Przeszczep szpiku
Przeszczep szpiku
Przeszczep szpiku
Przeszczep szpiku
Szpik kostny– to miękka, silnie ukrwiona,
mająca
płynną
konsystencję
tkanka
znajdująca się wewnątrz jam szpikowych kości
długich oraz w małych jamach w obrębie
istoty gąbczastej kości. Masa całego szpiku u
osoby
dorosłej
wynosi
ok.2,5
kg
o objętości ok.5 litrów.
Przeszczepienie szpiku kostnego – zabieg
polegający na podaniu pacjentowi preparatu
zawierającego
komórki
macierzyste
hematopoezy, które są w stanie odtworzyć
układ krwiotwórczy pacjenta, który uległ
poważnemu
uszkodzeniu
w
czasie
wcześniejszej chemioterapii lub radioterapii
albo zastąpić patologiczną hematopoezę
chorego szpikiem osoby zdrowej.
Uszkodzenie szpiku pacjenta następuje
wskutek leczenia tzw. kondycjonującego.
Polega ono na podaniu pacjentowi dużej
dawki chemioterapii i radioterapii. Celem
takiego postępowania jest zniszczenie
pozostającego w organizmie biorcy szpiku
wraz z resztkami choroby nowotworowej.
Oznacza to , że szpik ulega zniszczeniu w
stopniu
uniemożliwiającym
samoodtworzenie i bez następującego po
tej terapii przeszczepu pacjent by zmarł.
a) Pobieranie komórek krwiotwórczych z krwi
obwodowej-aktualnie najczęstszy sposób
pozyskiwania komórek krwiotwórczych.
Wymaga to wcześniejszego podania leku
zwiększającego ich liczbę we krwi, krew
obwodowa zawiera ponad 100 x mniej komórek
krwiotwórczych niż szpik i odpowiednie leki tzw.
czynniki wzrostu pozwalają „przesunąć” komórki
krwiotwórcze ze szpiku do krwi obwodowej i
wielokrotnie zwiększyć ich liczbę. Następnie
komórki krwiotwórcze są pobierane w trakcie
procedury zwanej aferezą. Zabieg ten jest
wykonywany w specjalistycznym ośrodku przy
użyciu separatora komórkowego i nie wymaga
znieczulenia ogólnego ani pobytu w szpitalu .
b) Pobieranie szpiku kostnego (obecnie
wykonywane bardzo rzadko). Szpik
kostny pobierany jest na sali
operacyjnej w znieczuleniu ogólnym lub
zewnątrzoponowym, metodą
wielokrotnych nakłuć okolicy tylnej,
górnej krawędzi kości biodrowej. Po
wkłuciu igły do jamy szpikowej
aspirowany jest szpik w objętości ok.
5ml. Często zmieniane jest położenie
igły, tak, że po zabiegu pozostają 3-4
ślady na skórze po każdej stronie,które
goją się w ciągu kilku dni
.
c) Przeszczepiania krwi pępowinowej, w której
znajduje się dużo komórek macierzystych, bardzo
młodych. Krew pępowinową pobiera się od
zdrowych, przebadanych kobiet, które wyraziły na
to zgodę, podczas ostatniej fazy porodu (już po
urodzeniu i odpępnieniu dziecka), potem zamraża.
Wykorzystanie komórek macierzystych z krwi
pępowinowej do transplantacji jest bardzo
korzystne. Ewentualne powikłania są mniejsze,
mniejsza jest też reakcja przeszczep przeciw
gospodarzowi (przy zachowanej reakcji GvL), poza
tym nie jest wymagana pełna zgodność w ukł. HLA.
Tyle, że dla osób dorosłych jest jej za mało – 1
jednostka (od 1 osoby śr. 75 ml.) wystarcza max na
30 kg. Najczęściej więc wykorzystywana jest do
przeszczepień u dzieci.
Układ zgodności tkankowej człowieka HLA stanowi
zespół białkowych antygenów powierzchniowych
występujących na komórkach organizmu człowieka,
odpowiedzialnych za jego odmienność immunologiczną
i zdolnych do wywołania odpowiedzi immunologicznej.
Białka te są determinowane genetycznie przez geny
kompleksu HLA.
Metody badania układu HLA i strategie doboru dawców
są stale udoskonalane. Mimo coraz dokładniejszego
doboru dawców opartego na badaniach HLA
przeprowadzanych metodami o wysokiej
rozdzielczości, nie w każdym przypadku możliwe jest
zidentyfikowanie w pełni zgodnego dawcy dla danego
chorego. W takich przypadkach pojawia się potrzeba
rozważenia akceptacji dawców mimo istniejących
niezgodności.
