OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisana(-y)

...............................................................................................................................

                      

zamieszkała(-y)

........................................................................................................................................

                                

legitymująca(-y) się dowodem osobistym 

.................................................................................................

wydanym przez 

.......................................................................................................................................

Niniejsze   oświadczenie   składam   pouczona(-y)   o   odpowiedzialności   karnej   wynikającej   z   art.   233   §1 

kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań - 
,,Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu 

prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia  
wolności do lat 3" (Dz. U. z 1997 r. Nr 128 poz. 840 z późn. zm.).

..........................................................

                                                                 (czytelny podpis)

oświadczam

że nie byłam(-em) karana(-y) za przestępstwo popełnione umyślnie oraz, że korzystam z pełni 

praw publicznych.

..........................................................                                            ..........................................................

             (miejscowość, data)

                                                               (czytelny podpis)