PATOLOGIA UKŁADU KRWIOTWÓRCZEGO I LIMFOPOETYCZNEGO

UKŁAD KRWIOTWÓRCZY I

LIMFOPOETYCZNY

• Narządy należące do układu krwiotwórczego i

limfopoetycznego to: szpik, śledziona, węzły

chłonne i grasica oraz tkanka limfoidalna związana

z błonami śluzowymi przewodu pokarmowego,

oddechowego i moczowo-płciowego (MALT).

Komórki należące do tych układów pochodzą od

wspólnych wielopotencjalnych komórek

macierzystych tzw. stem cells, które cechują się

zdolnością do wielokierunkowego różnicowania

się. Dają one początek dwóm oddzielnym rodzajom

wielopotencjalnych komórek macierzystych tzn.:

• 1) hemopoetycznym komórkom macierzystym,

które pozostają w szpiku kostnym oraz

• 2) limfopoetycznym komórkom macierzystym,

które migrują do narządów limfopoetycznych.

LINIA HEMOPOETYCZNA I

LIMFOPOETYCZNA

• Hemopoetyczne komórki macierzyste różnicują

się na trzy linie komórek macierzystych:

• 1) erytrocytarną
• 2) granulocytarno-monocytarną
• 3) megakariocytarną.
•

Limfopoetyczne komórki macierzyste

różnicują się natomiast na dwie linie komórek

macierzystych dających początek liniom:

• 1) limfocytów B
• 2) limfocytów T
•

Hemopoeza początkowo zachodzi w

pęcherzyku żółtkowym, a następnie w wątrobie i

śledzionie. Od 5 miesiąca życia płodowego

rozpoczyna się hemopoeza szpikowa.

. Niedokrwistość

(Anaemia)

Podział patofizjologiczny:
• Niedokrwistość pokrwotoczna
• a) Ostra - w pierwszej fazie dochodzi do oligemii

(zmniejszenie objętości krwi w korycie naczyniowym),

następnie wskutek mechanizmów wyrównawczych

dochodzi do rozcieńczenia krwi i maleje liczba

erytrocy tów i stężenie hemoglobiny. Szpik odpowiada

na to zwiększeniem produkcji erytrocytów i w obrazie

morfologicznym widoczna jest retikulocytoza

(zwiększenie ilości retikulocytów).

• b) Przewlekła - występuje tylko wtedy, gdy zdolność

regeneracyjna komórek prekursorowych linii

erytrocytarnej w szpiku jest mniejsza niż utrata

erytrocytów (w następstwie niewielkich,

powtarzających się krwawień) oraz w warunkach

niedoboru żelaza

. Niedokrwistość

(Anaemia)

• Niedokrwistość wywołana upośledzonym wytwarzaniem

erytrocytów wskutek

• a) Zaburzenia wytwarzania i różnicowania komórek

macierzystych:

• - zaburzenia dotyczące komórek macierzystych o potencjale

wielokierunkowym (stem cells) tzw. niedokrwistość aplastyczna.

•

Przyczyna : zanik czynnego szpiku. Zanik szpiku może być

uwarunkowany genetycznie lub wywołany działaniem

promieniowania jonizującego, leków (cytostatyki,

chloramfenikol, złoto, niesterydowe leki przeciwzapalne, leki

przeciwdrgawkowe), związków chemicznych (benzen, arsen,

insektycydy), zapaleń (ropne, gruźlicze, HCV, HIV-1,

parvovirusy), nowotworów pierwotnych (białaczki, szpiczak) i

przerzutowych, autoimmunizacją lub mielosklerozą.

•

Objawy : dochodzi do pancytopenii wskutek braku

wytwarzania erytrocytów, granulocytów i trombocytów.

Najpierw widoczna jest trombocytopenia, potem

granulocytopenia (po kilku dniach), a następnie erytrocytopenia

(po około120 dniach). Kolejność pojawiania się tych objawów

jest związana z długością życia poszczególnych krwinek w

układzie krążenia tj erytrocyty żyją około 120 dni, granulocyty

obojetnochłonne około 9 - 10 dni, a płytki krwi około 4 - 5 dni.

. Niedokrwistość

(Anaemia)

• - zaburzenia dotyczące komórek

macierzystych o potencjale
jednokierunkowym

•

- wybiórcza aplazja linii erytrocytarnej

uwarunkowana genetycznie (zespół
Diamonda - Blackfana)

• - niedostateczne pobudzenie szpiku

do wytwarzania erytrocytów w przewlekłej
niewydolności nerek (niedobór
erytropoetyny)

. Niedokrwistość

(Anaemia)

• b) Zaburzenia wytwarzania i różnicowania komórek

prekursorowych

• - zaburzenia wytwarzania DNA wskutek niedoboru witaminy

B12 lub kwasu foliowego

•

Przyczyną niedoboru kwasu foliowego jest najczęściej

nieprawidłowa dieta (brak świeżych, surowych pokarmów

roślinnych) lub zespół złego wchłaniania.

•

Przyczyną niedoboru witaminy B12 jest najczęściej brak

czynnika wewnętrznego Castl’a (powstają autoprzeciwciała

przeciw temu czynnikowi i komórkom okładzinowym).

Dochodzi wówczas do wtórnego zaniku błony śluzowej

żołądka, ścieńczenia nabłonka języka (glossitis Hunter) oraz

zaniku sznurów tylnych rdzenia kręgowego. Powstaje wtedy

tzw. niedokrwistość złośliwa Addison’a-Biermer’a (anaemia

perniciosa Addison-Biermer). Przyczyną niedoboru tej

witaminy może być resekcja żołądka lub jelita cienkiego.

•

Objawy : wskutek zakłócenia syntezy DNA dochodzi do

powstania megaloblastów (zamiast normoblastów), a z nich

megalocytów (jest ich mniej i krócej żyją oraz zawierają

więcej hemoglobiny) i powstaje niedokrwistość

megalocytowa (makrocytowa), nadbarwliwa.

