CIĄŻA MNOGA

CIĄŻA MNOGA

Częstość w populacji – Reguła

Hellina:

•ciąża bliźniacza

1:85

•ciąża trojacza

1:85

•ciąża czworacza

1:85

itd…

(reguła nie uwzględnia ciąż po indukcji owulacji ani uwarunkowań

genetycznych do występowania ciąży wielopłodowej, a także zjawiska

znikającego bliźniaka) –
CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA CIĄŻY WIELOPŁODOWEJ W POPULACJI

OGÓLNEJ STALE WZRASTA I JEST WIĘKSZA NIŻ CZĘSTOŚĆ

NARODZIN DZIECI Z CIĄŻ MNOGICH

CIĄŻA MNOGA

Czynniki zwiększające prawdopodobieństwo

Leki stymulujące owulację (np.. klomifen, gonadotropiny)
Czynniki genetyczne (większe prawdopodobieństwo
dziedziczenia po matce)
Wiek matki >35 lat,
Liczba odbytych porodów (>3),
W wywiadzie rodzinnym występowanie naturalnych ciąż

dwuzygotycznych,

Przynależność rasowa (rasa czarna), czynniki endemiczne
Sposób odżywiania (rośliny bulwiaste o działaniu

estrogennym) i masa ciała

Zjawisko znikającego bliźniaka (vanishing twin syndrome)
dotyczy około 50 % ciąż mnogich (liczba niedoszacowana –
określona na podstawie badań USG w 12 tygodniu ciąży).

CIĄŻA BLIŹNIACZA

Bliźnięta monozygotyczne (25%) –
zapłodnienie jednej komórki jajowej przez
jednego plemnika z późniejszym podziałem
zygoty. Typy:

Dwukosmówkowo-dwuowodniowe – podział

zygoty do 4 dnia od zapłodnienia (13%),

Jednokosmówkowo-dwuowodniowe – podział

zygoty w 5-7 dniu po zapłodnieniu (85%)

Jednokosmówkowo-jednoowodniowe –

podział po 8 dniu od zapłodnienia (ok. 1-2%)

Bliźnięta syjamskie – podział po 13 dniu

(bardzo rzadko)

Charakterystyka

monozygot:

• Jednakowy materiał genetyczny
• Zwykle opóźniona implantacja zarodka
• Zaburzenia utlenowania i rozwoju

zarodków

• Zwiększona częstość wad wrodzonych

i poronień

• Specyficzne dla ciąż

jednokosmówkowych powikłania ciąży

CIĄŻA BLIŹNIACZA

Bliźnięta dizygotyczne (75%) –
zapłodnienie dwóch komórek jajowych
przez dwa plemniki - nadprodukcja
komórek jajowych – przyczyną jest
hiperstymulacja jajników przez
podwyższony poziom gonadotropin
przysadkowych (FSH i LH):

Dwukosmówkowo-dwuowodniowe oddzielone

Dwukosmówkowo-dwuowodniowe zlane – kosmówki

tworzą jedną płytę

Rzadkie przyczyny

dizygotyczności:

• Zapłodnienie dodatkowe – w tym

samym cyklu ale przez plemniki
pochodzące od różnych partnerów;

• Nadpłodnienie /superfecundatio/ –

zapłodnienie dodatkowej komórki
jajowej w kolejnym cyklu

(do tej pory nie są

znane tego typu przypadki u ludzi)

CIĄŻE WYŻSZEGO RZĘDU

• Ciąże wyższego rzędu również powstają wskutek

wyżej wymienionych mechanizmów.

• Trojaczki trójzygotyczne (50%)– zapłodnienie trzech

komórek jajowych;

• Trojaczki dizygotyczne (25%)– zapłodnienie dwóch

komórek jajowych z których jedna ulega podziałowi

na dwa embriony;

• Trojaczki monozygotyczne – powtórny podział (tzw.

nadbliźniaczy zapłodnionej pojedynczej komórki

jajowej)

• Analogicznie powstają czworaczki

ROZPOZNANIE - USG

• Rozpoznanie jest możliwe już w 4 hbd

(USG głowicą przezpochwową - ciąża

dwukosmówkowa)

• W 5 hbd można już rozpoznać typ ciąży

jednokosmówkowa – dwukosmówkowa.

