Żywienie dojelitowe
Bartosz Konopiński
Żywienie dojelitowe
Bartosz Konopiński
Definicja
• Żywienie dojelitowe (enteralne)
jest to forma żywienia i/lub leczenia
żywieniowego, w której pokarmy
podaje się omijając bądź nie drażniąc
zmienionych chorobowo odcinków
przewodu pokarmowego, które
uniemożliwiają prawidłowe
spożywanie, trawienie bądź też
wchłanianie pożywienia.
Uwaga!!!
• Cele: zapobieganie dalszym niedoborom
żywieniowm, unikanie żywienia
pozajelitowego, odżywienie enterocytów
• W żywieniu dojelitowym roztwory
odżywcze można wprowadzać tylko tam,
gdzie mogą zostać wchłonięte(żołądek,
dwunastnica, jelito czcze i kręte)
• Droga przewodu pokarmowego powinna
być brana pod uwagę jako pierwsza
Wskazania do stosowania
żywienia dojelitowego
• Brak możliwości spożywania pokarmu
drogą doustną przez długi okres
• Chorzy z zaburzeniami neurologicznymi
• Chorzy z rozległymi oparzeniami
• Dysfagia, afagia
• Choroby zapalne jelit
• OZT
• Przejście z CŻP no żywienia droga
doustną
Przeciwskazania
• Brak czynności jelit(niewydolność, ciężkie
zapalenie, niedrożność
porażenna),zaburzenia wchłaniania
• Całkowita niedrożność przewodu
pokarmowego
• Urazy wielonarządowe, ciężkie oparzenia
• Przetoki jelitowe wydzielające dużo treści
• Względne zwiększone
prawdopodobieństwo zakażenia
• Brak zgody pacjenta(przy zabiegach
inwazyjnych)
Techniki dostępu w żywieniu
dojelitowym
Algorytm postępowania przy wyborze właściwego zgłębnika do
żywienia dojelitowego
PEG – (Percutaneous endoscopic gastrostomy) Przezskórna endoskopowa
gastrostomia
PEJ – (Percutaneous endoscopic jejunostomy) Przezskórna endoskopowa
jejunostomia
JET-PEG – PEG z cewnikiem jelitowym (Jejunal tube PEG)
NCJ Igłowa jejunostomia cewnikowa (needle catheler jejunostomy)
Zgłębniki
• Powinny być wykonane z giętkich
niesztywniejących odpornych na kwasy i zasady
materiałów(poliuretan i elastomer silikonu)
• Wytrzymałe na ciśnienie (pompy)
• Przed wprowadzeniem pokrywa się go żelem
antypoślizgowym
• Znacznik rentgenowski
• Zgłębniki o większej średnicy mogą też służyć do
monitorowania pH i podawania leków
• Klipsy, plastry hipoalergiczne mocujące
Zgłębnik nosowo-żołądkowy
• Żołądek nie może być zmieniony
chorobowo
– Sprawne opróżnianie
– Brak zaburzeń ze strony dolnego
zwieracza przełyku
• Zalety:
– Duża objętość żołądka umożliwia podawanie
jednorazowo większej ilości pożywienia
– Dobrze tolerowane są diety
naturalne(miksowane) oraz większość diet
przemysłowych w tym wysokoosmotycznych
– Prostota wykonania, powtarzalność
• Wady:
– Wysokie ryzyko zachłyśnięcia się i aspiracji
treści do dróg oddechowych
(GERD + Zaburzenia
opróżniania żołądka + przesunięcie się cewnika do
przełyku)
– Częste monitorowanie umiejscowienia cewnika
oraz zalegania treści w żołądku
Zgłębnik nosowo-
dwunastniczy
• Stosowany jest u osób, u których występuje wysokie
ryzyko zachłyśnięcia się
• Końcówkę cewnika umieszcza się zwykle w III części
dwunastnicy
• Używa się cewników samo wprowadzających, które
mają możliwość aspirowania treści, dzięki temu można
zbadać pH miejsca, w którym znajduje się cewnik
• Trudnością jest utrzymanie końcówki cewnika w
dwunastnicy
• Podaż mieszaniny odżywczej powinna odbywać się w
sposób ciągły, że względu na nietolerancję dużych
objętości
Zgłębnik nosowo-jelitowy
• Niskie ryzyko wystąpienia refluksu i
zachłyśnięcia się
• Ostateczne miejsce umocowania cewnika jest
określane przez lekarza i jednostki chorobowej
pacjenta(np. w OZT powinien być 60 cm za
więzadłem Treizta)
• Technika zakładania podobna jak w zgłębniku
nos-dwunastnica
• Pacjenci wymagają częstej
obserwacji(prowadzenie protokołów), stanu
metabolicznego bilansu wodno-elektrolitowego
Zgłębnik przeznaczony do żywienia
dożołądkowego lub dojelitowego.
