HEMATOPOETYCZNE
L E KI
•
m ikroelem enty
o
ŻELAZO (siarczan, fumaran, glukonian, dekstran)
•
w ita m iny
o
KWAS FOLIOWY
o
B12
o
CYJANOKOBALAMINA, HYDROKSYKOBALAMINA (syntetyczne pochodne B12)
•
hematopoetyczne czynniki wzrostu
o
EPOETIN-a, EPOETIN-P, DARBEPOETIN-a
o
FILGRASTIM, PEGFILGRASTIM
o
SARGRAMOSTIN
M I K R O E L E M E N T Y - Ż E L A Z O
•
dzienne zapoczebowanie to 18 - 20 mg przy prawidłowym przyswojeniu 10% tej ilości
(zwiększone wchłanianie w stanach niedoborowych)
•
transferyna - białko transportujące Fe we krwi, ferrytyn a - białko magazynujące Fe w tkankach
•
zapoczebowanie: niemowlęta i ciężarne (konieczna suplementacja!) > dzieci i kobiety > mężczyźni
•
niedobór Fe ^ anemia mikrocytarna hipochromiczna ( ^ stęż. Hb i objętość erytrocytów )
SOLE ŻELAZA (doustnie)
•
wchłanialność tak samo jak z jedzenia (jak niedobór to więcej) głównie w dwunastnicy, więc
preparaty o przedłużonym działaniu mniejsza wchłanialność w dalszych cz. jelit
•
stosować w czasie jedzenia (minimalizacja DN, chociaż w tedy gorzej się wchłania)
•
100 - 200 mg na dobę przez 4-6 mc gdy niedobór
•
DN: mało, bóle gastryczne, nudności, w ym ioty, biegunka, zaparcia, czarne stolce, przebarwienie
zębów (preparaty płynne)
•
I: kwas askorbinowy zwiększa wchłanianie bo utrzymuje Fe zredukowane
Fe powoduje zmniejszenie wchłaniania tetracyklin, fluorochinolonów, lewotyroksyny, wit. E
DEKSTRAN ŻELAZA (im. lub iv.)
•
mieszanina wodorotlenku Fe i dekstranu
•
W : gdy nietolerancja lub brak efektu po doustnych
•
DN: poważne reakcje anafilaktyczne
o
gdy domięśniowo: w miejscu iniekcji ból, zapalenie, ropień aseptyczny, brązowe
zabarwienie skóry (podawać głęboko im. w zewn. kwadrant pośladów)
o
gdy dożylnie: obwodowe zaczerwienienie, niedociśnienie
W I T A M I N Y
•
niedobór kw. foliowego i B12 ^ zaburz. wbudowywania wolnego atomu C ^ anemia megaloblast.
•
stosowanie tylko jednej witam iny może częściowo kompensować niedobór drugiej
KWAS FOLIOW Y
kofaktor enzym ów dostarczających at. C w syntezie aminokwasów / puryn /
pirymidyn / DNA ^ proliferacja komórkowa i erytropoeza
•
suplementacja ciężarnych ^ 50 - 500 Mg, kobiety w okresie rozrodczym ^ 400 Mg
•
skutki niedoboru u matki ^ w ady cewy nerwowej płodu, rozszczep kręgosłupa, anemia megalobl.
•
gdy niedobór B12 ^ kwas fo lio w y częściowo w yrów nuje anemię z niedoboru B12
ale nie w pływ a na inne zaburzenia z niedoboru B12 ^ zmiany neurologiczne
•
leki powodujące niedobór:
o
inhibitory reduktazy kw. foliowego (antagoniści folianowi)
-
trim etoprim , metotreksat, pirymetamina
o
hamujące wchłanianie - cholestyramina
o
przeciwpadaczkowe - fenytoina
o
chemioterapeutyki
W ITA M IN A B12
kofaktor metylacj / przekształcania hCys do Met / mmCoA do sCoa
^ wzrost, proliferacja, hematopoeza, synteza mieliny
•
budowa:
pierścień porfiryn ow y z atomem kobaltu
•
wchłanianie: niezbędny czynnik wew nętrzny Castle'a i jo n y Ca2+
•
podawanie:
początkowo codziennie przez 5-10 dni, później 1x w miesiącu
o
po. ^ gdy brak zab. wchłaniania
o
im. ^ pozostałe przypadki
o
donosowo ^ cynajokobalamina po normalizacji stężenia im.
o
iv. ^ hydroksykobalamina w zatruciu cyjankami, np. po dymie z pożaru, powastała
cyjanokobalamina jest nieszkodliwa
HEMATOPOETYCZNY CZYNNIK WZROSTU
•
endogenne czynniki wzrostu hematopoetycznego (pobudzają proliferację i różnicowanie szpiku)
o
CSF - czynnik stymulujący wzrost kolonii
o
erytropoetyna
•
zastosowanie rekombinowanych ludzkich erytropoetyn (rHuEPO)
anemia złośliwa w przebiegu:
o
przewlekłej niewydolności nerek
o
złośliwe n ow otrow y układu krwiotwórczego (chłoniaki)
o
chemioterapii now otw orow ej
o
leczeniu zydowudyną (zakażenie HIV)
o
niewydolność serca
•
DN w większych dawkach: nadciśnienie, niewyd. serca, zawał, udar, śmierć (lepiej małe dawki)
•
podawanie iv. lub sc. (dokładne dawki i czas terapi na podstawie Htc)
FILGRASTIM
•
rekomb. ludzki czynnik wzrosku kolonii granulocytów (G-CSF)
•
DZ: przyspiesza granulocytów ^ mniej zakażeń
pobudzanie kk macierzystych krwiotwórczych w krąż. obw odow ym po leukaferezie
•
W : anemia aplastyczna / białaczka włochatokom / mielodysplazja / agranulocytoza /
neutropenie
•
podawanie: 1x dziennie przez 2tg lub gdy neutrofile >10 tys
PEGFILGRASTIM
•
filgrastim + glikol polietylenowy
•
pegylacja ^ większy rozmiar ^ nieusuwany przez nerki (w ych w yt przez neutrofile), T1/2 = 42h
•
podawanie: 1x w cyklu chemioterapii
SARGRAMOSTIM
•
rekomb. czynnik wzrostu kolonii granulocytów i makrofagów (GM-CSF, ale nie jest glikozylowany)
•
M: przyspiesza głównie rozwój neutrofilii, niewielki w p ływ na erytro cyty i płytki
•
W : do przyspieszenia odnow y szpiku gdy chłoniak / ostra białaczka / chor. Hodgkina /
autologiczny przeszczep szpiku / chemioterapia / zaostrzenie przewlekłej neutropenii
•
podawanie: 1x dziennie przez 2tg lub gdy neutrofile >10 tys
epoetyna-a
ale epoetyna-P i darbepoetyna-a
^ 3x w tg
^ 1x w tg (bo zawiera kwas sjalowy
przedłużający jej działanie)
PZAKRZEP, PPŁYTK, FIBRYNOL
P O D Z I A Ł L E K Ó W
przeciwzakrzepowe
o
doustne (pochodne kumaryn)
■
W ARFARYNA
■
ACENOKUMAROL, DIKUMAROL (wycofany)
o
pozajelitowe
■
HMWH (HEPARYNA niefrakcjonowana, sodowa)
■
LMWH (drobnocząsteczkowa): ENOKSAPARYNA, DALTEPARYNA, TINZAPARIN
■
heparynoid:
DANAPAROID
■
FONDAPARYNUKS
■
BIWALIRUDIN, LEPIRUDYN
o
doustne „nowe"
■
DABIGATRAN
bezpośredni inhibitor II
■
EDOKSABAN
hamuje Xa
■
APIKSABAN
hamuje Xa
przeciw płytkow e
■
ASPIRYNA
■
DIPIRYDAMOL
■
KLOPIDOGREL, PRASUGREL, TIKLOPIDYNA
■
ABICIKSIMAB, TIROFIBAN, EPTIFIBATYD
fibrynolityczne
■
STREPTOKINAZA
■
ALTEPLAZA, RETEPLAZA, TENEKTEPLAZA
K R Z E P N I Ę C I E K R W I
•
układ wewnątrzpochodny
o
aktyw owany przez kontakt z pow. ciała obcego / tkanek na zewnątrz
o
XII ^ XI ^ IX ^ X
•
układ zewnątrzpochodny
o
aktyw owany przez kompleks czynnika tkankowego (III)
o
czynnik tkankowy ^ VII ^ X
•
wspólne miejsce obu układów - aktywacja czynnika X (głów ny czynnik ograniczający krzepnięcie)
•
czynniki zależne od wit. K
o
II
- protrombina (najwyższy T1/2 = 2 doby)
o
VII
- prokonwertyna (najniższy T1/2)
o
IX
- Christmasa, składnik trom boplastyny osoczowej
o
X
- Stuarta-Prowera
•
powstawanie nieprawidłowego skrzepu
o
przyczyny - patologie śródbłonka (miażdżyca), spowolnienie przepływu, ^ ilości zalegającej
krwi, stan zapalny żż
o
skrzep biały - w tętnicach, ^ udział agregacji płytek
o
skrzep czerwony - w żyłach, ^ udział aktywacji cz. krzepnięcia
P R Z E C I W Z A K R Z E P O W E
D O U S T N E
•
budowa podobna do w it. K
•
mechanizm działania:
o
hamowanie redukcji utlenionej wit. K ^ brak posttranslacyjnej karboksylacji
czynników 2,7,9,10
o
hamowanie wytwarzania białek C i S (przyczyna początkowego ^ krzepliwości)
o
hamowanie wytwarzania endogennych subst. pkrzepliwych inaktywujących 5a i 8a
i
przyspieszających fibrynolizę
o
zapobiegają powiększaniu się skrzepu, ale go nie rozpuszczają
•
początek działania opóźniony, bo
o
musi obniżyć się poziom już w ytworzonych w w . czynników (czasy półtrwania do 50h II )
o
max działanie dopiero po 3-5 dniach
o
^ gdy ostra chor. zakrzepowo-zatorowa to LMWH i warfaryna, dopiero po uzyskaniu
skuteczności w arfaryny przerywa się leczenie heparyną
•
działania niepożadane
o
krwawienia (łagodne z nosa, poważne śmiertelne), siniaki, krwiomocz
•
przeciwwskazania
o
ciąża - płodow y zespół w arfarynow y (krwawienia, deformacje bo w czasie dojrzewania
białka kostne przechodzą karboksylację zależną od wit. K)
•
interakcje
o
zależność od cyt. P450, ogólnie dużo leków
o
potęgują działanie w arfaryny (hamują CYP i jej metabolizm)
■
salicylany, cefalosporyny III
■
amiodaron, cymetydyna, erytrom ycyna, flukonazol, metronidazol, isoniazyd
o
zmniejszenie działania
■
barbiturany, rifampicyna ^ indukcja CYP
■
cholestyramina ^ zmniejszenie wchłanianie z ppok
o
uwaga na niski poziom białka, w tedy więcej leku jest w postaci wolnej (aktywnej), również
NLPZ wypierają je z białek
o
koniecznie monitorować PT (czas protrom binowy)
•
wskazania:
o
przewl. terapia chor. zakrzepowo zatorową - zakrzepica żż głębokich, migotanie
przedsionków, sztuczna zastawka serca
o
zawał serca
•
dawkowanie
o
na podstawie PT - dodać do próbki krwi tromboplastynę tkankową i porównać czas
z krzepnięciem zwykłym w probówce ^ przedłużenie PT o 1,3-1,5
o
INR to międzynarodowy znorm alizowany współczynnik PT
•
docelowe INR w większości przypadków to 2 - 3
mechaniczna proteza zastawki lub nawracająca zatorowość to 3 - 4,5
•
leczenie krwawień - podać fitonadion, gdy INR > 20 to szybko podać czynniki krzepnięcia
DIKUMAROL
- słabiej wchłanialny z ppok, częstsze zaburz. żołądkowo - jelitow e
W ARFARYNA
- bardziej stabilna w osoczu, działa później ale dłużej
ACENOKUMAROL
- duże wahania stężenia w osoczu
P R Z E C I W Z A K R Z E P O W E
P O Z A J E L I T O W E
HEPARYNA i pochodne
•
rodzaje:
o
naturalna
- frakcja o dużej masie cz. + frakcja o małej masie cz.