. Niedokrwistość

(Anaemia)

• - zaburzenia syntezy hemu wskutek niedoboru żelaza
•

Przyczyną niedoboru żelaza jest najczęściej: zła

dieta, powtarzające się krwawienia, upośledzenie

wchłaniania w jelicie (zespół złego wchłaniania,

achlorhydria, resekcja żołądka) lub zwiększone

zapotrzebowanie. Niedokrwistość ta może być także

wynikiem niedoboru transferyny (genetycznie

uwarunkowanym lub spowodowanym uogólnionym

niedoborem białka).

•

Objawy: powstają wówczas erytrocyty

zawierające mało hemoglobiny i powstaje

niedokrwistość mikrocytowa ,niedobarwliwa. Zespół

Plummera-Vinsona (stan przedrakowy przełyku) to

niedokrwistość niedobarwliwa, zapalenie języka i

utrudnienie połykania (blizny po zapaleniach w

przełyku).

. Niedokrwistość

(Anaemia)

Niedokrwistość hemolityczna (spowodowana zwiększonym

niszczeniem erytrocytów)

•

W niedokrwistości hemolitycznej erytrocyty żyją krócej niż 100

dni. Niedokrwistości towarzyszy żółtaczka hemolityczna (z

przewagą bilirubiny niezwiązanej).

• a) Niedokrwistości hemolityczne uwarunkowane genetycznie

• - niedokrwistość sferocytowa - przyczyną jest defekt błony

komórkowej, która przepuszcza jony sodu do środka komórki.

Powstają wówczas sferocyty łatwo rozpadające się w śledzionie

(splenomegalia);

• - eliptocytoza (owalocytoza) - przyczyną także jest defekt błony

komórkowej polegający naniekontrolowanej dyfuzji Na + do

wnętrza komórki. Powstają eliptocyty łatwo rozpadające się w

śledzionie;

• - niedokrwistość sierpowata (drepanocytoza) - przyczyną jest

zaburzenie syntezy globiny, w wyniku czego powstaje hemoglobina

S i erytrocyty przybierają kształt sierpowaty;

• - talasemia - przyczyną jest również zaburzenie syntezy globiny, w

wyniku czego erytrocyty stają się hipochromatyczne, powstaje

mikrocytoza i poikilocytoza;

• - niedokrwistość powstająca wskutek niedoboru enzymów -

najczęściej dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej.

. Niedokrwistość

(Anaemia)

• b) Niedokrwistości hemolityczne wywołane

czynnikami zewnętrznymi

• - czynnikami immunologicznymi:

•

- przetaczanie krwi niezgodnej grupowo,

• - choroba hemolityczna noworodków

(erytroblastoza) - matka posiadająca grupę krwi Rh

„-” wytwarza przeciwciała (w pierwszej ciąży IgM

nie przechodzące przez łożysko, w następnych

ciążach IgG, które przechodzą przez łożysko)

przeciw czynnikowi Rh „+” erytrocytów płodu.

Dochodzi do niedokrwistości, ciężkiej żółtaczki z

nadmiarem bilirubiny niesprzężonej, obrzęku

noworodka, a nawet dochodzi do jego śmierci.

Może dojść do erytroblastozy również w razie

niezgodności w układzie ABO, ale jest ona łagodna i

ujawnia się w pierwszej ciąży.

•

Niedokrwistość

(Anaemia)

• - autoprzeciwciała ciepłe (IgG) - występuje postać

idiopatyczna lub wtórna (w liszaju rumieniowatym,

chłoniakach, białaczkach przewlekłych, chorobach

wirusowych). W obrazie morfologicznym krwi widoczne są

normalne erytrocyty, duże retikulocyty i małe sferocyty. Do

hemolizy dochodzi w śledzionie, wątrobie oraz szpiku kostnym

i prowadzi ona do hemosyderozy.

• - autoprzeciwciała zimne (IgM) - występuje postać

idiopatyczna lub objawowa (po mikoplazmatycznym zapaleniu

płuc, mononukleozie zakaźnej oraz chorobach rozrostowych

układu chłonnego. Dochodzi do hemolizy

wewnątrznaczyniowej w częściach ciała narażonych na zimno.

•

Napadowa hemoglobinuria z oziębienia - przeciwciała

tworzą się w częściach ciała narażonych na zimno , ale

działają w jego wnętrzu tj. w środowisku ciepłym.

• - czynniki toksyczne - benzen i jego pochodne, ołów,

fenylohydrazyna, jady żmii i pająków

• - czynniki mechaniczne - sztuczne zastawki serca, DIC,

krążenie pozaustrojowe, hemo-globinuria marszowa

(wysiłkowa)

Niedokrwistość

(Anaemia)

• - hipersplenizm - wskutek powiększenia

śledziony dochodzi w zatrzymywania w niej

dużej liczby elementów morfotycznych krwi

i w efekcie do zwiększonej ich lizy przez

makrofagi śledziony. Prowadzi to do zespołu

zwanego hipersplenizmem, na który składa

się triada objawów: (1) splenomegalia,

(2)zmniejszenie się liczby jednego lub kilku

elementów morfotycznych krwi prowadzące

do anemii, leukopenii i/lub trombocytopenii,

czemu towarzyszy rozrost odpowiednich

komórek prekursorowych w szpiku oraz (3)

powrót obrazu krwi obwodowej do normy

po usunięciu śledziony.

Skaza krwotoczna

(Diathesis haemorrhagica)

• Podział:
• Skazy krwotoczne płytkowe
•

Obraz kliniczny : drobne punkcikowate

wybroczyny oraz czasami większe wylewy i

sińce w skórze i błonach śluzowych,

krwotoki z nosa i przewodu pokarmowego,

obfite miesiączki, nadmierne krwawienia

po drobnych urazach.

