PIELĘGNOWANIE CHOREGO W NOWOTWORACH GRUCZOŁU PIERSIOWEGO

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Karolina Misiek, Katarzyna Szponar 2007 r.

Pielęgnowanie chorego w nowotworach gruczołu piersiowego

Rozpoznanie choroby nowotworowej prowadzi do du

ych zmian w wygl

dzie i psychice

chorego, a to warunkuje powstanie kalectwa ró

nego stopnia. W pierwszym okresie od

rozpoznania chory chce tylko

, ale - w miar

upływu czasu i leczenia - chce

bez

widocznych oznak kalectwa. W celu poprawy jako

ycia chorych, stosuje si

szeroko

rozumiany proces piel

gniarski i rehabilitacyjny.

Zmiany zachodz

ce w psychice leczonych pacjentek dotycz

ku przed kalectwem i

mierci

, rozbiciem rodziny, jak równie

obawy,

e wraz z utrat

piersi obni

y si

ich warto

ść

jako kobiet i matek. U du

ej grupy operowanych radykalnie kobiet wyst

puje "kompleks

połowy kobiety" zwi

zany z utrat

piersi jako atrybutu kobieco

ci i macierzy

stwa. Do

nast

pstw fizycznych terapii zalicza si

utrat

piersi wskutek leczenia chirurgicznego lub

zmian

wygl

du piersi w leczeniu oszcz

dzaj

cym, obrz

k limfatyczny ko

czyny, niekiedy

długotrwały ból okolicy operowane.

Budowa gruczołu piersiowego

Przekrój gruczołu sutkowego czynnego (wytwarzającego mleko)
1 - Tkanka tłuszczowa
2 - Przewód mlekonośny/płat
3 - Płat
4 - Tkanka łączna
5 - Zatoka przewodu mlekonośnego
6 - Przewód mlekonośny

Poło

enie, kształt i wielko

ść

sutków dorosłej kobiety cechuj

Ŝą

zmienno

osobnicz

Cechami wspólnymi s

•

poło

enie na

rodkowej cz

ęś

ci przedniej

ciany klatki piersiowej,

•

półkulisty lub sto

kowaty kształt, r

•

ozbie

ść

i skierowanie ku przodowi osi obu sutków.

Sutek dorosłej kobiety składa si

z ciała sutka, podskórnej tkanki ł

cznej i tłuszczowej oraz

skóry. Ciało sutka składa si

natomiast z mi

ąŜ

szu i pod

cieliska.

ąŜ

sz, jako cz

ęść

wydzielnicza sutka - ma struktur

przewodowo-płacikowo-p

cherzykow

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Karolina Misiek, Katarzyna Szponar 2007 r.

w której przewody i kanaliki mleczne tworz

układ podobny do drzewa. Mi

ąŜ

sz sutka składa

z sto

kowych płatów, które zako

czone s

kanalikami mlecznymi.

Na szczycie ka

dego z sutków znajduje si

brodawka sutkowa wraz z wokół niej otoczk

sutkow

. Skóra brodawki i otoczki jest wiotka i cienka. Powierzchnia otoczki sutkowej te

jest nieregularna i pofałdowana, z wieloma brodawkami Morganiego. Na szczycie ka

dej z

tych brodawek znajduje si

kilka uj

ść

podskórnych gruczołów Montgomery'ego, które s

ymi gruczołami łojowymi. W całej skórze otoczki sutkowej wyst

puj

liczne gruczoły

potowe i mniejsze wolne gruczoły łojowe.

Skóra sutka jest cienk

i elastyczn

powłok

dla ciała sutka. Gruczoł sutkowy razem z

tkank

tłuszczow

jest umiejscowiony w blaszce powierzchownej powi

zi piersiowe.

Pomi

dzy t

warstw

błoniast

i blaszk

gł

bok

znajduje si

na tkanka ł

czna z

drobnymi surowiczymi zatokami, w której przebiegaj

naczynia i nerwy zaopatruj

ce sutek.

Proporcjonalnie wi

ksza cz

ęść

tkanki gruczołowej, w stosunku do tkanki tłuszczowej,

znajduje si

w górnej i

rodkowej cz

ęś

ci sutka. Cz

sto z górnego zewn

trznego kwadranta

sutka tkanka gruczołowa wyrasta poza kr

gły obwód sutka tworz

c tzw. ogon pachowy, który

przez otwór w powi

zi pachowej wchodzi do okolicy pachowej.

Naczynia sutka T

tnice sutka - gał

zie sutkowe odchodz

przede wszystkim od t

tnicy

piersiowej wewn

trznej i t

tnicy piersiowej boczne. Gał

zie sutkowe tych dwóch

najwa

niejszych t

tnic biegn

zwykle powierzchownie w kierunku brodawki sutkowej i

wytwarzaj

wokół niej splot naczyniowy z licznymi poł

czeniami. Inne odgał

zienia gał

sutkowych wnikaj

wgł

b ciała sutka i wytwarzaj

tam gł

boki t

tniczy splot naczyniowy.

Gał

zie sutkowe t

tnic m

dzy

ebrowych dostarczaj

krew do dolnego zewn

trznego

kwadranta sutka i nie posiadaj

wielu poł

cze

z innymi gał

ziami sutkowymi.

yły sutka zwykle biegn

wzdłu

odpowiadaj

cych t

tnic. Pod otoczk

sutkow

powierzchowne

yły wytwarzaj

obfity splot

ylny. W ciele sutka znajduje si

natomiast

gł

boki splot

ylny.

