu
12,7% (7246) zachorowań wśród ogółu
nowotworów złośliwych w Polsce
nowotworów złośliwych w Polsce
•
8,2% M, 4,5%K
8,2% M, 4,5%K
•
8% (3833) zgonów wśród wszystkich
8% (3833) zgonów wśród wszystkich
nowotworów złośliwych
nowotworów złośliwych
•
6%M, 2%K
6%M, 2%K
•
ponad 70% przypadków rozpoznawanych
ponad 70% przypadków rozpoznawanych
w Polsce jest w III i IV st. Zaawansowania
w Polsce jest w III i IV st. Zaawansowania
(T3-T4 i/lub N+)
(T3-T4 i/lub N+)
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
Zachorowania w Polsce - Mężczyźni:
Zachorowania w Polsce - Mężczyźni:
3,8% - krtań
3,8% - krtań
0,7% - warga
0,7% - warga
0,7% - środkowa część gardła
0,7% - środkowa część gardła
0,5% - język
0,5% - język
0,4% - dno jamy ustnej
0,4% - dno jamy ustnej
0,4% - krtaniowa część gardła
0,4% - krtaniowa część gardła
0,3% - ślinianki
0,3% - ślinianki
0,2% - nosowa część gardła
0,2% - nosowa część gardła
0,1% - zatoki przynosowe
0,1% - zatoki przynosowe
0,1% - jama nosa i ucho środkowe
0,1% - jama nosa i ucho środkowe
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
Zachorowania w Polsce - Kobiety:
Zachorowania w Polsce - Kobiety:
0,5% - krtań
0,5% - krtań
0,2% - warga
0,2% - warga
0,4% - środkowa część gardła
0,4% - środkowa część gardła
0,1% - język
0,1% - język
0,1% - dno jamy ustnej
0,1% - dno jamy ustnej
0,1% - krtaniowa część gardła
0,1% - krtaniowa część gardła
0,3% - ślinianki
0,3% - ślinianki
0,1% - nosowa część gardła
0,1% - nosowa część gardła
0,1% - zatoki przynosowe
0,1% - zatoki przynosowe
0,1% - jama nosa i ucho środkowe
0,1% - jama nosa i ucho środkowe
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
•
dym tytoniowy i alkohol
dym tytoniowy i alkohol
•
zła higiena jamy ustnej
zła higiena jamy ustnej
•
długotrwałe drażnienie mechaniczne błon
długotrwałe drażnienie mechaniczne błon
śluzowych (np.proteza stomatologiczna)
śluzowych (np.proteza stomatologiczna)
•
EBV (rak nosogardło)
EBV (rak nosogardło)
•
HPV rak jamy nosa, zatok, jamy ustnej
HPV rak jamy nosa, zatok, jamy ustnej
•
ekspozycja na promieniowanie jonizujące
ekspozycja na promieniowanie jonizujące
zwłaszcza w dzieciństwie – rak tarczycy,
zwłaszcza w dzieciństwie – rak tarczycy,
nowotwory ślinianek
nowotwory ślinianek
•
ekspozycja na pył drzewny (pracownicy tartaków)
ekspozycja na pył drzewny (pracownicy tartaków)
– nowotwory jamy nosa
– nowotwory jamy nosa
HISTOPATOLOGIA
HISTOPATOLOGIA
•
rak płaskonabłonkowy (ca. planoepitheliale)-
rak płaskonabłonkowy (ca. planoepitheliale)-
ok90%
ok90%
•
rak gruczołowy (adenocarcinoma)
rak gruczołowy (adenocarcinoma)
•
rak z komórek przejściowych
rak z komórek przejściowych
•
rak z komórek nabłonka naczyń chłonnych
rak z komórek nabłonka naczyń chłonnych
•
czerniak
czerniak
•
chłoniak złośliwy
chłoniak złośliwy
•
mięsak
mięsak
•
nowotwory pochodzenia nerwowego
nowotwory pochodzenia nerwowego
Stany przednowotworowe
Stany przednowotworowe
•
leukoplakia
leukoplakia
•
erytroplakia
erytroplakia
•
hyperkeratoza
hyperkeratoza
•
brodawczaki krtani
brodawczaki krtani
•
pachydermia
pachydermia
OBJAWY
OBJAWY
•
Jama ustna - obrzęk, niegojące się
Jama ustna - obrzęk, niegojące się