•

Badania laboratoryjne : przedłużony

czas krwawienia, upośledzenie retrakcji

skrzepu, dodatni odczyn opaskowy, może

wystąpić trombocytopenia.

Skaza krwotoczna

(Diathesis haemorrhagica)

• a) Małopłytkowość (trombocytopenia)

• - uwarunkowana genetycznie

• - nabyta:

• - zmniejszone wytwarzanie płytek - powstaje

wskutek zniszczenia szpiku kostnego przez leki,

trucizny, choroby rozrostowe szpiku,

promieniowanie jonizujące oraz zakażenia,

• - nadmierne niszczenie płytek - wywołane przez:

• - procesy immunizacyjne - małopłytkowość

samoistna przewlekła i ostra, małopłytkowość

spowodowana przez przeciwciała przeciwpłytkowe,

• - inne przyczyny - małopłytkowość w DIC, u chorych

z wszczepionymi zastawkami serca, przetaczanie

dużej ilości konserwowanej,

• - nieprawidłowe rozmieszczenie płytek w ustroju -

występuje w hipersplenizmie

Skaza krwotoczna

(Diathesis haemorrhagica)

• b) Nadpłytkowość (trombocytoza) -

występuje tu zwiększona liczba płytek o
upośledzonej czynności:

• - po usunięciu śledziony
• - w czerwienicy prawdziwej
• - w okresie początkowym chorób

nowotworowych.

• c) Jakościowe zmiany płytek krwi:
• - trombastenia Glanzmanna
• - trombocytopatie.

Skaza krwotoczna

(Diathesis haemorrhagica)

• Skazy krwotoczne osoczowe

•

Objawy : samoistne krwotoki do stawów,

mięśni, obfite krwawienia po urazach i operacjach.

• a) Uwarunkowane genetycznie niedobory

osoczowych czynników krzepnięcia

• - hemofilia A - niedobór czynnika VIII, dziedziczenie

recesywne i związane z płcią (chorują mężczyźni,

przenoszą kobiety)

• - hemofilia B - niedobór czynnika IX, dziedziczenie

jak w hemofilii A

• - niedobór czynnika XI - dziedziczenie autosomalne,

recesywne

• - choroba von Willebranda - niedobór czynnika von

Willebranda, dziedziczenie autosomalne dominujące

• - afibrynogenemia, hipofibrynogenemia

• - dysfibrynogenemia

Skaza krwotoczna

(Diathesis haemorrhagica)

• b) Nabyte niedobory osoczowych czynników

krzepnięcia

• - niedobór czynników zespołu protrombiny (II,

VII, IX, X) - związany z niedoborem witaminy K

• - skaza krwotoczna w przebiegu marskości

wątroby i jej ostrej martwicy

• - zespół uogólnionego krzepnięcia

wewnątrznaczyniowego (DIC)

• - skazy fibrynolityczne
• - skazy w wyniku działania patologicznych

antykoagulantów (są to immunoglobuliny

skierowane przeciw jednemu z czynników

krrzepnięcia, najczęściej dotyczy to czynnika VIII)

• - skaza w przebiegu leczenia heparyną

Skaza krwotoczna

(Diathesis haemorrhagica)

• Skazy krwotoczne naczyniowe

• a) Uwarunkowane genetycznie

• - Naczyniakowatość krwotoczna(choroba Rendu-

Oslera-Webera) - dziedziczenie autosomalne

dominujące.

•

Przyczyną jest nieprawidłowa budowa włókien

sprężystych oraz mięśni gładkich ścian naczyń co

powoduje ścieńczenie ściany, a następnie

rozszerzenie naczyń (teleangiektazje). Zmiany

dotyczą głównie żyłek oraz włośniczek.

Teleangiektazje pojawiają się początkowo w nosie i

wargach, a następnie w skórze i błonach śluzowych

całego ciała. Może dojść do powstania tętniaków i

malformacji tętniczo-żylnych.

•

Objawy: u dzieci najczęściej dochodzi do

krwotoków z nosa, a w wieku późniejszym do

krwotoków z przewodu pokarmowego.

Skaza krwotoczna

(Diathesis haemorrhagica)

• - Zespół Ehlersa-Danlosa - jest to genetycznie i klinicznie

heterogeniczna grupa zaburzeń.

Przyczyną jest

wytwarzanie niewłaściwego kolagenu (wskutek mutacji genu

strukturalnego dla kolagenu) w skórze i innych narządach,

co prowadzi do osłabienia ściany naczyń i jej łamliwości.

•

Objawy: nadmierna ruchomość stawów, tętniaki aorty,

krótkowzroczność, niedomykalność mitralna, perforacja

przewodu pokarmowego, wybroczyny, siniaki i krwotoki z

nosa.

• - Zespół Marfana - dziedziczenie autosomalne dominujące.

•

Przyczyną jest mutacja genu dla fibrilliny (glikoproteina

produkowana przez fibroblasty). Fibrillina sama lub z innymi

białkami tworzy mikrofibrylarną sieć w macierzy

pozakomórkowej. Włókna mikrofibrylarne stanowią

integralną część włókien sprężystych i dlatego ich

nieprawidłowa budowa powoduje zmniejszoną oporność oraz

wadliwe uformowanie włókien sprężystych.

•

Objawy: pająkowatość palców, nadmierna ruchomość

stawów, zwichnięcie soczewki, tętniaki, wady zastawkowe,

wybroczyny, siniaki i krwotoki z nosa.

