Oryginał/Kopia dla Portierni 

Data 

Oświadczenie 

Ja, niżej podpisany………………………………………………………………………………………………………………. 
Oświadczam, że biorę pełną odpowiedzialność za pobyt, zachowanie i czyny mojego gościa 
…………………………………............................................................................................................... 
Pozostającego na terenie DS. Akademik w pokoju nr ………… w dniach ………………………….…… 
Zgadzam się na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w lokalnym rejestrze wizyt gości. 

Podpis Gospodarza 

 

........................................ 

Podpis Gościa 

 

........................................ 

Zgoda współlokatora 

 

........................................ 

Zgoda RM 

 

........................................ 

§9 p.6 Regulamin Domu Studenckiego 
(…)Gość może przebywać w DS dzięki wydanemu zezwoleniu: 
 

c) nie dłużej niż 3 kolejne noce, 

 

b) nie więcej niż 5 nocy w miesiącu (…) 

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 

Oryginał/Kopia dla Portierni 

Data 

Oświadczenie 

Ja, niżej podpisany………………………………………………………………………………………………………………. 
Oświadczam, że biorę pełną odpowiedzialność za pobyt, zachowanie i czyny mojego gościa 
…………………………………............................................................................................................... 
Pozostającego na terenie DS. Akademik w pokoju nr ………… w dniach ………………………….…… 
Zgadzam się na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w lokalnym rejestrze wizyt gości. 

Podpis Gospodarza 

 

........................................ 

Podpis Gościa 

 

........................................ 

Zgoda współlokatora 

 

........................................ 

Zgoda RM 

 

........................................ 

§9 p.6 Regulamin Domu Studenckiego 
(…)Gość może przebywać w DS dzięki wydanemu zezwoleniu: 
 

c) nie dłużej niż 3 kolejne noce, 

 

b) nie więcej niż 5 nocy w miesiącu (…) 

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 

Oryginał/Kopia dla Portierni 

Data 

Oświadczenie 

Ja, niżej podpisany………………………………………………………………………………………………………………. 
Oświadczam, że biorę pełną odpowiedzialność za pobyt, zachowanie i czyny mojego gościa 
…………………………………............................................................................................................... 
Pozostającego na terenie DS. Akademik w pokoju nr ………… w dniach ………………………….…… 
Zgadzam się na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w lokalnym rejestrze wizyt gości. 

Podpis Gospodarza 

 

........................................ 

Podpis Gościa 

 

........................................ 

Zgoda współlokatora 

 

........................................ 

Zgoda RM 

 

........................................ 

§9 p.6 Regulamin Domu Studenckiego 
(…)Gość może przebywać w DS dzięki wydanemu zezwoleniu: 
 

c) nie dłużej niż 3 kolejne noce, 

 

b) nie więcej niż 5 nocy w miesiącu (…) 

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 

Oryginał/Kopia dla Portierni 

Data 

Oświadczenie 

Ja, niżej podpisany………………………………………………………………………………………………………………. 
Oświadczam, że biorę pełną odpowiedzialność za pobyt, zachowanie i czyny mojego gościa 
…………………………………............................................................................................................... 
Pozostającego na terenie DS. Akademik w pokoju nr ………… w dniach ………………………….…… 
Zgadzam się na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w lokalnym rejestrze wizyt gości. 

Podpis Gospodarza 

 

........................................ 

Podpis Gościa 

 

........................................ 

Zgoda współlokatora 

 

........................................ 

Zgoda RM 

 

........................................ 

§9 p.6 Regulamin Domu Studenckiego 
(…)Gość może przebywać w DS dzięki wydanemu zezwoleniu: 
 

c) nie dłużej niż 3 kolejne noce, 

 

b) nie więcej niż 5 nocy w miesiącu (…) 

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------