STANY NAGŁE W
STANY NAGŁE W
POŁOŻNICTWIE I GINEKOLOGII
POŁOŻNICTWIE I GINEKOLOGII
II połowa ciąży
II połowa ciąży
Monika Szymańska
I Klinika Położnictwa i Ginekologii w
Warszawie
STANY NAGŁE W
STANY NAGŁE W
POŁOŻNICTWIE I GINEKOLOGII
POŁOŻNICTWIE I GINEKOLOGII
II połowa ciąży
II połowa ciąży
Monika Szymańska
I Klinika Położnictwa i Ginekologii w
Warszawie
Przyczyny stanów
Przyczyny stanów
nagłych w II
nagłych w II
połowie ciąży,
połowie ciąży,
podczas porodu i w
podczas porodu i w
połogu:
połogu:
Krwawienia i krwotoki
Krwawienia i krwotoki
Zaburzenia krzepnięcia
Zaburzenia krzepnięcia
Nadciśnienie tętnicze i jego
Nadciśnienie tętnicze i jego
powikłania
powikłania
Krwawienia w II połowie
Krwawienia w II połowie
ciąży
ciąży
Łożysko przodujące
Łożysko przodujące
Przedwczesne odklejenie łożyska
Przedwczesne odklejenie łożyska
Błoniasty przyczep pępowiny,
Błoniasty przyczep pępowiny,
krwawienie z naczynia błądzącego
krwawienie z naczynia błądzącego
Łożysko przodujące
Łożysko przodujące
Prawidłowo łożysko znajduje się w dnie
Prawidłowo łożysko znajduje się w dnie
macicy, na przedniej lub tylnej ścianie macicy
macicy, na przedniej lub tylnej ścianie macicy
Łożysko przodujące znajduje się w okolicy
Łożysko przodujące znajduje się w okolicy
dolnego odcinka macicy, częściowo bądź
dolnego odcinka macicy, częściowo bądź
całkowicie pokrywa ujście wewnętrzne
całkowicie pokrywa ujście wewnętrzne
Łożysko przodujące:
Łożysko przodujące:
centralnie
centralnie
częściowo
częściowo
brzeżnie
brzeżnie
Łożysko nisko usadowione
Łożysko nisko usadowione
Łożysko przodujące
Łożysko przodujące
Objawy:
Objawy:
Krwawienie najczęściej po 25-30 tygodniu ciąży
Krwawienie najczęściej po 25-30 tygodniu ciąży
Pierwsze krwawienie najczęściej o niewielkim
Pierwsze krwawienie najczęściej o niewielkim
nasileniu, następne bardziej obfite. Trudna do
nasileniu, następne bardziej obfite. Trudna do
przewidzenia intensywność krwawienia –
przewidzenia intensywność krwawienia –
może zagrażać życiu matki i dziecka
może zagrażać życiu matki i dziecka
Jasną krwią (matki)
Jasną krwią (matki)
Krwawienie bez innych dolegliwości, wyraźnych
Krwawienie bez innych dolegliwości, wyraźnych
czynników sprawczych – spowodowane
czynników sprawczych – spowodowane
ciążowymi skurczami macicy o niewielkim
ciążowymi skurczami macicy o niewielkim
nasileniu
nasileniu
Łożysko przodujące
Łożysko przodujące
Diagnostyka:
Diagnostyka:
Badanie we wzierniku – wykluczenie
Badanie we wzierniku – wykluczenie
innych przyczyn krwawienia
innych przyczyn krwawienia
Badanie USG
Badanie USG
NIE BADAĆ WEWNĘTRZNIE!!!
NIE BADAĆ WEWNĘTRZNIE!!!
