Rynek zdrowia
Rafał Sapuła
Rynek zdrowia
Rafał Sapuła
Brakuje pieniędzy i dobrej organizacji, ale
przede wszystkim odwagi, aby przeorać
stary porządek.
Polski system ochrony zdrowia zasługuje
na mierną notę. Rażąco niską
w porównaniu do jego możliwości.
W dodatku wystawić ją można na
podstawie nie tylko jednego, ale wielu
wskaźników.
Teoretycznie, z naszą średnią długością życia
sięgającą 75 lat, plasujemy się w stawce
światowej dość wysoko.
W końcu - w Angoli nowo narodzony chłopiec
ma szansę przeżycia 38 lat, a w Kongo - 42.
Lecz dłużej od nas żyją mieszkańcy aż 33
krajów. I to nie tylko bogatych (Japonia,
Norwegia, Kanada), ale i biedniejszych
(Kostaryka i Kuba - po 77 lat).
Gorszych mamy kilka wskaźników, które są stricte
medyczne:
-liczbę zgonów z powodów pozaoperacyjnych,
-wysoką umieralność niemowląt,
-poziom niezadowolenia z obsługi szpitalnej.
-złą jakość usług medycznych, rodem wprost
z gospodarki socjalistycznej.
Potwierdzi to każdy, kto od dwóch miesięcy czeka na
badania diagnostyczne z użyciem aparatury, trzy
miesiące na spotkanie z lekarzem specjalistą, a na
niektóre operacje pół roku (i na to najczęściej
pacjenci skarżą się Rzecznikowi Praw Obywatelskich).
Pod jednym względem plasujemy
się w gronie najlepszych - liczby
lekarzy i pielęgniarek
przypadających na 1000
mieszkańców. Co z tego, skoro i tak
masowo emigrują za chlebem.
Łatwo można obronić tezę, że główną przyczyną
nieszczęść polskiej służby zdrowia jest zbyt mała
pula pieniędzy pozostawionych do jej dyspozycji.
Pod względem wydatków per capita na ochronę
zdrowia, z poziomem 354 dol. w 2003 r. (dane
porównywalne WHO; obecnie około 500 dol.,
m.in. dzięki aprecjacji złotego), zajmujemy jedno
z ostatnich miejsc w czwartej dziesiątce krajów
udzielających takich informacji. Wydajemy na
ten cel 8 - 10 razy mniej niż państwa starej Unii
Europejskiej (choć poziom PKB per capita jest
u nas niższy "tylko" trzy - cztery razy),
a zarazem dwa razy mniej niż Węgrzy i Czesi.
W blisko 12 proc. pieniądze na ochronę
zdrowia pochodzą z budżetu państwa (4 mld
zł) i budżetów samorządów terytorialnych (2,8
mld zł), większość natomiast z powszechnego
poboru ubezpieczeń zdrowotnych, wpłacanych
do ZUS-u i KRUS-u, których gestorem jest
Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ).
Właśnie ten element systemu jest uważany za
najbardziej niewydolny, słabo kontrolowany i z
góry narzucający zleceniobiorcom syndrom za
krótkiej kołdry.
Składki z powszechnego ubezpieczenia
zdrowotnego zależą od liczby pracujących (czyli
są odwrotnie proporcjonalne do liczby
bezrobotnych), średniej płacy oraz samej ich
wartości. W ostatnich pięciu latach składki te
w ZUS-ie zwiększały się rokrocznie o 0,25 proc.,
co dawało dodatkowe wpływy rzędu 700 - 900
mln złotych. Z początkiem przyszłego roku
składka nie wzrośnie, zgodnie z wcześniejszą
umową rządu z pracodawcami oraz
związkowcami, z kolei w następnych latach
maleć będzie liczba osób w wieku produkcyjnym.
Drugą stroną medalu są rosnące koszty
ochrony zdrowia. Skoro dłużej żyjemy, trzeba
na nią więcej wydawać.
Z jednej więc strony pieniądze do systemu
ochrony zdrowia ledwie ciurkają, z drugiej zaś
pruje się on w szwach.
Są w nim też mocniejsze ogniwa, jak np.
stomatologia i pomoc ambulatoryjna, które
dobrze sobie radzą dzięki prywatyzacji lub
prywatnemu finansowaniu. Najsłabszym
ogniwem jest publiczne lecznictwo szpitalne.