owrzodzenie, ból
owrzodzenie, ból
•
Gardło środkowe - ból gardła,
Gardło środkowe - ból gardła,
dysfagia, odynofagia, ból ucha guz na
dysfagia, odynofagia, ból ucha guz na
szyi
szyi
•
Gardło dolne – dysfagia, odynofagia,
Gardło dolne – dysfagia, odynofagia,
ból ucha guz na szyi
ból ucha guz na szyi
•
Krtań – chrypka, ból, duszność,
Krtań – chrypka, ból, duszność,
stridor
stridor
OBJAWY
OBJAWY
•
Gardło górne – krwawienie z nosa,
Gardło górne – krwawienie z nosa,
zatkanie nosa, głuchota, porażenie
zatkanie nosa, głuchota, porażenie
nerwów czaszkowych, guz na szyi
nerwów czaszkowych, guz na szyi
•
Jama nosa i zatoki przynosowe -
Jama nosa i zatoki przynosowe -
krwawienie z nosa, zatkanie nosa,
krwawienie z nosa, zatkanie nosa,
podwójne widzenie, ból i obrzęk
podwójne widzenie, ból i obrzęk
twarzy
twarzy
•
Ślinianki – guz, obrzęk, ból, porażenie
Ślinianki – guz, obrzęk, ból, porażenie
nerwu twarzowego
nerwu twarzowego
DIAGNOSTYKA
DIAGNOSTYKA
-
-
wywiad
wywiad
- badanie przedmiotowe
- badanie przedmiotowe
- badanie laryngologiczne
- badanie laryngologiczne
- endoskopia
- endoskopia
- biopsja wycinkowa z określeniem typu
- biopsja wycinkowa z określeniem typu
i zróżnicowania
i zróżnicowania
- badania obrazowe: TK, Rtg, USG z ew. BAC
- badania obrazowe: TK, Rtg, USG z ew. BAC
w. chłonnych, ew. NMR, ew. PET (w przyp.
w. chłonnych, ew. NMR, ew. PET (w przyp.
FPI)
FPI)
Węzły chłonne szyi:
Węzły chłonne szyi:
•
IA – podbródkowe
IA – podbródkowe
•
IB – podżuchwowe
IB – podżuchwowe
•
II – szyjne głębokie górne
II – szyjne głębokie górne
•
III – szyjne głębokie środkowe
III – szyjne głębokie środkowe
•
IV – szyjne głębokie dolne
IV – szyjne głębokie dolne
•
V – szyjne tylne (szyjne powierzchowne)
V – szyjne tylne (szyjne powierzchowne)
•
VI – szyjne przednie
VI – szyjne przednie
•
VII – śródpiersiowe górne
VII – śródpiersiowe górne
Węzły chłonne szyi – klasyfikacja
Węzły chłonne szyi – klasyfikacja
TNM dla guzów głowy i szyi
TNM dla guzów głowy i szyi
z wyjątkiem górnej części gardła
z wyjątkiem górnej części gardła
Nx – nie można ocenić regionalnych węzłów
Nx – nie można ocenić regionalnych węzłów
chłonnych
chłonnych
N0 – nie stwierdza się przerzutów do regionalnych
N0 – nie stwierdza się przerzutów do regionalnych
węzłów chłonnych
węzłów chłonnych
N1 – pojedyńczy przerzut w węźle chłonnym po
N1 – pojedyńczy przerzut w węźle chłonnym po
stronie guza, w największym wymiarze 3cm
stronie guza, w największym wymiarze 3cm
N2a – pojedyńczy przerzut w węźle chłonnym po
N2a – pojedyńczy przerzut w węźle chłonnym po
stronie guza o wymiarze powyżej 3cm do 6cm
stronie guza o wymiarze powyżej 3cm do 6cm
N2b – mnogie przerzuty w węzłach chłonnych po
N2b – mnogie przerzuty w węzłach chłonnych po
stronie guza o wymiarach do 6cm
stronie guza o wymiarach do 6cm
N2c – obustronne lub po stronie przeciwnej do guza
N2c – obustronne lub po stronie przeciwnej do guza
przerzuty do węzła/ów chłonnych o wym. do 6cm
przerzuty do węzła/ów chłonnych o wym. do 6cm
N3 –przerzuty w węzłach chłonnych o wymiarze
N3 –przerzuty w węzłach chłonnych o wymiarze
powyżej 6cm
powyżej 6cm
Węzły chłonne szyi –