Łożysko przodujące
Łożysko przodujące
Postępowanie:
Postępowanie:
Wysłuchanie tętna płodu
Wysłuchanie tętna płodu
Ocena nasilenia krwawienia:
Ocena nasilenia krwawienia:
mierne – rezerwa krwi
mierne – rezerwa krwi
obserwacja pacjentki
obserwacja pacjentki
hospitalizacja do końca ciąży
hospitalizacja do końca ciąży
leżenie, leki tokolityczne (beta mimetyki)
leżenie, leki tokolityczne (beta mimetyki)
Obfite – natychmiastowe ukończenie ciąży cięciem
Obfite – natychmiastowe ukończenie ciąży cięciem
cesarskim
cesarskim
Łożysko przodujące
Łożysko przodujące
ŁOŻYSKO PRZODUJĄCE JEST
ŁOŻYSKO PRZODUJĄCE JEST
BEZWZGLĘDNYM WSKAZANIEM DO
BEZWZGLĘDNYM WSKAZANIEM DO
UKOŃCZENIA CIĄŻY CIĘCIEM
UKOŃCZENIA CIĄŻY CIĘCIEM
CESARSKIM,
CESARSKIM,
W RAZIE WYSTĄPIENIA OBFITEGO
W RAZIE WYSTĄPIENIA OBFITEGO
KRWAWIENIA, BEZ WZGLĘDU NA
KRWAWIENIA, BEZ WZGLĘDU NA
WIELKOŚĆ CIĄŻY
WIELKOŚĆ CIĄŻY
W CIĄŻY DONOSZONEJ, PRZED
W CIĄŻY DONOSZONEJ, PRZED
WYSTĄPIENIEM CZYNNOŚCI
WYSTĄPIENIEM CZYNNOŚCI
SKURCZOWEJ
SKURCZOWEJ
Przedwczesne odklejenie
Przedwczesne odklejenie
łożyska
łożyska
Prawidłowo łożysko odkleja się w III
Prawidłowo łożysko odkleja się w III
okresie porodu, po porodzie płodu
okresie porodu, po porodzie płodu
Przedwczesne odklejenie łożyska
Przedwczesne odklejenie łożyska
występuje w ciąży lub w I lub II
występuje w ciąży lub w I lub II
okresie porodu
okresie porodu
Przedwczesne odklejenie
Przedwczesne odklejenie
łożyska
łożyska
Przyczyny:
Przyczyny:
Nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą –
Nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą –
zmiany w drobnych naczyniach krwionośnych
zmiany w drobnych naczyniach krwionośnych
Nagłe opróżnienie macicy – nagłe odpłynięcie
Nagłe opróżnienie macicy – nagłe odpłynięcie
dużej objętości płynu owodniowego w
dużej objętości płynu owodniowego w
wielowodziu, poród pierwszego bliźniaka
wielowodziu, poród pierwszego bliźniaka
Uraz mechaniczny brzucha
Uraz mechaniczny brzucha
Przedwczesne odklejenie
Przedwczesne odklejenie
łożyska
łożyska
Objawy:
Objawy:
Krwawienie głównie wewnętrzne – duża
Krwawienie głównie wewnętrzne – duża
objętość krwi dostaje się pomiędzy łożysko a
objętość krwi dostaje się pomiędzy łożysko a
macicę tworząc krwiak pozałożyskowy.
macicę tworząc krwiak pozałożyskowy.
Nawet w najcięższych przypadkach
Nawet w najcięższych przypadkach
krwawienie może być mierne. Krwawienie
krwawienie może być mierne. Krwawienie
jest ciemną krwią.
jest ciemną krwią.
Ból brzucha – silny, często nagły
Ból brzucha – silny, często nagły
Macica jest twarda i bolesna.
Macica jest twarda i bolesna.
