Rak jelita grubego

Rak jelita

grubego

Uniwersytet Humanistyczno –

Przyrodniczy

Jana Kochanowskiego w Kielcach

Anna P, Katarzyna M, Magdalena S, Paulina O

Grupa III

Rak jelita grubego

(

carcinoma intestini crassi

)

Nowotwór złośliwy

rozwijający się

w  okrężnicy,  wyrostku  robaczkowym
lub  odbytnicy.  Jest  przyczyną  655
000  zgonów  w  ciągu  roku  na
świecie.

Epidemiologia

•

Drugi co do częstości występowania nowotwór
złośliwy u obojga płci (mężczyźni 10.4%, kobiety
10.3%).

•

W Polsce obserwuje się

stałą tendencję

wzrostową

zarówno zachorowalności jak i

umieralności u obojga płci (średnio 2.5-3.5%
rocznie).

•

Ryzyko zachorowania wzrasta wraz z wiekiem.

•

Szczyt zachorowań przypada na 8. dekadę życia.

Standaryzowany współczynnik

zachorowalności –

mężczyźni

(na 100 000)

•

okrężnica – 13.0

•

odbytnica – 8.1

Standaryzowany współczynnik

zachorowalności –

kobiety

(na 100 000)

•

okrężnica – 9.1

•

odbytnica – 4.6

Standaryzowany współczynnik

umieralności –

mężczyźni

(na 100 000)

•

okrężnica – 11.0

•

odbytnica – 4.4

Standaryzowany współczynnik

umieralności –

kobiety

(na 100 000)

•

okrężnica – 6.7

•

odbytnica – 2.5

Etiopatogeneza

Rozwój raka jelita grubego warunkuje wiele

czynników.

Najważniejsze z nich to:

czynniki genetyczne:

•

Większość raków sporadycznych jelita grubego
rozwija się w wyniku nakładających się

mutacji

genów supresorowych - APC, DCC, p53

Prowadzą one do rozrostu nabłonka gruczołowego
i powstania gruczolaka, a następnie do przemiany
złośliwej w wyniku inaktywacji onkogenów - K-
ras.

•

Dziedziczny

rak

niezwiązany

polipowatością

- unieczynnienie genów

naprawczych

prowadzące

niekontrolowanego

rozrostu

komórek

nabłonka. Wyrazem tych zaburzeń jest

niestabilność

mikrosatelitarna

stwierdzana

prawie

wszystkich

przypadkach HNPCC i w 15% przypadków

raka sporadycznego.

•

Mechanizm epigenetyczny

prowadzący do

funkcjonalnego

wyłączenia

genów

hipermetylacja

DNA

regionach

promotorowych genów hMLH1, APC i p16.

czynniki środowiskowe

•

sposób odżywiania

- dieta bogata w krwiste

mięso i tłuszcze zwierzęce, uboga w naturalne

witaminy i wapń. Prewencyjnie działa dieta

bogato-błonnikowa, oparta o produkty świeże;

•

palenie papierosów

- kobiety, które paliły, mają

o 40% zwiększone ryzyko śmierci z powodu

raka jelita grubego względem kobiet, które

nigdy nie paliły; palący mężczyźni mają o 30%

zwiększone ryzyko śmierci z powodu raka jelita

grubego względem mężczyzn, którzy nigdy nie

palili;

•

brak wysiłku fizycznego;

•

powtarzające się zaparcia;

•

wiek.

Stany przedrakowe:

•

Pojedyncze polipy gruczołowe jelita grubego.

•

Zespół Lyncha.

•

Zespół

gruczolakowatej

polipowatości

rodzinnej.

•

Inne zespoły polipowatości - zespół Peutza -
Jeghersa, zespół polipowatości młodzieńczej.

•

Choroby zapalne jelita grubego → wrzodziejące
zapalenie

jelita

grubego

choroba

Leśniowskiego - Crohna.

Patologia

Większość raków jelita grubego
powstaje ze zmian o charakterze

gruczolaków

, a ich wspólną

podstawową cechą jest

dysplazja

nabłonka.

ozpoznanie raka jelita grubego

opiera

się

badaniu

podmiotowym, przedmiotowym oraz
na badaniach dodatkowych

Objawy

•

W większości przypadków rak jelita

grubego

daje

niecharakterystyczne,

przewlekłe, niezbyt nasilone objawy –

opóźnienie rozpoznania i leczenia średnio

o 3 miesiące od wystąpienia od

pierwszych dolegliwości.

