Krwawienia i bóle
dolnej części
odbytnicy
(kanału odbytu i
odbytu)
Krwawienia i bóle
dolnej części
odbytnicy
(kanału odbytu i
odbytu)
Kanał odbytu:
• kroczowa cześć odbytnicy dług. 4 cm poniżej mm. dźwigaczy odbytu
• granica: pierścień odbytowo-odbytniczy składający z cześć m .zwier.
zewn . i pętli m. łonowo-odbytniczego
• 2 pietra : - Górne wysłane błoną śluzową tworzącą podłużne fałdy
tzw. słupy odbytowe
• (słupy Morgagniego ) kończą się guzkowatymi
zgrubieniami tzw. brodawkami
• miedzy nimi fałdy a dalej kieszonkowate zagłębienia zw.
Kieszonkami /zatokami Morgagniego .
• w dnie zatok ujścia gruczołów cewkowych,rola w ropniach.
• Dolne wysłane nabłonkiem. płaskim i nazywa się
anodermą .jest to tzw. kanał anatomiczny. Kanał chirurgiczny tworzą
oba pietra.
• Kryterium podziałowym jest grzebień odbytu.
Unaczynienie tętnicze:
• tętnica odbytnicza górna (t.
krezkowa dolna)
• tt. krezkowe środkowe P i L (t.
biodrowe wew.)
• tt. krezkowe dolne P i L (t.
sromowa wewn.)
Unaczynienie żylne :
• żyły odbytnicze górne (ż. krezkowa dolna ,układ wrotny )
• żż. odbytnicze środkowe ( ż. biodrowa wspólna)
• żż. odbytnicze dolne (ż. sromowa wew. , ),bierze początek ze
splotu zewnetrznego
• odbytniczy splot żylny złożony z :
• a)splotu wewn.
–zlokalizowany pod błoną śluzową nad grzebieniem ,
-jest to struktura anatomiczna będąca zespołem
bezpośrednich połączeń tęt.-żylnych, które tworzą
skupienia
b)splotu zewn. przyodbytowego
• – na zewnętrznej powierzchni błony śluzowej ,pod skórą
brzegu odbytu
• – ma charakter wyłącznie żylny
- jego rozszerzenie i ograniczenie wydolności jest wyrazem
przeciążenia tej drogi odpływu
Guzki krwawnicze /
ciała jamiste odbytnicy
• poduszkowate uwypuklenia bł. śluzowej odbytnicy i
kanału odbytu o średnicy 2-15mm
• twory naczyniowe jamiste o charakterze poł.
tętniczo-żylnych
• uszczelniają kanał odbytu
• stale wypełnione krwią ,w czasie defekacji ulegają
spłaszczeniu
• powstają ze splotu wewnętrznego
• umocowane są do mięśnia zwieracza odbytu
wewnętrznego oraz zewnętrznego za pomocą
więzadła Parksa oraz więzadeł wieszadłowych
guzka.
Powstawanie choroby
hemoroidalnej
•
- Choroba przebiega stopniowo.
• Początkowo sploty żylno-tętnicze powiększają się,
• błona śluzowa rozciąga się, powstaje obrzęk,
tworzą się guzki krwawnicze, które powiększają się i
zaczynają krwawić.
• Następuje także osłabienie podporowej tkanki
łącznej i więzadeł Parksa, co powoduje wypadanie
guzków krwawniczych przez kanał odbytu na zewnątrz.
• Najczęściej występują trzy guzki krwawnicze:
prawy tylny, prawy przedni, lewy - położone odpowiednio
na godz. 7, 11, 3 (patrząc na chorego ułożonego w
pozycji litotomijnej). Zdarzają się również jeden lub dwa
guzki dodatkowe, położone na godzinie 12.
Teorie powstawania
patologicznych guzków
1. mechaniczna
2. hemodynamiczna
3. zapalna
4. związana z czynnością zwieraczy
(wzrost cisnienia)
Czynniki predysponujące
do powstania choroby
•złe nawyki żywieniowe i nieodpowiednia dieta nie
zawierająca właściwej ilości włókien pochodzących z
warzyw i owoców
•niedostateczna ilość płynów
•zbyt mało ruchu i brak aktywności fizycznej
•długie pozostawanie w pozycji stojącej lub siedzącej
•praca wymagająca dużego wysiłku mięśni
•długotrwałe i częste zaparcia (zwiększony wysiłek
podczas parcia na stolec)
•ciąża i poród
•podeszły wiek (zanikają wówczas elementy
elastyczne tkanki łącznej w warstwie podśluzowej
odbytnicy)
•niektóre zmiany chorobowe, takie jak obecność
dużych guzów w jamie brzusznej i miednicy mniejszej,
marskość wątroby (w 30% przypadków)
•biegunki
•częste wymioty
•niewydolność serca
•nadciśnienie tętnicze
•rak odbytnicy
•wrodzona słabość mięśni zwieracza odbytu.