Węzły chłonne szyi –
klasyfikacja TNM dla
klasyfikacja TNM dla
guzów górnej części gardła
guzów górnej części gardła
Nx – nie można ocenić regionalnych węzłów
Nx – nie można ocenić regionalnych węzłów
chłonnych
chłonnych
N0 – nie stwierdza się przerzutów do
N0 – nie stwierdza się przerzutów do
regionalnych węzłów chłonnych
regionalnych węzłów chłonnych
N1 – przerzut w pojedyńczym lub mnogich
N1 – przerzut w pojedyńczym lub mnogich
węzłach chłonnym umiejscowiony powyżej dołu
węzłach chłonnym umiejscowiony powyżej dołu
nadobojczykowego po stronie guza o wymiarze
nadobojczykowego po stronie guza o wymiarze
6cm i mniej
6cm i mniej
N2 – obustronne przerzuty do węzła/ów
N2 – obustronne przerzuty do węzła/ów
chłonnych umiejscowione powyżej dołu
chłonnych umiejscowione powyżej dołu
nadobojczykowego o wymiarze 6cm i mniej
nadobojczykowego o wymiarze 6cm i mniej
N3a –przerzuty w węzłach chłonnych o wymiarze
N3a –przerzuty w węzłach chłonnych o wymiarze
powyżej 6cm
powyżej 6cm
N3b – zajęcie dołu nadobojczykowego
N3b – zajęcie dołu nadobojczykowego
Niskie ryzyko
Niskie ryzyko
(poniżej 20%):
(poniżej 20%):
T1- dno jamy ustnej, trójkąt zatrzonowcowy,
T1- dno jamy ustnej, trójkąt zatrzonowcowy,
dziąsło, podniebienie twarde, śluzówka
dziąsło, podniebienie twarde, śluzówka
policzka
policzka
Średnie ryzyko
Średnie ryzyko
(20-30%):
(20-30%):
T1- ustna część języka, podniebienie
T1- ustna część języka, podniebienie
miękkie, ściana gardła, nagłośnia,
miękkie, ściana gardła, nagłośnia,
migdałek
migdałek
T2- dno jamy ustnej, ustna część języka,
T2- dno jamy ustnej, ustna część języka,
trójkąt zatrzonowcowy, dziąsło,
trójkąt zatrzonowcowy, dziąsło,
podniebienie twarde, śluzówka policzka
podniebienie twarde, śluzówka policzka
Ryzyko zajęcia węzłów
Ryzyko zajęcia węzłów
chłonnych szyi przez przerzuty
chłonnych szyi przez przerzuty
a lokalizacja
a lokalizacja
Duże ryzyko
Duże ryzyko
(powyżej 30%):
(powyżej 30%):
T1-T4 – nosowa część gardła, zachyłek
T1-T4 – nosowa część gardła, zachyłek
gruszkowaty, nasada języka
gruszkowaty, nasada języka
T2-T4 – podniebienie miękkie, ściana gardła,
T2-T4 – podniebienie miękkie, ściana gardła,
nagłośnia, migdałek
nagłośnia, migdałek
T3-T4 – dno jamy ustnej,ustna część języka,
T3-T4 – dno jamy ustnej,ustna część języka,
trójkąt zatrzonowcowy, dziąsło,
trójkąt zatrzonowcowy, dziąsło,
podniebienie twarde, śluzówka policzka
podniebienie twarde, śluzówka policzka
Ryzyko zajęcia węzłów
Ryzyko zajęcia węzłów
chłonnych szyi przez przerzuty
chłonnych szyi przez przerzuty
a lokalizacja
a lokalizacja
Dobór
Dobór
postępowania
postępowania
terapeutycznego
terapeutycznego
•
zaawansowanie nowotworu wg TNM
zaawansowanie nowotworu wg TNM
•
lokalizacja nowotworu
lokalizacja nowotworu
•
patomorfologia
patomorfologia
•
stopień sprawności chorego
stopień sprawności chorego
•
inne czynniki charakteryzujące
inne czynniki charakteryzujące
chorego
chorego
•
w przyszłości - charakterystyka
w przyszłości - charakterystyka
molekularna nowotworu
molekularna nowotworu
Metody leczenia
Metody leczenia
Złotym standardem przez lata była
Złotym standardem przez lata była
