Moczenie
nocne
Moczenie
nocne
Definicja
Moczenie nocne (synonim nocne
okresowe
nietrzymanie
moczu)
oznacza
stałe
lub
okresowe
mimowolne i bezwiedne oddawanie
moczu w czasie snu przez dziecko,
które ukończyło 5 lat
Dlaczego warto zwrócić
uwagę na problem
moczenia nocnego
u naszych pacjentów?
Epidemiologia
Najczęstszy urologiczny problem u dzieci
15-20% 5-latków
5-7% 10-latków
1-3% dorosłych
Problem wstydliwy i często pomijany
przez rodziców podczas rozmowy z
lekarzem
Epidemiologia
współwystępowanie z
innymi jednostkami
chorobowymi
zaburzenia psychologiczno-psychiatryczne:
ADHD, zaburzenia snu, anorexia nervosa
zaburzenia neurologiczne:
padaczka, zespół niespokojnych nóg
uwarunkowania genetyczne:
(geny zlokalizowane w chromosomach 4, 8, 12, 13,
22)
44% - gdy moczenie u jednego z rodziców
77% - gdy moczenie w wywiadzie u obojga rodziców
dziedziczenie dotyczy także wieku w którym moczenie ustępuje
Patogeneza
Zaburzenie równowagi między pojemnością
pęcherza moczowego i objętością moczu nocnego
objętość
moczu
pojemność
pęcherza
moczowego
Poliuria nocna
objętość
moczu
pojemność
pęcherza
moczowego
Zbyt duża objętość moczu wytwarzanego
w nocy w stosunku do pojemności
pęcherza moczowego
Pęcherz moczowy o prawidłowej pojemności
nie jest w stanie utrzymać do rana
zbyt dużej ilości moczu
Poliuria nocna
Mechanizm działania wazopresyny (ADH)
przepuszczalności kanalików
dla wody
resorpcji wody z przesączu
kłębuszkowego
zagęszczania
moczu
działa przez receptory V2 (pętla Henlego i
kanaliki zbiorcze)
Poliuria nocna
Cykl dobowy wydzielania wazopresyny (ADH
)
poziom w surowicy w ciągu dnia to ok.
1,5pg/ml
w nocy wzrasta do
3-4pg/ml
brak nocnego wzrostu wydzielania
wazopresyny
niedostateczne zagęszczanie
moczu w nocy
objętości moczu
nocnego
Zaburzenia rytmu dobowego wydzielania ADH
są jedną z przyczyn moczenia nocnego
objętość
moczu
pojemność
pęcherza
moczowego
objętość
moczu
pojemność
pęcherza
moczowego
Zmniejszona
pojemność pęcherza
moczowego
Zbyt mała pojemności pęcherza moczowego
w stosunku do objętości moczu wytwarzanego w nocy
Pęcherz moczowy o zmniejszonej pojemności
nie jest w stanie utrzymać do rana prawidłowej
ilości produkowanego moczu
objętość
moczu
pojemność
pęcherza
moczowego
Zmniejszona
pojemność pęcherza
moczowego
Opóźnione dojrzewanie mechanizmów regulujących
czynność dolnych dróg moczowych
niemożność zahamowania skurczów pęcherza
pojawiających się w fazie gromadzenia moczu
pojawienie się gwałtownego parcia
na mocz
częste oddawanie małych ilości moczu
w ciągu dnia;
moczenie nocne (przeważnie w drugiej
części nocy)
Zmniejszona
pojemność pęcherza
moczowego
Charakterystyczne są objawy
dodatkowe:
moczenie lub popuszczanie moczu w ciągu
dnia
częste oddawanie moczu w ciągu dnia
parcia naglące
objawy świadczące o próbie powstrzymania
mikcji (tzw. „objaw kucania”,
zaciskanie kolan, krzyżowanie nóg)
EBC (
expected bladder capacity
) = 30 +
(30 x wiek)ml
Oczekiwaną pojemność pęcherza
moczowego obliczamy ze wzoru:
Nazewnictwo
rodzaje moczenia nocnego (dziecko > 5
r.ż.):
pierwotne moczenie nocne – moczenie nocne,
w trakcie którego nie wystąpił 6 miesięczny
okres suchych nocy
wtórne moczenie nocne – moczenie nocne, w
trakcie którego wystąpił okres suchych nocy
przekraczający 6 miesięcy (najczęściej
występuje u dzieci z wadami i chorobami
układu moczowego lub zaburzeniami
psychicznymi).