• W 6 hbd pewność rozpoznania jest 100 –

procentowa – uwidocznienie echa

zarodków i czynności serca każdego z nich.

• Łożyska dwukosmówkowo – dwuowodniowe – płyty mogą

być zlane lub oddzielone, przegroda między płodami jest

zawsze czterowarstwowa ( dwie warstwy kosmówki i

dwie owodni >2mm). Nie wyklucza ciąży

monozygotycznej. Istnieje wyższe ryzyko zgonu <14

hbd.

• Łożyska jednokosmówkowo – dwuowodniowe – dysk

łożyska zawsze pojedynczy, mogą powstawać

anastomozy naczyniowe między płodami

(odpowiadające za powstanie zespołu przetoczenia

płodowo – płodowego). Zawsze monozygoty. Płody

oddzielone podwójną błoną – dwiema cienkimi

warstwami owodni (<2mm). Wyższe ryzyko zgonu >14

hbd.

• Łożyska jednokosmówkowo – jednowodnowe – częste

anastomozy naczyniowe. Płody nie są oddzielone błoną,

częściej niż w innych typach występują powikłania i

zaburzenia rozwoju ciąży. Wyższe ryzyko zgonu >14 hbd.

ROZPOZNANIE

• Badanie kliniczne – ma mniejsze znaczenie w

rozpoznawaniu ciąży mnogiej. Mięsień macicy większy niż
wynikałoby z daty ostatniej miesiączki = podejrzenie ciąży
mnogiej.

• Elektrokardiografia płodowa

• Oznaczanie markerów biochemicznych – poziomy

hormonów, białek czy enzymów (np.. hPL, AFP, hCG)
produkowanych przez łożyska lub płody są wyższe w
ciążach mnogich.

ZAGROŻENIA ZE STRONY

MATKI

• Niedokrwistość ciężarnych – u 18%

kobiet (w pojedynczej u 4%);

• Nadmierne obciążenie układu krążenia

– pojemność minutowa wzrasta w 32-36
hbd o 50-60% (25-30% w ciąży
pojedynczej);

• Zespół wyczerpania– w III trymestrze

ciąży.

ZAGROŻENIA ZE STRONY

MATKI

• Zaburzenia czynności narządów –,

nerek (zastój moczu – zwiększone ryzyko

odmiedniczkowego zapalenia nerek), płuc

(duszność), układu pokarmowego (zaparcia,

zgaga), nasilone nudności i wymioty;

• Zespół żyły głównej dolnej – w pozycji na

wznak dochodzi do ucisku żyły głównej

dolnej i zmniejszenia powrotu żylnego, co

prowadzi do wystąpienia objawów wstrząsu;

ZAGROŻENIA ZE STRONY

MATKI

Niepowściągliwe wymioty ciężarnych

– u 10% kobiet;

• Nadciśnienie tętnicze w ciąży i stan

przedrzucawkowy – u 14% kobiet;

• Cholestaza ciężarnych – u 9% kobiet;

ZAGROŻENIA ZE STRONY

MATKI

• Przedwczesne pęknięcie błon

płodowych

• Łożysko przodujące – duże płyty łożysk

zajmują większą powierzchnię macicy;

• Przedwczesne odklejanie się łożyska

– po porodzie pierwszego bliźniaka.

ZAGROŻENIA ZE STRONY

PŁODU

• Poród przedwczesny - około 50%

ciąż mnogich kończy się przed czasem
(pojedyncza trwa średnio 39 hbd):

Ciąża bliźniacza – 36 hbd
Ciąża trojacza – 32 hbd
Ciąża czworacza – 29 hbd

• IUGR – wewnątrzmaciczne

zahamowanie wzrostu płodów u 20%
płodów;

ZAGROŻENIA ZE STRONY

PŁODU

• Wielowodzie;

• Zaburzenia oddychania

• Wady wrodzone - dwukrotnie wyższe

ryzyko wystąpienia;

• Krwawienia do OUN;

ZAGROŻENIA SPECYFICZNE DLA

CIĄŻY MNOGIEJ

• Powikłania pępowinowe - Zapętlenia i zawęźlenia

pępowin – zjawisko charakterystyczne dla ciąż

jednoowodniowych. Nieprawidłowe przyczepy sznurów

pępowinowych, nieprawidłowości sznurów pępowinowych;

