Monitorowanie funkcji oddychania gazometria krewi żylnej, pulsoksymetria, saturacja mieszanej krwi żylnej inne wybrane wskaźniki laboratoryjne monitorowania wentylacji

Monitorowanie funkcji

oddychania

pulsoksymetria, gazometria krwi żylnej,

saturacja mieszanej krwi żylnej,

monitorowanie mechaniki oddychania

dr hab. n. med. Tomasz Łazowski

I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

2010

Tomasz Łazowski

Opracowanie i ryciny według

1. Monitoring Respiratory Function

Hess D.R., Kacmarek R.M w Anesthesiology

pod red D. Longnecker i wsp., 2008

2. Applied Physiology in Int Care Med

Pinsky, Brochard, Mancebo, 2006

3. Fundamentals of Anaesthesia

Pinnock C., 2002

4. Podręcznik anestezjologii

pod red. Aitkenhead A.R., 1995

Hipoksemia i hipoksja

• nie ustalono adekwatnej wartości PaO

u ciężko chorych

• większość klinicystów zgadza się, że zwykle można

zaakceptować PaO

>60 mmHg

• hipoksja



hipoksja hipoksemiczna (niskie PaO

– hipoksemia)



hipoksja anemiczna (↓RBC, hemoglobinopatie, karboksy- Hb, met- Hb)



hipoksja krążeniowa (↓ CO, ↓ perfuzji miejscowej)



hipoksja spowodowana ↑ powinowactwem (złe oddawanie w tkankach)



hipoksja histotoksyczna (cytotoksyczna, cytopatyczna) (zatrucie
cyjankami, sepsa)

Tomasz Łazowski

Pulsoksymetria

• czujnik przepuszcza fale świetle o 2 długościach (660 i

940 nm) przez pulsujące łożysko naczyniowe



oksymetria transmisyjna - transmisja światła z diody LED (light –
emmiting diode LED) przez tkanki i odbiór przez leżący naprzeciwko
fotodetektor



oksymetria z odbicia - światło z diody LED ulega odbiciu przez tkanki i
jest odbierane przez detektor po tej samej stronie co LED

Tomasz Łazowski

Ograniczenia pulsoksymetrii

• dokładność (słaby sygnał, zakłócenia wynikające z

poruszania)



przy sat>80% = 4-5%



poniżej znacznie gorsza (czy ma to znaczenie kliniczne?)

• jeśli pulsoksymetr wyświetla SpO

= 95%



rzeczywista saturacja może wynosić 90%



PaO

może wynosić ~ 60 mmHg (krzywa d. Hb)

• jeśli pulsoksymetr wyświetla SpO

= 100%



i rzeczywista saturacja wynosi 100%



nikt nie wie jak wysokie jest PaO

Tomasz Łazowski

Ograniczenia pulsoksymetrii



COHb i metHb znacznie zaburzają pomiar

• NB nowe pulsoksymetry dedykowane do pomiaru



SHb i FHB bez wpływu na dokładność pomiaru



endo i egzogenne kontrasty i barwniki mogą
zaburzać odczyt

• błękit metylenowy, lakier do paznokci, pigmentacja skóry



niedokrwistość (Ht<24) zmniejsza dokładność i
wiarygodność pomiaru



interferencja silnego światła zewnętrznego

Tomasz Łazowski

Gazometria żylna

• gazometria tętnicza obrazuje głównie funkcję płuc
• gazometria żylna obrazuje głównie oksygenację tkanek i

eliminację dwutlenku węgla z tkanek



centralna krew żylna (VCS, zwykły cewnik centralny)



mieszane krew żylna (proksymalna PA, cewnik w PA)

• niskie PO

mieszanej krwi żylnej (<35 mmHg) wskazuje

na hipoksję tkankową i może być następstwem



zmniejszonej podaży



zwiększonego zużycia tlenu

Tomasz Łazowski

w gazometrii żylnej

• normy pH i PvCO

krwi żylnej

(University Rochester)



pH = 7,32 - 7,42



PvCO

= 40 – 50 mmHg

• normalnie PCO

mieszanej krwi żylnej (= 46 mmHg) jest

nieznacznie wyższe (o 4-8 mm) od tętniczej

• PCO

mieszanej krwi żylnej zależy od przepływu krwi

(CO)



w przypadku małego przepływu (np. NZK) PCO

mieszanej krwi

żylnej może być wysokie mimo normalnego czy obniżonego
tętniczego PCO

Saturacja krwi żylnej

• SvO

saturacja mieszanej krwi żylnej

(prox PA)

