Slajd 1

Złośliwe

nowotwory

nabłonkowe.

Czerniak złośliwy.

Proces onkogenezy w

nowotworach nabłonkowych

dysregulacja genów

mutacje protoonkogenów

- mutacje antyonkogenów

2. udział czynników pobudzających proliferację

- epidermal growth factor (EGF)

- tumor growth factor

(TGF

)

utrata kontroli immunologicznej

- zanikanie ekspresji HLA i cząstek

adhezyjnych

- spadek produkcji TNF

i IFN

Epidemiologia nowotworów

nabłonkowych skóry



1/3 wszystkich

nowotworów



Najczęstsze nowotwory

złośliwe w USA i

Australii, w Europie brak

danych



97% wszystkich

nowotworów skóry



ryzyko zachorowania w

ciągu życia 1:5 osób



stosunek BCC : SCC od

5:1 do 10:1

Epidemiologia nowotworów

nabłonkowych skóry



Statystyki nie uwzględniają raków in

situ



Zmian jest z pewnością jeszcze więcej

bo część nie zgłoszonych, nie

badanych hist., nie leczonych

basalioma

Rak kolczystokomórkowy (SCC):



W Niemczech

6:100 000 – kobiety

12:100 000 - mężczyźni



w USA i Australii

30-60/100 000

Rak podstawnokomórkowy (BCC):



Europa

40-80/10.000



Ameryka Południowa 300/10.000



Australia

1600/10.000

Czynniki usposabiające

Wiek

Genetyka

(barwa skóry, rasa,

uwarunkowane genetycznie

choroby np.Xeroderma

pigmentosum, Nevoid

basalioma)

Promieniowanie



Słońce



Terapia UVB, UVA, PUVA



Rtg terapia i ekspozycja na

promieniowanie rtg

Karcinogeny chemiczne



Pochodne ropy naftowej i inne

aromatyczne

węglowodory (w rafineriach ropy

stos. BCC do SCC 1,7-1)

Czynniki usposabiające c.d.



Smoła i jej przetwory

(dziegcie), smary +

UV, rak moszny u

kominiarzy – sir

Percival Poot 1775 r.,



Składowe tytoniu



Związki nieorganiczne

arsenu (leki, wody

gruntowe, pestycydy,

inne źródła)



Wirusy onkogenne

HPV 16 i 18, 31, 33,

35, HPV 6 - kłykciny

kończyste

Czynniki usposabiające c.d.



Immunosupresja - leczenie

po przeszczepach

(wzrost 500%) HIV/AIDS

BCC : SCC 1:1



Przewlekłe procesy zapalne,

zwyrodnieniowe, blizny



Używki - alkohol, składowe

tytoniu, betel



Arsen – klinicznie – keratosis

palmo-plantaris,

hiperpigmentacja – rain

drops on dusty road ( krople

deszczu na zakurzonej

drodze)

Czynniki usposabiające c.d.

Genetyka, barwa skóry (nosa)



Nevoid basal celi carcinoma –

gen PTCH (patch gene)

zlokalizowany na



chromosomie 9q22.3

(dziedziczenie autosomalne

dominujące), mutacje PTCH -

sporadycznie w BCC



Xeroderma pigmentosum –

defekt endonukleazy –

odczynu naprawczego DNA

(dziedziczenie autosomalne

recesywne)

Czynniki usposabiające c.d.

2. Słońce

3. Promieniowanie jonizujące

Karcinogeny - nieorganiczne

związki arsenu



Przewlekle uszkodzona skóra



Immunosupresja

Punkt wyjścia BCC: komórki w.

podstawnej i kom. mieszków

włosowych (obecne keratyny

6 i 14, nieobecna keratyna

Punkt wyjścia SCC: komórki w.

kolczystej

Rak podstawnokomórkowy

Carcinoma basocellulare

(BCC)



Epidemiologia

Europa 40-80/10.000

południe USA 300/10.000

Australia 1600/10.000

W USA 500.000 przypadków rocznie

częściej u mężczyzn po 60 roku

życia, pracujących na wolnym

powietrzu

Rak podstawnokomórkowy

Carcinoma basocellulare

(BCC)



Etiopatogeneza

- genetyczna

- wpływ słońca

- promienie jonizujące

- kancerogeny

- przewlekłe uszkodzenia skóry

- środki immunosupresyjne

Rak podstawnokomórkowy

Carcinoma basocellulare

(BCC)