Podziałka centymetrowa na przewodzie ułatwia
kontrolowanie długości wprowadzanego
zgłębnika.
Dołączona prowadnica ułatwia zakładanie.
Linia kontrastująca w promieniach RTG
umożliwia kontrolę położenia zgłębnika.
A. Przezroczysty, elastyczny przewód zgłębnika,
wykonany z poliuretanu, z niebieską linią
kontrastującą w promieniach RTG
B. Łącznik umożliwiający połączenie z przyrządem do
żywienia dojelitowego
C. Prowadnica umożliwiająca wprowadzenie zgłębnika
do przewodu pokarmowego
Długość 110 cm jest odpowiednia do żywienia
dożołądkowego dorosłych. W przypadku
żywienia dojelitowego zalecany jest zgłębnik o
długości 130 cm. Zgłębnik Ch 6/60 cm
przeznaczony jest do żywienia niemowląt i
dzieci.
Przetoki odżywcze
• Przetoki są stosowane u
chorych wymagających
długotrwałego żywienia
dojelitowego (dłużej niż 3-
4 tygodnie)
• Są to połączenia między
miejscem na odcinku p.
pokarmowego, a skórą
brzucha, tak żeby można
było przez nie podać
pokarm
• Umieszcza się je na
żołądku bądź też na
bliższych odcinkach jelita
cienkiego
Przetoki odżywcze
• Wyróżniamy PEG, PEJ,
JET-PEG, gastrostomia,
jejunostomia,
mikrojejunostomia
igłowa (NCJ)
• Gastroenterolog może
wykonywać zabieg
założenia przetoki
• PEG i PEJ Wykonuje się
w znieczuleniu
miejscowym z
zachowaniem
świadomości pacjenta
Techniki dostępu w żywieniu
dojelitowym
Przetoki odżywcze
• Przeciwskazania
– Znaczne wodobrzusze
– Dializa otrzewnowa
– Zaawansowane nadciśnienie wrotne
– Znaczna otyłość
– Ciężka hepatomegalia
– Zmiany anatomiczne po przebytej operacji lub zapaleniu
– Całkowita niedrożność górnego odcinka przewodu
pokarmowego(dotyczy PEG, PEJ, JET-PEG)
– Drożny górny odcinek p. pokarmowego -> możliwość
zastosowania PEG i PEJ
– Ogólnie ciężki stan pacjenta -> rozważenie założenia
zgłębnika przez nos
JET – PEG, PEGJ rozszerzona
gastrostomia
• Przetoka żołądkowa może
być miejscem dostępu do
jelita czczego. Do tego celu
można wykorzystać każdą
gastrostomię. Rozwiązanie
takie jest zalecane u chorych
z występującymi lub
mogącymi wystąpić
refluksem żołądkowo-
przełykowym
• Wykonuje się ją często, gdyż
bezpośredni dostęp do jelita
jest trudny
Mikrojejunostomia igłowa,
NCJ
• Preferowana i stosowana u pacjentów po przebytych
operacjach na górnym odcinku przewodu pokarmowego
• Zaletą jest fakt, że można rozpocząć żywienie 6-12
godzinach po zabiegu
• W pierwszej kolejności cewnik poliuretanowy o średnicy
1,5 mm wprowadza się przez nakłucie igłą powłok
brzusznych do jamy brzusznej. Następnie wykonuje się
tunel podśluzówkowy o długości 4-5cm.Przez tą igłę
wprowadza się cewnik. Na koniec fragment jelita mocuje
się do otrzewnej ściennej. Cewnik zabezpiecza się przed
wysunieciem się małą płytką przyszytą do skóry w
miejscu jego wyprowadzenia.