o
DANAPAROID
- siarczan polisacharydowy
o
FONDAPARYNKUS
- syntetyczny pentasacharyd, bardziej selektywny inh. X
•
właściwości:
o
nie są wchłaniane w ppok (!) - podanie iv. (heparyna), sc. (pozostałe, max. akt. po 3-5h)
o
heparyna to mieszanka mukopolisacharydowych siarczanów w bazofilach, kom.
tucznych, śródbłonku naczyń
o
HMWH - iv.
LMWH - iv. / sc. (ale nie im.)
•
działanie
o
niefrakcjonowana heparyna: nasilenie działania AT III (antytrombina)
^ inhibicja II (trom biny) + Xa (Stuarta)
o
LM W H-ATIII unieczynnia głównie Xa a tylko w małym stopniu trom binę (mniejsze
powinow adztw o do trom biny niż kompleks heparyna-ATIII)
o
fondaparynkus unieczynnia tylko Xa
•
aPTT
o
czas częściowej trom boplastyny po aktywacji
o
dawka terapeut. heparyny zwiększa aPTT 1,5-2x
•
wskazania
o
ostre choroby zakrzepowo-zatorowe, zatorowość płucna, zakrzepica żylna
o
koagulopatie, np. DIC (rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe)
o
profilaktyka zakrzepicy - chirurgia, transfuzje krwi, dializy, pacjent unieruchomiony,
wszczepianie endoprotezy biodra, kolana - jednorazowo przed zabiegiem i przez 5-10
dni po zabiegu
o
napadowe migotanie przedsionków
o
powikłania niestab. dusznicy bolesnej / nonSTEMI (ENOKSAPARYNA, DALTEPARYNA)
•
terapia krwawień po LMWH lub niefrakcjonowanej
o
siarczan protaminy - fizycznie łączy się (+) z heparyną (-) oraz mniej z LMWH
o
zmierzyć aPTT po 2 i 4h
o
świeżomrożone osocze - gdy duże krwawienia
•
działania niepożądane
o
krwawienia
o
hamowanie wydzielania aldosteronu ^ hiperkaliemia
o
HIT - trombocytopenia indukowana heparyną
■
typ I - 25% pacjentów, łagodny, bezpośrednia interakcja z płytkami krwi i ich
agregacja, cofa się po 4 dniach po odstawieniu heparyny, \|/ płytek o 10%
■
typ II - rzadziej, aktywacja płytek za pośr. immunoglobulin, wysokie ryzyko
zaburzeń zakrzepowych (zakrzepy z płytek) i śmierci ^ odstawić
AN ALO G I HIRUDYNY
LEPIRUDYNA
- hirudyna rekombinowana z drożdży (iv)
BIWALIRUDYNA
- hirudyna syntetyczna (iv)
•
mieszanka homologicznych polipeptydów w ytw . przez grucz. ślinowe pijawki Hirudo medicinalis
•
M: bezpośrednie hamowanie trom biny, nie wymagają kofaktora ATIII
•
DZ: przeciwzakrzepowe, ale bardziej przewidywalne od heparyny
•
W : chor. zakrzepowo-zatorowe gdy HIT, zapob. zakrzepom w niestab. dusznicy bolesnej,
ostrym zawale, angioplastyce naczyń wieńcowych, wszczepienie stentów
•
DN: krwawienia, NIE powodują trom bocytopenii
W AR FAR YN A
HEPARYNA
brak aktywności in vitro
jest
doustnie
pozajelitowo
działa wolno
działa szybko
przechodzi przez łożysko
bezpieczna w ciąży
odtrutka: fitonadion (wit. K)
siarczan protaminy
P R Z E C I W P Ł Y T K O W E
•
mechanizm agregacji płytek
o
rec. płytkow y GP la O kolagen, rec. GP Ib O czynnik Willebranda (jak VIII śródbłonka)
o
przyleganie do śródbłonka aktywuje płytki, degranulacja ziarnistości (TXA2 5-HT)
i zwiększenie ekspresji GP IIb/IIIa O fibrynogen O inne płytki
•
mechanizm leków:
o
ASPIRYNA
\|/ produkcji m ediatorów agregacji (TXA2)
o
KLOPIDOGREL
\|/ efektów ich działania (ADP)
o
ABCIKSIMAB, TIROFIBAN, EPTIFIBATYD
antagoniści rec. GP IIb/IIIa (integryny)
ASPIRYNA (NLPZ) 75 - 150 mg (bo w zawale 325 mg)
•
M: inhibitor nieodwracalny COX ( przez cały czas życia płytki)
wybiórcze hamowanie TXA 2 (prozakrzepowy) i niewielki w p ływ na PGI2 (antyzakrzep.)
ALE duże dawki hamują zarówno tromboksan jak i prostacyklinę! ^ raczej małe dawki
•
W : zakrzepy w ChNS, udarze, PTA, sztuczna zastawka, zapob. zawałowi z dusznicą niestabilną,
w świeżym zawale nie dopuszcza do powiększania zakrzepu i zmniejsza obszar uszkodzenia
•
DN: hamowanie w ytw arz. PG odpowiedzialnych za wydziel. śluzu i HCO3- w żołądku ^ w rzody
hipotrombinemia ^ krwawienia
szum w uszach
DIPIRYDAM OL
•
M: ^ c A M P i \|/Ca2+ ^ hamowanie agregacji i przylegania płytek do ściany naczynia
słabo antyagregacyjne, głównie rozszerzenie naczyń wieńcowych
•
W : koronarografia, ocena tt wieńcowych (obrazowanie talem)
połączenie z aspiryną - zapob. udarowi niedokrwiennemu (zakrzepowemu)
KLOPIDOGREL, PRASUGREL, TIKLOPIDYNA (inhibitory difosforanowe)
•
właściwości
o
dobrze wchłaniane z ppok
o
są prolekami, mają aktywne metabolity
o
PRASUGREL jest nowszy, silniejszy, szybszy, bardziej stały poziom, lepiej wykrywalny,
tworzenie metabolitów aktywnych też innymi drogami
•
M: nieodwracalne blokery rec. ADP ^ \|/ ekspresji rec. GP IIb/IIIa
hamowanie agregacji zależnej od ADP = inhibitory ADP
•
wskazania:
o
nietolerancja aspiryny lub brak reakcji
o
zapob. udarowi zakrzepowemu, ostre epizody wieńcowe - razem z aspiryną
o
chromanie przestankowe, przewlekła niedrożność tt
o
przetoki i przecieki PK, zabiegi na otw artym sercu, anemia sierpowata
•
DN: TIKLOPIDYNA ^ neutropenia (robić morfologię co 2 tg), klopidogrel i prasugrel rzadziej
KLOPIDOGREL ^ biegunka, bóle brzucha, nudności, ^ cholesterolu i triglicerydów
ABCIKSIMAB
•
M: fragnent himerycznego przeciwciała ^ hamuje nieodwracalnie rec. GP IIb/IIIa i wiązania
krzyżowe między płytkami z fibrynogenem
•
wskazania:
o
PTI, angioplastyka, stenty (z aspiryną/LMWH/heparyną)
o
zapobiega nawrotom zwęż. nacz i powtórnemu zawałowi
o
dopełnienie leczenia przy rozpuszczaniu zakrzepu przez alteplazę
•
DN: krwawienia, trom bocytopenia, niedociśnienie, zwolnienie akcji serca
TIROFIBAN, EPTIFIBATYD
•
M: inhibitory odwracalne rec. GP IIb/IIIa ^ hamowanie wiązań krzyżowych z fibrynogenem
•
W : OZW , niestab. dusznica, NSTEMI, stenty w STEMI, angioplastyka
•
DN: krwawienia śródczaszkowe, krwawienia z ppok, ukł. moczowego
ZASTOSOW ANIE
LEK PIERWSZEGO RZUTU
ZAKRZEPICA ŻYLNA
ostra
LMWH
profilaktyka chirurgiczna
LMWH
profilaktyka przewlekła
LMWH, W ARFARYNA
ZATOROWOŚĆ PŁUCNA
HEPARYNA, FIBRYNOLITYKI
NIESTAB. DUSZNICA, NSTEMI
ASPIRYNA + KLOPIDOGREL, EPTIFIBATYD, LMWH
STEMI
FIBRYNOLITYK + ASPIRYNA / H EPARYNA
PTI
ASPIRYNA + KLOPIDOGREL + ABCIKSIMAB
U D A R / ZATOR OSTRY
FIBRYNOLITYK / ASPIRYNA
M IGOTANIE PRZEDSIONKÓW
HEPARYNA, później W ARFARYNA
SZTUCZNA ZASTAW KA SERCA
W ARFARYNA / ASPIRYNA
F I B R Y N O L I T Y C Z N E = T R O M B O L I T Y C Z N E
•
właściwości
o
enzymy, rekombinowane postacie t-P A (ludzki aktyw ator plazminogenu)
o
ubytek plazminogenu: STREPTO > ALTE > RETE > TENE
o
w lew ^ STREPTO, URO, bolus ^ RETE, TENE
o
r. alergiczne tylko STREPTOKINAZA
o
STREPTOKINAZA + PLAZMINOGEN = ANISTREPLAZA (gotow y kompleks)
o
swoistość fibryny z w yj. streptokinazy
•
mechanizm
o
kompleks aktywatora plazminogenu
- STREPTOKINAZA (łączy się z plazmonogenem), ANISTREPLAZA
o
przekształcanie plazminogenu do kw. aminokapronowego (i później do plazminy)
- ALTEPLAZA, RETAPLAZA, UROKINAZA
•
działanie
o
pobudzenie syntezy plazminy ^ niszczy fibrynogen i fibrynę ^ rozpuszcz. skrzepu
•
wskazania:
o
niszczenie zakrzepu w zawale, udarze, zatorowości płucnej
•
działania niepożądane:
o
krwotok, rozpuszczenie skrzepów prawidłowych (rekombinowane t-P A mniej krwawień
niż streptokinaza, bo wybiórcza aktywacja plazminogenu związanego z fibryną)
o
bradykardia, częstoskurcz (wolne rodniki podczas reperfuzji nacz. wieńc.)
