Nawracające zakażenia układu moczowego u dzieci

Terminologia



ZUM – stan choroby spowodowany
wniknięciem drobnoustrojów do dróg
moczowych



Bakteriomocz znamienny -
patognomiczna dla ZUM liczba kolonii
bakteryjnych w 1 ml moczu



Wartość zależy od sposobu pobrania, płci
oraz objawów klinicznych

Sposób

pobrania

moczu

Bakteriuria

Prawdopodobieństwo

ZUM

Nakłucie
nadłonowe

każda liczba G (-)
> 10

G (+)

> 99%

Cewnikowanie
pęcherza

> 10

– 10

95 %
Prawdopodobne/powt
Mało prawdopodobne

Środkowy

strumień

chłopcy > 10

dziewczynki
3x ≥ 10

2x ≥ 10

1x ≥ 10

– 5x 10

objawy

– 5x 10

bezobj.

Prawdopodobne

95%
90%
80%
Prawdopodobne/powt
Mało prawdopodobne

Ponowny epizod ZUM wywołany tym samym

drobnoustrojem w okresie pierwszych 3
tygodni po zakończonym zbyt krótkim lub
niewłaściwym leczeniu.

Nawroty takie są często bezobjawowe. Jeśli

występują po prawidłowo przeprowadzonym
leczeniu, wskazana jest diagnostyka w
kierunku ognisk bakteryjnych w drogach
moczowych lub w tkance śródmiąższowej
nerek.

Nawrót zakażenia

Reinfekcja



Powtórne zakażenie występujące po okresie

wyjałowienia dróg moczowych lekami

przeciwbakteryjnymi.



Czynnikiem etiologicznym jest na ogół inny

drobnoustrój, rzadziej ten sam co poprzednio rodzaj

bakterii kolonizujących okolicę okołocewkową.



Reinfekcjom sprzyja



zaparcie,



zaleganie moczu w pęcherzu po mikcji,



wstrzymywanie mikcji,



zmiany bliznowate w nerkach,



wady zaporowe układu moczowego



odpływ pęcherzowo-moczo-wodowy

Epidemiologia



Pierwszy m-c życia ZUM częściej u
chłopców



U obrzezanych chłopców zachorowalność
na ZUM jest - według różnych autorów -
3-20 razy mniejsza



Po 1. roku życia przewaga zachorowań
wśród dziewczynek

Etiologia ZUM



E. coli

( 80- 90%)



Staphylococcus saprophyticus

(10-15%)



Klebsiella spp

. bakterie Gram(+) – u noworodków

częściej



u chłopców po 6. miesiącu życia 30% ZUM wywołanych
jest przez pałeczkę odmieńca (

Proteus mirabilis

)

bytującą pod napletkiem



u dzieci z wadami ukł moczowego przez bakterie o
mniejszej zjadliwości dla układu moczowego, jak:
enterokoki, streptokoki z grupy B,

Pseudomonas spp.,

Staphylococcus aureus i epidermidis, Haemophilus
infuenzae

ZUM u noworodków



Gorączka lub hipotermia



Objawy posocznicy



Żółtaczka przedłużona



Niechęć do ssania



Ubytek lub brak przyrostu masy ciała



Wzdęcie brzucha,



wymioty,



biegunka

ZUM u niemowląt i małych
dzieci



Gorączka bez uchwytnej przyczyny!



Brak łaknienia, brak przyrostu masy

ciała



Zaburzenia żołądkowo-jelitowe



Niepokój przy oddawaniu moczu



Przerywany strumień moczu



Ropa lub śluz na pieluszce



Wyprzenia okolicy krocza

ZUM u starszych dzieci

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek



Gorączka



Bóle brzucha i okolicy lędźwiowej



Wymioty, brak łaknienia



(+) objaw Goldflama



↑leukocytozy, CRP, OB.

Zakażenie dolnych dróg moczowych



Objawy dyzuryczne

Czynniki sprzyjające ZUM



Stosowanie antybiotyków o szerokim zakresie
działania



Stany zapalne okolicy krocza



Instrumentacje na drogach moczowych



Kamica moczowa



Zaburzenia czynności pęcherza



pęcherz neurogenny



nieneurogennadysfunkcja pęcherza



Wady rozwojowe nerek



Wady anatomiczne dróg moczowych



Grupa ryzyka wystąpienia przewlekłego
odmiedniczkowego zapalenia nerek:



Dzieci - pierwszy epizod ZUM wystąpił w
pierwszych 2 latach życia



Dzieci - nie leczone lub leczenie rozpoczęto
z opóźnieniem;



Dzieci - wady układu moczowego (głównie z
odpływem pęcherzowo-moczowodowym),
brak skutecznego zapobiegania nawrotom
ZUM.