Obraz kliniczny

perłowobiały wał

złożony z

pojedynczych

guzków, na

powierzchni często

teleangiektazje, w

części centralnej

może ulegać

rozpadowi

Rak podstawnokomórkowy

Carcinoma basocellulare

(BCC)



Lokalizacja

- w 80% twarz, powyżej linii łączącej kąciki

ust z płatkami usznymi

- dolna część twarzy, owłosiona skóra

głowy i górna część klatki piersiowej jest

rzadszą lokalizacją

- rozwija się na skórze zdrowej

- rogowacenie słoneczne może być

markerem ale nie jest stanem wstępnym

Rak podstawnokomórkowy

Carcinoma basocellulare

(BCC)



Stadium początkowe

- mała, lekko nacieczona, perełkowa

zmiana z kilkoma teleangiektazjami

- nieraz jest to miejsce częstego

zacinania się przy goleniu

- zmiany koło oczu, na grzbiecie nosa

i policzkach są uważane za

podrażnienia po okularach

Rak podstawnokomórkowy

Carcinoma basocellulare

(BCC)

Odmiany kliniczne:



Guzkowa (BCC nodosum,

nodular BCC)



Wrzodziejąca (BCC

exulcerans, ulcerated BCC)



Barwnikowa (BCC

pigmentosum, pigmented

BCC)



Twardzinopodobna (BCC

morpheiforme, morpheiform

BCC)

Rak podstawnokomórkowy

Carcinoma basocellulare

(BCC)

Odmiany kliniczne c.d.:



Torbielowata (BCC cysticum,

cystic BCC)



Powierzchowna (BCC

superficiale, superficial BCC)



Fibroepithelioma



BCC multicentricum –

carcinoid

Arninga



Odmiana przejściowa

BCC/SCC (BCC metatypical 1

- 2%)

Rak podstawnokomórkowy

Carcinoma basocellulare

(BCC)



Różnicowanie:

BCC nodosum - tbc luposa, DLE

BCC exulcelans - SCC

BCC pigmentosum - naevus

pigmentosus,

melanoma

BCC superficiale - M.Bowen, psoriasis

inveterata, lichen planus

pigmentosus

Rak podstawnokomórkowy

Carcinoma basocellulare

(BCC)



Leczenie

- chirurgiczne

- laseroterapia

- krioterapia

- terapia fotodynamiczna

(uczulanie miejscowe kwasem

-aminolewulinowym + naświetlanie

laserem

- doogniskowo interferon

lub

Rak podstawnokomórkowy

Carcinoma basocellulare

(BCC)



Leczenie c.d.

- imikwimod

- chirurgia mikrograficzna Mohsa

- wznowa guza

- guz pierwotny



złośliwy obraz histologiczny



średnica >2 cm



nieostry margines



lokalizacja o dużym ryzyku wznowy (fałd

nosowargowy, oczodół, skrzydełka nosa)



konieczny zabieg oszczędzający (nos, wargi, powieki,

palce, genitalia

Rak kolczystokomórkowy

Carcinoma spinocellulare

(SCC)



Epidemiologia

- Niemcy

6:100000 (kobiety), 12:100000

(mężczyźni)

USA, Australia 30-60:100000

BCC do SCC = 5:1 - 10:1

Rak kolczystokomórkowy

Carcinoma spinocellulare

(SCC)



Etiologia i patogeneza

- czynniki prowokujące

drażnienie mechaniczne, chemiczne,

promieniowanie słoneczne

- keratosis actinica

- cornu cutaneum

- xeroderma pigmentosum

Rak kolczystokomórkowy

Carcinoma spinocellulare

(SCC)



Etiologia i patogeneza cd.

- radiodermitis

keratosis arsenicalis

- keratosis picea

- leukoplakia

- HPV16, HPV18

- immunosupresja HIV/AIDS

- alkohol, papierosy

Rak kolczystokomórkowy

Carcinoma spinocellulare

(SCC)



Obraz kliniczny

- guz/guzek brodawkujący lub wrzodziejący

o wyraźnym nacieku podstawy

- przewlekły przebieg,

niebolesny

- umiejscowienie: skóra odsłonięta - czoło,

policzki, nos, małżowiny uszne, grzbiety

rąk, na granicy skóry i błon śluzowych,

zewnętrzne narządy płciowe, często na

pograniczu skóry i błony śluzowej

- lokalizacja w miejscu uprzedniego stanu

przedrakowego

Rak kolczystokomórkowy

Carcinoma spinocellulare

(SCC)