Tylko w latach 2000 - 2005 liczba osób
hospitalizowanych zwiększyła się o 15 proc., ale
dlatego że droższe stały się procedury leczenia,
od wielu już lat publiczne szpitale nie mogą
zbilansować wydatków z przychodami.
Blisko 60 proc. z nich nie ma płynności finansowej.
Przeciętne zadłużenie szpitali publicznych wynosi
tyle, ile ich dwuletnie wpływy z kontraktów NFZ.
Dwadzieścia najbardziej zadłużonych placówek nie
będzie w stanie wyjść nad kreskę przez 20 - 25
lat.
Jaką terapię stosują zatem szefowie
resortu?
Niedawno wydali trzecie w ciągu
pięciu lat rozporządzenie o restrukturyzacji
długu oraz pomocy publicznej. W rezultacie
nie dość, że wszyscy płacimy ekstra za to,
czego wcześniej szpitale publiczne nie
mogły uzyskać "legalnie" od NFZ, to
w dodatku zastosowana metoda zwalnia
dyrektorów lecznic z odpowiedzialności za
gospodarność.
System ochrony zdrowia nie spinałby się
jeszcze bardziej, gdybyśmy nie dokładali
do niego coraz więcej z własnej
kieszeni, nawiasem mówiąc - bez
możliwości częściowego odpisu tych
kosztów od podatku PIT. Dopłacamy do
wspomnianej opieki stomatologicznej,
analiz laboratoryjnych i technicznych,
ale najbardziej do kupowanych leków.
Zarazem mamy największą w gospodarce
szarą strefę, którą sami eksperci Ministerstwa
Zdrowia oszacowali (przy okazji oceny
opłacalności wprowadzenia kas fiskalnych
w gabinetach prywatnych) na 10 - 14 mld zł
rocznie, czyli piątą część środków finansowych
trafiających na rynek zdrowia. Kolejni
ministrowie próbują walczyć z tym zjawiskiem,
podobnie jak z różnego rodzaju przejawami
korupcji, nakazamii zakazami. Bezskutecznie.
Ten systemowy
pasztet
zestawiony jest bowiem
ze zbyt wielu składników. Wśród nich mamy np.
także sprzeczność między konstytucyjną
zasadą pełnego dostępu obywatela do
świadczeń w sytuacji zagrożenia życia i zdrowia
a ich limitowaniem z powodu braku środków.
Jeśli ma dojść do jakichkolwiek pozytywnych
zmian, to głównie w reformie systemu
ubezpieczeń zdrowotnych.
Chodzi o wprowadzenie jednej z form
dodatkowych lub komercyjnych ubezpieczeń, czyli
systemu trójfilarowego, podobnego do reformy
emerytalnej, przy zachowaniu zasady solidaryzmu
społecznego, tzn. osłony dla najuboższych.
Z rynku można by w ten sposób szybko pozyskać
kilkanaście miliardów złotych rocznie,
z możliwością zwiększania tej kwoty
w następnych latach.
Zarazem urynkowiona opieka medyczna
zmniejszy problem dostępności świadczeń,
również tych "bezpłatnie" gwarantowanych.
Reforma taka miałaby też inny walor.
System ubezpieczeń prywatnych
jest najbardziej efektywnym
sposobem kontrolowania wydatków
w ochronie zdrowia i poprawy jej
sprawności
Pacjent wymaga dobrej jakości świadczeń od
ubezpieczyciela, a ten od usługodawcy,
płacąc tylko tyle, ile się należy.
Za relatywnie niewielkie składki leczony może
uzyskać świadczenia medyczne, na jakie
w warunkach fee for service albo by go nie
było stać, albo musiałby zapłacić za nie
równowartość ceny samochodu (w razie
choćby bardziej skomplikowanej operacji).
Ubezpieczenie prywatne cywilizuje
ponadto proces opieki medycznej
oraz wymusza mechanizmy, które
eliminują obecnie ją obciążające
nieprawidłowości, od korupcji po
błędy medyczne
Dlaczego więc nic się wciąż nie dzieje? Ponieważ
za dużo jest osób w służbie zdrowia i bliskim jej
otoczeniu, które korzystają na nicnierobieniu
oraz bałaganie. Zmian nie przeprowadzono do
dzisiaj także z powodów politycznych. Obrońcy
obecnego porządku - od szczebli
samorządowych po rządowe - przywołują jak
mantrę art. 68 ust. 2 Konstytucji, zakazujący
różnicowania obywateli w dostępie do świadczeń
opieki zdrowotnej finansowanej ze środków
publicznych.