• Rozbieżny wzrost płodów – różnica ciała między

płodami 15-25% - I stopień, >25% - II stopień. Wiąże się ze

znacznie zwiększoną (40-80%) śmiertelnością

okołoporodową;

• Ciążowa choroba trofoblastyczna – występuje 6-7 razy

częściej u kobiet po przebytych ciążach mnogich niż po

porodach pojedynczych. Możliwy jest także równoczesny

rozwój prawidłowego płodu/płodów i choroby

trofoblastycznej – jest to zjawisko typowe dla ciąży

mnogiej.

ZAGROŻENIA SPECYFICZNE DLA

CIĄŻY MNOGIEJ

•Zgon jednego z płodów (nie ma zagrożenia dla ciężarnej –

w przeciwieństwie do ciąży pojedynczej):

I trymestr – zjawisko znikającego bliźniaka (vanishing

twin syndrome) szacuje się że dotyczy 50 % ciąż

mnogich;

II trymestr – dotyczy około 5 % płodów, znaczny rozwój

tkanek w tym kostnej uniemożliwia resorpcję płodu,

dochodzi do powstania tzw. płodu papierowego

(sprasowanego przez rozwijający się pęcherz płodowy);

III trymestr – dotyczy 5-15% ciąż mnogich – nie może

ulec sprasowaniu (zbyt krótki czas) ani wchłonięciu –

rodzi się jako płód zmacerowany;

W ciążach jednokosmówkowych wysokie ryzyko powikłań dla

pozostającego przy życiu płodu (25-50%) – wielotorbielowate

rozmiękanie mózgu, mózgowe porażenie dziecięce,

aseptyczna martwica nadnerczy.

ZESPÓŁ TTTS

• Zespól przetoczenia płodowo - płodowego – powikłanie

charakterystyczne dla ciąż jednokosmówkowych. W
łożysku dochodzi do powstania połączeń naczyniowych
między płodami. Rodzaje anastomoz:

Powierzchowne:
Tętniczo – tętnicze (A-
A)
Żylno – żylne (V-V)

TAKIE SAMO

CIŚNIENIE KRWI

Głębokie- TRZECIE

KRĄŻENIE:
Tętniczo – żylne (A-V)

RÓŻNICA CIŚNIEŃ

ZESPÓŁ TTTS

W patogenezie zespołu TTTS swój udział mają połączenia

powierzchowne i głębokie – dochodzi do transferu
krwi od jednego płodu (dawca) do drugiego (biorca).

Ostry zespół przetoczenia – 18%, następuje szybka
wymiana krwi przez powierzchowne połączenia
naczyniowe podczas skurczów porodowych. Prowadzi
to do hipowolemii i niedokrwistości u dawcy oraz
niewydolności krążenia i policytemii u biorcy. Masy
ciała i długości ciała bliźniąt są podobne. Diagnostyka
przedporodowa jest praktycznie niemożliwa.

LECZENIE – szybkie ukończenie ciąży!!!

ZESPÓŁ TTTS

2. Przewlekły zespół przetoczenia - do wymiany krwi

dochodzi przez połączenia głębokie – A-V. Do
rozwoju objawów dochodzi stopniowo. Rozpoznanie
następuje na podstawie badania USG.

DAWCA - OBJAWY

BIORCA- OBJAWY

•Hipotrofia
•Hipowolemia
•Hipotensja
•Niedokrwistość
•Małowodzie (stuck twin)

•Hipertrofia
•Hiperwolemia – obrzęk płodu
•Hipertensja
•Nadkrwistość – sinica u
noworodka
•Wielowodzie (50% ostre)
•Przesięki w jamach ciała
(otrzewnej, opłucnej, osierdziu)

ZESPÓŁ TTTS - leczenie

• Leczenie zachowawcze z wcześniejszym

ukończeniem ciąży

• Farmakologiczne leczenie niewydolności krążenia

u płodów (digoksyna)

• Amniopunkcje – upusty płynu owodniowego biorcy

• Septosomia (przerwanie przegrody oddzielającej

płody)

• Laserowe przerwanie połąćzeń naczyniowych

ZESPÓŁ TRAP

Zespół ‘odwróconego przepływu’ -

powikłanie ciąży jednokosmówkowej.
Znaczenie mają tu anastomozy
powierzchowne – przy wzroście ciśnienia w
krążeniu jednego płodu może dojść do
odwrócenia przepływu przez pępowinę i układ
naczyniowy drugiego płodu (krew dawcy
płynie do biorcy przez tętnicę pępowinową a
wraca przez żyłę). Skutkiem jest zatrzymanie
krążenia z wtórnym zanikiem serca biorcy –
PŁÓD BEZ SERCA /fetus acardiacus/.

