Nadciśnienie tętnicze u
kobiety ciężarnej
Nadciśnienie tętnicze u
kobiety ciężarnej
Nadciśnienie tętnicze jest jedną z
głównych przyczyn zgonów
ciężarnych oraz umieralności
okołoporodowej płodów i
noworodków
Częstość występowania 5-
10%
Etiopatogeneza nieznana
Klasyfikacja nadciśnienia
tętniczego
• American College of Obstetricians
Gynecologist (ACOG) z 1972 i 1986
• World Health Organisation Study Group
1987
• International Society for the Study of
Hypertension in Pregnancy (ISSHP)
1986
• National High Blood Preassure
Education Working Group 1990
Klasyfikacja nadciśnienia
tętniczego wg ACOG z 1986r
1. Nadciśnienie indukowane ciążą
- nadciśnienie ciążowe izolowane
- nadciśnienie z białkomoczem i patologicznymi
obrzękami = stan przedrzucawkowy
- rzucawka
2. Nadciśnienie przewlekłe
3. Nadciśnienie przewlekłe z nakładającym się
nadciśnieniem indukowanym ciążą = nałożony stan
przedrzucawkowy lub rzucawka
4. Nadciśnienie przemijające
Kryteria diagnostyczne
Nadciśnienie tętnicze
indukowane ciążą jest
stanem swoistym dla
ciąży, występuje po 20
tygodniu i ustępuje w
okresie poporodowym
Kryteria diagnostyczne
nadciśnienia indukowanego
ciążą
• RR>140/90 mmHg lub wzrost RR
skurczowego o 30 a rozkurczowego o 15
mmHg w stosunku do wartości
wyjściowych
• Białkomocz>0.3g na dobę lub 0.1g/L
• Obrzęki - uogólnione, nie ustępujące po
12 godz odpoczynku nocnego lub
tygodniowy przyrost masy ciała>2000g
• Rzucawka - napad drgawek
Kryteria diagnostyczne
nadciśnienia przewlekłego
• RR>140/90 mmHg.
• Istniejące przed ciążą lub
rozpoznane przed 20 tygodniem
ciąży.
• Rozpoznane powyżej 20 tygodnia
ciąży ale utrzymujące się powyżej
42 dni po porodzie.
Kryteria diagnostyczne
nadciśnienia przewlekłego z
nakładającym się
nadciśnieniem indukowanym
ciążą
• Stan przedrzucawkowy lub
rzucawka u chorej z przwlekłym
nadciśnieniem tętniczym
Kryteria diagnostyczne
nadciśnienia
przemijającego
• Nadciśnienie pojawiające się w III
trymestrze ciąży lub 2 godziny po
porodzie, ustępujące po 2
tygodniach połogu.
Czynniki predysponujące do
wystąpienia nadciśnienia
• Pierworódki
• Czynnik dziedziczny
• Ciąża wielopłodowa
• Obrzęk płodu
• Ciążowa choroba trofoblastyczna
• Nadciśnienie indukowane ciążą w
wywiadzie
Etiopatogeneza
Obecnie uważa się, że
nadciśnienie indukowane
ciążą jest dziedzicznym
zaburzeniem
adaptacyjnym o podłożu
immunologicznym
Etiopatogeneza
• W ciąży prawidłowej trofoblast niszczy
warstwę oraz unerwienie autosomalne
tt. spiralnych zmieniając je w tt.
maciczno-łożyskowe → obniżenie oporu
obwodowego w łożysku → większy
przepływ krwi pod mniejszym
ciśnieniem.
• W ciąży z nadciśnieniem proces ten
jest znacznie ograniczony.
Etipatogeneza
• Prostacyklina
↓
• Śródnabłonkowy
↓
• Czynnik
relaksujący
↓
• Tlenek azotu
↓
• Endotelina1
↑
• Tromboksan A2
↑
Zmiany narządowe - OUN
• Ogniskowe przekrwienie,
zakrzepica, krwiaki, prawidłowy
przepływ przez mózg
• Zmniejszenie przepływu przez
mózg tylko w rzucawce o około
20%
Zmiany narządowe -
wątroba
• Martwica krwotoczna w rzucawce
• Krwiak podtorebkowy, pęknięcie
wątroby w zespole HELLP
• AST i ALT ↑
Zmiany narządowe –
narząd wzroku
Zaburzenia widzenia , płatki
śniegu, mgła, zmiany na dnie oka
↓
Badanie okulistyczne
Zmiany narządowe -
nerki
• Obniżenie zdolności wydalania wody i
sodu → gromadzenie płynów
pozanaczyniowo → obrzęki →
HEMOKONCENTRACJA
• Zmiany mikroskopowe - niedokrwienie
kłębków, zwężenie naczyń
włosowatych, obrzęk cytoplazmy
komórek śródbłonka i odkładanie się w
niej bezpostaciowych mas.
Zaburzenia narządowe -
hematologia
W ciężkich postaciach
nadciśnienia indukowanego ciążą
↓
DIC
Zaburzenia narządowe
układ oddechowy
Obrzęk płuc
Nadzór nad matką i
płodem
• Morfologia
• Kreatynina
• Mocznik
• Kwas moczowy
• Białko
• AST, ALT
• Układ krzepnięcia
• Mocz bad. ogólne
• Pomiary RR
• Dobowa zbiórka moczu na
utratę białka
• Monitorowanie masy ciała
• Bilans płynów – diureza
dobowa
• Ruchy płodu
• KTG
• USG- przepływy
• USG – test Meninga
• Ocena dojrzałości układu
oddechowego
Leczenie
• Wypoczynek - ograniczenie
aktywności fizycznej.
• Dieta - wysokobiałkowa z
ograniczeniem tłuszczów.