• ScvO

saturacja centralnej krwi żylnej

(VCS)

• norma ScvO

od 70% do 80%

• u hospitalizowanych zdarzają się przypadki

wyniku poniżej 65% (mimo, że nie są w
stanie krytycznym)

Tomasz Łazowski

Saturacja centralnej krwi żylnej

• zawartość tlenu w krwi żylnej (CvO

) zależy



podaży tlenu (DO

)

• zawartość tlenu w krwi tętniczej
• CO



zużycia tlenu (VO

)

• wiele czynników

• CvO

= CaO

- VO

/CO

(zmodyfikowane równania Ficka)

Tomasz Łazowski

Saturacja centralnej krwi żylnej

• zawartość tlenu w krwi żylnej (CvO

)

• CvO

= CaO

- VO

/CO



CvO

zawartość tlenu w krwi żylnej

• saturacja Hb + pomijalny w normalnych warunkach tlen

rozpuszczony



CaO

zawartość tlenu w krwi tętniczej

• saturacja Hb + pomijalny w normalnych warunkach tlen

rozpuszczony

• zawartość tlenu w krwi żylnej zależy od saturacji !

Tomasz Łazowski

Saturacja centralnej krwi żylnej

• niskie wartości ScvO

powinny być traktowane

jako globalny wskaźnik zachwiania bilansu
między tkankowym zużyciem i podażą tlenu

• zdarza się, że wskaźnik globalny może nie

wykryć nawet znacznych zmian lokalnych !

• ScvO

nie może być stosowane do pomiaru

przecieku ani VO

, tu konieczna jest mieszana

krew żylna

Tomasz Łazowski

Saturacja mieszanej krwi żylnej

Saturacja mieszanej krwi żylnej-- wartości

wartości

• SvO

>75%



normalna ekstrakcja, podaż tlenu > zapotrzebowania

• 75% >SvO

>50%



zwiększona ekstrakcja, ↓ podaż tlenu lub ↑ zapotrzebowanie

• 50% >SvO

>30%



wyczerpanie możliwości ekstrakcji, podaż < zapotrzebowania,
początki kwasicy mleczanowej

• 30% >SvO

>25%



ciężka kwasica mleczanowa

• SvO

<25% śmierć komórek

Tomasz Łazowski

Czynniki wpływające na saturację

centralnej i mieszanej krewi żylnej

Czynniki wpływające na podaż
tlenu
• rzut serca



↓

ScvO

-wstrząs kardiogenny



↓

ScvO

-hipowolemia



↑↓

ScvO

-wysiłek



↑

ScvO

-leczenie płynami



↑

ScvO

-leczenie inotropowe

• zawartość tlenu we krwi



hipoksja/tlenoterapia



hiperbaria



anemia/krwotok



zatrucie CO

Czynniki wpływające na zużycie
tlenu
• hipoksja cytopatyczna

(patologiczny ↑ScvO

)



sepsa



zatrucie cyjankami

• zwiększone zużycie tlenu

(↓ScvO

)



gorączka



wysiłek, pobudzenie



drgawki, drżenie

• zmniejszone zużycie tlenu

(↑ScvO

)



sedacja/anestezja



sztuczna wentylacja



hipotermia

Tomasz Łazowski

Kliniczne znaczenie pomiarów ScvO

• sepsa



leczenie płynami i lekami inotropowymi tak by ScvO

>70% ->

zmniejszenie śmiertelności

(Rivers i wsp. 2001)

• niejednoznaczne dane u chorych



pooperacyjnych



po urazach

• ważniejszy trend zmian wartości ScvO

, wtórnie do

leczenia, niż wartość bezwzględna ScvO

• bardzo cenne dane, jeśli połączyć je z innymi

wskaźnikami perfuzji: mleczanami w surowicy i diurezą

Tomasz Łazowski

Monitorowanie mechaniki oddychania

• ponieważ istnieje opór dróg oddechowych, ciśnienie

mierzone w proksymalnych drogach oddechowych
(podczas wdechu – gdy istnieje przepływ gazów) jest
zawsze wyższe od ciśnienia pęcherzykowego

• podczas VCV ciśnienie plateau (P

plat

) jest mierzone

przez zastosowanie pauzy końcowo wdechowej (hold)
trwającej 0,5-2 sek. podczas której ciśnienie ulega
wyrównaniu w przebiegu całych dróg oddechowych