Naczynia chłonne sutka s

bardzo obfite i tworz

trzy główne sploty, licznie ze sob

zespolone. Odpływ chłonki kieruje si

ku poszczególnym grupom w

złów chłonnych w

okolicy sutka, zwłaszcza ku w

złom pachowym. Chłonka ze skóry sutka, poza chłonk

okolicy otoczki sutkowej, kieruje si

przede wszystkim ku w

złom chłonnym pachowym po tej

samej stronie, z dolnej cz

ęś

ci skóry sutka dociera poprzez splot limfatyczny w okolicy

nadbrzusza do splotów w

trobowego i brzusznego. Gł

boki odpływ chłonki z mi

ąŜ

szu sutka

kieruje si

tak

e ku przednim w

złom pachowym i dalej do

rodkowych w

złów pachowych.

Naczynia chłonne sutka kieruj

do w

złów mi

dzy

ebrowych tylnych i mostkowych,

do w

złów mi

dzypiersiowych.

Nerwy sutka Na unerwienie sutka składaj

somatyczne nerwy czuciowe (przewodz

bod

ce dotyku, ciepła, zimna i bólu) oraz autonomiczne nerwy ruchowe. Czuciowe

unerwienie brodawki i otoczki sutkowej jest bardzo dobrze rozwini

te, natomiast ciało sutka

jest bardzo sk

po unerwione.

Nowotwory łagodne sutka

one zmianami niezagra

cymi

yciu, jednak niektóre z nich mog

ulec zezło

liwieniu.

Aby mie

pewno

ść

, i

wyczuwany guzek nie jest wczesn

postaci

nowotworu zło

liwego

wykonuje si

biopsje cienkoigłow

wycina guzek i poddaje go badaniu histologicznemu.

Wyró

nia si

dwie postacie nowotworów niezło

liwych gruczołu piersiowego.

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Karolina Misiek, Katarzyna Szponar 2007 r.

Włókniakogruczolak (fibroadenoma) wyst

puje z reguły u kobiet w młodym wieku, mi

dzy

15 a 30 rokiem

ycia. Podczas badania przedmiotowego stwierdza si

mały gładki,

elastyczny guz o kształcie elipsoidy, przesuwalny wzgl

dem otoczenia i niebolesny. Ro

nie

on bardzo wolno. Form

leczenia jest zazwyczaj całkowite wyci

cie guza z dora

nym

badaniem histologicznym.

Brodawczak wewn

trzprzewodowy (papilloma intraductale) jest najcz

stsz

przyczyn

krwawienia lub wycieku tre

ci z brodawki. Miejscem jego rozmoju jest wn

trze przewodów

wyprowadzaj

cych.

Rak sutka

Jest jednym z najcz

stszych i najgro

niejszych nowotworów zło

liwych. W Polsce stanowi

14% wszystkich zachorowa

na nowotwory w

ród kobiet. Ryzyko zachorowania na raka

piersi wzrasta wraz z wiekiem, Rzadko choruj

kobiety przed 30 rokiem

ycia.

redni czas prze

ycia kobiet nie leczonych wynosi 3 lata.

U ponad 50% kobiet guz pierwotny jest zlokalizowany w górnozewn

trznym kwadrancie

sutka, czyli tam gdzie znajduje si

najwi

cej tkanki gruczołowej. Cz

umiejscowieniem

guza jest tak

e centralna przybrodawkowata okolica sutka.

W wi

kszo

ci przypadków guz rozprzestrzenia si

pocz

tkowo do w

złów chłonnych.

Obecno

ść

i umiejscowienie przerzutów w w

złach chłonnych wyznacza sposób leczenia i

okre

la rokowanie. Najcz

ęś

ciej wyst

puj

przerzuty do w

złów pachowych. Zmienione

nowotworowo w

zły s

twarde i powi

kszone ( o

rednicy wi

kszej ni

0,5 cm).

Przerzuty drog

krwi mog

umiejscawia

w: ko

ciach, płucach, w

trobie, mózgu lub

innych odległych narz

dach.

Objawy

Wizyta u lekarza zwi

zana jest zazwyczaj z wykryciem niepokoj

cych zmian jakie

zauwa

yły

my w piersi podczas samobadania. Nie zawsze guzek, na który natrafiły

e okaza

zmian

o charakterze nowotworowy. Cz

ęś

ciej guzki mnogie s

przejawem

zwyrodnienia torbielowatego lub innego procesu degeneracyjnego. Guzki twarde o
nieregularnym kształcie,

le wtopione w gruczoł sutkowy, nieruchome wobec skóry lub

podło

a, niebolesne, le

Ŝą

ce w boczno-górnym kwadrancie lub centralnie mog

sta

przyczyn

zaniepokojenia. Bardzo cz

sto zanim wyczuwa si

guzek mo

e pojawi

wyciek z brodawki, który jest jednym z objawów, na które powinny

my zwróci

uwag

Do innym objawów nowotworu gruczołu sutkowego wyst

puj

cych w pó

niejszym

okresie trwania choroby nale

•

pojawienie si

wgł

bie

lub zmarszczek naskórne piersi,

•

sterczenie brodawki,

•

wci

gni

cie trudno przesuwalnego fragmentu skóry - tzw. "p

pek rakowy",

•

zmiana wielko

ci lub kształtu piersi,

•

ró

ne zachowanie si

piersi podczas unoszenia ramion,

•

obrz

k piersi,

•

zmiany skórne wokół brodawki,

•

wyciek z brodawki ( zwłaszcza krwisty ),

•

zaczerwienienie, stwardnienie i zgrubienie skóry,

•

"skórka pomara

czowa" - przejaw nacieczenia włókien spr

ęŜ

ystych zd

ąŜ

cych do

skóry wła

ciwej wyst

puj

cego na powierzchni gruczołu piersiowego, na ograniczonej

powierzchni,

•

stwardnienie oraz powi

kszenie w

złów chłonnych w dole pachowym i okolicy

nadobojczykowej ( zazwyczaj po jednej stronie ),

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Karolina Misiek, Katarzyna Szponar 2007 r.

•

poszerzenie

ył skóry piersi,

•

przewlekłe owrzodzenie skóry piersi,

•

obrz

k ramienia,

•

bóle spowodowane przerzutami odległymi,

•

płaskie zaczerwienienie skóry w przypadku zaawansowanego tzw. zapalnego raka sutka.