o
nie podawać streptokinazy powtórnie u tego samego pacjenta, bo częste reakcje
nadwrażliwości!
•
leczenie krwawień
o
kwas am inokapronow y - kompetycyjne hamowanie aktywacji plazminogenu
(stosowany też gdy hemofilia, chirurgia ppok, grucz. krok, nowotw ór, podczas
radio/chemioterapii)
o
DN kwasu aminokapronowego - zakrzepica, niedociśnienie, zaburz. rytmu
UKŁAD CHOLINERGICZNY
A G O N I Ś C I
R E C .
A c h
•
działanie bezpośrednie - aktywacja rec. przez przyłączenie się do niego
o
estry choliny
■
ACETYLOCHOLINA (jako jedyna wrażliwa na cholinesterazę)
■
BETANECHOL
■
KARBACHOL
o
alkaloidy
■
NIKOTYNA
■
MUSKARYNA
■
PILOKARPINA
o
inne (syntetyczne)
■
CEWIMELINA
■
WARENIKLINA
•
działanie pośrednie - zwiększenie stężenia w synapsie lub ^ c G M P i nasilenie działania Ach
o
inhibitory cholinesterazy odwracalne - krótki czas działania - kilka godzin
■
EDROFONIUM (10 min)
■
NEOSTYGMINA
■
FIZOSTYGMINA - tylko ona przenika do mózgu i wchłania się z ppok
■
PIRYDOSTYGMINA
■
DONEPEZIL (24h)
■
RIW ASTYGM INA
■
G ALANTAM IN A
o
inhibitory cholinesterazy nieodwracalne długi czas działania - tydzień i więcej
zw. fosforoorganiczne, też jako pestycydy i broń chemiczna, np. soman
■
EKOTIOPAT
■
IZOFLUROPAT
■
M ALATION
o
zwiększenie syntezy Ach - inhibitory fosfodiesterazy (hamują rozkład cGMP)
■
SILDENAFIL (Viagra) (wchłanianie ograniczają tłuszcze)
■
TADALAFIL (Cialis)
■
WARDENAFIL (Levitra)
A N T A G O N I Ś C I R E C . A c h
•
antagoniści rec. m uskarynowego = parasym patykolityki
o
alkaloidy belladony
(Atropa belladonna
- pokrzyk wilcza jagoda,
Datura stram onium
- bieluń dziędzierzawa,
H yoscyam us n ig e r
- lulek czarny)
■
ATROPINA
■
HIOSCYJAMINA
■
SKOPOLAMINA
o
syntetyki i półsyntetyki
■
IPRATROPIUM, TIOTROPIUM
■
DICYKLOMINA
■
OKSYBUTYNINA
■
DARIFENACYNA, SOLIFENACYNA
■
TOLTERODYNA, TROSPIUM
■
GLIKOPIROLAN
■
TROPIKAMID
■
PIRENZEPINA - selektywny M
1
•
antagoniści rec. nikotynow ego
o
blokujące zwoje
■
TRIMETAFAN
o
blokujące połączenia nn-mm - niedepolaryzujące śr. zwiotczające mm
■
TUBOKURARYNA
■
PANKURONIUM, RAKURONIUM, WENKURONIUM
■
ATRAKURIUM, CISATRIAKURIUM,
o
blokujące połączenia nn-mm - depolaryzujące śr. zwiotczające mm
■
SUKCYNYLOCHOLINA
R E C E P T O R Y A c h M U S K A R Y N O W E
>
M i = neuronalny
^ IP3 ^ modul. neuroprzek. ^ zwoje AUN, presynapt. wsp. i pwsp, OUN
>
M 2 = sercowy
^ w yp ływ K+ / ^ c A M P ^ węzeł ZP i PK ^ \|/ akcji i przewodnictwa serca
>
M 3 = gruczołow y
^ IP3 ^ skurcz mmgł, stymulacja gruczołów
^ NO, cGMP ^ mmgł naczyń ^ rozszerzenie naczyń
>
m
4
>
m
5
•
rec. 1, 3, 5 ^ białko G ^ PLC ^ IP3 + DAG ^ ^ [C a 2+] ^ skurcz mięśnia / wzrost wydzielania
•
rec. 2, 4 ^ białko G| ^ hamowanie cyklazy adenylanowej lub nasilenie przewodnictwa K+
•
rec. muskarynowe na presynapt. nn. autonomicznych hamują neurotransmisję
•
agoniści nie są selektywni, antagonista pirenzepina jest selektywna do M1
R E C E P T O R Y A c h N I K O T Y N O W E
>
typ mięśniowy
>
typ gruczołow y
>
typ ośrodkowy OUN
^ napływ Na+ ^ płytka motoryczna
^ napływ Na+ ^ zwoje AUN
^ napływ Na+ OUN
^ skurcz
^ pobudzenie nn pozazw.
^ pobudzenie nn pre i postsynapt
•
struktura pentameryczna (dokładny skład zależny od typu receptora) z podjednostek a, P, 5, e
A G O N I Ś C I B E Z P O Ś R E D N I
•
rec. muskarynowy i nikotynowy ^ Ach, KARBACHOL
•
wybiórczo rec. nikotynowy
^ NIKOTYNA, WARENIKLINA
•
wybiórczo rec. muskarynowy
^ BETANECHOL, MUSKARYNA, PILOKARPINA, CEWIMELINA
>
skurcz źr. w chirurgii okulist. (dogałkowo)
^ Ach, KARBACHOL
>
angiografia wieńcowa (do nacz. wieńc.)
^ Ach (skurcz naczyń, M 3, tak jak dław. Prinzmetala)
>
stymulacja ppok i drmocz (po./sc.)
^ BETANECHOL
>
jaskra z o.k.p. (na powierzchnię oka)
^ KARBACHOL, PILOKARPINA (2. rzutu)
>
jaskra z wąskim k.p.
^ PILOKARPINA
>
zaprzestanie palenia (po./sc.)
^ NIKOTYNA, WARENIKLINA
>
kserostomia (po.)
^ PILOKARPINA, CEWIMELINA
>
z.Sjorgena (suchość oka, j.ust, artretyzm)
^ CEWIMELINA
>
po radioterapi przy ntw. g ło w y i szyi
^ CEWIMELINA
>
brak zastosowań
^ MUSKARYNA
ESTRY CHOLINY
•
słabo wchłanialne z ppok, nie przenikają do OUN
•
szeroki zakres działania, bo brak działania selektywnego na receptory M
•
działanie (dla rec. muskarynowych):
>
'IMez, skurcz m.rzęskowego (akomodacja z bliska), skurcz m.zwieracza tęczówki (mioza),
>
skurcz mm.oskrzeli, ^ślu zu w oskrzelach
>
^ p rze w o d z. w węźle ZP (^ a k c ji serca), ^p rze w o d z. w węźle PK (po d stęp u PR)
>
rozszerz. naczyń (M 3 w śródbłonku! ^ synteza NO ^ dyfuzja do w arstw y mm ^ ^ c G M P )
>
^ śliny, grucz. żołądk., grucz. ukł. pok, pobudz. ENS i skurcz mmgł ppok (bez zwieraczy)
>
skurcz wypieracza pęch. mocz, ROZKURCZ zwieracza wewn. pęcherza
•
PW: astma, arytmie (dla wszystkich agonistów rec. Ach)
•
przedawkowanie - ślinotok, biegunki, skurcze jelit, nietrzym. moczu (=zesp. otwartych kranów)
ACETYLOCHOLINA
•
b. krótki czas działania (hydroliza przez cholinesterazę), niewielki stopień wchłaniania, brak
specyficzności do rec. M i N
•
przy operacji zaćmy w celu zwężenia źrenicy po usunięciu soczewki (podawana tylko dogałkowo,
bo gdy dospojówkowo to jest od razu rozkładana przez rogówkową cholinesterazę)
NUŻLIWOŚĆ M M (myasthenia gravis)
•
pciała przeciwko rec. N w mięśniach, osłabienie wynika z niedoboru lub zbyt dużych ilości Ach
•
przełom miasteniczny - przy braku leczenia z powodu niedoboru Ach - edrofonium hamuje
opadanie powiek, diplopię (oporna bo tolerancja na IAChE), przywraca napięcie tw arzy i dłoni
•
przełom cholinergiczny - gdy nadmierne dawki lAchE, przedłużona depolaryzacja mm powoduje
ich zmęczenie ^ mniejsze dawki lAchE
•
leczenie = IAchE + immunosupresyjne + kortykosteroidy (też hamują wytwarzanie pciał)
•
gdy zbyt duża dawka lAChE to osłabienie mm bo blok depolaryzacyjny
NIEODW RAC. INH. AChE
A G O N I Ś C I P O Ś R E D N I
>
chor. Alzheimera
>
diagnoza nużliwości mm (iv.)