Podział choroby ze
względu na
zaawansowanie procesu
• I`. -guzki powiększone ,widoczne w anoskopie
• powiększenie czasowe splotu
naczyniowego
• tzw. wewnętrzne ,nie wypadają
• bezbolesne krwawienie w czasie defekacji
z błony śluzowej: krew jasnoczerwona
II`. –guzki wypadają przy parciu ,ale cofają się
samoistnie ,
• następuje uszkodzenie naczyń krwionośnych
• obj: krwawienie sączenie ,świąd, brudzenie
bielizny, ból
III`. – guzki tzw. zewnętrzne ,wypadają poza
odbyt i mogą wymagać odprowadzenia ręcznego
-utrata sprawności splotu naczyniowego
-osłabienie czynności zwieraczy,
-objawy: ból, swędzenie ,krwawienie ,wrażenie
ucisku i obrzęku ,stałe wilgotnienie odbytu ,
IV`. –nie dają się odprowadzić do wewnątrz
-może dojść do niedokrwienia i zgorzeli guzka
-z reguły towarzyszy wypadniecie odbytnicy z
pociągnięciem błony śluzowej
-objawy bardziej nasilone niż w stopniu III
Powikłania :krwawienie ,zakrzepica ,owrzodzenie
,zadzierzgnięcie
Diagnostyka :
• 1.Badanie podmiotowe ,wypytać dokładnie
o:
• krwawienie (kolor krwi i kiedy sie pojawia )
• zaparcia ,biegunki (kiedy ,jak często)
• wydzielina z odbytu (jaki ma charakter:
wodnisty ,śluzowy)
• ból ( kiedy występuje)
-wypadanie guzków krwawniczych
-świąd (może towarzyszyć wypadaniu
2.Badanie przedmiotowe
-dokładne oglądanie okolicy odbytu, prosić o
wykonanie próby Valsalvy, mogą wtedy wypadać
-dokładne badanie proktologiczne
-per rectum, obmacywanie okolicy odbytu
-wlew doodbytniczy z podwójnym kontrastem
-anoskopia,
-kolonoskopia
-sigmoidoskopia
-fiberosimoidoskopia
-pomiar ciśnienia w odbytnicy
-kolonoskopia
Chorych z chorobą
hemoroidalną dzielimy na dwie
grupy w zależności od wys.
ciśnienia:
• 1. pacjenci z wysokim ciśnieniem w kanale odbytu
(powyżej 100 cm słupa wody).
• młodzi mężczyźni, u których dominują takie
objawy, jak ból i świąd odbytu, krwawienia.
• zwiększone napięcie zwieracza wewnętrznego
odbytu, powodujące znaczący ucisk na guzki
krwawnicowe i upośledzające w nich krążenie krwi.
• W leczeniu zaleca się: dietę wysokowłóknikową,
ostrożne, stopniowane rozszerzanie odbytu, boczne
przecięcie mięśnia zwieracza odbytu, skleroterapię
guzków, zakładanie gumowych podwiązek.
-
.
2.pacjenci z niskim (poniżej 40 cm słupa wody)
ciśnieniem w kanale odbytu.
- - zwykle starsze kobiety z obniżonym napięciem
zwieraczy okołoodbytowych,
- obserwuje się wypadanie guzków krwawnicowych
na zewnątrz kanału odbytu
W leczeniu poleca się RBL, sklerotyzację guzków,
fotokoagulację (IRC), laseroterapię
.