W doborze dawcy oprócz zgodności w HLA uwzględnia
się też dodatkowe, charakteryzujące go czynniki.
Pozwalają one na optymalny wybór potencjalnego
dawcy w razie identyfikacji większej liczby
dawców z równorzędnym stopniem zgodności w HLA.
Do czynników tych należą: wiek płeć , brak uprzedniej
alloimmunizacji poprzez ciąże , stan serologiczny CMV
pary dawca-biorca. Zgodność grup krwi nie jest
konieczna, ale ma wpływ na wybór sposobu pobrania
komórek i na leczenie substytucyjne w okresie
okołoprzeszczepowym. W przypadku dużej
niekorzystnej dysproporcji masy ciała między dawcą i
biorcą mogą wystąpić trudności z uzyskaniem
odpowiedniej liczby komórek krwiotwórczych do
przeszczepienia.
Komórki krwiotwórcze do przeszczepienia
można pozyskać od samego chorego
(przeszczepienie autologiczne) lub od
odpowiednio dobranego zdrowego dawcy
(przeszczepienie
allogeniczne).
Optymalnym dawcą allogenicznym jest
dawca
rodzinny
dobrany
spośród
rodzeństwa chorego, ale obecnie ze
względu na spadek dzietności rodzin dla
większości
chorych
trzeba
dobierać
dawcę niespokrewnionego.
Przeszczepienie syngeniczne wykonywane
jest od bliźniaka monozygotycznego
(jednojajowego)
.
Transplantacja szpiku autologicznego polega na
pobraniu własnego szpiku chorego lub komórek
krwiotwórczych z krwi, przechowaniu go w niskiej
temperaturze od -80 do -196 °C, następnie na
poddaniu chorego silnemu leczeniu kondycjonującemu
i w końcu retransplantacji własnych komórek
krwiotwórczych po branych z krwi lub szpiku. W tym
przypadku chory jest zarówno dawcą jak i biorcą.
Zalety autotransplantacji:
-szeroka dostępność,
-niska częstość powikłań,
-możliwość zastosowania u ludzi starszych.
Wady:
-brak przeciwnowotworowego działania
przeszczepianych komórek,
-możliwość częstszych nawrotów choroby.
.Transplantacja szpiku allogenicznego (allotransplantacja)
polega na przeszczepianiu
komórek macierzystych (z krwi obwodowej, szpiku lub krwi
pępowinowej) od zgodnego w HLA dawcy, którym może być
rodzeństwo (dawca optymalny) lub dawca niespokrewniony
(alternatywny). Prawdopodobieństwo zgodności z rodzeństwem
wynosi niestety tylko 25%, co oznacza że ¾ potrzebujących nie
ma dawcy rodzinnego i wymaga znalezienia dawcy
niespokrewnionego. Przeszczepienia allogeniczne wykonuje się
najczęściej w ostrych białaczkach, w których efekt leczniczy
uzależniony jest od skuteczności immunologicznej reakcji
„przeszczep przeciw białaczce”, w której alloreaktywne
limfocyty T dawcy dzięki rozpoznaniu specyficznych celów na
komórkach białaczkowych umożliwiają ich eliminację i
utrzymują stały nadzór immunologiczny. Dodatkową korzyść
stanowi możliwość wzmacniania reakcji GvL w razie potrzeby,
np. w razie pojawienia się choroby resztkowej lub w razie
spadku chimeryzmu dawcy – poprzez przetaczanie
zabezpieczonych limfocytów dawcy w coraz większych
dawkach stosowanych co kilka tygodni pod kontrolą
.
Przeszczepienie allogeniczne wiąże się z ryzykiem
wystąpienia choroby przeszczep przeciw
gospodarzowi (GVHD), które z uwagi na
nabywanie doświadczeń immunologicznych
rośnie wraz z wiekiem.
Po przeszczepieniu allogenicznym istnieje
konieczność stosowania leków
immunosupresyjnych przez okres co najmniej
kilku miesięcy, a w przypadku stałego
utrzymywania się objawów GVHD dożywotnio, co
z kolei wpływa na większą częstość
występowania powikłań infekcyjnych. Wszystko
to przyczynia się do większego zagrożenia
powikłaniami i niepowodzeniem w okresie
okołoprzeszczepowym w porównaniu z
przeszczepieniem autologicznym.