Ograniczenie soli ?
• Leczenie farmakologiczne
Leczenie farmakologiczne -
lek idealny
• Szybkie ale stopniowe obniżenie
ciśnienia tętniczego.
• Działanie bezpośrednie na
naczynia maciczno-łożyskowe.
• Brak działań ubocznych i
niepożądanych
Hydrazynoftalazyny
• Działanie bezpośrednie na błonę
mięśniową naczyń obwodowych
• Pobudzenie układu współczulnego –
przyspieszenie czynności serca, wzrost
objętości osocza, zwiększenie aktywności
reniny, zwiększenie retencji sodu.
• Objawy uboczne – kołatanie serca, bóle
głowy, zaczerwienie skóry twarzy, obrzęk
śluzówek nosa
• W większym stopniu obniżają ciśnienie
rozkurczowe niż skurczowe
Hydrazynoftalazyny
• Dihydralazyna – tabl. po 25 mg.
Początek terapii od 3 x 12.5mg i
stopniowe zwiększanie dawki do 3 x
50mg.
• Nepresol – tabl. i amp. po 25mg.
Możliwość podawania dożylnego np.
5mg iv co 5-10 min w zależności od
wartości RR lub w pompie 50mg w
50ml 5% glukozy.
Diazoksyd
• Silnie działający wzodylatator podawany
w dawce 30-50mg iv. co 3-5 min.
• Szczególne zastosowanie w czasie
porodu.
• Może spowodować nagły spadek RR →
niedotlenienie wewnątrzmaciczne.
• Działania uboczne- hamowanie czynności
skurczowej macicy, hiperglikemia u
płodu.
Leki blokujące receptor α-
metyldopa
•
Zmniejszenie obwodowego oporu
naczyniowego bez wpływu na przepływ
nerkowy.
•
Objawy uboczne – senność, Ortostatyczny
spadek RR, depresja.
•
Preparaty – Aldomet tabl. 250 i 500mg,
Dopegyt tabl. 250 i 500mg, Dopanol tabl.
500mg.
•
Dawkowanie – 2 x 125-250mg zwiększając
dawkę do 3 -4 g na dobę w 3 dawkach.
Leki blokujące receptor α i β-
labetalol
• Poprawia przepływ łożyskowy.
• Preparaty – Lamitol tabl. 100 i 200mg,
amp 100mg w 20 ml, Pressocard tabl.
100 i 200mg, Trandate tabl.100, 200 i
300mg, amp 100 i 200 mg w 20 i 40ml.
• Dawkowanie – doustnie 100mg 3-4 x
dziennie do dawki maksymalnej
1200mg na dobę. Dożylnie w pompie
1-2 mg na min.
Leki blokujące receptor β
• Atenolol – 50-100mg 1 x dziennie
lub 25-50mg 2 x dziennie.
• Metoprolol – Betaloc tabl.50 i
100mg amp 5mg, Beloc jw.,
Metocard tabl 50 i 100mg.
Dawkowanie 50-100mg 2 x
dziennie.
Leki blokujące kanał
wapniowy - nifedypina
• Działania uboczne – bóle głowy, nudności,
wymioty, zaczerwienie skóry twarzy. Może
osłabić czynność skurczową macicy.
• Preparaty – Adalat kaps. 5, 10 i 20mg,
tabl 20mg, amp 5mg w 50ml, Cordafen
tabl. 10mg.
• Dawkowanie – 5-10mg podjęzykowo lub
doustnie co 30 min do obniżenia RR, lub
10-20mg 3 x dziennie.
Siarczan magnezu
↑ próg drgawkowy
↓ opór obwodowy
↓ napięcie macicy
Siarczan magnezu
• Dawkowanie w rzucawce – 2.5g w 10ml
iv bardzo wolno możliwości porażenia
ośrodka oddechowego a następnie 1.0-
3.0g na godzinę..
• Preparat – Magnesium sulfuricum amp
po 2.0g w 10ml oraz 5.0g w 20ml.
• Objawem wskazującym na osiągnięcie
dawki toksycznej jest osłabienie lub
zniesienie odruchów ścięgnistych -
dożylne podanie wapnia.
Rzucawka
Ciężka postać nadciśnienia
tętniczego z napadem
drgawek toniczno-
klonicznych i utratą
świadomości.
Rzucawka - fazy
• Objawy przepowiadające – bóle głowy,
zaburzenia widzenia, nudności, wymioty, bóle w
nadbrzuszu, pobudzenie, niepokój.
• I faza – kilkadziesiąt sekund - utrata
przytomności, drgania włóknikowe twarzy, rąk,
oczopląs.
• II faza – 10-60 sekund – skurcz toniczny mięśni
szkieletowych oraz przepony z zatrzymaniem
czynności oddechowej.
• III faza – 30sek do 2 min – skurcze kloniczne
twarzy, tułowia i kończyn
• IV faza – śpiączka od kilku sekund do stanu
spiączkowego.
Rzucawka - postępowanie
• Odpowiednie ułożenie i ochrona chorej.
• Udrożnienie dróg oddechowych i
zabezpieczenie dostępu do żyły.
• Siarczan magnezu.
• Barbiturany – diazepam 5mg iv, a
następnie 20mg im co 6 godzin.
• Nepresol.
• WSKAZANIE MATCZYNE DO
UKOŃCZNIA CIĄŻY
Rzucawka – wskazania
matczyne do ukończenia
ciąży
• Bezmocz lub skąpomocz
• Śpiączka
• Tętno ≥ 100/min
• Ciepłota ciała powyżej 39st
• Atak rzucawki nie ustępujący
pomimo leczenia
• Objawy odklejania łożyska