Odmiany kliniczne:



Wrzodziejący



Bujający



Brodawkujący:

1. condylomata gigantea

Buschke-Loevenstein - HPV

6 + 11

2. oral florid papillomatosis

3. papillomatosis cutis

carcinoides Gottron

4. epithelioma cuniculatum –

z HPV tylko na stopach

Rak kolczystokomórkowy

Carcinoma spinocellulare

(SCC)



Klasyfikacja Brodersa SCC

Stopień I - <25% komórek niezróżnicowanych

Stopień II - <50% komórek

niezróżnicowanych

Stopień III - <75% komórek

niezróżnicowanych

Stopień IV - >75% komórek

niezróżnicowanych

Rak kolczystokomórkowy

Carcinoma spinocellulare

(SCC)



Rokowanie

•

Zmiany mniejsze niż 1 cm średnicy -

99% wyleczenia

•

Zmiany grubsze niż 4 mm i penetrujące

do tkanki tłuszczowej - większe ryzyko

nawrotów i przerzutów

•

Przerzuty obserwuje się w 2,5 - 5%

przypadków

Rak kolczystokomórkowy

Carcinoma spinocellulare

(SCC)



Rak na podłożu cheilitis

actinica



Inne raki błon

śluzowych



Rak z morbus Bowen



Raki w przebiegu

immunosupresji



Raki związane z

przewlekłym



procesem zapalnym



Raki na skórze

pierwotnie nie

zmienionej



Raki na podłożu

keratosis actinica

Rak kolczystokomórkowy

Carcinoma spinocellulare

(SCC)



Rak brodawkujący. Carcinoma

verrucosum (cuniculatum)

- jama ustna

- narządy płciowe HPV6, HPV11

- stopy HPV11

- leczenie chirurgiczne, laseroterapia

Rak kolczystokomórkowy

Carcinoma spinocellulare

(SCC)

Rozpoznanie różnicowe:



rogowiak

kolczystokomórkowy

•

guz z kraterowatym

zagłębieniem

•

mężczyzni

•

odsłonięte powierzchnie skóry

•

szybko rosnący



rak podstawnokomórkowy



czerniak bezbarwnikowy

Rak kolczystokomórkowy

Carcinoma spinocellulare

(SCC)

Leczenie



szerokie wycięcie



kriorerapia



laseroterapia



naświetlanie promieniami rentgenowskimi



usunięcie węzłów chłonnych - jeśli

podejrzewa się przerzuty

Czerniak złośliwy

Melanoma malignum



Najbardziej złośliwy

nowotwór skory



Śmierć wskutek procesu

przerzutowego nawet wiele

lat po usunięciu ogniska

pierwotnego



Może zajmować każdą

okolicę ciała



jedna trzecia przypadków

powstaje ze znamion

melanocytowych



Częstość występowania:

3,1-4,2/100000 M, 3,6-

4,9/100000 K

Czerniak złośliwy

Melanoma malignum



Epidemiologia

- 70 tys. zachorowań na świecie każdego

roku

- 1,5/10

osób na rok na świecie

- 0,2-0,3/10

- Azja

- 6,2 /10

- Ameryka Północna

40/10

- Australia

2,7/10

-Polska

Czerniak złośliwy

Melanoma malignum



Czynniki ryzyka

- rasowy (osoby z I i II typem skóry zapadają

częściej

- wirusowy (MM występuje częściej u kobiet z

dysplazją szyjki macicy - HPV)

- hormonalny

- immunosupresja

- ekspozycja na promieniowanie UV

- narażenia na chemikalia

- znamiona barwnikowe

- zespół znamion atypowych

Czerniak złośliwy

Melanoma malignum

Objawy:



Większość ciemne zabarwienie

(ciemnobrunatne do czarnego).



Wcześnie przerzuty do

okolicznych węzłów chłonnych



Przerzuty do płuc, wątroby,

serca, mózgu i skóry

Wskaźnik przeżycia:

zależy od głębokości naciekania

tkanek

Typy czerniaka:

różnią się między

sobą historią choroby, obrazem

klinicznym, histopatologicznym

oraz przebiegiem i rokowaniem

Główne typy czerniaka

złośliwego

LMM czerniak wywodzący się z plamy soczewicowatej

(lentigo maligna melanoma):



powolny (wieloletni) rozwój ze zmian

przednowotworowych (złośliwych plam

soczewicowatych - u ludzi starszych na

odsłoniętych ciach ciała)



późne przerzuty



stosunkowo korzystne rokowanie

SSM czerniak szerzący się powierzchownie

(superficial spreading melanoma):



płaskowyniosły wykwit szerzący się horyzontalnie



długa historia choroby



powoli dający przerzuty

Główne typy czerniaka

złośliwego

c.d.