Skaza krwotoczna

(Diathesis haemorrhagica)

• b) Nabyte

• - wywołane czynnikami immunizacyjnymi:

• - Zespół Schnleina-Henocha (choroba

Schnleina-Henocha,plamica Schnleina-

Henocha, purpura allergica)

• Przyczyną jest uszkodzenie ściany naczyń

krwionośnych (włośniczek, żyłek i tętniczek)

spowodowane odkładaniem się w niej krążących

kompleksów immunologicznych (głównie IgA,

czasami IgG i C3).

• Objawy : wybroczyny na skórze, objawy

brzuszne (bóle, wymioty, krwawe stolce), objawy

stawowe (bóle, obrzęk, zmniejszenie ruchomości)

oraz kłębuszkowe zapalenie nerek

• - Autoimmunizacyjne zapalenie naczyń

Skaza krwotoczna

(Diathesis haemorrhagica)

• -  inne
• -  szkorbut (gnilec, awitaminoza C)
• -  Choroba Cushinga - przyczyną jest

nadmierna produkcja

glikokortykosterydów , które

powodują zwiększony katabolizm

białek, co prowadzi następnie do

zmniejszenia ilości podtrzymującej

tkanki okołonaczniowej i w efekcie

do zwiększonej wrażliwości na urazy

i wybroczyn.

Choroby śledziony

• Ostre obrzmienie śledziony (tumor lienis

acutus, intumescentia lienis acuta)

• a) Przyczyny (choroby infekcyjne uogólnione)
• - ostre zakażenia : posocznica, bakteryjne

zapalenie wsierdzia,

• -  gruźlica prosowata
• -  sarkoidoza
• -  mononukleoza zakaźna
• -  riketsjozy
• -  malaria
• - salmonelozy
• - bruceloza
• - choroby pasożytnicze (bąblowiec)

Choroby śledziony

• b) Obraz makroskopowy
•

Śledziona jest powiększona i

miękka, na powierzchni przekroju

miazga jest sinoróżowa i łatwo

zbiera się na nożu.

• c) Obraz mikroskopowy
•

Widoczne jest obrzmienie

łącznotkankowych komórek siateczki

i wyściółki zatok oraz gromadzenie

się granulocytów w miazdze

czerwonej.

Choroby śledziony

• Przewlekłe obrzmienie śledziony (tumor lienis

chronicus, intumescentia lienis chronica):

• Przyczyny

• - przekrwienie bierne wywołane niewydolnością prawej

komory serca lub nadciśnieniem wrotnym (śledziona o

wadze około 300 - 700 g):

•

- niewydolność prawej komory serca ( np.

pericarditis constrictiva) prowadzi do stwardnienia

zastoinowego śledziony. Obraz makroskopowy: śledziona

powiększa się, twardnieje, grubieje jej torebka. Na

powierzchni przekroju widoczne są zgrubiałe beleczki w

postaci białych pasemek.

•

- nadciśnienie wrotne ( np. w marskości wątroby)

prowadzi do tzw. rozległego włóknienia śledziony. Obraz

mikroskopowy: rozrasta się tkanka łączna beleczkowa

oraz międzybeleczkowa, a wyściółka zatok obrzmiewa

przypominając nabłonek gruczołowy (fibroadenia lienis)

Choroby śledziony

• - choroby spichrzeniowe (lipidozy, glikozydozy oraz

mukopolisacharydozy) i skrobiawica

• Badanie śledziony odgrywa ważną rolę w rozpoznawaniu

lipidoz, natomiast badając śledzionę trudno rozpoznać

mukopolisacharydozy i glikozydozy.

• - niedokrwistości hemolityczne uwarunkowane

genetycznie (sferocytoza, drepanocytoza, talasemia).

• Patogeneza: sztywne erytrocyty o zmienionym kształcie

zalegają w śledzionie, ulegają hemolizie i prowadzą do

powiększenia narządu.

• - torbiele śledziony

• - kolagenozy

• - nadczynność tarczycy.

•

Dochodzi tu do przerostu układu chłonnego.

• - choroby nowotworowe

•

- ostre i przewlekłe białaczki (zwłaszcza szpikowe)

•

- czerwienica prawdziwa

•

- ziarnica złośliwa

•

- chłoniaki

Choroby szpiku

• Choroby rozrostowe szpiku (zespoły mieloproliferacyjne)

• Czerwienice

•

Jest to stan chorobowy, w którym wskutek rozrostu układu

czerwonokrwinkowego zwiększa się liczba erytrocytów we krwi obwodowej.

• a) Czerwienica prawdziwa (policythemia vera)

• definicja : nowotworowy rozrost macierzystych komórek szpiku, dotyczący

przede wszystkim linii erytrocytów, a w mniejszym stopniu granulocytów i

trombocytów.

• postacie :

• - przewlekła - występuje u ludzi między 40 a 60 r.ż.

• - ostra - występuje u dzieci

• przebieg choroby (3 etapy):

• - nasilenie hemopoezy szpikowej i pozaszpikowej (wątroba i śledziona)

•

- faza włóknienia (mielofibroza i osteomielofibroza) z uaktywnieniem

ognisk pozaszpikowych

• - rzadko transformacja mieloblastyczna (przejście w białaczkę mielocytową)

• obraz morfologiczny szpiku i krwi obwodowej

• - szpik jest bogatokomórkowy

•

- we krwi obwodowej: zwiększenie liczby erytrocytów (występują też

erytroblasty), hiperleukocytoza obojętnochłonna oraz nadpłytkowość

(trombocyty są nieprawidłowe)

• objawy kliniczne : zaburzenia neurologiczne, zawały serca, sinica, skaza

krwotoczna płytkowa, swędzenie, wrzody żołądka, osłabienie, pocenie się,

gorączka oraz spadek masy ciała.

Choroby szpiku

• b) Czerwienice wtórne

(policythaemiae secundariae)

•

Pobudzenie erytropoezy jest

wywołane zwiększonym stężeniem

erytropoetyny (powstałym wskutek

przewlekłego niedotlenienia,

nieprawidłowego jej wytwarzania

oraz nadmiernego wydzielania np. u

wieloletnich dawców krwi).