Postępowanie lecznicze
• 1.Metody nieinwazyjne /zachowawcze:
• dieta bogatowłóknikowa ,
• dużo płynów ,
• toaleta po oddaniu stolca,
• unikanie kawy ,herbaty ,alkoholu
,ostrych przypraw ,czekolady, potraw
powodujących biegunkę,
• dużo spacerów
• zalecane w I,II stopniu i jako leczenie
uzupełniające w wyższych klasach
2.farmakologiczne :
-miejscowe leki naczyniowe zmniejszające obrzęk
i miejscowy stan zapalny:
Posterisan, Detralex, Rectosol, Titanoreina,
Procto-Glyvenol, Anusol, Avenoc, Neo-Aesculan,
Aesculan, Hemorectal, Hemorel, niesterydowe
leki przeciwzapalne
3.
Leczenie inwazyjne nieoperacyjne:
- gdy nieskuteczne leczenie zachowawcze ,
- polega na wywołaniu ograniczonego
włóknienia u podstawy guzka
a) Skleroterapia,
b) Zakładanie gumowych podwiązek (met.
Barrona,RBL)
c) Krioterapia
d) Fotokoagulacja podczerwienią (IRC)
e) Użycie Staplera Longo
4. Leczenie operacyjne
- wskazane w IV klasie choroby
a) otwarta hemoroidektomia met. Milligana-Morgana
b) zamknięta hemoroidektomia spos. Fergusona
c) podsluzówkowa hemoroidektomia met. Parksa
Powikłania pooperacyjne:
-ból, krwawienie wczesne i późne (0,5%) ,
-szczelina odbytu spowodowana złym gojeniem się rany
-pooperacyjne zwężenie odbytu (1%)
-zakażenia (2%)
-nietrzymanie gazów i stolca
-zaparcia
-zaburzone oddawanie moczu
Zakrzepica
przyodbytowego splotu
żylnego
• występuje bardzo często
• główna przyczyna to skrzeplina w
jednej z żył splotu zewnętrznego
Rozpoznanie:
- ból na brzegu odbytu: stały , b.
silny ,brak związku z oddawaniem stolca
- bolesne i tkliwe uwypuklenie
anodermy w postaci pojedynczego
guzka
- sinawy (zakrzep) obrzęk, pod skórą
twardy bolesny ucisk
- brak wypadania guzka przez odbyt.
Leczenie
• 1.zachowawcze:
• ciepłe nasiadówki
• standardowe leki p/bólowe (paracetamol)
• miejscowe leki p/zapalne
• NLPZ p.o.
• Wskazania: zakrzepica niezbyt bolesna i
mała ,towarzyszący obrzęk
• 2.Zabiegowe :
• po znieczuleniu miejscowym nacięcie
skrzepliny/ wycięcie jej w całości
Szczelina odbytu
(fissura ani)
• wąskie ,płytkie owrzodzenie
• rozciąga się od odbytu do grzebienia
• typowa lokalizacja :tylna ściana
kanału odbytu(godz. 12 w poz. kol.-
łokciowej)
• towarzyszy zwykle stan spastyczny
zwieracza odbytu
• guzek skórny w okolicy odbytu
Przyczyny:
• a) zaparcia stolca -twarde masy
uszkadzają wyściółkę kanału i powstaje
ostre owrzodzenie na brzegu odbytu, często
towarzyszy zakażenie w obrębie krypt,
• b) po operacji odbytu
• c) po zapaleniu odbytu , może
towarzyszy rakowi
podstawnokomórkowemu,
Wyróżniamy dwie
postacie:
1. Ostra –świeże poniżej 2 tygodni,
nieznacznie krwawiące pęknięcie
anodermy ,bez zmian zapalnych
2. Przewlekła- większe rozmiary
,trójkątna ,brzegi pogrubiałe i
stwardniała
u podstawy jest obrzmiały fałd skóry
tzw. guzek wartowniczy ,przez niego
może przeświecać
podskórna przetoka,
Rozpoznanie :
-
b. silny ból!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
- niewielka ilość krwi jasnoczerwonej nie
zmieszanej ze stolcem
- na podstawie oglądania (czyste
owrzodzenie, niezbyt
duże ,”wysztancowane”)
- anoskopia po znieczuleniu miejscowym
- per rectum nie wskazane ,ewent. po
znieczuleniu miejsc.
Leczenie
1
.Postać ostra:
• - leczenie zachowawcze polegające na
:zachowaniu higieny, podawaniu prepar.
zmiękczających stolec, dieta wysokoresztkowa,
stosow. pianki hydrokortyzonowej ,maść p/bólowa.