Wstrząs krwotoczny – nawet przy niewielkim
Wstrząs krwotoczny – nawet przy niewielkim
krwawieniu zewnętrznym
krwawieniu zewnętrznym
Przedwczesne odklejenie
Przedwczesne odklejenie
łożyska
łożyska
Ryzyko dla płodu:
Ryzyko dla płodu:
Powoduje zmniejszenie powierzchni przylegania łożyska,
Powoduje zmniejszenie powierzchni przylegania łożyska,
zmniejszenie transportu łożyskowego i ostre niedotlenienie
zmniejszenie transportu łożyskowego i ostre niedotlenienie
płodu, mogące prowadzić gwałtownie do zgonu płodu
płodu, mogące prowadzić gwałtownie do zgonu płodu
Ryzyko dla matki:
Ryzyko dla matki:
Krwawienie z drobnych naczyń matczynych – wstrząs
Krwawienie z drobnych naczyń matczynych – wstrząs
krwotoczny
krwotoczny
Zaburzenia krzepnięcia - zużycie czynników krzepnięcia w
Zaburzenia krzepnięcia - zużycie czynników krzepnięcia w
krwiaku pozałożyskowym, zespół wykrzepiania
krwiaku pozałożyskowym, zespół wykrzepiania
wewnątrznaczyniowego
wewnątrznaczyniowego
Udar maciczno-łozyskowy: uszkodzenie mięśnia macicy przez
Udar maciczno-łozyskowy: uszkodzenie mięśnia macicy przez
wylewy krwawe – zaburzenia obkurczania macicy – nasilenie
wylewy krwawe – zaburzenia obkurczania macicy – nasilenie
krwawienia
krwawienia
Przedwczesne odklejenie
Przedwczesne odklejenie
łożyska
łożyska
Rozpoznanie: na podstawie objawów i
Rozpoznanie: na podstawie objawów i
badania podmiotowego
badania podmiotowego
W wątpliwych przypadkach badanie
W wątpliwych przypadkach badanie
USG
USG
Przedwczesne odklejenie
Przedwczesne odklejenie
łożyska
łożyska
Postępowanie:
Postępowanie:
Wysłuchanie tętna płodu
Wysłuchanie tętna płodu
Natychmiastowe zakończenie ciąży cięciem
Natychmiastowe zakończenie ciąży cięciem
cesarskim – ratowanie życia matki i płodu
cesarskim – ratowanie życia matki i płodu
Ocena parametrów morfologicznych i
Ocena parametrów morfologicznych i
układu krzepnięcia !!!
układu krzepnięcia !!!
Błoniasty przyczep
Błoniasty przyczep
pępowiny
pępowiny
Prawidłowo pępowina ma swój przyczep na łożysku
Prawidłowo pępowina ma swój przyczep na łożysku
Czasem od łożyska do pępowiny prowadzą naczynia
Czasem od łożyska do pępowiny prowadzą naczynia
pępowinowe, przyczep pępowiny jest na błonach
pępowinowe, przyczep pępowiny jest na błonach
płodowych
płodowych
Krwawienie krwią płodu – zagrożenie głównie płodu
Krwawienie krwią płodu – zagrożenie głównie płodu
Nagłe krwawienie w momencie pęknięcia błon
Nagłe krwawienie w momencie pęknięcia błon
płodowych
płodowych
Pozapołoznicze
Pozapołoznicze
przyczyny
przyczyny
krwawień:
krwawień:
nadżerka części pochwowej
nadżerka części pochwowej
rak szyjki macicy
rak szyjki macicy
żylaki pochwy
żylaki pochwy
Krwawienia w okresie
Krwawienia w okresie
poporodowym
poporodowym
Zaburzenia obkurczania się macicy po
Zaburzenia obkurczania się macicy po
porodzie
porodzie
Uszkodzenia porodowe tkanek
Uszkodzenia porodowe tkanek
miękkich
miękkich
Koagulopatie
Koagulopatie
Zaburzenia obkurczania się
Zaburzenia obkurczania się
macicy po porodzie płodu
macicy po porodzie płodu
Po szybkim porodzie, porodzie zabiegowym
Po szybkim porodzie, porodzie zabiegowym
Po długo trwającym porodzie
Po długo trwającym porodzie
Nadmierne rozciągnięcie macicy
Nadmierne rozciągnięcie macicy
(wielowodzie, bliźnięta)
(wielowodzie, bliźnięta)
Mogą wystąpić przed i po porodzie łożyska.