Choroby szpiku

• Białaczki
•

Są to nowotwory złośliwe wywodzące się z

hemopoetycznych komórek macierzystych (stem

cells) szpiku. Charakteryzują się one tym, że komórki

nowotworowe rozwijają się w sposób rozlany

zastępując prawidłowe utkanie szpiku, a następnie

przechodzą do krwi. Mogą naciekać śledzionę,

wątrobę, węzły chłonne oraz inne narządy.

•

Białaczki dzielimy ze względu na szereg

rozwojowy komórek nowotworowych na białaczki

szpikowe i limfatyczne oraz ze względu na stopień

dojrzałości komórek nowotworowych na białaczki

ostre (rozrost komórek niezróżnicowanych) i

przewlekłe (rozrost komórek, które zachowują

zdolność do różnicowania.

Choroby szpiku

• a) Białaczki ostre
• definicja : nowotworowy rozrost jednego z

rodzajów młodych niezróżnicowanych (blastów)

komórek krwiotwórczych (tracą one zdolność do

różnicowania się i dojrzewania). Dlatego ich

cechą charakterystyczną jest tzw. przerwa

białaczkowa (hiatus leucaemicus) polegająca na

tym, że we krwi obwodowej widoczne są młode

postacie (blasty) oraz postacie dojrzałe krwinek,

nie ma natomiast postaci pośrednich.

• objawy kliniczne ostrych białaczek
• - niedokrwistość
• - skłonność do zakażeń (wywołana neutropenią)
• - skaza krwotoczna (wywołana trombocytopenią)

Choroby szpiku

• podział białaczek ostrych

•

- ostra białaczka szpikowa (leucaemia myeloblastica

acuta, /acute myeloblastic leucaemia, AML/) (klasyfikacja

FAB /French-American-British/)

• - minimalnie zróżnicowana (AML-M0)

• - bez dojrzewania (AML-M1)

• - z dojrzewaniem (AML-M2)

• - ostra białaczka promielocytowa (AML-M3)

• - ostra białaczka mielomonocytowa (AML-M4)

• - ostra białaczka monocytowa (AML-M5)

• - ostra erytroleukemia (AML-M6)

• - ostra białaczka megakarioblastyczna (AML-M7)

• - ostra białaczka limfoblastyczna (leucaemia lymphoblastica

acuta /acute lymphoblastic leucaemia, ALL/)

• - z komórek prekursorowych B

• - z komórek prekursorowych T

• - z komórek „null”

Choroby szpiku

• - ostra białaczka szpikowa (lecaemia

myeloblastica acuta /acute myeloblastic

leucaemia, AML/)

• epidemiologia: najczęściej występuje pomiędzy 15 a 40

r.ż. (stanowi 20% białaczek u dzieci i 85 % u dorosłych).

Najczęściej występuje ostra białaczka szpikowa z

dojrzewaniem oraz ostra białaczka promielocytowa.

• objawy kliniczne: może wystąpić powiększenie wątroby

i śledziony, a czasami powiększenie węzłów chłonnych.

Naciek z blastów może występować w wielu organach

wewnętrznych np. w skórze, OUN, okostnej i maziówce.

Czasami występuje naciek złożony z mieloblastów i

promielocytów tworzący guzowate masy, które zajmują

kości i tkanki miękkie zwłaszcza w okolicy oczodołów

(lub w innych miejscach). Mówimy wówczas o mięsaku

granulocytarnym lub zieloniaku (chloroma).

Choroby szpiku

• badania laboratoryjne: całkowita liczba

leukocytów we krwi obwodowej jest zmniejszona,

prawidłowa lub podwyższona. W szpiku jest

widoczny naciek z blastów, któremu mogą

towarzyszyć lub nie blasty we krwi obwodowej

• - rokowanie i przebieg: chemioterapia jest

skuteczna w 60 %, ale tylko 15 - 30 % pacjentów

przeżywa bez wznowy okres 5-letni, w

pozostałych przypadkach występują wznowy i

pacjentów poddaje się przeszczepowi szpiku

kostnego. Rokowanie jest korzystniejsze u

pacjentów poniżej 20 roku życia oraz w postaci

M2, M3 i M4, natomiast u chorych powyżej 60

roku życia i w postaci M0, M1, M5 i M6

rokowanie jest gorsze.

Choroby szpiku

• - ostra białaczka limfoblastyczna (leucaemia

lymphoblastica acuta / acute lymphoblastic

leucaemia, ALL/)

•

epidemiologia: najczęściej występuje u dzieci,

u których stanowi około 80% białaczek (szczyt

zachorowań między 1 a 5 rokiem życia)

• objawy kliniczne: dochodzi do uogólnionego

powiększenia węzłów chłonnych

(lymphadenopathia), zwłaszcza szyjnych.

Występuje również powiększenie śledziony i

wątroby (hepatosplenomegalia). Może dojść

również do zajęcia OUN zwłaszcza opon

mózgowo-rdzeniowych (meningitis leucaemicus)

oraz do nacieków w jądrach, kościach czy

maziówce.

Choroby szpiku

• badania laboratoryjne: na początku choroby liczba

leukocytów we krwi obwodowej może być

prawidłowa lub zmniejszona. W szpiku widoczny

jest naciek z limfoblastów, któremu mogą

towarzyszyć lub nie limfoblasty we krwi

obwodowej. Limfoblasty zawierają w cytoplazmie

ziarna PAS-dodatnie oraz wykazują aktywność

polimerazy DNA.

• - przebieg i rokowanie: chemioterapia jest

skuteczna u około 90% dzieci i 70 - 85% dorosłych,

W przypadku nawrotów stosuje się przeszczep

szpiku kostnego. Rokowanie jest korzystniejsze u u

osób poniżej 30 roku życia i z podtypem „common”,

natomiast u pacjentów powyżej 30 roku życia i z

podtypem B - komórkowym rokowanie jest

niekorzystne.