chirurgia i/lub konwencjonalnie
chirurgia i/lub konwencjonalnie
frakcjonowana radioterapia
frakcjonowana radioterapia
Cele leczenia:
Cele leczenia:
•
wyeliminować jawną i subkliniczną
wyeliminować jawną i subkliniczną
chorobę nowotworową
chorobę nowotworową
•
zachować fizjologiczne funkcje
zachować fizjologiczne funkcje
narządów
narządów
•
uzyskać możliwy do zaakceptowania
uzyskać możliwy do zaakceptowania
efekt kosmetyczny
efekt kosmetyczny
Cele nowych strategii
Cele nowych strategii
postępowania – metody
postępowania – metody
leczenia
leczenia
•
poprawa wyników leczenia w aspekcie
poprawa wyników leczenia w aspekcie
wyleczeń lokoregionalnych i
wyleczeń lokoregionalnych i
całkowitego czasu przeżycia
całkowitego czasu przeżycia
•
ograniczenie wskazań do
ograniczenie wskazań do
okaleczających zabiegów
okaleczających zabiegów
operacyjnych
operacyjnych
Metody leczenia:
Metody leczenia:
•
skuteczność chirurgii i/lub
skuteczność chirurgii i/lub
radioterapii: zadowalająca w T1-2N0-1
radioterapii: zadowalająca w T1-2N0-1
•
wyższe stopnie zaawansowania:
wyższe stopnie zaawansowania:
odsetek niewyleczeń lub nawrotów
odsetek niewyleczeń lub nawrotów
powyżej 60%, przerzuty odległe 10-
powyżej 60%, przerzuty odległe 10-
25%
25%
Operacje węzłowe
Operacje węzłowe
•
radykalna operacja węzłowa (klasyczna):
radykalna operacja węzłowa (klasyczna):
węzły I-V, MOS, żyła szyjna wewnętrzna,
węzły I-V, MOS, żyła szyjna wewnętrzna,
nerw IX
nerw IX
•
zmodyfikowana radykalna operacja
zmodyfikowana radykalna operacja
węzłowa (bez 1 lub więcej struktury
węzłowa (bez 1 lub więcej struktury
pozawęzłowej)
pozawęzłowej)
•
selektywna operacja węzłowa: usunięcie
selektywna operacja węzłowa: usunięcie
wszystkich lub wybranych grup węzłowych
wszystkich lub wybranych grup węzłowych
•
limfadenektomia nadgnykowa: usunięcie
limfadenektomia nadgnykowa: usunięcie
węzłów chłonnych podbródkowych,
węzłów chłonnych podbródkowych,
podżuchwowych, szyjnych górnych oraz
podżuchwowych, szyjnych górnych oraz
ślinianki podżuchwowej
ślinianki podżuchwowej
Radioterapia
Radioterapia
•
wymaga podania wysokich dawek
wymaga podania wysokich dawek
napromieniania, co związane jest z
napromieniania, co związane jest z
dużym ryzykiem powikłań
dużym ryzykiem powikłań
popromiennych
popromiennych
Dawki
Dawki
•
ogniska mikroskopowe (subkliniczne)
ogniska mikroskopowe (subkliniczne)
-napromienianie elektywne 50Gy
-napromienianie elektywne 50Gy
•
małe ogniska (T1) – 60-66Gy
małe ogniska (T1) – 60-66Gy
•
średnie ogniska (T2) – 66-70Gy
średnie ogniska (T2) – 66-70Gy
•
duże zmiany (T3 i T4) – powyżej 70Gy
duże zmiany (T3 i T4) – powyżej 70Gy
•
małe zmiany pierwotne (T1 i T2) bez
małe zmiany pierwotne (T1 i T2) bez
przerzutów do w. chłonnych (N0) –
przerzutów do w. chłonnych (N0) –
leczenie za pomocą jednej metody,
leczenie za pomocą jednej metody,
chirurgii lub radioterapii
chirurgii lub radioterapii
•
małe zmiany pierwotne (T1 i T2) z
małe zmiany pierwotne (T1 i T2) z
przerzutami do w. chłonnych (N+)
przerzutami do w. chłonnych (N+)
-leczenie operacyjne + radioterapia
-leczenie operacyjne + radioterapia
węzłów
węzłów
•
duże zmiany pierwotne (T3 i T4) lub