ZESPÓŁ TRAP

‘Płód bez serca’

Dawca – ‘pump

twin’

•Obrzęk górnej części
tułowia
•Pozostała część tułowia
rozwinięta w różnym

stopniu
•Brak akcji serca
•Płód rośnie mimo FHR

(-), mogą występować
nawet ruchy kończyn

dolnych
•Wada letalna

•Niewydolność serca
•Kardiomiopatia

przerostowa
•Hepatosplenomegalia
•Obrzęk uogólniony
•Umieralność – 70%

ZESPÓŁ TRAP - leczenie

• Konieczne tylko jeśli masa ciała ‘płodu bez

serca’ wynosi >25% masy drugiego bliźniaka;

• Farmakologiczne leczenie niewydolności

krążenia dawcy (digoksyna);

• Obliteracja tętnicy pępowinowej biorcy –

materiał zatorowy podany do tętnicy,

zaciśnięcie sznura pępowinowego;

• Selektywny poród płodu – biorcy drogą

przezbrzuszną;

Zasady opieki

przedporodowej

• Wczesne rozpoznanie ciąży mnogiej

• Wczesna diagnostyka kosmówkowości i

owodniowości

• Ocena płodów w USG – badania należy

przeprowadzać częściej niż w ciąży

pojedynczej

Zasady opieki przedporodowej

cd.

• Kontrolne wizyty w Poradni ‘K’ – w

ciążach bliźniaczych
dwukosmówkowych niepowikłanych co
2 tyg., w ciążach wyższego rzędu i
jednokosmówkowych co tydzień. Mają
na celu wczesne wykrycie powikłań –
ocenę szyjki macicy, wykrycie
przedwczesnej czynności skurczowej,
niedokrwistości itd..

Zasady opieki przedporodowej

cd:

• Ustalenie właściwej diety oraz

konieczności ewentualnej suplementacji
(witaminy, kw. foliowy, Fe, Mg)

• W ciążach wyższego rzędu stymulacja

dojrzewania płuc płodu od 27 hbd

Zasady opieki przedporodowej

cd:

• Odpowiednio wczesne odsunięcie od

pracy zawodowej i ograniczenie

wysiłku fizycznego – w ciąży bliźniaczej

niepowikłanej od około 20 hbd, w

ciążach wyższego rzędu i powikłanych

od momentu rozpoznania.

• Okresowa hospitalizacja ciężarnych

Poród w ciąży mnogiej

Nie są to następujące po sobie porody
pojedyncze – ryzyko powikłań jest
zwielokrotnione!!!
Przed porodem konieczne jest:

» Ścisłe zdiagnozowanie kosmówkowości i owodniowości,

liczby płodów, ich połóżenia i ewentualnych wad

» Wybór optymalnego terminu hospitalizacji przed

porodem – w niepowikłanej ciąży bliźniaczej 36-37 hbd

» Wybór odpowiedniego ośrodka do zakończenia ciąży

Metoda porodu

CIĘCIE CESARSKIE

CIĄŻA BLIŹNIACZA:
1. Ciąża <32hbd
2. Stan po cięciu cesarskim
3. Bliźniak II > I powyżej 20%
4. Zgon bliźniaka I w III trymestrze
5. Ciąża >32 hbd Bl. I położenie
niegłówkowe, Bl. II położenie
poprzeczne,
6. Bl. I lub II > 3500g
7. Bl. I położenie główkowe Bl. II
położenie miednicowe u pierwiastki