Nazewnictwo
podstawowe typy moczenia nocnego (5 rż):
monosymptomatyczne moczenie nocne
(MMN) – moczenie nocne, któremu nie towarzyszą
inne objawy ze strony dolnych dróg moczowych
( ok. 80% dzieci moczących się w nocy)
niemonosymptomatyczne moczenie nocne
(NMMN) – moczenie nocne, któremu towarzyszą
inne objawy ze strony dolnych dróg moczowych,
jak np.: nietrzymanie moczu w ciągu dnia, parcia
naglące, częste lub rzadkie mikcje, objaw kucania,
zakażenia układu moczowego itp. (ok. 20 % dzieci
moczących się w nocy)
Patogeneza MMN
poliuria nocna – wzmożone wydzielanie moczu w nocy,
spowodowane niedoborem wazopresyny (hormon
antydiuretyczny wydzielany przez przysadkę mózgową).
Dziecko zazwyczaj moczy się w nocy raz, około 3-4 godzin po
zaśnięciu
nocna nadczynność wypieracza – niepohamowane
skurcze pęcherza występujące w ciągu nocy,
powodujące zmniejszenie oczekiwanej objętości
pęcherza moczowego (gwałtowny skurcz powoduje
wzrost ciśnienia śródpęcherzowego i bezwiedne
opróżnienie pęcherza).
Dziecko zazwyczaj moczy się kilka razy w ciągu nocy
Niektórzy autorzy wydzielają trzecią grupę o złożonym
mechanizmie zaburzeń (PN+NNW)
Cel diagnostyki dla
lekarza
szybkie wykluczenie istnienia wady
anatomicznej układu moczowego,
zaburzeń czynnościowych dolnych dróg
moczowych, choroby ogólnoustrojowej,
a w szczególności:
cukrzycy,
przewlekłej choroby nerek
moczówki prostej,
oraz zaburzeń psychicznych.
Narzędzia diagnostyczne
Wywiad chorobowy
CHARAKTERYSTYKA MOCZENIA
ZABURZENIA CZYNNOŚCI DOLNYCH DRÓG MOCZOWYCH
obecność parć naglących, manewrów powstrzymujących
oddanie moczu (stawania na palcach, przebierania nogami,
kucania na pięcie, uciskania prącia), mikcji przerywanej,
słabego strumienia moczu, konieczności wspomagania mikcji
tłocznią brzuszną,
ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO,
WADY UKŁADU MOCZOWEGO U RODZINY,
ZABIEGI OPERACYJNE,
MOCZENIE NOCNE U RODZINY
ZAPARCIA
MOTYWACJA DZIECKA I RODZICÓW
OCENA PRZEBIEGU SNU I JEGO JAKOŚCI
Wywiad
Kalendarz mikcji – 14 dni.
Dzienniczek mikcji – 1-2 doby
Zaparcia – obserwacja 14 dni.
Rozmowa z rodzicami
Rozmowa z dzieckiem
Ocena zaangażowania rodziny i
motywacji
Kalendarz mikcji
pon
wt
śrd
czw
pt
sb
nd
Moczenie
nocne
nb
nb
+
+
+
nb
nb
Moczenie
dzienne
+ 2 x
nb
nb
nb
+
+
+
Dodatkow
e objawy
kucani
e
Parcie
2 x
nb
nb
Kucanie
nb
nb
Stolec
brak
brak
1 zbity
brak
Brak
brak
2 zbite
Brudzenie
bielizny
tak
tak
nie
nie
Nie
tak
nie
Dzienniczek mikcji
godzina
Płyny spożyte
Mikcje i objawy
dodatkowe
8:00
200
250
9:00
mokre majtki
12:00
250
100
13:00
90
16:00
150
17:00
100
19:00
250
20:00
150
100
21:00
50
Oczekiwana pojemność pęcherza: OPP – (WIEK (lata) + 1 ) x 30
Badanie fizykalne
badanie fizykalne obejmujące w
szczególności ocenę:
wyglądu zewnętrznych narządów płciowych,
zachowania czucia na kroczu,
wyglądu kończyn dolnych,
wyglądu okolicy krzyżowo-ogonowej
Badania dodatkowe
badanie ogólne moczu – mające na celu
wykluczenie glikozurii jako wskaźnika
cukrzycy i białkomoczu jako wskaźnika
przewlekłej choroby nerek oraz
zakażenia układu moczowego,
posiew moczu – wykonywany u dziecka
z leukocyturią lub objawami klinicznymi
zakażenia układu moczowego,
oznaczenie stężenia kreatyniny w
surowicy krwi
Badanie ultrasonograficzne
NERKI
MOCZOWODY
PĘCHERZ MOCZOWY
ZALEGANIE PO MIKCJI (max 20 ml)
BAŃKA ODBYTNICY
Dodatkowe w rękach
specjalisty
badanie przepływu cewkowego
(uroflowmetria);
badanie urodynamiczne (cystometria);
badania obrazowe, takie jak:
cystouretrografia mikcyjna,
urografia,
scyntygrafia nerek,
tomografia komputerowa jamy brzusznej;
badania rezonansu magnetycznego jamy
brzusznej i kanału kręgowego
Etapy postępowania
terapeutycznego
3 miesiące
3 miesiące
3 miesiące
Terapia początkowa
Zapoznanie z problemem
Ocena motywacji
Wsparcie dziecka i rodziny
Zalecenia ogólne:
Zakaz spożywania płynów w nocy
Ograniczenie płynów i owoców wieczorem
Mikcja przed snem
Regulacja zaparć
Leczenie desmopresyną
Forma „melt” :
należy rozpoczynać od dawki 120 mcg/dobę,
dawkę można zwiększyć bezpiecznie do 240 mcg/dobę.