>
przełom miasteniczny
>
nużliwość mięśni (po./sc./im.)
>
stymulacja dr.mocz i ppok po operacji
>
odtrutka na kuraropodobne (iv.)
>
jaskra (na pow. oka)
>
odtrutka na leki pmuskarynowe w OUN
>
akomodacyjny zez zbieżny (na pow. oka)
>
wszawica (powierzchniowo)
^ DONEPEZIL, GALANTAM INA, RIW ASTYGMINA
^ EDROFONIUM
^ EDROFONIUM
^ NEOSTYGMINA, PIRYDOSTYGMINA
^ NEOSTYGMINA
^ NEOSTYGMINA, PIRYDOSTYGMINA
^ FIZOSTYGMINA, EKOTIOPAT, IZOFLUROPAT
^ FIZOSTYGMINA
^ EKOTIOPAT, IZOFLUROPAT
^ M ALATION (pestycyd, stężenie 0,5% )
•
działanie obwodowe ^ efekty pobudz. rec. M
•
działanie ośrodkowe ^ drgawki, depresja odd, śpiączka
•
łączą się kowalencyjnie z miejscem katalitycznym AchE i są powoli hydrolizowane, „starzenie się"
•
zatrucie głównie po ekspozycji na pestycydy lub broń chemiczną
o
odkażanie pacjenta + węgiel aktyw ow any (zapob. wchłanianiu)
o
podtrzym ywanie f. życiowych
o
antagonista rec. Ach (atropina) + reaktywator AchE (pralidoksym)
NASILAJĄCE DZIAŁANIE ACh
•
potęgują wazodylatacyjne działanie Ach uwolnionej w nn pwsp cz. krzyżowej Rk ^ pobudzenie
rec. M3 w śródbłonku ^ NO ^ dyfuzja do mmgł ^ ^ c G M P ^ wzrost przepływu w c. jamistych
•
DN: ból głow y, przekrw. bł. śluz. nosa, dyspepsja, bóle mm, pleców, zab. widzenia
•
IN: nitraty i nitrogliceryna ^ hipotensja, tachykardia, nasilenie dusznicy bolesnej, śmierć
nasilają hipotensyjne działanie wazodylatatorów, np. antag. rec. a
A N T A G O N I Ś C I R E C . M U S K A R Y N O W E G O
DZIAŁANIE
W SKAZAN IA
n
|
z
wydziel. łez, rozkurcz zwieracza tęczówki,
zwiotczenie m.rzęskowego ^ ^ napięcie
więzadeł wieszadłowych soczewki
^ spłaszczenie ^ cykloplegia (poraż. akomodacji
a sympatykomimetyki tego nie powodują!)
oftalmoskopia obw. cz. siatkówki, określenie
w ady refrakcji szczeg. u osób młodych
(cykloplegia), zapalenie tęczówki i c.rzęskowego
( ^ skurczu mm. i bólu)
blokowanie w pływ u n.X na WZP ( ^ akcji serca)
i WPK ( ^ szybkości przewodzenia)
UW AG A: po podaniu małej dawki dożylnej \|z
akcji serca (pobudz. j.ruchowego X)
bradykardia zatokowa np. po zawale
(gdy \|/RR i \|/SV, hipotensja i niedokrwienie)
iv. lub dotchawiczo, blok PK
rozkurcz oskrzeli, \|z wydzielania śluzu
dawniej w obturacji i astmie (obecnie nie bo DN)
znieczulenie ogólne (^ w y d z ie l. gruczołów
i zapobieganie ich zatkaniu)
n
|
z
napięcia dolnego zwieracza przełyku ^ reflux,
rozkurcz mm ppok (bez zwieraczy), ^ czasu
pasażu, zaparcia, \|/ wydziel. HCl
skurcze jelit, ból brzucha, dawniej przy wrzodach
(ale duże dawki i duże DN),
rozkurcz wypieracza moczu, zatrzymanie moczu
nadreaktywność pęcherza mocz.
najpierw łagodne pobudzenie, potem dłuższe
uspokojenie (przedawk: splątanie, halucynacje)
nudności i chor. lokomocyjna (^przew o dnictw a
z narz. przedsionkowego do ośr. wym iotnego),
chor. Parkinsona
n
|
z
potliwości ^ hipertermia, rozszerz. nacz.
skórnych
zbyt duże wydzielanie potu
nużliwość mięśni (zapob. DN po podaniu IAchE),
przedawkowanie IAchE (ale nie przeciwdziała
aktywacji rec. N w yw oł. zahamowaniem AChE?)
ATR O P IN A
•
po podaniu iv. okres półtrw . to tylko 2 godz, ale gdy do oczu to łączą się z barwnikiem tęczówki
który powoli uwalnia lek przez wiele dni (im ciemniejsza tęczówka tym dłuższe działanie)
•
zależność efektu od dawki (mg):
o
0,5 ^ suchość w j.ustnej, ^ w y d zie l. potu
o
1
^ znaczna suchość w j.ustnej, pragnienie, ^ a k cji serca
o
2
^ podwójne widzenie, częstoskurcz, kołatania
o
5
^ niepokój i zmęczenie, gorąca i sucha skóra, zatrzymanie moczu
o
10 ^ szybkie i słabe tętno, ataksja, halucynacje, delirium, śpiączka
•
DN: uszkodz. aktywności nabł. migawkowego i nagromadz. śluzu, suchość w j.ustnej, podwójne
widzenie, zatrzym. moczu,
•
zatrucie ^ „człow iek szalony, cze rw ony jak burak, suchy jak kość i ślepy jak nietoperz"
SYNTETYKI i POŁSYNTETYKI
>
rozsz. źrenicy (dospojówk.) przy
oftalmoskopii bwod. cz. siatkówki
>
chor. obturacyjna płuc (wziewne)
>
>
>
>
>
>
astma, rozedma, przewlekłe zap. oskrzeli
przedoperac. \|/ wydzielania
wrzody, \|/ wydziel. HCl
zespół jel. drażliwego, skurcze jelit
nadreaktywność pęch. mocz. (częste
oddaw. moczu, nykturia, nagłe parcie
na mocz, nietrzymanie moczu)
hamowanie w pływ u IAchE na wydzielanie
(np. przy bloku niedepolaryzującym nn-mm
po zastosowaniu leków kuraropod.)
^ TROPIK AM ID (1h - krótszy okres półtrwania od
atropiny = lepszy)
^ IPRATROPIUM , TIO TR O P IU M (mało DN, bo nie są
wchłaniane do krwi, nie upośledzają nabł.
migawkowego w przec. do atropiny)
^ IPRATROPIUM , TIO TR O PIUM
^ GLIKOPIROLAN
^ PIRENZEPINA (hamowanie n.X i wydziel. histaminy)
^ DICYKLOM INA
^ OKSYBUTYNINA, SOLIFENACYNA, DARIFENACYNA
TOLTERODYNA, TROSPIUM = uroselektywne
(mniej DN taki jak suchość w j.ust. czy podw. widz.)
^ GLIKOPIROLAN
A N T A G O N I Ś CI R E C . N I K O T Y N O W E G O
TRIM ETAFAN
•
blokada rec. N neuronów postsynaptycznych w zwojach wsp. i pwsp. ^ skutek działania zależy od
przewagi danego układu w narządzie (blokada wsp. - hipotensja, blokada pwsp. - suchość, podw.
widzenie, zatrzym. moczu)
•
dawniej stosowany w nagłym wystąpieniu nadciśnienia
NIEDEPOLARYZUJĄCE
•
źle wchłaniane z jelit, nie przechodzą przez barierę krew-m ózg (brak zatrucia po zjedzeniu mięsa)
podawane są tylko iv.
•
większość wydalana w stanie niezmienionym z wyjątkiem:
o
atrakurium - jest hydrolizowany przez esterazy osoczowe
o
cisatrakurium - rozkład spontaniczny, nieenzymatyczna eliminacja Hoffmana (najlepszy
w stanie krytycznym dla pacjentów z niewyd. nerek / wątroby)
•
DN: pobudz. uwalniania histaminy (najwięcej tubokuraryna), blok zw ojów AUN i rec. M (skurcz
oskrzeli, hipotensja, częstoskurcz)
•
IN: nasilają ich działanie lotne znieczulenia ogólnego, aminoglikozydy, tetracykliny, blokery Ca2+,
•
odtrutka
o
neostygmina (stosować dopiero po częściowym powrocie funkcji nn-mm)
o
sugammadeks - rozpuszczalne w wodzie kompleksy z rokuronium i wekuronium ich
usunięcie z synaps, „w przec. do lAchE wykazuje całkowite porażenie" (?)
•
brak uwalniania histaminy
- cisantrakurium, rokuronium, pankuronium
•
krótki czas działania (10 min)
- sukcynylocholina (depolaryzujący!)
•
długi czas działania (do 2h)
- tubokuraryna (x), pankuronium, doksakurium
D E P O L A R Y Z U J Ą C E - a g o n i ś c i !
