OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisana(-y)

...............................................................................................................................

zamieszkała(-y)

........................................................................................................................................

legitymująca(-y) się dowodem osobistym

.................................................................................................

wydanym przez

.......................................................................................................................................

Niniejsze oświadczenie składam pouczona(-y) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 §1

kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań -
,,Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu

prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3" (Dz. U. z 1997 r. Nr 128 poz. 840 z późn. zm.).

..........................................................

(czytelny podpis)

oświadczam

że nie byłam(-em) karana(-y) za przestępstwo popełnione umyślnie oraz, że korzystam z pełni

praw publicznych.

.......................................................... ..........................................................

(miejscowość, data)

(czytelny podpis)