w przypadku tabletek*,
należy rozpoczynać od dawki 0,2 mg/dobę,
dawkę można zwiększyć bezpiecznie do 0,4 mg/dobę.
Leczenie desmopresyną powinno być
kontynuowane przez co najmniej 3 miesiące.
Leczenie desmopresyną należy redukować bądź
zmniejszając dawkę codzienną, bądź podając lek
co drugi dzień. Nagłe przerwanie leczenia
skutkuje wyższym odsetkiem nawrotów.
Oral Lyophylizate Formulation of Desmopressin: Superior Pharmacodynamics
Compared to Tablet Due to Low Food Interaction – 2011. THE JOURNAL OF
UROLOGY
Leczenie alarmem
Terapia alarmem, stosowana łącznie z
reżimem płynowym, trwa nieprzerwanie co
najmniej przez 3 miesiące.
Po tym okresie ocenia się efekty leczenia na
podstawie kalendarza moczenia nocnego.
W przypadku 14 następujących po sobie
suchych nocy można odstąpić od
stosowania reżimu płynowego.
W przypadku kolejnych 30 suchych nocy
terapię uznaje się za zakończoną.
Analiza danych klinicznych 1
Dziecko
moczy się w
nocy.
Nie występują
objawy w
ciągu dnia
Moczenie w
pierwszej
połowie nocy
Rodzice i
dziecko są
zmotywowani
Zaparcia –
brak
OPP – (7 + 1)
x 30 = 240 ml
Godz.
Płyny
spożyte
Mikcje i
objawy
dodatkowe
8:00
200
250
9:00
12:00
250
150
13:00
90
16:00
150
17:00
100
19:00
250
20:00
300
100
21:00
50
pamper
s
Z poprz
nocy
150 g
400 ml
Etapy postępowania
Analiza danych klinicznych 2
Dziecko
moczy się w
nocy.
W ciągu dnia
czasami
odczuwa
parcie
Moczenie w
drugiej
połowie nocy
Zaparcia –
tak
OPP – (7 + 1)
x 30 = 240
ml
Godz.
Płyny
spożyte
Mikcje i
objawy
dodatkowe
8:00
200
100
9:00
50
12:00
250
70
13:00
50
16:00
150
17:00
100
19:00
250
20:00
300
100
21:00
50
pamper
s
Z poprz
nocy
100 g
200 ml
Etapy postępowania
Wstępna diagnoza
= wdrożenie
leczenia
Zmniejszona pojemność
pęcherza moczowego
alarm
wybudzenio
wy
Kryteria sukcesu
sukces terapeutyczny – całkowite ustąpienie
objawów lub maksymalnie jeden epizod
moczenia nocnego w miesiącu;
dobra odpowiedź kliniczna – zmniejszenie
liczby mokrych nocy o 90%;
częściowa odpowiedź kliniczna –
zmniejszenie liczby mokrych nocy od 89% do
50%;
brak odpowiedzi na leczenie – zmniejszenie
liczby mokrych nocy mniejsze niż 50%.
Nieskuteczność leczenia
Leczenie
pierwszego
rzutu
charakteryzuje
się
wysoką
skutecznością kliniczną, jednakże po
zaprzestaniu leczenia istnieje dość
wysoka
skłonność
do
nawrotu
dolegliwości.
Jeśli leczenie pierwszego rzutu nie
przynosi pożądanego efektu dalsze
postępowanie
powinno
być
prowadzone
w
ośrodku
specjalistycznym
.