Niekiedy pierwszym objawem mog

bóle kr

gosłupa lub dolegliwo

ci neurologiczne,

spowodowane przerzutami raka sutka.

SZCZEGÓLNE POSTACIE NOWOTWORÓW SUTKA

Rak sutka w okresie ci

ąŜ

y i karmienia wyst

puje rzadka, lecz przebiega szczególnie

zla

liwie. Fizjologiczne zmiany sutka wyst

puj

ce w czasie ci

ąŜ

y i karmienia utrudniaj

oraz

apó

niaj

rozpoznanie. Przerwanie ci

ąŜ

y nie ma korzystnego wpływu. Leczenie powinno by

prowadzone według zwykłego planu, zale

nie od rozległo

ci stwierdzonych zmian.

li natomiast chora zaszła w ci

ąŜę

w rok lub wi

cej po mastektomii z powodu raka, to nie

wywiera to ujemnego' działania.
Rak sutka u m

ęŜ

czyzn wyst

puje stokrotnie rzadziej ni

u kobiet.

Trzeba jednak pami

o takiej mo

liwo

ci.

redni wiek chorych wynosi 60 lat. Na ogół u

ęŜ

czyzn rak sutka jest rozpoznawany pó

no, bowiem ani chory, ani lekarz nie bior

pod

uwag

takiej mo

liwo

ci. Ginekomastia czasem poprzedza raka.

Objawy s

podobne jak u kobiet. Rokowanie jest gorsze. Wykonuje si

operacj

sposobem

Halsteada. Wcze

nie wyst

puj

przerzuty odległe, najcz

ęś

ciej do ko

ci. Jako leczenie

hormonalne wcze

nie stasuje si

obustronne usuni

cie j

der. Przynosi to lepsze wyniki ni

kastracja u kobiet. U 60-70% chorych po kastracji nast

puje remisja trwaj

rednia 30

miesi

cy.

Choroba Pageta lub rak Pageta jest ta rak rozwijaj

cy si

z nabłonka ko

cowych odcinków

przewodów mlecznych w brodawce sutkowej starszych kobiet. Palpacyjnie cz

sto nie

stwierdza si

guza. Objawy przypominaj

wyprysk skóry brodawki. Chora odczuwa

d lub

pieczenie, wyst

puje te

nad

erka lub owrzodzenie brodawki. Rozpoznanie ustala si

podstawie biopsji. Rak ten jest mało zło

liwy, wzrost guza jest powolny. Je

li choroba jest w

stadium nad

erki, to do wyleczenia wystarczy prosta amputacja sutka. Je

li jednak po kilku

latach wytworzy si

guz i przerzuty do w

złów, to choroba przebiega podobnie do zwykłego

gruczolakoraka.
Rak wewn

trzprzewodowy (carcinoma intraductale), zwany tak

e comedocarcinoma, jest

guzem powali rosn

cym do

wiatła przewodów. Cz

sto wyst

puje obustronnie.

Comedocarcinoma nie nacieka otoczenia i nie daje przerzutów.
Rak galaretowaty (

luzowy) jest jedn

z bardziej dojrzałych histologicznie form. Wzrasta

wolno, pó

no daje przerzuty. Jest nieczuły na promienie. Operacja jest wskazana nawet

wtedy, gdy guz osi

ł du

e rozmiary (T

)

Rak zapalny charakteryzuje si

objawami zapalnymi, takimi jak: zaczerwienienie, obrz

wzmo

one ocieplenie i bolesno

ść

skóry nad guzem. Budowa histologiczna raka zapalnego

nie jest jednorodna - mog

to by

wszystkie formy raka. Cz

sta s

to raki o niskim stopniu

dojrzało

ci. W naczyniach chłonnych skóry stwierdza si

zatory z komórek nowotworowych

Rokowanie jest złe. Wskazane jest leczenie promieniami, hormonalne i stosowanie
chemioterapii.
Guz li

ciasty (tumor phyllactesl. Je

li badaniem stwierdza si

y guz zajmuj

cy prawie

cały sutek, a chora podaje,

e guz ten wzrasta od kilku lat i nie ma objawów

wiadcz

cych o

zło

liwo

ci, to mamy przed sob

guz li

ciasty. Skóra nad guzem jest cienka i zasiniona, a

guz ma nie regularne kształty. Nazwa pochodzi od li

ciastego układu zrazików guza na

przekroju.
Mi

sak stanowi 2% nowotworów zło

liwych sutka. Cechuje si

szybkim wzrostem.

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Karolina Misiek, Katarzyna Szponar 2007 r.

Czynniki ryzyka

Nie wszyscy ludzie w jednakowy sposób zagro

eni s

zachorowaniem na raka, w tym tak

na raka piersi. Na wi

ksz

lub mniejsz

podatno

ść

na t

chorob

ma wpływ wiele czynników.

Ryzyko wyst

pienia choroby zwi

zane jest mi

dzy innymi z:

•

Wiek – z wiekiem zwi

ksza si

ryzyko wyst

pienia nowotworu piersi. Najbardziej

nara

grup

stanowi

kobiety mi

dzy 50 a 70 rokiem

ycia, jednak problem ten

dotyczy wszystkich kobiet po uko

czeniu 20 roku

ycia.

•

Czynniki genetyczne – rak piersi uwarunkowany genetycznie najcz

ęś

ciej jest

wynikiem mutacji genów BRCA1, BRCA2, p53 i ATM. Ryzyko wyst

pienia nowotworu

jest tym wi

ksze im bli

szy jest stopie

pokrewie

stwa osoby chorej z innymi

osobami w rodzinie. Szczególnie niebezpieczna sytuacja zachodzi u matek i córek.

•

Otyło

ść

– czynnik ten znacznie zwi

ksza ryzyko wyst

pienia raka piersi. Ponadto u

takich osób trudniejsze jest te

wykrycie nowotworu.