•
jedynym jest sukcynylocholina stosowana do intubacji
•
uwaga na:
o
atypowe cholinesterazy które nie rozkładają sukcynylocholiny - wypytać pacjenta
o
hiperkaliemię i zatrzymanie akcji serca - szczeg. gdy niedoleczone uszk. mmpp. po
oparzeniach III stopnia
o
dzieci, bo są bardziej wrażliwe na hiperkaliemię
•
na początku podawania drżenie pęczkowe a później porażenie mm
•
nieznane antidotum
UKŁAD ADRENERGICZNY
S Y M P A T Y K O M I M E T Y K I
•
bezpośrednie
o
katecholam iny naturalne
■
ADRENALINA
■
NORADRENALINA
■
DOPAM INA
o
katecholam iny syntetyczne
■
DOBUTAM INA (też jest agonistą pośrednim, bo pobudza uwalnianie NA z nn. wsp)
■
IZOPROTERENOL
o
agoniści niekatecholam inowi
■
FENYLEFRYNA - w ybiórczy a
■
MIDODRYNA - w ybiórczy a
■
ALBUTEROL, FENOTEROL, FORMOTEROL, PIRBUTEROL, SALMETEROL - w ybiórczy P2
■
TERBUTALINA - w ybiórczy P2
■
RITODRYNA - w ybiórczy P2
■
APRAKLONIDYNA, BRIMONIDYNA
■
KLONIDYNA, DEKSMEDETOMIDYNA
■
OKSYMETAZOLINA
•
pośrednie
■
AM FETAM INA
■
KOKAINA
•
mieszane (pośrednie i bezpośrednie)
■
DOPAM INA
■
EFEDRYNA
■
PSEUDOEFEDRYNA
S Y M P A T Y K O L I T Y K I
•
nieselektywni a
o
FENTOLAMINA
- kom petycyjny
o
FENOKSYBENZAMINA
- niekompetycyjny
•
selektywni a1
o
DOKSAZOSYNA, PRAZOSYNA, TERAZOSYNA
- kompetycyjni
o
TAMSULOSYNA, ALFUZOSYNA
- kompetycyjni
•
nieselektywni B
o
PROPRANOLOL
o
NADOLOL
o
TIMOLOL
o
PINDOLOL ;)
•
selektywni B1
o
ATENOLOL, ACEBUTOLOL, BISOPROLOL, ESMOLOL, BETAKSOLOL
o
METOPROLOL
•
a_i_B
o
KARWEDILOL
o
LABETADOL
R E C E P T O R A L F A
« 1
•
podtypy:
1A, 1B, 1D - brak funkcjonalnej roli
•
umiejscowienie:
postsynaptycznie, wsp. neuron pozazwojowy (synapsa neuron-efektor)
•
mechanizm:
PLC ^ IP3 ^ ^ [ C a2+]
•
w p ływ na tkanki:
skurcz mmgł (ppok, drmocz, rozszerzającego tęczówkę), ^ wydzielania
gruczołów egzokrynowych, pobudzenie neuronalne
« 2
•
podtypy:
A, B, C
•
umiejscowienie:
presynaptycznie: neurony noradrenergiczne, OUN
postsynaptycznie: wątroba, trzustka, nerki, płytki krwi, oka; Rp, miejsce
sinawe, nerw błędny oraz rogi grzbietowe Rk
•
mechanizm:
n
|
z
cyklazy adenylanowej ^ \|z cAMP
•
działanie:
sprzężenie zwrotne ujemne ^ zahamowanie uwalniania NA
•
w yp ływ na tkanki:
n
|
z
agregacji płytek, \|/ uwalniania NA , \|z wydziel. cieczy wodnistej,
n
|
z
insuliny, działanie na OUN
R E C E P T O R Y P
p1, p2, p3
^ aktywacja cyklazy adenylanowej ^ ^ c A M P ^ akt. kinaz białkowych A
^ fosforylacja enzymów, białek, kanałów Ca2+ (serce - skurcz),
kanałów K+ i Ca2+ i łańcuchów lekkich m iozyny (mmgł)
P1
działanie:
•T wydzielania reniny, ^ akcji (chronotropowe), kurczliwości
(inotropowo) i przewodnictwa (drom otropowe) serca
P2
działanie:
glikogenoliza (wątroba), rozkurcz mmgł (oskrzela, macica, naczynia),
w ych w yt K+ (mmpp)
P3
działanie:
lipoliza (^ W K T w osoczu), niestety nie ma wybiórczych agonistów
i póki co jeszcze nie można leczyć nimi otyłości
R E C E P T O R Y D O P A M I N O W E I I M I D A Z O L I N O W E
•
receptory dopaminowe:
D1
^ ^ c A M P ^ kinaza białkowa A ^ rozkurcz mmgł
D2
^ ^ c A M P
D3
^ regulacja uwalniania przekaźników
•
receptory imidazolinowe: w OUN i tkankach obwodowych, klonidyna działa na a2 i
imidazolinowe obniżając ciśnienie
K A T E C H O L A M I N Y
•
budowa:
o
katechol + etylamina + reszta przy azocie aminy (R2)
o
większa R2 ^ większe powinowadztwo do P i mniejsze do a (izoproterenol,
dobutamina)
•
metabolizm:
o
rozkład przez M AO (monoaminooksydaza) i COM T (katecholo-O-metylotransferaza)
w jelicie, wątrobie i innych tkankach
o
mała biodostępność po podaniu p.o.
o
krótki okres półtrwania
•
różnice w działaniu A i NA:
■
NA ma większe powinow. do P1 niż do P2 więc kurczy wszystkie naczynia, a A tylko
niektóre, inne rozkurcza
■
A i NA wpływ ają ts. na rec. P1 w sercu
■
A silniej od NA aktywuje P2 w mmgł
LEK
RECEPTOR
DZIAŁANIE
ZASTOSOW ANIE
A
silny a i P
a1=a2
P1=P2
skurcz naczyń (a1)
zależnie od dawki:
małe dawki ^ większa aktywacja P2 ^
rozkurcz naczyń (mm) ^ ^B P D
duże dawki ^ większa aktywacja a1 ^
skurcz naczyń ^ ^B P S i ^ BPD
pobudzenie serca (P1)
rozkurcz oskrzeli (P2)
wstrząs anafilaktyczny
zatrz. akcji serca
migot. komór
^ krwawienia w chirurgii
wydłuż. dział. leków znieczulaj.
NA
a1=a2
P1>P2
skurcz naczyń (a1)
^B P S i BPD (a1)
tachykardia - częściej
bradykardia - rzadziej (jeśli dojdzie do
aktywacji barorec.)
wstrząs septyczny
wstrząs kardiogenny
(po niewystarczającej reakcji na DP
lub przy częstoskurczu)
niedociśnienie, np. po wazodylatat.
IPT
w ybiórczy P
P1=P >>> a
pobudzenie akcji i kurcz. serca (P1) i ^B PS
silnie chronotropowo (+) ^ częstoskurcz
rozkurcz naczyń i \|/BPD i ^ B P M
rozkurcz oskrzeli (P2)
bradykardia, blok PK gdy
stosowanie innych bez efektu
astma
DB
P1 > P2 > a
pobudzenie kurczliwości i SV serca (P1)
przy niewielkim tylko ^ akcji serca
wazodylatacja (P2) i redukcja oporu nacz.
(łatwiejsza praca komór)
wstrząs kardiogenny
^ S V w ostrej niewyd. serca
stymulacja serca w kardiochirurgii
DP
D 1 > P 1 > a
zależnie od dawki:
mała dawka - rozsz. nacz. nerkowych
i innych (D1)
duża dawka - pobudzenie serca (P1)
^ R R i oporu naczyniowego (P1, a1)
wstrząs kardiogenny i septyczny,
niewydolność serca
wstrząs hipowolemiczny (+płyny)
działania niepożądane:
nadmierny skurcz naczyń ^ niedokrwienie tkanek ^ martwica
miejscowe niedokrwienie (przypadkowe nastrzyknięcie palca adrenaliną podczas
samodzielnego podawania, przedostanie się na zewnątrz naczynia przy podaniu i.v.)
częstoskurcz, zaburzenia rytmu serca
glikogenoliza ^ hiperglikemia, uwaga w cukrzycy (agoniści P)
o
o
o
o
N I E K A T E C H O L A M I N O W E
1)
a1-ADRENOM IM ETYCZNE:
•
dłuższy czas działania, bo nie są metabolizowane przez COM T i tylko niektóre przez M AO
FENYLEFRYNA
•
można stosować doustnie, miejscowo (dospojówk) i dożylnie, częściowo metab. przez M AO
•
DZ: skurcz mmgł (a1), ^ R R , rozkurcz tęczówki (mydriasis)
•
W :
>
wirusowe zapalenie śluzówki nosa w celu obkurczenia błon śluzowych
>
alergiczny nieżyt nosa i zapalenie spojówek (zmniejsza przekrwienie oka)
>
badanie oftalmoskopowe (mydriasis) - nie zaburza akomodacji jak tropikamid (antag.
rec. M)
>
niedociśnienie, wstrząs
>
utrzymanie ciśnienia krwi podczas zabiegów chirurgicznych
M ID OD ORYN A
•
DZ: ^ R R skurczowego i roskurczowego w pozycji stojącej i leżącej
•
DN: nadciśnienie szczeg. w pozycji leżącej
•
W :
>
leczenie podciśnienia podczas stania (ortostatycznej) np. w neuropatii wegetatywnej w
cukrzycy
>
niedociśnienie niemowląt z powodu infekcji
>
niedociśnienie przy psychotropach
>
w czasie dializ nerkowych
2)
a2-ADRENOM IM ETYCZNE (patrz grupa 4, imidazolowe)
3)
P2-ADRENOM IM ETYCZNE
•
brak całk. wchłaniania, brak efektu pierwszego przejścia, biodost. po podaniu p.o. = 30-50%
>
W : astma, chor. obturacyjne (rozkurcz mmgł oskrzeli)
•
DN: spowodowane wchłonięciem do krążenia ogólnego (dlatego najlepiej inhalacyjnie),
częstoskurcz, drżenie mięśni, zdenerwowanie (P2 w sercu, mm, OUN)
ALBUTEROL, TERBUTALINA
•
rozkurcz oskrzeli
>
W : astma
RITODRYNA
•
rozkurcz macicy
>
W : przedwczesny poród przed 37 tg. spowodowany zaburzeniami horm. ^ utrzymanie ciąży
przez 24-48h dłużej (w tedy podaje się sterydy aby zapobiec zaburzeniom oddech. dziecka)
4)
IM IDAZOLIN OW E
•
pobudzają rec. a + rec. imidazolinowe
•
podanie miejscowe (oczy, nos) lub i.v.