Powikłania
• Częstość powikłań u chorych po wprowadzeniu
zgłębnika do ŻD ocenia się na 8-30%, z czego
poważne (wymagające leczenia) powikłania
stanowią 1-4%. Do ostrych i ciężkich powikłań
wymagających interwencji chirurgicznej, takich
jak perforacja, ciężki krwotok wewnątrzbrzuszny
lub zapalenie otrzewnej, dochodzi u niespełna
0,5% chorych
• Częste mechaniczne powikłania:
– Zatkanie się cewnika, uszkodzenie, przesuniecie cewnika
Pielęgnacja przetoki
odżywczej
• Zmiana opatrunku
– Na początku codziennie,
później co 2-3 dni, po zagojeniu
się rany tylko pielęgnacja skóry
• Obserwacja rany z codzienną jej
dezynfekcją (tylko wybrane
substancje) i osuszaniem, nie
należy stosować kremów
• Sprawdzanie ułożenia cewnika
• Przemywanie cewnika wodą
• W przypadku wypadnięcia
cewnika nie należy podejmować
prób ponownego założenia
Zgłębnik do żywienia przez przetokę
PEG
A. Miękki, poliuretanowy łącznik z zamknięciem
(zapewnia izolację od środowiska zewnętrznego).
B. Miękki zgłębnik, wykonany z poliuretanu o
specjalnej formule (Carbothane®), zapewnia
komfort w czasie karmienia.
C. Zacisk do regulacji przepływu diety.
D. Zacisk zabezpieczający utrzymanie odpowiedniej
pozycji zgłębnika.
E. Miękka, silikonowa płytka zewnętrzna, służy do
umocowania zgłębnika do powłok brzusznych
(zabezpiecza zgłębnik przed zagięciem). Specjalny
kształt płytki oraz jej budowazapewnia komfort
podczas użytkowania i ułatwia pielęgnację skóry
wokół przetoki.
F. Silikonowa wewnętrzna płytka mocująca,
zapobiega wysuwaniu się zgłębnika z żołądka.
Pompa obrotowo-perestaltyczna
służąca do precyzyjnego żywienia do
żołądka lub do jelita
•
Możliwość zasilania z sieci lub
z akumulatora:
-Możliwość 3–godzinnej pracy
pompy przy zasilaniu z
akumulatora, co umożliwia
przemieszczanie się pacjenta
• Wizualna i akustyczna
sygnalizacja stanów
alarmowych
• Możliwość odczytu objętości
dostarczonej diety oraz stopnia
zaawansowania procesu podaży
diety
• Automatyczna diagnostyka
wewnętrzna: 11-funkcyjny test
poprawności działania
• Łatwa do ustawienia
szybkość przepływu diety w
zakresie od 1 do 300
ml/godz, z dokładnością do
1 ml.
Żywienie dojelitowe a
ekonomia
Co dwie głowy to nie
jedna…
– „
Postępy żywienia klinicznego” – oficjalne
pismo Polskiego Towarzystwa Żywienia
Pozajelitowego i Dojelitowego
• http://www.polspen.org/
– Redaktorem naczelnym jest dr hab. n.
med. Marek Pertkiewicz,
– W Polsce działa wiele stowarzyszeń
zrzeszających osoby ze stomią odżywczą,
posiadają własne strony internetowe
– http://www.niedajsiezjescchorobie.org/
– http://www.stomicy.org/
– http://www.espen.org/ Europejskie
Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i
Dojelitowego
Bibliografia
• http://www.mp.pl/artykuly/index.php?
aid=29339&print=1&_tc=D31493872
6B54989B87824FC13F1C7AA –
Wytyczne ESPEN do żywienia
dojelitowego
• Lubos Sobotka, „Podstawy Żywienia
Klinicznego”, wyd. PZWL, Warszawa,
2008
• http://www.nutricia.com.pl/
Dziękuję za uwagę