CIĄŻE WYŻSZEGO RZĘDU

PORÓD DROGAMI

NATURY - >32HBD

Bliźniak I w położeniu

główkowym, bliźniak II

w położeniu miednicowym

u wieloródki

Bliźniak I i II

w położeniu główkowym

PORÓD DROGAMI NATURY

• Monitoring KTG obu płodów – w

razie podejrzenia niedotlenienia
bliźniaka I – badanie krwi
włośniczkowej. Jeśli podejrzewamy
niedotlenienie II bliźniaka należy
ukończyć ciążę drogą przezbrzuszną

• Nadzór czynności skurczowej

macicy – w razie zaburzeń podać
Oxytocynę

PORÓD DROGAMI NATURY

• Skrócenie czasu między porodem bliźniaka

I i II – zastosować wlew z Oxytocyną. II bliźniak
powinien być urodzony do 30 min po porodzie I
(niebezpieczeństwo niedotlenienia lub
formowania się szyjki macicy)

• Czynny poród II bliźniaka – obrót zewnętrzny

(kontrowersyjny), obrót wewnętrzny i ręczne
wydobycie płodu (trudny zabieg), poród z
położenia miednicowego (nie zwiększa ryzyka)

Zagrożenia I i II okresu

porodu:

• Przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego

• Pęknięcie pęcherza płodowego bliźniaka II z

zachowanym pęcherzem płodowym bliźniaka I

• Kolizja bliźniąt: np. kolizja główek (bliźniak I w

położeniu miednicowym, bliźniak II w położeniu

główkowym), kolizja pępowin – zwłaszcza u

bliźniąt jednoowodniowych (zaleca się cięcie

cesarskie)

• Nieprawidłowe położenia płodów
• Przodowanie i wypadnięcie pępowiny
• Przodowanie i wypadnięcie rączki

Zagrożenia I i II okresu porodu

cd.:

• Przedwczesne odklejenie się łożyska

bliźniaka II po porodzie bliźniaka I
(bliźniak II powinien urodzić się do 30
min po porodzie bliźniaka I)

• Zmniejszenie perfuzji mięśnia

macicznego po porodzie bliźniaka I

Zagrożenia I i II okresu porodu

cd.:

• Zmniejszająca się ruchomość bliźniaka II

– wzrasta napięcie mięśnia macicznego

• Pierwotne i wtórne osłabienie czynności

skurczowej mięśnia macicy

• Wyczerpanie rodzącej, przedłużający się

poród

Kolizja bliźniąt

Zdarza się najczęściej gdy bliźniak I jest w

położeniu niegłówkowym.

Czynniki ryzyka:

• Wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrostu płodów

• Wewnątrzmaciczne obumarcie jednego z płodów

• Masa ciała <2000g

• Małowodzie

• Przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego

Typy kolizji:

• zablokowanie (ang.: collision): kontakt dwóch płodów

uniemożliwiający zstępowanie któregokolwiek nich

• wklinowanie (ang.: impaction): jednoczesne częściowe

zaawansowanie części przodujących obu płodów

• zaklinowanie (ang.: compaction): jednoczesne

zaawansowanie części przodujących obu bliźniąt

uniemożliwiające dalsze zstępowanie nawet wycofanie się

jednej części przodujących

• zahaczenie (ang.: interlocking): wzajemne zaczepienie

się dolnymi powierzchniami podbródków (jeżeli nastąpi to

w kanale kostnym, to mamy do czynienia zaklinowaniem)

Zagrożenia III okresu

porodu:

• Przedłużający się III okres porodu

• Osłabienie czynności skurczowej po

porodzie płodów – ‘niedowład macicy’

• Nieprawidłowe zwijanie się mięśnia

macicy

• Zwiększona utrata krwi

Zagrożenia III okresu porodu

cd.:

• Ryzyko krwotoków

• Zwiększone ryzyko pozostania resztek błon

płodowych i łożyska w jamie macicy

(większa masa popłodu);

• Częstsze trudności w oddzielaniu się

łożyska

• Wyczerpanie rodzącej

Zagrożenia w połogu:

• Krwawienia atoniczne

• Nieprawidłowe obkurczanie się mięśnia

macicy

• Niedokrwistość wtórna

• Zwiększone ryzyko zakażeń połogowych

(połogowe zapalenie błony śluzowej
macicy)

• Stany depresyjne

Document Outline