•
podział na grupy:
1) aktywujące rec. a1 ^ skurcz naczyń
o OKSYM ETAZOLINA (aerozol bez recepty)
■ skurcz naczyń ^ zmniejszenie przekrwienia bł. śluzowej nosa i spojówek
■ DN:
- po stosowaniu dłuższym niż 3-5 dni po odstawieniu w wyniku niedokrwienia tkanek
pojawia się powtórne, większe przekrwienie
- po przedostaniu się do krążenia układowego hamuje OUN i układ serc.-nacz.
■ PW: nadciśnienie, choroby serca, <6 rż, starsze osoby
2) aktywujące rec. a2 w ciele rzęskowym
o APRAKLONIDYNA, BRIM ONID YNA
■ \|/ tworzenia się cieczy wodnistej ^ krótkotrwałe ^ciśnienia śródgałkowego
po operacji zaćmy i innych operacjach
■ po 3 mc tachyfilaksja (tolerancja) - raczej nie stosuje się w jaskrze z o.k.p.
3) aktywujące rec. a2 w OUN
o KLONIDYNA, DEKSMEDETOMIDYNA
■ \|z w pływ u ośr. naczynioruchowego Rp na ukł. wsp.
■ nadciśnienie, uzależnienie od opioidów, uspokajająco, pbólowo, pdreszczowo
(deksmedetonidyna przy intubacji i znieczuleniu oponowym )
A G O N I Ś C I P O Ś R E D N I
A M F E T A M IN A
•
bdb rozp. w tłuszczach
•
mechanizm: transportowana przez transporter katecholaminowy do neuronów wsp.
^ hamowanie magazynowania NA w pęcherzykach ^ wzrost stęż. NA w cytoplazmie
^ odwrócenie transportu NA przez transporter w kierunku z cytoplazmy do synapsy
•
działanie: na OUN i ObwUN, skurcz naczyń, pobudz. serca, ^ R R , pobudzenie OUN
T YR A M IN A
•
występuje naturalnie np. w bananach, szybko rozkładana przez M AO
•
gdy stosowane inhibitory M AO - sympatokomimetycznie, ^ R R
KOKAINA
•
mechanizm: hamowanie transportera katecholaminowego w presynap. błonie neuronu
i \|/ w ychw ytu zwrotnego w synapsie neuron-efektor
•
działanie: OUN i ObtUN, miejscowo znieczulająco (obkurcza naczynia i wolniej się wchłania),
pobudzenie serca, ^ R R
•
DN: martwica błony śluzowej nosa
A G O N I Ś C I M I E S Z A N I
•
pobudzenie zarówno rec. a i P pośrednio i bezpośrenio
>
a1 ^ skurcz naczyń ^ hamowanie przekrwienie bł. śluz. nosa, wirusowe i alergiczne
zapalenia bł. śluz. nosa
>
P ^ rozkurcz oskrzeli (ale lepiej zastosować coś wybiórczego na P2)
>
hamują łaknienie, zastosowanie w otyłości (ale się nie stosuje bo duże DN)
•
DN: częstoskurcz (P1), ^ R R , zatrzymanie moczu, pobudzenie OUN, bezsenność
•
PW: dzieci <6rż
EFEDRYNA
- substancja naturalna, łatw o wchłanialna, rozp. w tłuszczach, przechodzi
pzez barierę KM, nie jest rozkładana przez M AO i COM T
PSEUDOEFEDRYNA
- izomer efedryny
S Y M P A T Y K O L I T Y K I
•
inne sympatykolityki - leki blokujące zwoje nerw. i blokujące neurony współczulne
•
działanie terapeutyczne - blokada a1 (rozkurcz mmgł) i P1 (hamowanie pobudzenia serca)
•
działanie niepożądane - blokada a2 i P2
N I E S E L E K T Y W N E
B L O K E R Y a
FENOKSYBENZAMINA
•
mechanizm: środek alkilujący (podobny do iperytu azotowego), przekształcany
do m etabolitów aktywnych (początek działania stopniowy), tw o rzy wiąz. kowalencyjne
z rec. a (działa aż 3-4 dni)
•
zmniejszenie oporu nacz, \|/RR w pozycji stojącej i leżącej
>
epizody nadciśnienia w pheochromocytoma (guz rdzenia nadnerczy, dużo katecholamin)
>
regulowanie nadciśnienia przed chirurgicznym zabiegiem wycięcia guza
FENTOLAM INA:
•
różnica z fenoksybenzaminą - jest blokerem kom petycyjnym, więc adrenalina przy
większych dawkach przewyższa jej działanie! Natomiast fenoksybenzamina zmniejsza
maksymalne działanie adrenaliny, które pozostaje takie same przy fentolaminie
•
pochodna imidazolinowa, podobna do oksymteazoliny, przy podaniu i.v. działa 15 min, przy
podaniu i.m./s.c. 3-4 godz
•
rozszerzenie naczyń, \|/RR
>
epizody nadciśnienia wyw ołane agonistami a oraz w pheochromocytoma
>
martwica i niedokrwienie skóry po wynaczynieniu lub wstrzyknięciu A (np. przypadkowe
ukłucie w palec przy reakcji alergicznej)
>
nie są stosowane w leczeniu nadciśnienia, bo odruchowa tachykardia, zaw roty głowy,
przekrwienie bł. śluz. nosa
S E L E K T Y W N I
a 1
•
nie w yw ołują odruchowego częstoskurczu w takim stopniu jak nieselektywni a (bo nie
blokują hamujących presynaptycznych rec. a2 odpowiedzialnych za \|/ uwalniania NA)
•
najkrócej działa prazosyna (6h) < terazosyna (20h) < doksazosyna (30h)
•
korzstnie na metabolizm lipidów (jako nieliczne leki)
•
DN: spadek ciśnienia, zaw roty głowy, uspokojenie (w p ływ na OUN), niepraw. ejakulacja
odruchowa tachykardia
DOKSAZOSYNA, PRAZOSYNA, TERAZOSYNA
•
rozkurcz mmgł naczyń i \|/RR, rozkurcz pęch. mocz, cewki mocz, grucz. krokowego,
>
nadciśnienie pierwotne (samoistne), schorzenia ukł. moczowego wywołane łagodnym
przerostem prostaty
TAM SULOSYNA, ALFUZOSYNA
•
rozkurcz pęch. mocz, cewki mocz, grucz. krokowego
>
schorzenia ukł. moczowego wywołane łagodnym przerostem prostaty (NIE w nadciśnieniu)
•
DN mniejsze od doksazosyny i terazosyny, NIE powodują obniżenia ciśnienia, zaw rotów
głow y, uspokojenia, zakres DN zbliżony do placebo
P - B L O K E R Y
N I E S E L E K T Y W N E
•
właściwości:
o
jako jedyny może być stos. pozajelitowo
- propranolol
o
najdłuższy czas działania (do 20h)
- nadolol
•
właściwości specyficzne:
o
pindolol - wewnętrzna aktywność sympatykomimetyczna (w mniejszym stopniu
hamuje aktywność serca, np. w spoczunku) oraz aktywność częściowego agonisty
o
propranolol (mniej też pidolol) - stabilizuje błony i działa miejscowo znieczulająco
(blokada kan. Na+ w neuronach i w sercu ^ obniżenie szybkości przewodzenia)
o
propranolol - duża rozp. w tłuszczach, przechodzi do OUN (działania niepożądane)
•
blokada P1
o
chrono, ino, drom otropowo ujemnie
o
^ C O i SV, ^ R R
o
\|/ wydzielania reniny w kk przykłębuszkowych
o
\|/ wydzielania cieczy wodnistej i ciśńienia śródgałkowego
•
blokada P2 (działania niepożądane)
o
skurcz oskrzeli (nie stosować w astmie! ^ selektywny P1)
o
wątroba - hamowanie glikogenolizy pobudzanej przez A (uwaga w cukrzycy
insulinozależnej, bo mogą maskować wczesne obj. hipoglikemii - pocenie się i
częstoskurcz, chory nie jest „ostrzegany" w ten sposób przed hipoglikemią)
•
wskazania: (większość dla propranololu)
■
nadciśnienie
■
dusznica bolesna, ostry zawał serca, zaburzenie rytmu serca
■
podzastawkowe przerostowe zwężenie aorty
■
(kardiomiop. przerostowa)
■
zapob. migrenowym bólom g ło w y (blokada P2)
■
jaskra (ale nie znieczula dospojówkowo) - TIMOLOL
■
pheochromocytoma. drżenie samoistne (niezamierzone drżenie rąk),
ostra tyreotoksykoza
P - B L O K E R Y S E LE K T Y W N E
•
właściwości:
o
większe powinowadztwo do P1 niż do P2 = kardioselektywne
o
przy większych dawkach wzrasta powinowadztwo do P2
o
mniej skutków ubocznych takich jak skurcz oskrzeli
o
najkrótszy czas półtrwania - esmolol (10 min, i.v.)