Choroby szpiku

• b) Białaczki przewlekłe

• definicja: nowotworowy rozrost homeopoetycznych komórek

macierzystych szpiku, które mogą się różnicować w kierunku

poszczególnych linii rozwojowych, dlatego w ich obrazie

klinicznym brak jest tzw. przerwy białaczkowej.

• podział białaczek przewlekłych:

• - przewlekła białaczka szpikowa (leucaemia myelocytica

chronica /chronic myeloid leukaemia, CML/)

• - przewlekła białaczka neutrocytowa

• - przewlekła białaczka bazocytowa

• - przewlekła białaczka eozynocytowa

• - przewlekła białaczka monocytowa

• - przewlekła białaczka megakariocytowa

• - przewlekła białaczka limfatyczna (leucaemia lymphocytica

chronica /chronic lymphocytic leukaemia, CLL/)

•

- przewlekła białaczka limfatyczna z limfocytów B

•

- przewlekła białaczka limfatyczna z limfocytów T

•

- przewlekła białaczka limfatyczna z prolimfocytów B i T

• - białaczka włochatokomórkowa

Choroby szpiku

• - przewlekła białaczka szpikowa (leucaemia

myelocytica chronica /chronic myeloid leukaemia,

CML/)

• definicja: przewlekły nowotworowy rozrost komórek

macierzystych szpiku mogących różnicować się w kierunku

linii granulocytarnej (najczęściej),erytrocytarnej lub

megakariocytarnej z przewagą jednego typu.

• epidemiologia: najczęściej występuje u osób dorosłych w

wieku 40 - 50 lat (stanowi około 20% białaczek)

•

objawy kliniczne: Rozrost linii leukocytarnej powoduje

zanik linii erytrocytarnej i trombocytarnej w szpiku co

powoduje takie objawy jak niedokrwistość i skaza

krwotoczna. Granulocyty żyją dłużej, ale nie spełniają

funkcji obronnych co powoduje skłonność do zakażeń.

Dochodzi do dużego nacieku szpiku (z niszczeniem kości),

śledziony, wątroby i węzłów chłonnych.W czasie choroby

może dojść do tzw. przełomu blastycznego. Dochodzi do

nagłego wzrostu liczby nowotworowych blastów w szpiku i

krwi obwodowej i towarzyszącej im ostrej niedokrwistości

oraz trombocytopenii. Często kończy się zgonem.

Choroby szpiku

• badania laboratoryjne: we krwi obwodowej

występuje hiperleukocytoza ( 20 tyś./l) z

przewagą granulocytów zarówno dojrzałych jak i

niedojrzałych na różnym etapie rozwoju. Często

występować może również trombocytoza i

bazofilia. Granulocyty białaczkowe mają

zmniejszoną aktywność fosfatazy zasadowej, a

80% z nich ma nieprawidłowy chromosom Ph1

(Philadelphia).

• przebieg i rokowanie: choroba przebiega powoli,

ale rokowanie co do wyleczenia za pomocą

chemioterapii jest złe, a co do życia niepewne.

Przeszczep szpiku jest najlepszą metodą leczniczą.

20 % chorych przeżywa 5 lat, większość pacjentów

umiera w trakcie przełomu blastycznego.

Choroby szpiku

• - przewlekła białaczka

limfatyczna (leucaemia

lymphocytica chronica /chronic

lymphocytic leukaemia, CLL/)

• definicja: białaczka ta jest postacią

chłoniaka, w którym limfocyty

(immunologicznie niedojrzałe i

niekompetentne czynnościowo) mnożą

się w układzie chłonnym a następnie

przechodzą w dużej liczbie do krwi

obwodowej.

•

Choroby szpiku

• - przewlekła białaczka z limfocytów B

• epidemiologia: stanowi 30% białaczek, szczyt

zachorowań przypada między 60 a 70 r.ż.

• objawy kliniczne: w przebiegu choroby dochodzi

do uogólnionego powiększenia węzłów

chłonnych, śledziony i wątroby. Powstaje również

niedokrwistość, trombocytopenia i neutropenia.

• badania laboratoryjne: w rozmazie krwi

obwodowej limfocyty (małe i średnie) stanowią

90-98% wszystkich leukocytów. Liczba

leukocytów może być prawidłowa lub zwiększona.

W szpiku widoczny jest rozlany naciek złożony z

limfocytów małych i średnich, zastępujący

normalne utkanie krwiotwórcze.

• rokowanie i przebieg: mało agresywna choroba

przewlekła, nieuleczalna. Może dochodzić do

samoistnych remisji.

Choroby szpiku

• - przewlekła białaczka z limfocytów T

•

- podtyp, w którym komórki nowotworowe krążące we

krwi są dużymi ziarnistymi limfocytami (LGL).

•

epidemiologia: rzadko wystepuje; szczyt zachorowań

około 57 roku życia.

•

objawy kliniczne: charakterystyczne są nawrotowe

infekcje zależne od neutropenii. Dochodzi do nieznacznego

powiększenia wątroby i śledziony, może wystąpić

reumatoidalne zapalenie stawów, choroby

autoimmunologiczne.

•

badania laboratoryjne: w rozmazie krwi obwodowej

obecne komórki LGL, limfocytoza jest nieznaczna lub

średnia. Występuje neutropenia, mierna niedokrwistość i

małopłytkowość. W szpiku występują nacieki

śródmiąższowe z komórek LGL.

•

przebieg i rokowanie: choroba powolna o przewlekłym

przebiegu. Najczęstszą przyczyna zgonów są infekcje.

Choroby szpiku

• - podtyp, w którym komórki nowotworowe są

limfocytami pomocniczymi (TH).