Nawroty ZUM są najczęstsze u dzieci do 12.

miesiąca życia, ich liczba zmniejsza się po 11.

roku życia, a następnie nieco się zwiększa po

16. roku życia.



Większość powtarzających się w pierwszych 4

latach życia ZUM u dziewczynek ma cechy

ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek.



Wraz ze zwiększającą się liczbą nawrotów ZUM

ich przebieg jest coraz bardziej

skąpoobjawowy, natomiast narasta rozległość i

częstość występowania zmian bliznowatych w

nerkach.



Zmiany bliznowate w nerkach występują najczęściej,

gdy pierwszy epizod ZUM miał miejsce w 1. roku życia;

są one wówczas również najbardziej nasilone.



W pierwszej dekadzie życia liczba powtarzających się

epizodów ZUM jest większa u dziewczynek z odpływem

pęcherzowo-moczowodowym w porównaniu z grupą

rówieśniczek bez odpływu.



U kobiet chorujących w dzieciństwie na nawracające

ZUM i mających zmiany bliznowate w nerkach,

zakażenia występują nadal w dorosłym życiu,

szczególnie często w okresie ciąży, która jest w związku

z tym obarczona ryzykiem powikłań

Diagnostyka



badanie ogólne moczu,



posiew moczu (w kierunku zakażenia
bakteryjnego lub grzybiczego),



wymaz z cewki moczowej lub badanie
próbki moczu w kierunku zakażenia Ch.
trachomatis,



morfologia krwi z rozmazem, OB, CRP,



badania obrazowe układu moczowego,



konsultacja urologiczna.

Badanie ogólne moczu



leukocyturia (ropomocz)



stale utrzymujące się pH zasadowe może świadczyć o
zakażeniu bakteriami rozkładającymi mocznik,



białkomocz



obecność wałeczków bakteryjnych i drożdżowych,



krystaluria - w przypadku kryształków fosforanowo-
magnezowo-amonowych istnieje podejrzenie o
zakażenie drobnoustrojami ureazododatnimi



krwinkomocz

Diagnostyka obrazowa



ultrasonografia (USG) układu
moczowego,



cystouretrografia mikcyjna,



urografia,



scyntygrafia (statyczna i dynamiczna).

USG



metoda wstępna



liczba, wielkość, położenie nerek; grubość kory i
szerokość dróg moczowych



ocena miąższu nerek (struktura, echogeniczność,
zróżnicowanie korowo-rdzeniowe)



W POZN: bliznowato zmienione nerki o zmniejszonych
wymiarach, nieregularnych zarysach, wąskiej korze i
niejednorodnej echogeniczności warstwy miąższowej
spowodowanej obecnością ognisk o wysokiej
echogeniczności (miejsca włóknienia)



przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego - pogrubiała
ściana

Cystouretrografia mikcyjna



Cewnik lub nakłucie nadłonowe



Wprowadzenie środka cieniującego
(rozcieńczonego)



RTG po wypełnieniu pęcherza i podczas
mikcji



wykrycie odpływu pęcherzowo-
moczowodowego, ocena stanu pęcherza
i cewki moczowej

Cystouretrografia mikcyjna
- wskazania



nawracające infekcje dróg moczowych.



zawsze po pierwszym epizodzie ZUM u
wszystkich chłopców niezależnie od
wieku oraz u dziewczynek, gdy
zakażenie wystąpiło przed ukończeniem
5 roku życia



zaburzenia mikcji, obecność odpływów
pęcherzowo-moczowodowych u
rodzeństwa oraz powtarzające się stany
gorączkowe w niemowlęctwie

Badania izotopowe



i.v podanie znakowanego izotopem związku wychwytywanego przez
miąższ nerki



rejestracja emitowanego przez radioizotop promieniowania przy użyciu
gamma-kamery (technet 99)



mniej inwazyjne, pozwalają diagnozować stany sprzyjające
występowaniu zakażeń, umożliwiają ocenę miąższu nerkowego w czasie
zakażenia oraz ujawniają skutki nawracających infekcji



można przeorowadzić nawet u najmłodszych dzieci, stosowane w
śladowych ilościach znaczniki izotopowe są obojętne farmakologicznie.



scyntygrafia statyczna z użyciem kwasu dwumerkaptobursztynowego
znakowanego technetem (99mTc- DMSA) obrazuje stan morfologiczny
nerek. Zaburzenia w rozmieszczeniu znacznika w obrębie miąższu nerki
są charakterystyczne dla toczącego się aktualnie procesu zapalnego lub
blizn pozapalnych



scyntygrafia dynamiczna polega na rejestracji przemieszczania się
znacznika (99m-Tc EC lub 99m Tc-DTPA) w obrębie układu moczowego