(nazwa organizatora szkolenia)                                                                                                                           

 

 

 

 

ZA WIADCZENIE O UKO CZENIU SZKOLENIA  

W DZIEDZINIE BEZPIECZE STWA I HIGIENY PRACY 

(imi  (imiona) i nazwisko)

                                      

                                                                                               (pełna nazwa szkolenia (poda  rodzaj szkolenia i grup  osób, dla których jest przeznaczone))

   (nazwa organizatora szkolenia)

  !

"

#

$

%

&'

&(()

*

+

,

- .

/(0

/!(0

12

.

3

(piecz  i podpis osoby upowa nionej               

przez organizatora szkolenia)                       

 

   

                                    (miejscowo ) 

 

 

                   (data wystawienia za wiadczenia)

 

Tematyka szkolenia 

 

Lp. 

Temat szkolenia 

Liczba godzin zaj  

tematycznych (wykładów) 

Liczba godzin zaj  

praktycznych ( wicze ) 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Razem: 

 

 

 
 
 
 

1)

  Wpisa  nazw  formy szkolenia zgodnie z § 13 ust. 1 oraz § 15 ust. 1 i 2 rozporz dzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 27 lipca 2004 r. w sprawie szkolenia w dziedzinie 

bezpiecze stwa i higieny pracy (Dz.U. Nr 180, poz. 1860, z pó n. zm.).