Ostre zespoły wieńcowe
Ostre zespoły wieńcowe
Definicja:
OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE
(Acute Coronary Syndromes)
Nazwa obejmuje 3 jednostki kliniczne:
1.niestabilna choroba wieńcowa
2.zawał serca
3.nagły zgon sercowy
Te jednostki mają wspólny mechanizm patogenetyczny,
polegający na pęknięciu niestabilnej blaszki
miażdżycowej z wtórnym formowaniem się zakrzepu na
powierzchni pęknięcia. Regionalnie występuje
zmniejszenie przepływu i spadek perfuzji.
Podział OZW:
Bez przetrwałego
uniesienia odcinka ST
Należą tu OZW z:
Przejściowym uniesieniem ST
Obniżeniem ST
Odwróceniem załamka T
Pseudonormalizacją załamka
T
Spłaszczeniem załamka T
Bez zmian w EKG
Z przetrwałym
uniesieniem odcinka ST
Nowe uniesienie odcinka ST w
punkcie J powyżej 0,2 mV w
odprowadzeniach V1-V3 i/lub
powyżej 0,1 mV w pozostałych
odprowadzeniach.
Nowa definicja zawału:
Śmierć kardiomiocytów spowodowana
przedłużonym niedokrwieniem,
charakteryzująca się zmianami
enzymatycznymi (wzrost troponiny i CK-MB).
Niestabilna choroba wieńcowa -> tylko
zmiany w EKG
Zawał -> zmiany w EKG i wzrost enzymów
OZW:
Objawy:
1.
Ból w klatce piersiowej
2.
Omdlenie
3.
Poty
4.
Nudności
5.
Wymioty
6.
Duszność
Postępowanie
przedszpitalne:
Pozycja leżąca (jeżeli obrzęk płuc-siedząca)
Morfina 5 mg w ciągu 2 minut, a potem 2 mg co 5 minut
Oxygen
Nitrogliceryna 0,5 mg pod język (powtarzać co 5 minut)-
jeżeli nie ma objawów hipotonii
ASA 300 mg- jeżeli nie ma przeciwwskazań
Dostęp do żyły
Furosemid iv 20-40 mg – jeżeli jest zastój nad płucami
Szybki transport do szpitala karetką z defibrylatorem i
monitorem EKG
Postępowanie
przedszpitalne c.d.:
Stratyfikacja ryzyka
Wybór terapii reperfuzyjnej
Wdrożenie dalszego leczenia
OZW:
Chorzy bez
przetrwałego
uniesienia odcinka
ST
obniżenie ST:
Chorzy bez przetrwałego
uniesienia ST-
postępowanie:
Heparyna drobnocząsteczkowa
Klopidogrel
Beta-blokery
ASA
Nitraty
Chorzy bez przetrwałego
uniesienia
ST- ocena ryzyka:
DUŻE RYZYKO
1.
Nawracające niedokrwienie
2.
Nawracające bóle w klatce
piersiowej
3.
Dynamiczne zmiany odcinka
ST
4.
Niestabilna dławica piersiowa
krótko po zawale
5.
Cukrzyca
6.
Zwiększone stężenie
troponiny
7.
Niestabilność
hemodynamiczna
8.
Groźne zaburzenia rytmu
(VF,VT)
MAŁE RYZYKO
1.
Bez nawrotu bólu w klatce
piersiowej w okresie
obserwacji
2.
Bez zwiększenia stężenia
troponiny i innych markerów
zawału
3.
Bez obniżenia odcinka ST
4.
Ujemne lub płaskie załamki
T
5.
Prawidłowe EKG
KORONAROGRAFIA
w zależności od zmian
angiograficznych wybór metody
leczenia: PCI, CABG lub tylko leczenie
farmakologiczne
Chorzy bez przetrwałego
uniesienia
ST z
dużym
ryzykiem:
Chorzy bez przetrwałego
uniesienia
ST z
małym
ryzykiem:
OZW
Chorzy z
przetrwałym
uniesieniem
odcinka ST
uniesienie ST:
STEMI:
Pacjent przyjęty
do szpitala ,
który posiada
pracownię
hemodynamiki.
Pacjent przyjęty
do szpitala bez
pracowni
hemodynamiki.
Wybór strategii leczenia
reperfuzyjnego:
Czas od wystąpienia dolegliwości
Ryzyko STEMI
Ryzyko krwawienia
Czas potrzebny na transport do
doświadczonej pracowni hemodynamiki
Wybór strategii leczenia
reperfuzyjnego c.d.:
Jeżeli czas od wystąpienia
dolegliwości nie przekracza 3
godzin i wybór strategii
inwazyjnej nie powoduje
opóźnień , to żadna z metod nie
ma pierwszeństwa nad drugą.