•

Czynniki endogeniczne – wi

ksze prawdopodobie

stwo wyst

pienia raka piersi

zachodzi u kobiet, u których pierwsza miesi

czka wyst

piła przed 12 rokiem

ycia i u

, które przechodziły menopauz

po 55 roku

ycia.

•

Zbyt długie stosowanie

rodków hormonalnych (zawieraj

cych estrogeny)-

rodków

antykoncepcyjnych. Równie

stosowanie hormonoterapii zast

pczej mo

e zwi

kszy

prawdopodobie

stwo wyst

pienia raka.

•

Zła dieta – uwa

a si

e jednym z czynników mog

cych mie

wpływ na wyst

pienie

raka piersi jest wysokotłuszczowa dieta.

•

Płe

– rak piersi mo

e wyst

równie

u m

ęŜ

czyzn, jednak 100-krotnie

powszechniejszy jest w

ród kobiet.

•

Rasa – u kobiet białych wyst

powanie raka piersi jest znacznie bardziej powszechne,

u kobiet Afroameryka

skich.

•

Poło

enie geograficzne – rak piersi to schorzenie najcz

ęś

ciej wyst

puj

ce w krajach

zachodnich, rzadziej w Afryce lub Azji.

•

Alkohol – im wy

sze spo

ycie alkoholu tym wi

ksze ryzyko zachorowania na raka

piersi.

•

Karmienie piersi

chroni kobiet

przed rozwojem raka piersi, u których ryzyko

zachorowania na raka jest znacznie mniejsze.

Diagnostyka

Badanie fizykalne

Badanie palpacyjne, poł

czone z ogl

daniem piersi jest badaniem przedmiotowym.

Badanie obejmuje obie piersi i okoliczne w

zły chłonne.

Najpowszechniejsz

forma badania przedmiotowego okazuje si

samobadanie piersi.

Systematyczna samokontrola piersi umo

liwia wcze

niejsze wykrycie raka, kiedy istnieje

szansa całkowitego wyleczenia i zachowania piersi. Samobadanie piersi nale

y podj

ąć

od 20

roku

ycia, raz w miesi

cu, najlepiej w dzie

po miesi

czce. Kobiety, które przeszły okres

przekwitania, powinny wykonywa

badanie w te same dni ka

dego miesi

ca.

U kobiet miesi

czkuj

cych profilaktyczne badanie piersi powinno odbywa

miesi

czce, do7- 10 dnia cyklu ze wzgl

du na okresowe zmiany w g

sto

ci tkanki

gruczołowej

Badanie przedmiotowe obejmuje:

•

badanie wzrokiem,

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Karolina Misiek, Katarzyna Szponar 2007 r.

•

symetria, wielko

ci, wygl

du skóry ( kolor) i brodawek obu sutków (z r

kami

opuszczonymi, r

kami opartymi z boku na biodrach, r

kami podniesionymi do góry),

znamiona barwnikowe,

•

badanie skóry sutków (nacieki, owrzodzenia, itp.),

•

badanie palpacyjne ( pozycja siedz

ca i le

Ŝą

ca obu sutków ) :

- badanie ka

dej z 4

wiartek sutka ( kwadranty ) oraz wypustki pachowej (ogon

Spence'a),
- ocena ka

dej

wiartki oraz wypustki pachowej w 3 pozycjach ( pacjentka stoi, le

y na

wznak i na boku ),
- badanie spoisto

ci, ewentualnych zgrubie

, ich przesuwalno

ci wobec skóry i podło

(mi

ęś

ni),

- ocena brodawki - zwrócenie uwagi na ewentualne wci

ganie, stwardnienie, wydzielin

"wyprysk" ( choroba Pageta ),

•

badanie guza w sutku:
- okre

lenie jego lokalizacji w sutku,

- okre

lenie jego stosunku do

ciany klatki piersiowej i skóry,

- ocena jego wielko

ci ( wymiar w cm ),

•

badanie i ocena okolicznych w

złów chłonnych:

- okolica pachowa,
- okolica szyi i dołu nadobojczykowego,
- kliniczna ocena ewentualnego zaj

cia w

złów przez przerzuty,

Badania diagnostyczne

Systematycznie przeprowadzane badania diagnostyczne s

podstaw

w wykrywaniu

i zapobieganiu nowotworów. Do tych bada

zaliczamy samobadanie piersi przez kobiet

mammografi

, badanie ultrasonograficzne oraz w pó

niejszym etapie wykonuje si

badanie cytologiczne otrzymanego materiału tzw. biopsja.

Mammografia

Mammografia jest rentgenowsk

technik

obrazow

badania sutka, b

aktualnie

podstawowym narz

dziem w profilaktyce i diagnostyce . Wykorzystuje si

ró

nic

pochłaniania promieniowania przez tkank

gruczołow

i tłuszczow

stosowan

w celu

wykrycia i rozpoznawaniu zmian w piersi.

Guzki łagodne s

zazwyczaj jednolite, okr

głe, maj

gładki zarys i s

otoczone

warstw

tkanki tłuszczowej natomiast nowotwory zło

liwe s

bardziej g

ste, maj

nieregularny kształt i nierówny zarys. Cz

sto w obu typach zmian dochodzi do odkładania si

steczek wapnia, przy czym zwapnienia w zmianach łagodnych s

z reguły du

e, a w

zmianach zło

liwych s

delikatne i maj

nieregularny kształt.

Wskazania do mammografii:

•

kobiety w wieku powy

ej 35 roku

ycia,

•

wyciek z brodawki,

•

podejrzenie zmiany w piersi,

•

stwierdzenie twardych w

złów chłonnych pachowych,

•

bóle piersi ( inne ni

przed miesi

czk

•

u kobiet leczonych z powodu raka piersi, w celu ewentualnego wykrycia innych
ognisk raka w tej samej lub drugiej piersi,

•

badania kontrolne, regularnie, u kobiet leczonych wcze

niej z powodu raka piersi,

•

uzupełnienie diagnostyki, np. badania USG,

•

wci

gni

cie brodawki,

•

leczenie hormonalne, np. hormonalna terapia zast

pcza [21] .