•

Objawy zależą od lokalizacji guza i są

związane z różną średnicą światła jelita i

inną konsystencją treści kałowej w prawej

i lewej połowie jelita grubego.

Prawa połowa okrężnicy:

- niedokrwistość
- utrata masy ciała
- guz w prawej połowie jamy brzusznej
(rzadziej)

Lewa połowa okrężnicy

- zmiana charakteru wypróżnień
- krew w stolcu
- kolkowe bóle brzucha
- utrata masy ciała
- guz w lewej połowie jamy brzusznej
- przetoka do pęcherza moczowego

Rozpoznanie

Badania zasadnicze:

badanie

przedmiotowe

jamy

brzusznej

(obecność

guza,

obecność

objawów

otrzewnowych, charakter perystaltyki)

- badanie per rectum (wykrywa ok. 70% raków
odbytnicy)

- badania endoskopowe (rektoskopia - dystalna
część esicy – 50% guzów jelita grubego;
fibrosigmoideoskopia (FSS); kolonoskopia)

- badanie materiału biopsyjnego pobranego

podczas endoskopii

Klasyfikacja histologiczna raka

jelita grubego wg WHO

Rak gruczołowy (adenocarcinoma).

Rak gruczołowy śluzotwórczy (adenocarcinoma

mucinosum).

Rak sygnetokomórkowy (signet-ring cell carcinoma).

Rak drobnokomórkowy (carcinoma microcellulare).

Rak łuskowokomórkowy (squamous cell carcinoma).

Rak gruczołowo-łuskowy (adenosquamous carcinoma).

Rak rdzeniasty (medullary carcinoma).

Rak niezróżnicowany (carcinoma nondifferentiatum).

Klasyfikacja makroskopowa

zaawansowanego raka jelita

grubego

Polipowaty.

Owrzodziały i grzybiasty.

Owrzodziały i zwężający.

Rozlegle naciekający.

Zaawansowanie

Równorzędne klasyfikacje:

- klasyfikacja Dukesa

- klasyfikacja TNM
- Astlera-Colera

Są oparte na badaniu histopatologicznym wyciętego

preparatu.

Ocenia się:

- głębokość naciekania ściany jelita

- zajęcie węzłów chłonnych

- obecność przerzutów odległych

Klasyfikacja Dukesa

- nowotwór nie przekracza ściany

jelita

- nowotwór przekracza ścianę jelita do

surowicówki

lub tkanki

tłuszczowej okołoodbytniczej

- przerzuty w węzłach chłonnych

- przerzuty odległe

Klasyfikacja Astlera-Colera

- rak ograniczony do błony podśluzowej

- rak dochodzi do błony mięśniowej ale

jej nie przekracza

- rak nacieka całą ścianę jelita, bez

zajęcia węzłów chłonnych

- jak w B1, ale z zajęciem węzłów

chłonnych

- jak w B2, ale z zajęciem węzłów

chłonnych

- przerzuty odległe

Ocena

stopnia

zaawansowania

nowotworu u chorych z rakiem jelita
grubego jest niezbędna do:

•

planowania leczenia operacyjnego

•

planowania leczenia skojarzonego

•

oceny rokowania

Przygotowanie do zabiegu

operacyjnego:

- przygotowanie jelita grubego
- profilaktyka antybiotykowa
- profilaktyka przeciwzakrzepowa

Wybór operacji – zależy od:

- lokalizacji nowotworu
- stopnia zaawansowania nowotworu
- doświadczenia chirurga

Rodzaje zabiegów operacyjnych planowych

(z intencją wyleczenia):

•

hemikolektomia prawostronna – w guzach

kątnicy,

okrężnicy wstępującej i zagięcia wątrobowego

•

poszerzona hemikolektomia prawostronna – w

guzach

okrężnicy poprzecznej

•

hemikolektomia lewostronna – w guzach zagięcia

śledzionowego i okrężnicy zstępującej

•

wycięcie esicy – w guzach esicy i połączenia

esiczo-

odbytniczego

•

prawie całkowite wycięcie okrężnicy – w guzach

synchronicznych

Leczenie powikłań raka jelita grubego (ok. 20%

chorych):

•

niedrożność

(ok. 16% chorych )