Tomasz Łazowski

plateau

Tomasz Łazowski

peak

obrazuje duże oskrzela i opory oddechowe

plat

jest to ciśnienie wytworzone w drobnych drogach oddechowych i

pęcherzykach płucnych

P plateau

Ciśnienia w drogach oddechowych

• różnica między PIP a

plat

zależy głównie

od oporu dróg i
przepływu

• różnica między P

plat

PEEP zależy głównie
od podatności i TV

Tomasz Łazowski

PIP (P

peak

) obrazuje duże oskrzela i opory oddechowe

plat

jest to ciśnienie wytworzone w drobnych

drogach oddechowych i pęcherzykach płucnych

plateau

• P

plat

obrazuje ryzyko nadmiernego

rozdęcia pęcherzyków podczas wentylacji
mechanicznej

• powinno być utrzymywane ≤30 cmH

• czym niższe P

plat

tym mniejsze ryzyko VILI

(ventilator-induced lung injury)

Tomasz Łazowski

Auto (wewnętrzny, intrinsic)

Auto (wewnętrzny, intrinsic)--PEEP

PEEP

• przedwczesne ukończenie fazy wydechu doprowadza do

niepełnego opróżnienia płuc

• uniemożliwia to wyrównanie ciśnienia pęcherzykowego

do ciśnienia w proksymalnych drogach oddechowych i
powoduje pułapkę dla powietrza (gas trapping)

• ta różnica ciśnień (lub uwiezione powietrze) nazywana

jest auto-PEEP

• auto-PEEP zwiększa objętość końcowo-wydechową

(hiperinflacja)

Tomasz Łazowski

Auto (wewnętrzny, intrinsic)

Auto (wewnętrzny, intrinsic)--PEEP

PEEP

•

może być wykrywany przez
obserwacje krzywej przepływu

•

o obecności auto-PEEP
świadczy brak powrotu
przepływu do zera podczas
wydechu nagle przerwanego
przed jego naturalnym końcem

•

mówiąc inaczej wdech zaczyna
się przed ukończeniem
wydechu

•

tą metodą nie można oznaczyć
wielkości auto-PEEP

Tomasz Łazowski

Expiration flow does
not return to zero

Flow

Time

Flow

Auto (wewnętrzny, intrinsic)

Auto (wewnętrzny, intrinsic)--PEEP

PEEP

•

jest mierzone przez
zastosowanie pauzy
końcowo-wydechowej
trwającej 0,5-2 sek. u
zwiotczanych pacjentów

•

ciśnienie zmierzone pod
koniec tego manewru, (po
odjęciu wartości PEEP
nastawionej w respiratorze)
jest wartością auto-PEEP

•

nastawiony PEEP + Auto-
PEEP=Total-PEEP

Tomasz Łazowski

Ryzyko auto-PEEP narasta:
• w POChP (wzrost oporów)
•gdy skrócony czas wydechu

• gdy zwiększona częstość oddechów
• gdy wydłużony czas wdechu

Krzywa P

Krzywa P--V w ALI i ARDS

V w ALI i ARDS

• zaczyna się płaską częścią,

przechodzi (przejście -dolny punkt
przegięcia) w część bardziej
podatną

• kolejne przejście (górny punkt) do

bardziej płaskiego przebiegu

• podczas wydechu podobny kształt,

lecz na niższym poziomie ciśnienia

• dolny P

flex

- objętość zamykania

• górny P

flex

– obszar nadmiernego

rozdęcia

Tomasz Łazowski

Krzywa P

Krzywa P--V w ALI i ARDS

V w ALI i ARDS

• ustalanie punktów przegięcia jest

bardzo trudne, często wymaga
zwiotczenia, jest niedokładne i
często arbitralne

• wyraźnie mija entuzjazm w

uznawaniu krzywej P-V jako
przewodnika w ustawianiu
respiratora

• do niedawna polecano ustawianie

PEEP powyżej dolnego P

flex

plat

poniżej górnego P

flex

Tomasz Łazowski

Krzywa P

Krzywa P--V w ALI i ARDS

V w ALI i ARDS

•

klatka piersiowa wpływa na przebieg
krzywej P-V i wyznaczenie P

flex

•

krzywa powinna być wyznaczana
dla samych płuc, trzeba by stosować
balon przełykowy

•

krzywa reprezentuje sumaryczne
dane o zachowaniu się wszystkich
wentylowanych jednostek płuc, w
tym całkowicie heterogennych
obszarów uszkodzonych płuc

•

w oparciu o krzywą może być
niemożliwe idealne ustalenie punktu
rekrutacji czy nadmiernego rozdęcia

Tomasz Łazowski