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Karolina Misiek, Katarzyna Szponar 2007 r.

Badanie ultrasonograficzne

W badaniu ultrasonograficznym wykorzystuje si

fale ultrad

kowe o wysokiej

stotliwo

ci, które odbijaj

od tkanek zarejestrowanych przez komputer i uwidaczniaj

w postaci obrazu na monitorze urz

dzenia. USG jest w stanie odró

lity guzek od torbieli.

Rozwi

zuje równie

problem trudno

ci zlokalizowania guzka, co ma miejsce zwłaszcza u

młodych kobiet, kiedy tkanka gruczołu piersiowego jest zbyt g

sta, aby mo

na było wykona

mammografi

Wskazania do wykonywania ultrasonografii :

•

diagnostyka piersi młodych kobiet, z obfitym utkaniem gruczołowym piersi;
kobiety w ci

ąŜ

y, w okresie laktacji ( w celu unikni

cia napromieniowania );

•

jako badanie pomocnicze w ró

nicowaniu mi

dzy guzem litym a torbiel

sutka;

•

monitorowanie leczenia zmian w piersiach ;

•

ocena zmiany, która w mammografii wzbudza niepokój lub gdy nie mo

na oceni

struktury zmiany;

•

ocena struktury piersi w czasie stosowania hormonoterapii;

•

monitorowanie igły biopsyjnej podczas pobierania wycinka [21] .

Biopsja

Biopsja jest ostatecznym badaniem do ustalenia rozpoznania w przypadku

podejrzenia nowotworu zło

liwego piersi. Rozpoznanie raka sutka mo

e by

postawione

jedynie w oparciu o wynik badania cytologicznego lub histopatologicznego materiału
pobranego z guza.

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa ( BAC )

Wymaga nakłuciu guzka cienk

igł

i pobraniu materiału do strzykawki. Je

li w

strzykawce pojawia si

płyn potwierdza to rozpoznanie torbieli i umo

liwia skutecznie

opró

nienie jej. W przypadku, gdy w strzykawce pojawi si

krew istnieje małe

prawdopodobie

stwo,

e w torbieli powstał rak i wtedy nale

y wykona

zabieg operacyjny.

Biopsja gruboigłowa

Procedura jest szybka i bezbolesna po zastosowaniu miejscowego znieczulenia,

nakłuwa si

guzek specjaln

igł

, która wycina z guzka mały fragment tkanki oceniany

nast

pnie w badaniu mikroskopowym.

Biopsja chirurgiczna

Jest to zabieg polegaj

cy na usuni

ciu samego guzka z marginesem otaczaj

cych

zdrowych tkanek wykonywany u ka

dej kobiety w wieku powy

ej 30 lat, u której stwierdzono

obecno

ść

podejrzanego guzka w sutku.

Termografia

Termografia jest zabiegiem polegaj

cym na wykonywaniu fotografii kamer

termowizyjn

, która rejestruje promieniowanie podczerwone. Na obrazie z kamery widoczne

ciepłe i chłodne obszary w postaci ró

nych barw, zwi

zane jest to z temperatur

tkanki

nowotworowej, która ma zazwyczaj wy

temperatur

otaczaj

ce j

tkanki zdrowe.

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Karolina Misiek, Katarzyna Szponar 2007 r.

Galaktografia w przypadku wycieku tre

ci płynnej z brodawki

Badanie to polega na wykonaniu zdj

ęć

RTG po wcze

niejszym wypełnieniu

rodkiem

cieniuj

cym przewodów wyprowadzaj

cych. Badanie to wykonuje si

jedynie przy

wydzielinie lub krwawieniu z brodawki.

Badania dodatkowe:

Badanie ultrasonograficzne innych narz

dów (np. w

troby)

Tomografia komputerowa

Badanie radiologiczne (rtg):

•

klatki piersiowej w 2 projekcjach (tylno-przedniej i bocznej),

•

ewentualnie innych narz

dów (np. ko

ci).

Badanie izotopowe (scyntygrafia):

•

ść

ca,

•

troby.

Ocena stanu neurologicznego.

Badanie krwi (morfologia, OB, poziom: mocznika, kreatyniny, bilirubiny, fosfatazy

alkalicznej, elektrolitów).

Leczenie

W leczeniu raka sutka leczenie operacyjne, radioterapi

, chemioterapi

, leczenie

hormonalne zale

nie od okresu choroby. Operacja jest podstawow

metod

leczenia,

stwarzaj

najwi

ksze szanse wyleczenia. Pozostałe metody jedynie uzupełniaj

terapi

stosuje si

je w leczeniu przypadków spó

nionych. Wybór metody leczenia powinien

nast

naradzie

chirurga,

onkologa,

chemioterapeuty,

histopatologa

oraz

radioterapeuty.  Operacja  chirurgiczna  przynosi  korzystne  wyniki  tylko  w  guzach  nie
zaawansowanych, tzn. w pierwszym i drugim okresie choroby.

Leczenie chirurgiczne:

•

Miejscowe wyci

cie guza - tumorektomia lub kwadrantektomia zapewnia zachowanie

niewiele zmienionego sutka.

•

Mastectomia simplex - zabieg amputacji polegaj

cy na prostym odj

ciu sutka wraz z

złami chłonnymi dołu pachowego.

•

Mastektomia - zabieg typu Pateya polega na usuni

ciu mi

ęś

nia piersiowego

mniejszego wraz z zawarto

dołu pachowego (obecnie zabieg ten nie jest

wykonywany, poniewa

przeci

cie nerwów powodowało liczne skutki uboczne).