•
właściwości specyficzne:
o
acebutolol - częściowy agonista, wewnętrzna aktywność sympatykomimetyczna oraz
aktywność stabilizująca błony (mniej metoprolol), słabo antyarytmicznie
•
wskazania:
o
nadciśnienie
o
zaburz. rytmu serca, dusznica bolesna, ostry zawał serca
o
ostry częstoskurcz nadkom orowy w czasie zabiegów chirurg. - ESMOLOL
o
jaskra z o.k.p - BETAKSOLOL
A N T A G O N I Ś C I a i P
•
niewybiórcze P ale wybiórcze a (blokują a1, P1, P2)
KARWEDILOL = P-bloker III generacji = antagonista nerwowo-hum oralny
o
właściwości przeciwutleniające, działanie kardioprotekcyjne po zawale serca
■
hamowanie peroksydacji lipidów błon kardiomiocytów
■
wymiatanie wolnych rodników
■
zahamowanie wydzielania O
2
przez neutrofile
o
właściwości przeciwapoptotyczne, zmniejszenie rozmiaru zawału u osób z
niedokrwieniem serca
o
wskazania:
■
niewydolność serca - ch (-), dr (-), in (--) ^ przedłużenie rozkurczu i napełniania tt
wieńcowych, ALE mogą też zaostrzać bo /|'SV
■
nadciśnienie
■
zawał serca (^obcią żenie następcze, ^ C O , redukcja śmiertelności)
o
przeciwwskazania:
■
bardzo duże niedociśnienie, zatorowość płucna, bloki PK
o
DN: bradykardia, pogorszenie nwd serca, zaw roty głow y
LABETALOL
CELIPROLOL
- 5-10x silniejszy bloker P niż a, działanie na P: \|/RR, \|/CO, \|/ częstość akcji ,
działanie na a: zmniejszenie obwodowego opru naczyniowego, \|/RR
- blokuje a1 i P1, pobudza P2
LEKI MOCZOPĘDNE
P O D Z I A Ł D I U R E T Y K O W
o
HYDROCHLOROTIAZYD
o
INDAPAMID
o
METOLAZON
diuretyki petlowe
o
KWAS ETAKRYNOWY
o
FUROSEMID
o
BUMETANID, TORSEMID
diuretyki oszczędzaiace potas
o
AMILORYD
o
SPIRONOLAKTON
o
TRIAMTEREN
diuretyki osmotyczne
o
GLICEROL
o
M ANNITOL
in h ib ito ry anhydrazy węglanow ej
o
ACETAZOLAMID
o
DORZOLAMID
antabonista ADH
o
KONIWAPTAN
N E F R O N , M I E J S C A D Z I A Ł A N I A L E K Ó W
•
kanały jonow e + pompa sodowa + transport białek (symport - ts. kier, antyport - różne kier.)
•
nie zwiększają współczynnika przesączania w kłębuszku (glikozydy naparstnicy i leki pobudz.
serce - tak), niektóre nawet pośrednio zmniejszają przez \|/obj. osocza i przepływu nerkowego
•
kanalik bliższy:
o
reabsorpcja 85% przefiltrowanych wodorowęglanów i 40% NaCl
o
aktywne wydzielanie kw. organicznych i zasad (np. penicylina)
^
in h ib ito ry anhydrazy węglanow ej (relatywnie słabe działanie)
CO2 + H2O
o
H2CO3 ^ HCO3- + H+
(HCO3- aby przeniknąć do kom. kanalika musi być rozłożony do CO2 i H2O)
^
diuretyki pętlowe i tiazydowe są tutaj aktyw nie wydzielane i przenoszone w świetle
nefronu do miejsca działania
•
pętla Henlego
o
resorbcja 35% NaCI ^ płyn śródmiąższowy ^ przyciąganie w od y z kan. zbiorczych
pod w pływ em ADH
^
diuretyki pętlow e - część cienka ramienia zstępującego
■
hamowanie symportera Na+/2Cl-/K+ - działanie bardzo silnie natriuretycznie
■
kaliureza ( ^ reabsorpcji K+) bo wymiana Na+ i K+ w kanaliku krętym
(część końcowa) i kanaliku zbiorczym tak samo jak tiazydy
■
\|/ reabsorpcji Ca2+ i M g2+ bo obniżenie potencjału błonowego wskutek
mniejszej reabsorpcji K+ (a jest on niezbędny do reabsorpcji Ca2+ i M g2+)
•
kanaliki dalsze:
o
reabsorpcja 5-10% NaCl
^
tia zyd y i ich pochodne (część początkowa kan. dystalnego)
■
hamowanie symportera Na+/Cl-
■
więcej NaCl dostaje się do dalszych części, pobudzana jest wymiana Na+/K+
więc działanie kaliuretyczne ^ czasem hipokaliemia
■
mało NaCl więc łagodne działanie
■
zmniejszają ilość kalbindyny (wym iennik Ca2+/Na+) powodując hipokalciurię
•
kanaliki zbiorcze
o
reabsorpcja 3% NaCl sprzężona z wydalaniem K+ oraz H+
o
Na+ przez kanał ze światła, do śródmiąższu przez ATP-azę
o
K+ przez ATP-azę ze śródmiąższu, do światła przez kanał
o
miejsce działania aldosteronu ^ zwiększa syntezę mRNA białek
kanału Na+ i kanału K+ ^ ^ reabsorpcji Na i \|/ reabsorpcji K
o
miejsce działania ADH ^ ^ reabsorpcji w ody
^
diuretyki oszczędzające potas (dalsza cz. kan. dyst. + kan. zb.)
■
spironolakton ^ antagonista kompet. rec. mineralokortykoidowego
(wewnątrzkom órkowy, DNA białek kanałów i pompy) ^ hamuje
reabsorpcję Na+ i wydzielanie K+
■
am ilorid/triam teren ^ bloker kanałów Na+ ^ hamują wnikanie
Na+ do kk cewkowych i wydzielanie K+
O G Ó L N I E
•
w p ływ na wydzielanie elektrolitów (od -1 do +3)
o
pH osocza
większość 0
lekko -1 (IAW/DOP)
o
Z' 2+
Ca
większość ^
-1 (T/DOP)
o
HCO3-
większość 0
+1 (DO) +3 (IAW )
o
Na+
wszystkie ^
+3 (DP,DO)
o
K+
większość ^
-1 (DOP)
o
M g2+
większość ^
-1 (DOP,IAW )
T I A Z Y D Y I I C H P O C H O D N E
•
ogólnie:
o
najczęściej stosowane diuretyki, doustne
o
umiarkowany efekt natriuretyczny i mało DN
•
wskazania:
o
nadciśnienie, obrzęki związane z niewyd. serca
o
marskość w ątroby
o
leczenie kortykosteroidami i estrogenami
o
chor. nerek - zesp. nerczycowy
o
kamica nerkowa z hiperkalciurią
o
moczówka prosta (brak reakcji nerek na ADH) ^ efekt antydiuretyczny, bo powodują
n
|
z
objętości osocza ^ reabsorpcja Na i w o d y z kanalików I rzędu ^ mniej w ody
w dalszych cz. nefronu i mniejsze wytwarzanie moczu
•
działania niepożądane:
o
niedobór komórek krwi (NKK), zaburzenia elektrolitowe (ZE)
o
sporadycznie hipokaliemia i alkaloza metab. (wymiana K+ z komórki na H+ z krwi)
(gdy hipokaliemiczna alkaloza to podać KCl)
o
^ glukozy (też hipokaliemia zmniejsza wydzielanie insuliny)
o
hiperurykemia, bo zahamow. wydziel. kw. mocz. z kan. bliższych ^ dna moczanowa
o
^ lipidów
•
interakcje: ^ siły działania diuretyków pętlowych
•
leki mają takie same działanie, ale różnią się siłą i farmakokinetyką
•
tiazydopodobne:
o
INDAPAMID - nadciśnienie, niewyd. serca
o
METOLAZON - skuteczniejszy od tiazydów w zaburz. funkcji nerek,
można łączyć z pętlowym i gdy oporność na diuretyki (ciągłe zahamowanie nerfonu)
P Ę T L O W E
•
silnie działające, hamują wchłanianie zwrotne większej ilości Na+ niż inne diuretyki
•
= w ysokopułapow e, bo diureza zależna od dawki we wszystkich zastosowaniach klinicznych
(krzywa dawka/efekt jest znacznie bardziej stroma niż tiazydów)
•
wskazania:
o
intensywna diureza której nie można osiągnąć innymi lekami
o
leki pierwszego rzutu w obrzękach, w niewydolności serca, marskości w ątroby
o
obrzęk płuc (też dzięki rozszerzeniu naczyń po podaniu iv.)
o
czasem w nadciśnieniu (ale tu lepsze tiazydy), niewyd. nerek (w przeciwieństwie do
innych diuretyków są skuteczne przy klirensie kreatyniny <30 ml/min)
o
hiperkalcemia (nie tiazydy, bo one mogą ^ C a 2+)
o
przewlekle - TORASEMID, doraźnie - FUROSEMID
•
DN: zaburz. elektrolitowe, zasadowica, ^ glukozy, ^ kw. moczowego, szumy w uszach,
ból ucha, ubytek słuchu (odwracalny), ból gło w y
•
KWAS ETAKRYNOWY - jako jedyny nie jest pochodną sulfonamidową (dla pacjentów
z nadwrażliwością na tę grupę), rzadko stosowany bo duża ototoksyczność
O S Z C Z Ę D Z A J Ą C E P O T A S
•
W :
hipokaliemia po tiazydach i diuretykach pętlowych
•
DN: NKK, hiperkaliemia - zwykle nie występuje, chor.nerek
•
interakcje:
o
ACE-I - hiperkaliemia
o
NLPZ - niewyd. nerek
SPIRONOLAKTON
•
budowa podobna do aldosteronu
•
wskazania:
o
profilaktyka hipokaliemii, pierw otny hiperaldosteronizm,
o
zmniejsza śmiertelność w niewyd. serca (hiperkaliemia)
o
policystyczne jajniki, hirsutyzm kobiet (dział. przeciwandrogenne)
•
DN: hiperkaliemia, ginekomastia i impotencja mężczyzn (bloker rec. androgenowych)
EPLERENON
•
now y antagonista aldosteronu
•
W : zapobiega skutkom aldosteronu w niewyd. serca
•
DN: mniej bo nie blokuje rec. androgenowych
O S M O T Y C Z N E
•
działanie:
o
ściąganie w od y z płynów śródmiąższowego i międzykomórkowego
o
zwiększa diurezę pośrednio i bezpośrednio ^ przesączany ale nieresorbowany
^ osmotycznie ściąga wodę ^ \|/ stężenia Na+ ^ mniejszy gradient ^ mniejsza
resorpcja Na+
•
W mannitolu:
o
obrzęk mózgu, ostra jaskra (mannitol iv. glicerol po.)