A i tak jest to oczywista fikcja, skoro z braku środków
NFZ limituje te świadczenia. Konstytucja używana
jest zatem przez polityków instrumentalnie - jako
listek figowy. Boją się reakcji wyborców, którym
musieliby powiedzieć, o czym i tak każdy doskonale
wie, że mamy w kraju bogatych i biednych Polaków.
Owszem, w dziewięcioletnim planie reform Zbigniew
Religa przewiduje wprowadzenie zmian w systemie
finansowania ochrony zdrowia. Długą do tego
uwerturą ma być określenie tzw. koszyka świadczeń
gwarantowanych.
Niezbędne zmiany mają jeszcze jedną -
trzecią stronę. Chodzi o złą organizację pracy
i niską efektywność publicznych jednostek
służby zdrowia.
Choć na pewno mało jest pieniędzy
w systemie ochrony zdrowia, nie znaczy to, że
zawsze sensownie wydaje się te skromne
środki
Przeciwieństwem państwowego bałaganu
i niewydolności są prywatne szpitale, z rosnącą
stale ich liczbą. Na pytanie, dlaczego Swissmed
w Gdańsku oferuje świadczenia o 10 proc. tańsze
niż najlepsze na Pomorzu szpitale publiczne,
jego prezes Roman Walasiński odpowiada, że
"prowadzi pełną analizę wszystkich procesów,
począwszy od zakupów materiałów i sprzętu,
ekonomii wykorzystania łóżek, po koszty
zatrudnienia".
Okazuje się, że podobnie można zarządzać
w niedawnych publicznych szpitalach,
przekształconych w spółki prawa handlowego.
Jak za dotknięciem czarodziejskiej różdżki tnie
się w nich koszty, szczególnie w administracji
("Zarządzałem 60 osobami, teraz mam trzy" -
mówi dyrektor jednego z nich), dzierżawi zbędne
powierzchnie, sięga po outsourcing usług oraz
podwyższa wynagrodzenia personelu.
Szpitale te nadal czerpią przychody głównie
z kontraktów NFZ, oferują pełnoprofilowe
usługi medyczne (klasyczny zarzut dyrektorów
publicznych placówek: niepubliczne szpitale
wybierają najlepsze kąski, dlatego ich wydatki
i przychody się bilansują). Zmieniły formę
prawną, gdyż samorząd terytorialny miał
odwagę przejąć ich długi oraz rozwiązać
problem corocznego dopłacania.
Sukces dyr.Gerbera w biznesie medycznym zaczął się
w roku 2000, kiedy we Wrocławiu zbudował prywatny
szpital specjalistyczny EuroMediCare o 55 łóżkach.
Okazało się wkrótce, że rynek potrzebuje nie tyle
nowych placówek, co uzdrowienia tych działających.
Z tego spostrzeżenia zrodził się pomysł nawiązywania
przez EMC kontaktów z samorządami, które
odpowiadały na swoim terenie za pracę
nieefektywnych i zadłużonych szpitali. Pierwszego
przekształcenia powiatowego szpitala samorządowego
w prywatny dokonano wspólnie w roku 2004 w Ozimku.
Po głębokiej reorganizacji, bilans zaczął się spinać już
po czterech miesiącach. To zachęciło zarząd EMC do
szukania partnerów do przekształceń kolejnych szpitali.
Dzisiaj EMC tworzy sieć pięciu szpitali i dziewięciu
przychodni. W niektórych placówkach jest
głównym udziałowcem, w innych wynajmuje
sprzęt oraz prowadzi tam działalność jako zupełnie
nowy podmiot. W sieci EMC lekarze korzystają
z odpowiednich systemów motywacyjnych.
Zerwano z tradycyjnym modelem, w którym
szefami są niezależni ordynatorzy, na rzecz
struktury znanej z jednolitego przedsiębiorstwa.
Spółka finansuje inwestycje z bieżących
przychodów, a poważny zastrzyk środków
przyniosła jej publiczna emisja akcji w lipcu 2005
r. i wejście na warszawski parkiet.