•

epidemiologia: często występuje u

młodych dorosłych mężczyzn.

•

objawy kliniczne:występuje upośledzenie

odporności, podatność na zakażenia, goraczka

i osłabienie. Dochodzi do nacieczenia OUN,

szpiku kostnego, skóry, śledziony i wątroby.

•

badania laboratoryjne: wystepuje

leukocytoza oraz charakterystyczne atypowe

limfocyty we krwi obwodowej

•

przebieg i rokowanie: w postaci ostrej i

przewlekłej rokowanie jest złe, w postaci

tlącej się przebieg jest wieloletni.

Choroby szpiku

•

- przewlekła białaczka z prolimfocytów (80%

z prolimfocytów B, a 20% z prolimfocytów T)

•

epidemiologia: najczęściej u starszych mężczyzn

•

objawy kliniczne: występuje osłabienie,

chudnięcie, dochodzi do dużej splenomegalii i

zajęcia węzłów chłonnych. W białaczce z

prolimfocytów T występują zmiany skórne i

śluzówkowe.

•

badania laboratoryjne: We krwi obwodowej

występuje bardzo wysoka leukocytoza ( 50%

prolimfocytów), niedokrwistość i

małopłytkowość.

•

przebieg i rokowanie: choroba średnio

agresywna, nieuleczalna.

Choroby szpiku

• - białaczka włochatokomórkowa

• definicja: jest to rozrost nowotworowy limfocytów

B, których cytoplazma wytwarza długie, cienkie

wypustki.

• epidemiologia: szczyt zachorowań występuje w 50

r.ż., częściej u mężczyzn.

• objawy kliniczne: występuje osłabienie, skłonność

do krwawień i infekcji.Występuje splenomegalia

(osiąga wagę kilku kilogramów).

• , później hepatomegalia, rzadko dochodzi do

powiększenia węzłów chłonnych.

• badania laboratoryjne: we krwi obwodowej

występuje neutropenia, monocytopenia,

niedokrwistość i trombocytopenia.

• przebieg i rokowanie: mało agresywna choroba

przewlekła

Choroby szpiku

• Pierwotna mieloskleroza

•

Choroba ta polega na występowaniu bogatokomórkowego

szpiku (w początkowym stadium), w którym dochodzi do rozrostu

wszystkich trzech linii komórkowych (panmyelosis) a następnie

na postępującym wypieraniu utkania krwiotwórczego szpiku

przez tkankę łączną (mielofibroza) lub kostną (osteomielofibroza).

• Czynność krwiotwórcza jest przejmowana przez śledzionę i

wątrobę (dochodzi do znacznego ich powiększenia). We krwi

obwodowej występują niedojrzałe granulocyty, erytroblasty oraz

trombocytopenia. W śledzionie i wątrobie można wykryć

megakariocyty.

• Uważa się, że przyczyną włóknienia szpiku może być wydzielanie

przez nieprawidłowe megakariocyty czynnika pobudzającego

włóknienie.

• Szczyt zachorowań występuje między 50 a 70 rokiem życia.

Większość pacjentów przeżywa około 5 lat od początku choroby.

• Istnieje również ostra postać tej choroby, która charakteryzuje się

bardzo gwałtownym przebiegiem klinicznym i brakiem lub bardzo

niewielką splenomegalią.

• Choroba ta może przejść w ostrą białaczkę megakariocytową lub

mieloblastyczną w 5-20% przypadków. Obecnie tę chorobę

klasyfikuje się jako zespół mieloproliferacyjny.

Choroby szpiku

• . Zespoły mielodysplastyczne

•

Jest to grupa zaburzeń dotyczących

komórek macierzystych szpiku, które

charakteryzują się defektem dojrzewania,

co powoduje, że hemopoeza jest

nieefektywna. Zmutowane wielopotencjalne

komórki macierzyste utraciły zdolność do

różnicowania się w kierunku erytrocytów,

granulocytów oraz płytek krwi co prowadzi

do pancytopenii. Uważane są za stany

przedbiałaczkowe, bowiem mogą przejść w

ostrą białaczkę szpikową.

Choroby szpiku

• . Gammapatie czyli choroby

immunosekrecyjne.

•

Choroby immunosekrecyjne zwane

również dyskrazjami komórek
plazmatycznych są zaburzeniami
wynikającymi z szerzenia się
pojedynczego klonu ostatecznie
zróżnicowanych komórek wydzielających
pojedynczą, homogenną immunoglobulinę
zwaną białkiem M.

Choroby szpiku

• . Choroba Waldenstrma (makroglobulinemia)

• a) Definicja

•

Nowotworowy rozrost limfocytów, które uległy częściowej

transformacji i znajdują się w stadium pośrednim między

limfocytami i plazmocytami i są zdolne do produkcji

monoklonalnej immunoglobuliny M co prowadzi do

makroglobulinemii.

• b) Epidemiologia

•

Występuje głównie u starszych mężczyzn ( 60-70 r.ż.).

• c) Objawy kliniczne

•

Chory cierpi na nawracające zakażenia, niedokrwistość,

trombocytopenię. Wytwarzanie IgM powoduje zwiększenie

lepkości krwi co powoduje utrudnienie jej przepływu (zwłaszcza

w OUN) wywołując niedowład, głuchotę, niedowidzenie,

zaburzenia świadomości. IgM łączy się również z czynnikami

krzepnięcia wywołując skazę krwotoczną. Może się rozwinąć

skrobiawica.

• d) Obraz makroskopowy:

•

Rozrost nowotworowy ma cechy chłoniaka limfocytarnego

(zajęcie węzłów chłonnych, śledziony i wątroby) oraz szpiczaka

(zajęcie szpiku kostnego, ale bez osteolizy).