Mechanizm działania
alarmu:
sygnał dźwiękowy budzi dziecko gdy mocz dociera do czujnika
dziecko przerywa
mikcję
stopniowo dziecko budzi się przed mimowolnym oddaniem
moczu
moczenie mimowolne jest zamieniane na nocturię
sygnał dźwiękowy wywołuje odruchowy skurcz mięśni
dna miednicy
hamowanie skurczu
wypieracza
wzrost pojemności czynnościowej pęcherza moczowego
dodatkowo: prawdopodobnie wzrost wydzielania
wazopresyny w odpowiedzi na stres jakim jest
nagłe obudzenie dziecka alarmem dźwiękowym
Nasza rzeczywistość
Leki regulujące pracę dolnych dróg
moczowych
leki antycholinergiczne działające na
receptory muskarynowe w pęcherzu
(obniżenie czucia w pęcherzu i
rozluźnienie wypieracza)
oksybutonina (Ditropan, Driptane)
5mg/dobę w 2-3 dawkach, max. 15mg/dobę
objawy uboczne leczenia: ZAPARCIA, uczucie
suchości w jamie ustnej, bóle brzucha, gorsza
tolerancja wysokiej temperatury
Inne metody leczenia:
1) połączenie desmopresyna+alarm
2) biofeedback
3) trening pęcherza
4) psychoterapia
W PRZYPADKU NIESKUTECZNOŚCI
DOTYCHCZASOWEGO LECZENIA KONIECZNA
DIAGNOSTYKA URODYNAMICZNA
Badanie
urodynamiczne
nie jest badaniem I-go rzutu
w diagnostyce izolowanego moczenia nocnego!
Wskazania:
1) niepowodzenie wcześniejszego leczenia moczenia
nocnego
2) podejrzenie moczenia wtórnego do innych zaburzeń
nefrologicznych i urologicznych (np. pęcherz
neurogenny, przeszkoda podpęcherzowa, odpływy
pęcherzowo-moczowodowe)
Jak przygotować pacjenta do badania?
1) Określenie pojemności czynnościowej pęcherza na
podstawie kalendarza mikcji
2) Określenie objętości mocz zalegającego w
pęcherzu moczowym na podstawie badanie usg
3) Pełny pęcherz moczowy
4) Opróżniona bańka odbytnicy
Urolfowmetria
= przepływ
cewkowy
Badanie nieinwazyjne
zapis tempa przepływu moczu przez cewkę moczową
(wyrażony jako objętość płynu wydalonego w jednostce
czasu)
ocena czynności cewki moczowej
pośrednio – ocena czynności wypieracza
Określenie rodzaju
zaburzeń
czynnościowych dolnych
dróg moczowych
Urolfowmetria
= przepływ
cewkowy
prawidłowa krzywa
przepływu
cewkowego
Krzywa z widocznym plateau – osłabiona
czynność skurczowa wypieracza lub przeszkoda
podpęcherzowa
Krzywa „pudełkowata” – zwężenie cewki
moczowej
Badanie
urodynamiczne
Co mierzymy?
1) ciśnienie śródpęcherzowe – cewnik umieszczony w pęcherzu
moczowym;
2) ciśnienie śródbrzuszne – sonda umieszczona w odbytnicy
3) ciśnienie w cewce moczowej – jeden z kanałów cewnika
znajdującego się w pęcherzu
4) napięcie mięśni dna miednicy – elektrody naskórne
Badanie
urodynamiczne
Prawidłowy wynik badania urodynamicznego
stabilny wypieracz w fazie gromadzenia
moczu
prawidłowy skurcz wypieracza
Czy i dlaczego warto leczyć
dzieci z moczeniem?
Wykres samoistnego ustępowania
moczenia
Problemy wynikające z choroby:
zdrowotne
u części dzieci z moczeniem pojawiają się wtórne zaburzenia
podobne do powikłań uropatii zaporowej (szczególnie u tych
pacjentów u których problem zaburzeń mikcji wynika
ze zbyt małej pojemności pęcherza moczowego)
psychologiczne i emocjonalne
dotyczą ok. 20% dzieci z moczeniem nocnym
ekonomiczne
3
m-ce moczenia =
150zł
(pieluchy) lub
200zł
(pranie)
1
rok moczenia =
600zł
(pieluchy) lub
350zł
(materac) +
750zł
(pranie)
2
lata =
1800zł
(pieluchy) lub 1000zł (materac) +
2500zł
(pranie) =
3500zł
5
lat =
3000zł
(pieluchy) lub 1700zł (materac) +
4000zł
(pranie)
=
5700zł !
Dziękuję za
uwagę