• - można rozciągnąć zwieracze odbytu
2.Postać przewlekła :
• - leczenie operacyjne
• a) polega na wycięciu szczeliny i towarzyszących
zmian (guzek skórny, brodawki)
• b) przecięcie zwieracza zewnętrznego odbytu,
cięcie sięga aż do grzebienia odbytu .
Przetoka odbytu
(fistula ani)
• zwykle pozostałość po nacięciu ropnia
okołoodbytniczego
• faza przewlekła ostrego procesu jakim jest ropień
• składa się z kanału ,otworu zewn. i wewn.
• kanał wypełniony ziarniną i otoczony twardą tk.
włóknistą
• otwór pierwotny(wewn.)- w zatoce grzebienia
odbytu
• otwór wtórny (zewn) – w obrębie skóry, anodermy
błony śluzowej
Kanał może być:
-prosty , kręty ,
-z jednym otworem wtórnym lub kilkoma
-mogą od niego odchodzić ślepe odgałęzienia
-gdy brak otworu wewnętrznego to tzw. przetoka ślepa
zewnętrzna
Przyczyny przetoki ślepej zewn.
A a) może to być przetoka przyodbytnicza/
przyodbytowa
•b) zatokowy odcinek jest b. wąski
•c) może ulec zarośnięciu
•d) nigdy go nie było ,zropieniu uległa tkanka
gruczołowa oddzie-
lona od zatoki .
Podział wg Parksa uwzględniający
lokalizacje otworu pierwotnego i
stosunku kanału do mm. zwieraczy
zewnętrznych :
• 1.
P. podskórna 10%
• 2. P. miedzyzwieraczowa 50%
• 3. P . przezwieraczowa 35 %
• 4. P. nadzwieraczowa ,
P . pozazwieraczowa (5%)
Ad
.1.
- kanał poniżej miesnai zwieracza zewn.
-otwór wewn. w obrębie zatoki grzebienia odbytu a
otwór zew. w obrębie skóry
Ad.2 a) niska
-przechodzi pod dolnym biegunem m. zwieracza
zewnętrznego
- osiąga grzebień odbytu
- czasem przetoka ślepa gdy koniec w przestrzeni
miedzyzwieraczowej
b)wysoka
-otwór pierwotny w obrębie grzebienia odbytu
-kończy się ślepo lub w obrębie błony śluzowej odbytnicy
Ad.3
-otwór wtórny –skórny
-otwór pierwotny w obrębie grzebienia odbytu
-kanał przechodzi przez mm.zwieraczy na róznej wysokości ale
zawsze poniżej pierścienia odbytowo-odbytniczego
Ad.4
Ad.4
-kanał zaczyna się w obrębie grzebienia odbytu , biegnie w
przestrzeni miedzyzwieraczowej ,nad pierścieniem odbytowo-
odbytniczym, poprzez m.dźwigacz odbytu, dół kulszowo-odbytniczy
do skóry
Ad.5.
-otwór wewnetrzny w bańce odbytnicy
-otwór zewn. w obrębie skóry
Podział uwzgledniający lokalizacje otwory wewn.
-przetoki tylne 60%
-przednie i boczne 37 %
- mnogie
Rozpoznanie :
• Objawy kliniczne:podrażnienie skóry ,obrzęk świąd ,ból ,
• 1.Reguła Goodsalla:
• ujścia skórne znajdujące się w odległości powyżej 3 cm od
brzegu odbytu należą do przetok zmierzejących łukowato do
tylnej zatoki
• pozostałe ujścia skórne należa do przetok biegnących prosto
i promieniscie do najblizszej przedniej zatoki. otwór wewn.
poszukujemy w lini posrodkowej ciała w obrębie grzebienia
odbytu.
• Badanie per rectum daje się wyczuc czasem przebieg
kanalu jako trwardego guzka.
• Fistulografia pomaga w określeniu rodzaju i przebiegu.
• Anoskopia pozwala ujrzec otwór wewnętrzny jako
przekrwienia ,obrzmiałej zatoki ,przerosłej brodawki
Leczenie :
• Główne operacyjne ze wzgledu na małą
skuteczność leczenia zachowawczego
Metody:
• rozcięcie przetoki (met. historyczna)
• wyciecie łącznie z otworem wewnetrznym
• wycięcie uzupełnione rozcięciem zwieraczy
• stopnowe przecinanie zwieraczy za pomocą
gumki lub nicią niewchłanialną
• Obecnie najczęściej stosowana metoda to
wycięcie przetoki z rozcięciem m.zwieraczy.