* prawa część okrężnicy – hemikolektomia
prawostronna

lub

zespolenie

omijające

* lewa część okrężnicy – operacja Hartmanna

•

przedziurawienie

(1.3-8%

chorych)-

operacja

Hartmanna

•

krwotok

(1.5-6% chorych) – rzadko bywa przyczyną

operacji

doraźnych;

chorzy

są

poddawani

diagnostyce, a następnie leczeni tak jak chorzy z
rakiem niepowikłanym

Leczenie chirurgiczne raka odbytnicy

(guzy do 15 cm od odbytu)

•

przednia resekcja odbytnicy (oszczędzająca
zwieracze)

•

brzuszno-kroczowe

wycięcie

(amputacja)

odbytnicy z wytworzeniem ostatecznego
odbytu sztucznego

•

wycięcie

miejscowe

(przezodbytnicza

mikrochirurgia endoskopowa – TEM)

Radioterapia

Radioterapia w raku jelita grubego stosowana jest

jako składowa leczenia radykalnego (leczenie

uzupełniające)

albo

jako

metoda

leczenia

paliatywnego (głównie w przypadku raka odbytnicy).

Radykalna radioterapia

•

radioterapia przedoperacyjna

Wskazania:

- rak odbytnicy położony na wysokości lub poniżej

załamka otrzewnej (do 8-10 cm od brzegu odbytu).

- miejscowe zaawansowanie w ocenie przedoperacyjnej
- miejscowo zaawansowany i nieresekcyjny guz

odbytnicy

(wskazanie

radiochemioterapii

przedoperacyjnej)

•

radioterapia pooperacyjna (adjuwantowa)

Wskazania:
- naciekanie tkanki tłuszczowej okołojelitowej
- zajęcie węzłów chłonnych
- szerzenie wzdłuż włókien nerwowych
- zatory komórek nowotworowych w naczyniach

krwionośnych

i chłonnych

- niski stopień dojrzałości nowotworu

przedziurawienie ściany jelita

Radioterapia paliatywna

Spełnia

ważną

rolę

łagodzeniu

bólów,

zmniejszaniu krwawień i objawów niedrożności

związanych

nawrotami

miejscowego

raka

odbytnicy oraz w łagodzeniu objawów związanych z

przerzutami.

Chemioterapia

Chemioterapia uzupełniająca

Wskazania:

niekorzystne czynniki rokownicze identyczne jak w
przypadku wskazań do radioterapii pooperacyjnej.

Chemioterapia paliatywna

Obecnie nie zaleca się chemioterapii paliatywnej u
wszystkich chorych na raka jelita grubego w
stadium

uogólnienia

choroby.

Stosuje

się

irinotekan  w  skojarzeniu  z  FU  i  FA.  Paliatywna
chemioterapia  u  prawidłowo  kwalifikowanych
chorych  może  prowadzić  do  okresowej  poprawy
jakości życia i jego wydłużenia.

Follow-up (kontrola)

•

Badanie kliniczne + CEA – w pierwszych 2
latach po operacji – co 3 miesiące a
następnie co 6 miesięcy do 5 lat po operacji

•

RTG klatki piersiowej + USG/TK jamy
brzusznej co 6 miesięcy do 2 lat po
operacji, potem co 12 miesięcy

•

Kolonoskopia – 3 miesiące po operacji
(jeżeli nie była wykonana przed operacją),
po roku od operacji, a następnie co 2-3 lata

•

zrost stężenia CEA w surowicy jest

najwcześniejszym objawem nawrotu
choroby aż w 85% przypadków i o 3-12
miesięcy

wyprzedza

inne

objawy

nawrotu.

•

cenia

się,

że

dzięki

badaniom

kontrolnym 10-20% chorych może być
powtórnie operowanych z nadzieją na
wyleczenie.

Rokowanie

Stopień

5-letnie przeżycie

100%

85-100%

50-80%

III

30-60%

<5%

Profilaktyka

egularne zażywanie

niesteroidowych leków

przeciwzapalnych

zmniejsza

40-50%

zapadalność  i  umieralność  na  raka  jelita
grubego.  Szczególnie  korzystne  działanie
wydaje  się  posiadać  celoksyb.  Podobne
działanie  wykazuje  też  rofekoksyb.  Sulindak
ogranicza  liczbę  i  rozmiary  gruczolaków  u
chorych  na  rodzinną  polipowatość  jelita
grubego.

Rehabilitacja

U chorych leczonych z powodu
nowotworów

jelita

grubego,

których w wyniku operacji doszło do
wytworzenia

sztucznego

odbytu

brzusznego (stomia), usprawnianie
dzieli się na dwa okresy: przed- i
pooperacyjny

Postępowanie usprawniające

przed zabiegiem

operacyjnym

obejmuje:

•

oddziaływanie psychoterapeutyczne

polegające na

informowaniu, edukacji i przekonaniu pacjentów o

celowości i potrzebie ich czynnego uczestnictwa w

procesie rehabilitacji.