Powikłania poprzeszczepienne wiążą się nie tylko z
samym przeszczepem szpiku ale i leczeniem
kondycjonującym. Zastosowanie w leczeniu
kondycjonującym przed przeszczepieniem
wysokodawkowanej chemioterapii i/lub radioterapii
wpływa na czynność wszystkich tkanek i narządów
biorcy. Ich intensywność jest indywidualnie
zróżnicowana i stanowi ważną przyczynę umieralności
okołoprzeszczepowej.
Najczęściej są to : nudności i wymioty, zapalenie błony
śluzowej jamy ustnej, powikłania związane z wkłuciem
centralnym, krwotoczne zapalenie pęcherza
moczowego, choroba wenookluazyjna i zespół
przesiąkania śródbłonków a także wszelkiego rodzaju
zakażenia.
Choroba przeszczep-przeciw-gospodarzowi
Choroba przeszczep przeciw gospodarzowi
może przebiegać ostro lub przewlekle. Gdy
pojawia się do stu dni od transplantacji
szpiku klasyfikowana jest jako ostra, a jeśli
później przewlekła. Mimo profilaktyki postać
ostra rozwija się u 30-50%, a przewlekła u
50-60% biorców, za razem będąc jedną z
najczęstszych przyczyn zgonów po
przeszczepie hematopoetycznych komórek
macierzystych.
Postać ostra zajmuje głównie wątrobę skórę i
przewód pokarmowy.
Objawy:
- plamisto grudkowa wysypka z pęcherzami na
dłoniach, stopach i małżowinach usznych
przypominająca trochę oparzenie IIst., wysypkę
poprzedza świąd i stan podgorączkowy,
-obfite biegunki, nudności, wymioty lub
niedrożność jelit
i w konsekwencji zaburzenia gospodarki
elektrolitowej
i odwodnienie,
-wątrobie zwykle stwierdza się zmiany
cholestatyczne (wzrost bilirubiny i fosfatazy
alkalicznej), mogą one także przypominać ostre
zapalenie wątroby (wzrost aktywności
transaminaz).
Przewlekła choroba przeszczep przeciwko
gospodarzowi może atakować prawie wszystkie
narządy, głównie skórę(zmiany liszajcowate,
utrudnione gojenie ran), śluzówki jamy ustnej i
przewodu pokarmowego (rogowacenie białe,
owrzodzenia), błony surowicze, płuca, wątrobę,
oczy, mięśnie, stawy, narządy moczowo-
płciowe(głównie kobiet, owrzodzenia, przetoki),
układ krwiotwórczy i immunologiczny. Chorobie
może towarzyszyć niewydolność
zewnątrzwydzielnicza trzustki skutkująca ciężkim
wyniszczeniem i tłuszczowymi biegunkami,
znacznie pogarszając rokowanie. Klinicznie zajęcie
płuc manifestuje się zarostowym zapaleniem
oskrzelików ze stopniowo narastającą dusznością,
świstami i kaszlem. W układzie mięśniowo
szkieletowym objawy obejmują zapalenie powięzi
kończyn, rzadziej zapalenie stawów ze sztywnością i
ograniczeniem ruchomości.
Istnieje wiele chorób, które mogą być
wskazaniem do transplantacji :
-ostre i przewlekłe białaczki
-zespoły mielodysplastyczne
-chłoniaki ziarnicze i nieziarnicze
-aplazja szpiku
-wrodzone choroby krwi
-osteomielofibroza
-szpiczak mnogi
-ciężkie schorzenia autoimmunologiczne
(stwardnienie rozsiane, twardzina, toczeń
trzewny, cukrzyca typu I) – wskazania
eksperymentalne, oporne na inne metody
leczenia
-nerwiak zarodkowy u dzieci,
•
współwystępowanie innych chorób nadmiernie
zwiększających ryzyko powikłań
okołoprzeszczepowych,
• choroba psychiczna lub niestabilność psychiczna,
• czynna infekcja,
• nieodpowiednia faza choroby zasadniczej (np.
kryza blastyczna),
• nieodpowiedni wiek (granice wieku w miarę
nabywania doświadczeń ulegają przesunięciu i
obecnie np. przeszczepienia allogeniczne, w tym od
dawców niespokrewnionych, wykonuje się w
ramach badań klinicznych z zastosowaniem leczenia
kondycjonującego o ograniczonej toksyczności u
chorych nawet do 70 roku życia).