Choroby szpiku

• Szpiczak mnogi (myeloma multiplex)

• a) Definicja

•

Nowotworowy rozrost klonu plazmocytów

syntetyzujących monoklonalną immunoglobulinę (białko M)

o jednym typie łańcuchów lekkich (kappa lub lambda) z

wtórnym niedoborem prawidłowych immunoglobulin oraz

zmianami w układzie kostnym i w nerkach.

• b) Epidemiologia

•

Szczyt zachorowań przypada między 50 a 60 r.ż. Okres

utajenia może trwać około 20 lat. Stwierdza się wówczas

skłonność do infekcji, przyspieszone OB, gammapatię

monoklonalną. U niektórych z tych osób (5-7%) może dojść

do pełnego rozwoju szpiczaka lub skrobiawicy.

• c) Podział ze względu na typ białka M

• - szpiczak IgG, IgA, IgD oraz IgE

• - choroba łańcuchów lekkich

• - biklonalny szpiczak mnogi (bardzo rzadko, produkowane

są dwa różne białka M)

Choroby szpiku

• Szpiczak mnogi (myeloma multiplex)

• a) Definicja

•

Nowotworowy rozrost klonu plazmocytów

syntetyzujących monoklonalną immunoglobulinę (białko M)

o jednym typie łańcuchów lekkich (kappa lub lambda) z

wtórnym niedoborem prawidłowych immunoglobulin oraz

zmianami w układzie kostnym i w nerkach.

• b) Epidemiologia

•

Szczyt zachorowań przypada między 50 a 60 r.ż. Okres

utajenia może trwać około 20 lat. Stwierdza się wówczas

skłonność do infekcji, przyspieszone OB, gammapatię

monoklonalną. U niektórych z tych osób (5-7%) może dojść

do pełnego rozwoju szpiczaka lub skrobiawicy.

• c) Podział ze względu na typ białka M

• - szpiczak IgG, IgA, IgD oraz IgE

• - choroba łańcuchów lekkich

• - biklonalny szpiczak mnogi (bardzo rzadko, produkowane

są dwa różne białka M)

Choroby szpiku

• d) Objawy kliniczne:
• - obecność w większości przypadków (90%)

białka M we krwi obwodowej

• - obecność białka Bence-Jonesa w moczu

(łańcuchy lekkie lambda lub kappa

produkowane przez nowotworowe

plazmocyty)

• - liczne ogniska osteolityczne we wszystkich

kościach zwłaszcza w kręgach i czaszce

(obraz „czaszki wygryzionej przez mole”),

którym towarzyszy hiperkalcemia, silne bóle i

złamania patologiczne

• - uszkodzenie nerek (nerka szpiczakowa)

Choroby szpiku

• e) Patogeneza zmian kostnych
•

Zmiany kostne w postaci osteolizy i

uogólnionej osteoporozy są wywoływane przez

sam rozrost nowotworowy oraz wytwarzanie

przez plazmocyty czynnika aktywującego

osteoklasty (OAF). Zmianom tym towarzyszy

hiperkalcemia.

• f) Patogeneza zmian w nerkach
•

Białko Bence-Jonesa uszkadza kanaliki

proksymalne utrudniając przepływ moczu

(wodonercze wewnątrznerkowe). Do uszkodzenia

nerek przyczynia się również hiperkalcemia

(wapnica nerek), hiperurykemia (nefropatia

moczanowa), skrobiawica, glomerulopatie oraz

nawracające odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Choroby szpiku

• g) Choroba łańcuchów lekkich

•

Agresywna odmiana szpiczaka, w której jest

syntetyzowany tylko łańcuch lambda lub kappa, które

przechodzą do moczu uszkadzając nerki. We krwi

obwodowej nie ma hiperproteinemii ani białka M, OB jest

prawidłowe a w moczu stwierdza się białko Bence-Jonesa.

• h) Przebieg choroby

• - białaczka plazmocytowa rozwija się u około 2% chorych

na szpiczaka

• - szpiczak może również przejść w ostrą białaczkę

monocytową, limfocytarną lub mieloblastyczną

• i) Obraz makroskopowy

•

Widoczne są czerwono wiśniowe ogniska

nowotworowych plazmocytów niszczących kości płaskie

oraz przynasady kości długich. Czasami dochodzi do

powiększenia węzłów chłonnych, wątroby i śledziony.

Choroby szpiku

• k) Inne odmiany szpiczaka
• - Szpiczak pojedynczy kości - odosobniony guz

(naciek z plazmocytów powodujący osteolizę)

kości (żebra, kręgi, kości miednicy) bez zmian w

szpiku. Może się on przekształcić w szpiczaka

mnogiego lub dawać miejscowe wznowy.

• - Szpiczak pozaszpikowy - odosobniony guz

zbudowany z komórek plazmatycznych, w 80%

występujący w górnych drogach oddechowych

(zatoki przynosowe, nosogardziel, migdałki lub

krtań) a w pozostałych 20% w płucach, piersiach

lub węzłach chłonnych. W 20% przypadków może

się przekształcić w szpiczaka mnogiego.

Choroby szpiku

• 6.4.3. Choroba łańcuchów ciężkich

•

Bardzo rzadki rozrost limfoplazmocytarnych

komórek, które produkują tylko łańcuchy ciężkie

immunoglobulin. Istnieją 3 warianty tej choroby w

zależności od tego, której monoklonalnej

immunoglobuliny łańcuchy są produkowane:

choroba łańcuchów Gamma, choroba łańcuchów

Alfa oraz choroba łańcuchów Mu.

• 6.4.4. Monoklonalna gammapatia o

nieokreślonym znaczeniu (MGUS - monoclonal

gammopathy of undetermined significance)

•

Zaburzenie to charakteryzuje się

występowaniem monoklonalnego białka M u osób

bez objawów szpiczaka mnogiego,

makroglobulinemii Waldestrma.

Document Outline