•

Zabieg typu Halsteda - usuni

cie mi

ęś

nia piersiowego wi

kszego (zabieg ten nie jest

wykonywany, poniewa

stanowi bardzo du

e ograniczenie w sprawno

czyny górnej oraz trudno

ci w protezowaniu, a tak

e znaczne okaleczenie

pacjentki. Jedynym wskazaniem do tego typu operacji jest naciekanie mi

ęś

nia

piersiowego wi

kszego przez nowotwór).

•

Najcz

ęś

ciej stosowan

obecnie metod

leczenia chirurgicznego jest zmodyfikowane

radykalne odj

cie gruczołu sutkowego wg Patera. Polega ono na odj

ciu gruczołu

sutkowego oraz w

złów chłonnych dołu pachowego. Wskazaniem do tego typu

zabiegu operacyjnego jest rak w ! i II stopniu zaawansowania

•

Operacje odtwórcze piersi mo

na wykona

ywaj

c do tego zabiegu własnych

tkanek pacjentki przeniesionych z innych okolic ciała. Inny typ zabiegu odtwórczego

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Karolina Misiek, Katarzyna Szponar 2007 r.

to wszczepienie pod powłoki skórne tzw. ekspandera, który dopełnia si

stopniowo

płynem, a

do uzyskania odpowiedniego rozpr

ęŜ

enia tkanek do odpowiedniej

wielko

ci odtworzonej piersi. Okres leczenia trwa kilka miesi

cy.

eli w czasie zabiegu operacyjnego zostały usuni

te w

zły chłonne w celu

umo

liwienia odpływu chłonki i zapobiegania gromadzeniu si

płynu w przestrzeniach tkanki

podskórnej oraz zmniejszenia tendencji do rozci

gania skóry pod wpływem ci

nienia

ródw

złowego, wykonuje si

drenowanie rany pooperacyjnej ssaniem Redona. Drena

jest

utrzymywany przez 2-3 dni i wi

cej, aby zapewni

odpływ i kontrol

ilo

ci wydzielanej limfy.

Ze wzgl

du na mo

liwo

ść

zaka

enia rany i dra

ce działanie drenu czasem jest on

usuwany, pomimo

e pod skór

gromadzi si

jeszcze niewielka ilo

ść

płynu. Usuwa si

strzykawk

, w zale

ci od potrzeby, co 1 lub kilka dni, a

do całkowitego zaniku

wydzielania.

Do oceny stopnia zaawansowania nowotworu słu

y skala TNM: T – tumor, N – nodi

lymphatici, M – metastasis. Skala ta została przyj

ta przez mi

dzynarodowe organizacje

walki z rakiem piersi.
.

T - tumor (guz)

TIS – rak przedinwazyjny (carcinoma In situ) – nienaciekaj

cy rak wewn

trzprzewodowy lub

rak Paleta ograniczony do brodawki bez wyczuwalnego guza.
To - nie stwierdza si

obecno

ci guza pierwotnego

rednica guza do 2 cm

rednica guza 2-5 cm

rednica guza powy

ej 5 cm

- ka

dy guz ró

nej wielko

ci naciekaj

cy na

cian

klatki piersiowej

N - nodi Iymphatici (w

zły chłonne)

- w

zły chłonne niepowi

kszone

- w

zły chłonne powi

kszone, ale ruchome wzgl

dem podło

2 -

zły chłonne powi

kszone, nieruchome

N ,- nieruchome pakiety w

złów chłonnych

M metastasis (przerzuty)

- brak odległych przerzutów

1 -

obecne przerzuty odległe

Na podstawie klasyfikacji okre

la si

stopnie zaawansowania nowotworu i planuje leczenie.

Stopie

Nowolwór rozrasta si

wewn

trz przewodów gruczołu piersiowego, nie nacieka. Jest to tzw.

rak przedinwazyjny lub wewn

trzprzew()dowy.

Leczenie zachowawcze lub miejscowe.

Stopie

Pierwszy stopie

zaawansowania nowotworu oznacza,

e guz ma

rednic

do 2 cm, w

zły

0chłonne s

niepowi

kszone i nie zaj

te, nie stwierdza si

odległych przerzutów.

Leczenie: mastektomia, operacja oszcz

dzaj

ca, radioterapia.

Stopie

Drugi stopie

zaawansowania oznacza wielko

ść

guza do 5 cm, powi

kszone ale ruchome

zły chłonne i brak odległych przerzutów.

Leczenie: mastektomia, radioterapia, chemioterapia, hormonoterapia.

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Karolina Misiek, Katarzyna Szponar 2007 r.

Stopie

III

Mo T

Trzeci stopie

zaawansowania klinicznego obejmuje wszystkie T

oraz T

i T

w poł

czeniu

z N

Nowotwór ma ponad 5 cm, wyst

puj

przerzuty do w

złów chłonnych pachowych, mo

wyst

powa

naciekanie skóry i klatki piersiowej.

W trzecim stopniu nie stwierdza si

odległych przerzutów.

Leczenie: chemioterapia, radioterapia, hormonoterapia, ewentualnie zabieg operacyjny.

Stopie

da posta

kliniczna, w której stwierdza si

odległe przerzuty. Przerzuty te mog

troby, płuc, mózgu, ko

ci oraz s

zaj

te odległe w

zły chłonne.

Leczenie: objawowe (hormonoterapia, chemioterapia, radioterapia, steroidoterapia).

Wskazaniem do zabiegu operacyjnego jest:

Rak w I i II stopniu zaawansowania

Rak galaretowaty (

luzowy)

Guz li

ciasty (tumor phyllactes)

Rak wewn

trzprzewodowy

sak

Choroba Pageta

Chemioterapia - to metoda polegaj

ca na niszczeniu komórek nowotworowych kr

ąŜą

cych w

organizmie przez podawanie ró

nych substancji chemicznych. Rodzaj leków zale

y od

rodzaju nowotworu. Leczenie chemioterapeutyczne czasem jest stosowane jako leczenie
poprzedzaj

ce leczenie miejscowe lub jako leczenie uzupełniaj

ce.