Mogą wystąpić przed i po porodzie łożyska.
Zaburzenia obkurczania się
Zaburzenia obkurczania się
macicy po porodzie płodu
macicy po porodzie płodu
Postępowanie przed porodem łożyska:
Postępowanie przed porodem łożyska:
Celem jest szybki poród łożyska.
Celem jest szybki poród łożyska.
Oxytocyna iv
Oxytocyna iv
Opróżnienie pęcherza moczowego
Opróżnienie pęcherza moczowego
Zabieg Credego bez i ze zmieczuleniem ogólnym
Zabieg Credego bez i ze zmieczuleniem ogólnym
Ręczne odklejenie łożyska
Ręczne odklejenie łożyska
Zaburzenia obkurczania się
Zaburzenia obkurczania się
macicy po porodzie płodu
macicy po porodzie płodu
Postępowanie po porodzie łożyska:
Postępowanie po porodzie łożyska:
Przyczyną krwawienia może być atonia macicy
Przyczyną krwawienia może być atonia macicy
bądź pozostawienie resztek łożyska w macicy.
bądź pozostawienie resztek łożyska w macicy.
Wyłyżeczkowanie jamy macicy – masaż
Wyłyżeczkowanie jamy macicy – masaż
wewnętrzny macicy
wewnętrzny macicy
Opróżnienie pęcherza moczowego
Opróżnienie pęcherza moczowego
Masaż zewnętrzny macicy
Masaż zewnętrzny macicy
Oxytocyna iv, metergina im, ew. prostaglandyny
Oxytocyna iv, metergina im, ew. prostaglandyny
Rozważenie wycięcia macicy, bez przydatków
Rozważenie wycięcia macicy, bez przydatków
Uszkodzenia porodowe tkanek
Uszkodzenia porodowe tkanek
miękkich
miękkich
Pęknięcie szyjki macicy
Pęknięcie szyjki macicy
Pęknięcie ściany pochwy
Pęknięcie ściany pochwy
Pęknięcie krocza
Pęknięcie krocza
Postępowanie ogranicza się do zszycia ran
Postępowanie ogranicza się do zszycia ran
poporodowych.
poporodowych.
Nadciśnienie
Nadciśnienie
indukowane ciążą
indukowane ciążą
Nadciśnienie tętnicze pojawiające się po 20 tyg. ciąży.
Nadciśnienie tętnicze pojawiające się po 20 tyg. ciąży.
Wartości RR > 140/90 mmHg
Wartości RR > 140/90 mmHg
Mogą dołączyć się obrzęki oraz białkomocz (stan
Mogą dołączyć się obrzęki oraz białkomocz (stan
przedrzucawkowy).
przedrzucawkowy).
Prowadzi do ograniczenia wewnątrzmacicznego
Prowadzi do ograniczenia wewnątrzmacicznego
wzrastania płodu i jego niedotlenienia.
wzrastania płodu i jego niedotlenienia.
Stany nagłe związane z PIH –
Stany nagłe związane z PIH –
rzucawka
rzucawka
Zespół HELLP
Zespół HELLP
Przedwczesne odklejenie łożyska
Przedwczesne odklejenie łożyska
Zespół rozsianego wykrzepiania
Zespół rozsianego wykrzepiania
wewnątrznaczyniowego
wewnątrznaczyniowego
Rzucawka
Rzucawka
Napad drgawek toniczno-klonicznych połączonych
Napad drgawek toniczno-klonicznych połączonych
z głęboką utratą świadomości. Związany jest ze
z głęboką utratą świadomości. Związany jest ze
skurczem naczyń mózgowych.
skurczem naczyń mózgowych.
Prowadzi do niedotlenienia narządów
Prowadzi do niedotlenienia narządów
wewnętrznych i
wewnętrznych i
płodu
płodu
.