Przed pierwotną PCI:
klopidogrel
abciximab
(tirofiban/eptyfibatyd)
Pierwotna PCI:
U pacjentów przyjętych do szpitala posiadającego pracownię
hemodynamiki, jeżeli od czasu wystąpienia dolegliwości do
napełnienia balonu nie minęło więcej niż 90 minut
Różnica między czasem od przybycia do szpitala do
napełnienia balonu, a czasem od rozpoczęcia hospitalizacji
do wdrożenia leczenia fibrynolitycznego < 1 godzina
STEMI z dużym ryzykiem (np.: pacjent we wstrząsie
kardiogennym)
U pacjentów z przeciwwskazaniami do leczenia
fibrynolitycznego
Późne zgłoszenie się do szpitala( dolegliwości wyst.
wcześniej niż przed 3 godzinami)
Rozpoznanie STEMI budzi wątpliwości
Chory wcześnie zgłosił się po pomoc ( do
3 godzin od wystąpienia dolegliwości, a
strategia inwazyjna wiąże się z
opóźnieniem)
Nie ma możliwości wyboru strategii
inwazyjnej
Strategia inwazyjna wiąże się z
opóźnieniem leczenia
Leczenie fibrynolityczne:
Przeciwwskazania fibrynolizy
Przeciwwskazania bezwzględne:
Przebyty kiedykolwiek udar krwotoczny lub udar o nieznanej
etiologii
Udar niedokrwienny przebyty w ciągu ostatnich 6 miesięcy
Uraz lub nowotw CSN
Przebyty duży uraz/zabieg/uraz głowy (w ciągu ostatnich 3 tygodni)
Krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu ostatniego miesiąca
Znane zaburzenia układu krzepnięcia
Tętniak rozwarstwiający aorty
Przeciwwskazania względne:
TIA w ciągu ostatnich 6 miesięcy
Doustna terapia przeciwzakrzepowa
Ciąża i do pierwszego tygodnia połogu
Nakłucie w miejscu niepoddającym się uciskowi
Resuscytacja urazowa
Nadciśnienie oporne na działanie lek (ciśnienie skurczowe
>180 mm Hg)
Zaawansowana choroba wątroby
Infekcyjne zapalenie wsierdzia
Czynna choroba wrzodowa
Postępowanie:
Leczenie
fibrynolityczne:
Streptokinaza: 1,5 mln jednostek w 100ml 5%
glukozy lub 0,9% NaCl w ciągu 30-60 minut
Dodatkowo heparyna i.v. przez 24-48 h lub s.c. przez 48h do 3-5 dni
Alteplaza (tPA): 15 mg bolus i.v., następnie 0,75
mg/kg m.c. przez 30 min, później 0,5 mg/kg m.c.
przez 60 min
Dodatkowo heparyna i.v. przez 24-48 h lub s.c. przez 48h do 3-5 dni
Reteplaza: 10 U+ 10 U i.v. bolusy z przerwą 30 min
Dodatkowo heparyna i.v. przez 24-48 h
Tenekteplaza: pojedynczy bolus zależnie od wagi
pacjenta 30-50 mg
Dodatkowo heparyna i.v. przez 24-48 h lub enoksyparyna przez max. 7
dni
Ocena skuteczności
fibrynolizy:
Ustąpienie dolegliwości
Utrzymywanie się lub powrót stabilności
hemodynamicznej
Zmniejszenie przynajmniej o 50%
wyjściowego uniesienia odcinków ST w
kontrolnym EKG po upływie 60-90 minut
od rozpoczęcia leczenia
BALONIKOWANIE
lub
STENT
Za angiograficzny sukces zabiegu angioplastyki uważa
się pozostawienie zwężenia rezydualnego poniżej 20%
przy zachowanym prawidłowym przepływie. Prawidłowy
przepływ jest określany jako TIMI 3 w skali Thrombosis In
Myocardial Infarction.
PCI:
Ułatwiona PCI:
Może być stosowana u pacjentów obciążonych dużym
ryzykiem, jeżeli nie można przeprowadzić niezwłocznie
PCI
zaplanowana niezwłoczna PCI
+
pełna dawka leku fibrynolitycznego
lub
połowa tej dawki z inhibitorem GP IIb/IIIa
Ratunkowa PCI:
Jest to zabieg wykonywany w ciągu 12 h od
nieskutecznego leczenia fibrynolitycznego u
chorego z utrzymującym się lub
nawracającym niedokrwieniem.
Przeprowadza się to u chorych z ciężką zastoinową
niewydolnością serca, obrzękiem płuc u których dolegliwości
wystąpiły w ciągu ostatnich 12 h
u chorych w wieku < 75 lat z uniesieniem ST lub LBBB, u
których w ciągu 36 h od wystąpienia zawału rozwija się
wstrząs
PCI po skutecznej
trombolizie:
U chorych z LVEF< 40%, zastoinową
niewydolnością serca, lub poważnymi
komorowymi zaburzeniami rytmu.
Jeżeli podczas ostrego incydentu wystąpiła
klinicznie jawna niewydolność serca (nawet
jeśli później LVEF>40%)
Jeżeli istnieje ryzyko ponownego wystąpienia
niedokrwienia w okresie zdrowienia
Jeżeli wystąpił wstrząs kardiogenny lub
niestabilność hemodynamiczna
Ocena rozległości zawału:
EKG
Biomarkery sercowe
Scyntygrafia
Echo
MRI
Leczenie przewlekłe po OZW:
Modyfikacja czynników ryzyka
Kontrola ciśnienia tętniczego
ASA (75-150 mg)+Klopidogrel (75mg)
przez
9 miesięcy, a potem do końca życia ASA
Beta bloker
ACE inhibitory
Leczenie hipolipemizujące-statyny