Najcz

ęś

ciej stosuje si

kombinacj

leków tak dobranych, aby były maksymalnie toksyczne

dla  komórek  nowotworowych  w  ich  całym  cyklu  rozwojowym.  Schemat  leczenia  to
kombinacja  tych  leków,  a  nazwa  schematu  pochodzi  od  pierwszych  liter  nazw  leków
stosowanych  do  chemioterapii,  np.  CMF  (cyklofosfamid,  metotreksat,  5-tluorouracyl).
Leczenie chemiczne jest toksyczne i mo

e powodowa

wiele objawów ubocznych.

Efekty uboczne chemioterapii to objawy wyst

puj

ce w ró

nym stopniu i nasileniu w

zale

ci od indywidualnej reakcji pacjentki:

•

niekorzystny wpływ na szpik, zmniejszenie liczby leukocytów, płytek krwi,

niedokrwisto

ść

•

obni

enie odporno

ci na zaka

enie (infekcje bakteriami niechorobotwórczymi w

normalnych warunkach),

•

nudno

ci i wymioty,

•

wypadanie włosów (po zako

czonej chemioterapii włosy zaczn

powoli odrasta

i s

mocniejsze, g

stsze, czasem odrastaj

włosy kr

cone, pomimo i

wcze

niej

pacjentka miała włosy proste),

•

biegunki i zaparcia,

•

zapalenia jamy ustnej,

•

zaburzenia smaku,

•

zaburzenia czucia w palcach r

k i nóg.

•

Radioterapia - mo

e by

wykonana przed zabiegiem operacyjnym najcz

ęś

ciej w II, III

stopniu zaawansowania nowotworu. Stosuje si

równie

po operacji, najcz

ęś

ciej w

sytuacji, gdy stwierdzono przerzuty nowotworowe do w

złów chłonnych, lub przy operacjach

oszcz

dzaj

cych i przy guzach o znacznych rozmiarach.

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Karolina Misiek, Katarzyna Szponar 2007 r.

Radioterapia mo

e by

równie

stosowana jako leczenie paliatywne u chorych z przerzutami

do ko

ść

ca lub o.u.n., w celu ograniczenia miejscowego procesu nowotworowego i

łagodzenia dolegliwo

ci bólowych.

Aktualnie w wysoko specjalistycznych placówkach istnieje mo

liwo

ść

zastosowania

napromieniowania

ródtkankowego w bezpo

rednim otoczeniu blizny. Taki sposób

zmniejsza ryzyko nadmiernego napromieniowania innych narz

dów w obr

bie klatki

piersiowej i znacznie ogranicza ryzyko powikła

Leczenie hormonalne - polega na podawaniu leków hormonalnych (androgeny, estrogeny,
kortykosteroidy, tamoksyfen) dobranych indywidualnie po wykonaniu bada

wycinka guza.

Inne leki s

stosowane u kobiet po menopauzie, a inne u kobiet miesi

czkuj

cych. Czasem

leczenie hormonalne polega na wył

czeniu hormonów przez usuni

cie nadnerczy i przysadki

lub kastracj

Piel

gnacja chorej przed zabiegiem odj

cia piersi

•

Rozmowa z chor

na temat aktualnych metod leczenia, mo

liwo

ci protezowania i

zabiegów odtwórczych.

•

Umo

liwienie kontaktu z wolontariuszk

oraz psychologiem.

•

Udzielenie chorej wsparcia psychicznego, pomoc w zrozumieniu emocji zwi

zanych z

chorob

i zabiegiem operacyjnym.

•

W rozmowie z chor

piel

gniarka mo

e posłu

przykładami znanych osób które

mówi

publicznie o swojej walce z chorob

Piel

gnacja chorej po zabiegu odj

cia piersi

•

Obserwacja rany pooperacyjnej w kierunku wyst

pienia stanu zapalnego

•

Obserwacja zało

onego w trakcie operacji drenu, jego dro

ci i płynu

wydostaj

cego si

przez dren (jego ilo

ci i charakteru).

•

Pomoc w podstawowych czynno

ciach w zale

ci od wydolno

ci pacjentki.

Trudno

ci w samoopiece wynikaj

z ograniczenia ruchomo

ci w stawach obr

czy

barkowej na skutek rozległej rany, opatrunku oraz osłabienia siły mi

ęś

niowej po

stronie operowanej.

•

Edukacja pacjentki na temat koniecznej zmiany nawyków

ywieniowych

u pacjentek otyłych oraz poddawanych radioterapii i chemioterapii

Edukacja w zakresie produktów zalecanych i niewskazanych w chorobach no-
wotworowych: dieta bogata w warzywa i owoce, takie jak brokuły, pomara

cze,

winogrona, warzywa zielone, ziarna i kiełki pszenicy, warzywa str

czkowe, pieczywo z

ziarnami, chude sery, jogurt, kefir, chude ryby, chude białe mi

so (ciel

cina, drób), oleje

linne. Zaleca si

ograniczenie soli w diecie ze wzgl

du na mo

liwo

ść

retencji wody, co

z kolei zwi

ksza mo

liwo

ść

wyst

pienia obrz

ku limfatycznego. Niewskazane jest

spo

ywanie powy

ej 40 g czystego alkoholu.

•

Udzielanie chorej wsparcia psychicznego w zale

ci od potrzeby.

•

Współpraca z rehabilitantem w procesie usprawniania pacjentki.

Post

powanie rehabilitacyjne po zabiegu operacyjnym dzieli si

na trzy etapy:

1. Pocz

tkowo wykonuje si

intensywne

wiczeni oddechowe oraz

wiczenia palców,

dłoni i przedramienia, a tak

e samowspomagane

wiczenia stawów obr

czy

barkowej w płaszczy

nie strzałkowej w pozycji le

Ŝą

cej. Pacjenta nale

y pionizowa

w drugiej dobie po zabiegu.