•

naukę

wykonywania

ćwiczeń

niezbędnych

wczesnym

okresie

pooperacyjnym,

zawsze

wyjaśnianiem celu i skutków powyższych zabiegów;

ćwiczenia

wykonywane

pierwszym

okresie

pooperacyjnym mają zapobiegać powikłaniom płucnym

i zakrzepom żylnym; z uwagi na przecięcie powłok

brzusznych podczas operacji, należy przestawić

chorego na tor oddychania piersiowy, asekurując

miejsce w którym nastąpiło cięcie chirurgiczne.

•

w tym okresie uczymy pacjentów efektywnego
odkrztuszania i kaszlu; w czasie tych zabiegów
należy

przytrzymywać

dłońmi

okolicę

rany

operacyjnej;

celu

poprawy

odkrztuszania

wskazane jest oklepywanie klatki piersiowej i pleców
oraz wykonywanie elementów masażu (np. wibracja).

Okres pooperacyjny

rehabilitacji obejmuje:

•

ćwiczenia  oddechowe  –  wprowadza  się  je  jak
najwcześniej  po  operacji,  a  jako  sprzęt  pomocniczy
może  posłużyć  butelka  z  wodą,  czy  zestawy  do
oddychania, np. „Triflo”.

•

profilaktykę przeciwzakrzepową

- bezruch, otyłość oraz

skłonność osobnicza do zapalenia żył sprzyjają

wystąpieniu zakrzepów w obrębie żył głębokich kkd,

dlatego poza profilaktyką się począwszy od pierwszej

doby po operacji, wysokie ułożenia kończyn dolnych,

ćwiczenia czynne i bandażowanie nóg do prób

pionizacji.

•

pozycje ułożeniowe i pionizację

- należy dążyć do jak

najszybszego

uruchomienia

pacjenta,

stopniowo

wprowadzając ćwiczenia samoobsługi i zmiany pozycji

w leżeniu; u pacjentów, u których wykonano operację

sposobem brzuszno-krzyżowym nie zaleca się siadania

ze względu na ból w okolicy krocza; pionizację należy

prowadzić z leżenia bokiem poprzez opuszczenie

kończyn dolnych. Pionizację rozpoczynamy już w 1-2

dobie; początkowo należy asekurować pacjenta lub

korzystać ze

sprzętu pomocniczego

(balkoniki,

podpórki dwukołowe).

•

we wczesnym okresie pooperacyjnym nie
prowadzi się ćwiczeń wymagających dużego
napięcia w obrębie tłoczni brzusznej.

•

w  późniejszym  okresie  rehabilitacji  w
warunkach domowych, zaleca się chodzenie
w  lekko  pochylonej  pozycji,  a  na  czas
spoczynku nocnego wałek pod nogi; powrót
do  pełnego  wyprostu  zaleca  się  po
ustąpieniu bólu pooperacyjnego.

•

w proces szeroko pojętej rehabilitacji
wchodzi

również

nauka

czynności

higienicznych i pielęgnacyjnych.

Rehabilitacja

psychospołeczna

Pacjenci, u których koniecznym było okaleczenie
w postaci wytworzenia odbytu sztucznego należą
do grupy

najbardziej obciążonych psychicznie

wśród leczonych z powodu nowotworów.

Z wielu badań dotyczących akceptacji i adaptacji
chorych  do  stomii  wynika,  że  naruszenie
fizyczności  ma  swoje  odbicie  w  samoocenie  i
samoakceptacji  chorego.  Pacjenci  ze  stomią
gorzej  oceniają  swoje  możliwości  społeczne  oraz
funkcjonowanie

wielu

sferach

życia

społecznego i osobistego.

•

Bardzo duże znaczenie mają grupy
wsparcia,

towarzystwa,

czy

kluby

stomijne.

•

W Polsce działają – Polskie Towarzystwo
Opieki nad Chorymi ze Stomią (POL-ILKO)
oraz Gdańskie Towarzystwo Stomijne.

•

Do  zadań  ich  należą  wszelkie  działania,
które  mają  na  celu  jak  najszybszy  i  jak
najpełniejszy  powrót  pacjentów  ze  stomią
do pełnej aktywności życiowej po operacji.

Document Outline