duże zmiany pierwotne (T3 i T4) lub
rozległe zajęcie w. chłonnych –
rozległe zajęcie w. chłonnych –
chirurgia + radioterapia pooperacyjna
chirurgia + radioterapia pooperacyjna
Nowe strategie
Nowe strategie
postępowania
postępowania
•
niekonwencjonalne frakcjonowanie w
niekonwencjonalne frakcjonowanie w
radioterapii:
radioterapii:
•
przyśpieszone frakcjonowanie –
przyśpieszone frakcjonowanie –
skrócenie czasu RT = ograniczenie
skrócenie czasu RT = ograniczenie
repopulacji komórek nowotworowych
repopulacji komórek nowotworowych
•
hiperfrakcjonowanie (zmniejszenie
hiperfrakcjonowanie (zmniejszenie
dawki frakcyjne = możliwość eskalacji
dawki frakcyjne = możliwość eskalacji
dawki całkowitej
dawki całkowitej
•
przyśpieszone hiperfrakcjonowanie
przyśpieszone hiperfrakcjonowanie
Wyniki niekonwencjonalnego
Wyniki niekonwencjonalnego
frakcjonowania
frakcjonowania
•
poprawa odsetka wyleczeń
poprawa odsetka wyleczeń
lokoregionalnych o 7%
lokoregionalnych o 7%
•
poprawa odsetka przeżyć całkowitych
poprawa odsetka przeżyć całkowitych
o 3%
o 3%
Nowe strategie c.d.
Nowe strategie c.d.
•
Kojarzenie radio- i chemioterapii –
Kojarzenie radio- i chemioterapii –
jednoczasowe lub sekwencyjne
jednoczasowe lub sekwencyjne
•
Założenia: wzajemne oddziaływanie
Założenia: wzajemne oddziaływanie
RT i CT
RT i CT
–
addytywny efekt cytotoksyczny
addytywny efekt cytotoksyczny
–
hamowanie napraw sub- i potencjalnie
hamowanie napraw sub- i potencjalnie
letalnych
letalnych
–
Reoksygenacja
Reoksygenacja
–
R
R
edystrybucja
edystrybucja
–
uwrażliwienie na RT
uwrażliwienie na RT
Jednoczesna
Jednoczesna
radiochemioterapia
radiochemioterapia
•
uzupełnienie chirurgii u chorych na
uzupełnienie chirurgii u chorych na
raka jamy ustnej, ustnej i krtaniowej
raka jamy ustnej, ustnej i krtaniowej
części gardła oraz krtani jeśli
części gardła oraz krtani jeśli
niekorzystne czynniki prognostyczne
niekorzystne czynniki prognostyczne
(mikroskopowe, rozproszone nacieki w
(mikroskopowe, rozproszone nacieki w
okolicy linii cięcia, pN+ z
okolicy linii cięcia, pN+ z
przekraczaniem torebki węzła,
przekraczaniem torebki węzła,
przerzuty w 2 lub więcej w. chłonnych,
przerzuty w 2 lub więcej w. chłonnych,
nacieki okołonerwowe, zatory z
nacieki okołonerwowe, zatory z
komórek raka w naczyniach)
komórek raka w naczyniach)
Jednoczesna
Jednoczesna
radiochemioterapia
radiochemioterapia
•
zastosowanie w leczeniu
zastosowanie w leczeniu
oszczędzającym krtań
oszczędzającym krtań
:
:
–
chorzy na raka krtani T3-4 i/lub N+
chorzy na raka krtani T3-4 i/lub N+
(brak
(brak
naciekania chrząstki tarczowatej, brak
naciekania chrząstki tarczowatej, brak
obturacji dróg oddechowych)
obturacji dróg oddechowych)
•
zastosowanie w leczeniu raka nosowej
zastosowanie w leczeniu raka nosowej
części gardła
części gardła
Jedoczesna
Jedoczesna
radiochemioterapia
radiochemioterapia
pooperacyjna- wyniki
pooperacyjna- wyniki
•
mniejsze ryzyko nawrotu
mniejsze ryzyko nawrotu
lokoregionalnego
lokoregionalnego
•
korzystny wpływ na przeżycie wolne
korzystny wpływ na przeżycie wolne
od choroby
od choroby
•
poprawa przeżyć całkowitych
poprawa przeżyć całkowitych