NM czerniak guzkowy (nodular melanoma):



wyniosły guz od początku rosnący przede wszystkim

w głąb



krótka historia choroby



szybko daje przerzuty

ALM czerniak umiejscowiony na kończynach - akralny

(acral lentlginous melanoma):



w starszym wieku



z plam soczewicowatych na dłoniach, stopach,

podpaznokciowo, małżowinach usznych



niejednolicie zabarwione plamy



przerzuty podobnie jak LMM

Czerniak złośliwy

Melanoma malignum

Różnicowanie:



plamy soczewicowate (lentigo simplex lentigo senilis,

lentigo solaris)



znamiona barwnikowe nabyte (łączące, mieszane, skórne)



znamię błękitne (naevus coeruleus)



znamię Suttona



czerniak młodzieńczy (naevus Spitz)



naczyniaki



ziarniniak naczyniowy



brodawka łojotokowa



włókniak twardy



włókniak komórkowy (histiocytoma)



rak podstawnokomórkowy (BCC)



torbiel barwnikowa (potowa)

Czerniak złośliwy

Melanoma malignum



Wczesna diagnostyka i

profilaktyka

1.zastosowanie dermatoskopu

2.posługiwanie się regułą A-B-C-D-E

A-asymetry, B - border, C-colour,D-diameter>6mm, E-elevation

3.uwrażliwienie na unikanie poparzeń

szczególnie w dzieciństwie -

stosowanie filtrów ochronnych

przy typie skóry:

I - SPF 15; II,III i IV - SPF 8-15;

Rozpoznanie złośliwości zmian

melanocytowych (podejrzenie czerniaka):

asymetria

B. nieregularne lub

nieostre

odgraniczenie

C. niejednolite

zabarwienie

D. średnica > 6 mm

E. ubytki naskórka i

zmiany naturalnego

rysunku

powierzchni skóry

Ważne czynniki uwzględniane

przy

rokowaniu

u chorych na

czerniaka



płeć



wiek



umiejscowienie



rodzaj wzrostu



owrzodzenie



przerzuty



grubość guza



indeks

mitotyczny

Czerniak złośliwy

Melanoma malignum



Ocena histologiczna

- podział Breslowa

T1 - < 0,75 mm

przeżycie 5 lat prawie

100%

T2 - 0,76 - 1,5

przeżycie 5 lat 90%

T3 - 1,51 - 3 mm

przeżycie 5 lat 70%

T4 - > 3 mm

przeżycie poniżej 5 lat 45%

Czerniak cienki - naciekanie do 1,5mm
Czerniak pośredni - naciekanie 1,5 do 3,5mm
Czerniak gruby - naciekanie powyżej 3,5mm

Czerniak złośliwy.

Melanoma malignum



Ocena histologiczna

- podział Clarka

I - zajęcie naskórka

II - zajęcie górnych partii warstwy brodawkowatej

III - zajęcie całej warstwy brodawkowatej

IV - zajęcie warstwy siateczkowatej

V - penetracja do tkanki podskórnej

Czerniak złośliwy

Melanoma malignum



Leczenie

- usuwanie chirurgiczne

- usuwanie węzłów chłonnych

- po zabiegu IFN

+ szczepionka BCG

IFN

lub IFN

łącznie z IL-2

- chemioterapia

(dakarbazyna, cisplatyna, karboplatyna, winkrystyna,

lomustyna)

- immunoterapia

(szczepionki ze swoistych antygenów glikolipidowych

czerniaka

MAGE 1 i MAGE 3)

Czerniak złośliwy

Melanoma malignum

LECZENIE



jak najszybsze wycięcie z jak

najszerszym marginesem

zdrowych tkanek



Naświetlania rentgenowskie nie są

stosowane (stosunkowo mała

promienioczułość)



W razie podejrzenia przerzutów –

usunięcie okolicznych węzłów

chłonnych



Chemioterapia - w czerniaku z

przerzutami



Obiecujące leczenie interferonem i

interleukiną



Bardzo staranna kontrola

kliniczna

celem wykrycia

przerzutów

Document Outline