.
Ryzyko śmierci wewnątrzmacicznej płodu i matki.
Ryzyko śmierci wewnątrzmacicznej płodu i matki.
Rzucawka
Rzucawka
Objawy poprzedzające (zagrażająca rzucawka):
Objawy poprzedzające (zagrażająca rzucawka):
Złe samopoczucie, silny ból głowy, w
Złe samopoczucie, silny ból głowy, w
nadbrzuszu.
nadbrzuszu.
Zaburzenia widzenia, mroczki przed oczami
Zaburzenia widzenia, mroczki przed oczami
Wzrost RR (szczeg. powyżej 160/110mmHg)
Wzrost RR (szczeg. powyżej 160/110mmHg)
Białkomocz > 3g/d
Białkomocz > 3g/d
Oliguria
Oliguria
Rzucawka
Rzucawka
Postępowanie:
Postępowanie:
Zapobieganie rzucawce – leki obniżające RR
Zapobieganie rzucawce – leki obniżające RR
+ magnez
+ magnez
Kontrola parametrów układu krzepnięcia
Kontrola parametrów układu krzepnięcia
Rozważenie ukończenia ciąży
Rozważenie ukończenia ciąży
Leczenie napadu rzucawki:
Leczenie napadu rzucawki:
Cięcie cesarskie
Cięcie cesarskie
Leczenie przeciwdrgawkowe
Leczenie przeciwdrgawkowe
Kontrola parametrów układu krzepnięcia,
Kontrola parametrów układu krzepnięcia,
czynności nerek, wątroby.
czynności nerek, wątroby.
Zespół HELLP
Zespół HELLP
H - hemoliza
H - hemoliza
EL – podwyższenie poziomu enzymów wątrobowych
EL – podwyższenie poziomu enzymów wątrobowych
LP – obniżenie poziomu płytek krwi
LP – obniżenie poziomu płytek krwi
Jest to zespół związany z ciężkimi postaciami
Jest to zespół związany z ciężkimi postaciami
nadciśnienia tętniczego. Objawy związane są głównie
nadciśnienia tętniczego. Objawy związane są głównie
z uszkodzeniem wątroby ( + powstawanie krwiaka
z uszkodzeniem wątroby ( + powstawanie krwiaka
podtorebowego wątroby i zagrożenie pęknięciem
podtorebowego wątroby i zagrożenie pęknięciem
wątroby) zaburzeniami krzepnięcia krwi mogącymi
wątroby) zaburzeniami krzepnięcia krwi mogącymi
prowadzić do krwawień oraz wykrzepiania
prowadzić do krwawień oraz wykrzepiania
wewnątrznaczyniowego.
wewnątrznaczyniowego.
Leczenie – ukończenie ciąży (najczęściej cięciem
Leczenie – ukończenie ciąży (najczęściej cięciem
cesarskim), w razie nasilonej małopłytkowości przed
cesarskim), w razie nasilonej małopłytkowości przed
operacją przetoczenia masy płytkowej.
operacją przetoczenia masy płytkowej.
Kontrola układu krzepnięcia i stanu płodu!
Kontrola układu krzepnięcia i stanu płodu!
Zaburzenia krzepnięcia w
Zaburzenia krzepnięcia w
ciąży
ciąży
Najczęściej pod postacią zespołu
Najczęściej pod postacią zespołu
wykrzepiania wewnątrznaczyniowego:
wykrzepiania wewnątrznaczyniowego:
Ciąża obumarła
Ciąża obumarła
Przedwczesne odklejenie łożyska
Przedwczesne odklejenie łożyska
Nadciśnienie indukowane ciążą –
Nadciśnienie indukowane ciążą –
zagrażająca rzucawka, rzucawka, zespół
zagrażająca rzucawka, rzucawka, zespół
HELLP
HELLP
Infekcje
Infekcje
Koagulopatie wrodzone.
Koagulopatie wrodzone.