2. W drugim etapie mo

na doł

czy

wiczenia stawów obr

czy barkowej w pozycji

siedz

cej i stoj

cej wspomagane przyborami.

3. W trzecim etapie wykonuje si

dodatkowo czynne

wiczenia stawów obr

czy

barkowej w płaszczyznach strzałkowej, czołowej oraz horyzontalnej w pozycji

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Karolina Misiek, Katarzyna Szponar 2007 r.

stoj

cej przy

cianie. Mo

na równie

wykonywa

delikatny masa

czyny i pasa

barkowego z omini

ciem okolicy poddanej operacji.

•

Zapobieganie powstaniu obrz

ku limfatycznego ko

czyny górnej strony operowanej z

powodu usuni

cia w

złów chłonnych.

Powikłanie to stwarza wiele trudno

ci i dotyczy znacznej liczby (30 – 50%) kobiet po

mastektomii.
Powstanie obrz

ku limfatycznego ko

czyny górnej u osób po amputacji piersi zale

y od

wielu przyczyn, które podzielono na bezpo

rednie i po

rednie.

Przyczyny bezpo

rednie:

Utrudnienie odpływu chłonki na skutek usuni

cia naczy

oraz w

złów chłonnych.

powstanie zmian bliznowatych okolicy operacyjnej.

zaka

enie rany operacyjnej nasilaj

ce zmiany bliznowate.

Przyczyny po

rednie:

Zwłóknienie tkanek spowodowane radioterapi

ęŜ

enie

wiatła

yły pachowej w wyniku bliznowacenia lub skurczu odruchowego.

Zaka

enie wtórne ko

czyny górnej strony operacyjnej (najcz

ęś

ciej ró

a lub

półpasiec).

Przerzuty nowotworowe.

Otyło

ść

Innym czynnikiem usposabiaj

cym do powstania obrz

ku limfatycznego jest ucisk na

struktury tkankowe miedzy obojczykiem pierwszym

ebrem, powoduj

cy zw

ęŜ

enie

wiatła

yły podobojczykowej. Ucisk ten mo

e by

wywierany przez zbyt ciasne rami

czko stanika.

Równie

ograniczenie aktywno

ci ruchowej ko

czyny nie pozostaje oboj

tne, prowadzi

bowiem do zmniejszenia oddziaływania „pompy mi

ęś

niowej” na przpływ krwi

ylnej i chłonki.

Nadmierne obci

ąŜ

enie ko

czyny strony operowanej prowadzi do tzw. Obrz

powysiłkowego.
Zapobieganie obrz

kowi limfatycznemu jest trudne, długotrwałe i nie zawsze zako

czone

sukcesem. Podstawow

zasad

zapobiegania obrz

kowi jest wysokie uło

enie ko

czyny

zarówno w czasie

wicze

, jak i w ró

nych sytuacjach

ycia codziennego. Po zabiegu

ęś

ciowego lub całkowitego odj

cia piersi układa si

czyn

strony operowanej na

specjalnym klinie.

Ryc.1 Klin do wysokiego uło

enia

Takie post

powanie ułatwia odpływ chłonki. Wa

rol

dogrywaj

tak

wiczenia ruchowe

i automasa

czyny z wykorzystaniem substancji ułatwiaj

cych masa

i zapobiegaj

cych

podra

nieniu skóry (talk, wazelina, olejek do masa

u). Masa

nale

y wykonywa

w kierunku

serca przez około 10 min, nie wolno masowa

blizny pooperacyjnej i okolicy, która była

napromieniowana.
Bardzo istotne jest u

wiadomienie kobiecie po mastektomii konieczno

ci ochrony ko

czyny

przed zaka

eniami i nadmiernym jej obci

ąŜ

aniem.

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Karolina Misiek, Katarzyna Szponar 2007 r.

W ko

czyn

strony operowanej nie mo

na wykonywa

wstrzykni

ęć

i mierzy

na niej

nienia.

Przykładowe

wiczenia dla kobiet po operacji gruczołu

piersiowego:

•

Ruchy palców r

ki po stronie operowanej - zginanie i prostowanie;

•

Ruchy rozstawne i przeciwstawne palców;

•

Ruchy palców imituj

ce pisanie na maszynie;

•

Ruchy nadgarstka - zginanie grzbietowe, zginanie dłoniowe, przywodzenie dłoni w
kierunku łokciowym, ruchy okr

ęŜ

ne dłoni;

•

Zaciskanie palców w pi

ęść

, rozlu

nianie;

•

Unoszenie ko

czyny i kilkakrotne wstrz

sanie jej w górze.

wiczenia samowspomagane z u

yciem laski

a) pozycja wyj

ciowa - siad - trzymanie laski nachwytem;

b) ruch - unoszenie ko

czyn górnych przodem w gór

z lask

z prostymi łokciami - do

pełnego zgi

cia w stawie barkowym.

Przykładowe

wiczenia z wykorzystaniem systemu bloczków - w celu odci

ąŜ

enia ko

czyn

górnych:
- pozycja wyj

ciowa do wszystkich

wicze

: siad - ramiona na podwieszkach uniesione w

przód, plecy oparte o oparcie siedziska.

- ruch - uniesienie prostej ko

czyny górnej po stronie operowanej przodem w gór

- ruch

zgi

cia w stawach obr

czy barkowej;

- ruch - uniesienie prostej ko

czyny w gór

w skos.

- ruch - zgi

cie ko

czyn górnych w płaszczy

nie horyzontalnej.

Literatura:

1. Dziukowa M. : Mammografia w diagnostyce raka sutka. Bel corp scientific. Pub. Co.

Warszawa 1998.

2. Rak piersi . Protokół dost

pu : http://www.mediweb.pl/diseases/

3. Mika K. : Po odj

ciu piersi . PZWL Warszawa 1991.