o
moczopędny, oliguria z ostrą niewyd. nerek, ochronnie na nerki po przeszczepie
o
\|/ toksyczność leków pnow otworowych z platyną (np. cisplatyna)
o
przyspieszenie wydzielania subst. toksycznych w przypadku zatrucia
•
DN: za duża iniekcja ^ obrzęki, niewydolność serca, zastój i zator płucny, w ym ioty, nudności
I N H I B I T O R Y A N H Y D R A Z Y W Ę G L A N O W E J = C A
•
eliminacja dorzolamidu dwufazowa: najpierw szybki spadek poziomu w osoczu
później wolniejsze uwalnianie z erytrocytów , okres półtrwania - 4 miesiące
•
W:
o
jaskra ostra (z innymi lekami) i przewlekła (głównie po, dorzolamid gtt.opth)
■
anhydraza ciałka rzęskowego wydziela wodorowęglan do T kom ory oka
jednocześnie z wodą i innymi subst. cieczy wodnistej
■
blokada anhydrazy obniża produkcję c.w.
o
dorzolamid - nadciśnienie oczne i jaskra z o.k.p.
o
relatywnie słabe diuretyki, rzadko stosowane w tym celu, czasem do alkalizacji moczu
o
chor. wysokościowa (górska)
■
lekka kwasica przeciwdziała zasadowicy oddechowej w wyniku
hiperwentylacji
■
obniżają ciśnienie PMR (jest zwiększone w chor. górskiej) i zwiększają jego
pH (jest obniżone)
o
padaczka - hamowanie anh.węgl. w OUN zwiększa próg drgawkowy
•
DN:
o
łagodna hiperchloremiczna (resorpcja Cl zamiast HCO3-) kwasica metaboliczna
o
objaw y OUN - senność, parestezje
o
^ glukozy, hipokaliemia, mocznica
o
\|z wydzielania słabych zasad (amfetamina, pseudoefedryna, chinidyna) więc
są bardziej toksyczne
A N T A G O N I Ś C I A D H
KON IW APTAN
•
niebiałkowy (!) antagonista rec. V 1A i V 2
•
rec. V 2 są połączone z kan. akwaporynowym i na powierzchniowych błonach kan. zbiorczych
(reabsorpcja wody) ^ blokada powoduje akwarezę (koniwaptan to akwaretyk)
•
W : hiponatremia normo- i hiperwolemiczna u pacjentów hospitalizowanych
(w lew dożylny 4-dniowy)
•
PW: hiponatremia hipowolemiczna
•
DN: reakcje miejscowe na w lew dożylny
•
I: inhibicja CYP3A4 (jest tam metabolizowany) ^ ^ poziom midazolamu, simwastatyny i innych
NADCIŚNIENIE
P O D Z I A Ł L E K Ó W
moczopędne
o
tiazydy i pochodne
■
HYDROCHLOROTIAZYD
■
INADAPAM ID
■
METOLAZON
o
oszczędzające potas
■
AMILORYD, SPIRONOLAKTON
■
EPLERENON
■
TRIAMTEREN
sym patykolityki (antagoniści adrenergiczni)
- DOKSAZOSYNA, PRAZOSYNA, TERAZOSYNA
- ATENOLOL, BISOPROLOL, METOPROLOL, inne
- NEWIBOLOL (w trakcie badań)
- PROPRANOLOL, NADOLOL, TIMOLOL, inne
- KARWEDILOL (III gen), LABETALOL,
■
selekt. a1
■
selekt. P1
■
selekt.P1 III gen
■
nieselekt. P
■
a1, P1, P2
sym patykolityki działające na OUN
■
KLONIDYNA, METYLDOPA
■
GUANFACYNA, GUANABENZ
inh ibito ry angiotensyny
o
bezpośrednie inhibitory reniny
■
ALISKIREN
o
ACE-I
■
ENALAPRIL, BENAZEPRIL, KAPTOPRIL
■
RAMIPRIL, LIZINOPRIL
o
ARB
■
LOSARTAN, KANDENSARTAN
■
WALSARTAN, EPROSARTAN
w a zodyla ta tory (największa kompensacja później, koniecznie łączyć np. z diuretykami)
o
CCB (blokery kan. Ca2+)
■
AMLODYPINA, FELODYPINA, NIFEDYPINA,
■
DILTIAZEM, W ERAPAM IL
o
inne
■
HYDRALAZYNA, NITROPR. SODU, MINOKSYDIL
agoniści dopam iny
o
FENOLDOPAM
O G Ó L N I E O N A D C I Ś N I E N I U
•
95% pierwotne - bez uchwytnej przyczyny (genetyczne, otyłość, sól, brak ruchu)
•
5% wtórne - hiperaldosteronizm, pheochromocytoma, przewlekłe chor. nerek, dysfunkcje
śródbłonka (protekcyjnie działa karwedilol i inhibitory AT)
•
stan przednadciśnieniowy =prawidłowe wysokie (120-139/80-89) - leczyć tylko gdy cukrzyca
M O C Z O P Ę D N E
•
tia zyd y
o
DZ: początkowo \|/obj. krwi i \|/CO, następnie (miesiące) \|/PVR (opór naczyniowy)
i
długotrwałe dział. hipotensyjne (^N a+ w kk mm.gł tętniczek ^ \|/ reakcji na
wazopresyjne, A T II, NA)
o
W : rozpoczynanie terapii wysokiego nadciśnienia (obniżenie ciśnienia o 10-15
mmHg), mono / politerapia - diuretyk zapobiega wyrównawczem u zatrz. płynów
powodowanemu przez inny lek
o
DN: hipokaliemia, zab. rytmu serca, ^ glukozy, ^ kw. mocz, ^ lipidów,
rzadko mielotoksyczne (niedobór kk krwi)
o
dodatkowa korzyść - ochrona przed osteoporozą (hamują wydalanie Ca2+)
np. INDAPAMID dodatkowo blokuje kanały Ca2+
•
oszczędzające potas
o
mała natiureza, stosowane razem z tiazydami / pętlowym i
o
EPLERENON - mniej endokrynnych DN od spironolaktonu
W : do regresji przerostu LK i zmniejszania mikroalbuminurii w cukrzycy 2
•
pętlowe
o
najsilniejsza natriureza, mniej skuteczne
o
W : gdy tiazdy nieskuteczne / nieprawidłowa funkcja nerek / kreatynina
osoczowa >2,3 mg/dl
S Y M P A T Y K O L I T Y K I
•
antagoniści a1 - niewskazane w początku terapii, bo cechy niekorzystne:
o
odruchowe pobudz. ukł. wsp. ^ ino (+), chrono (+), ^ N A
o
^ zapotrz. na tlen - niestosowane w ChNS
o
nie chronią serca przed kom orowym i zab. rytmu
o
pobudzają RAA więc muszą być łączone z diuretykami
o
hipotonia ortostatyczna
o
nieselektywne a - niewskazane w nadciśnieniu pierwotnym , tylko epizody
pheochromocytoma
antagoniści B
o
W : NIE są lekami z w yboru przy zaczynaniu terapii (zaleca się diuretyk/ACE-I/CCB),
stosowane głównie, gdy współistnieją chor. sercowo-naczyniowe
■
\|z niedokrwienia serca w chor. wieńcowej i zawale
■
kardioprotekcyjnie i zapob. nagłej śmierci po zawale
■
zwiększ. przeżycia w niewydolności serca
o
rec.p też w kk przykłębuszkowych (P1 pobudzają wydzielanie reniny) ^ hamow. RAA
o
nietoksyczne dla nerek, w ątroby, ukł. krwiotwórczego
o
nieselektywne: PW w astmie i POChP
o
u pacjentów z cukrzycą:
■
większość \|z wrażliwość na insulinę (P2 ^G G L) - nie stosować
nieselektywnych, bo hipoglikemia
■
III generacji (KARWEDILOL) ^ wrażliwości na insulinę
o
specyficzne właściwości poszczególnych leków:
■
mała lipofilność i mało DN w OUN
- ATENOLOL
■
przewlekłe i nagłe nadciśnienie
- LABETALOL
■
działa ultrakrótko iv, zabiegi i stany nagłe
- ESMOLOL
■
chroni naczynia przed wolnym i rodnikami
- KARWEDILOL
■
przeciwutleniacz, ^ uwalnianie NO ze śródbłonka
- NEBIWOLOL (P1, III)
■
cukrzyca + nwd serca + zab. rytm u serca
- NEBIWOLOL
•
działające ośrodkowo:
o
działanie
■
agoniści a ^ hamowanie impulsacji wsp. z pnia do serca/nacz/tkanek
■
agoniści rec. imidazolowych w brzusznobocznym obszarze Rp ^ redukcja RR
■
efekt: \|/RR dzięki \|/PVR (częśtość akcji i CO mogą być bez zmian)
o
W : gdy inne nieskuteczne, stany zagrożenia w nadciśnieniu
o
DN: najwięcej z wszystkich stosowanych w nadciśnieniu, uspokojenie, suchość just,
nadciśnienie z odbicia po nagłym odstawieniu klonidyny (zmniejszać dawki przez 2 tg)
o
PW: niewskazane w początk. leczeniu, os. starsze i pracujące umysłowo,
o
I: trójcykliczne leki pdepres blokują ich działanie
o
odrębności METYLDOPY w tej grupie:
■
magazynowana przez neurony NA i przekształcana do akt. metabolitu (m etyloNA)
■
efekty immunologiczne - niedokrwistość hemolityczna z testem Coombsa (+),
autoimmunologiczne zap. w ątroby
■
W : kobiety w ciąży (!) bo NIE uszkadza płodu
I N H I B I T O R Y A T
•
ACE-I oraz ARB są lekami pierwszego rzutu na początku terapii wysokiego nadciśnienia, dobrze
tolerowane, zmniejszają ryzyko udaru, korzystne w cukrzycy i nwd serca
ACEI
•
działanie ACE-I
o
hamują: AT I ^ AT II (skurcz naczyń)
1
o
hamują: bradykinina (rozkurcz) ^ nieaktywny produkt [
rozkurcz naczyń
o
aktywują: synteza PG nerkowych
J
^
obniżenie ciśnienia tt, żż, -^obciążenia wst/nast, ^ P V R
^
^ (aldosteron) w yró w n a w c zy ^ rea b sorp cji Na+ i osocza (inne leki nie) ^ \|/Na+ ^K+
^
niewielki w p ływ na CO i objętość krwi
•
właściwości ACE-I:
o
mają aktywne m etabolity - końcówka „ilat" np. ramipril ^ ramiprilat
o
brak aktywnych m etabolitów - kaptopril, lizinopril
o
enalaprilat jako jedyny jest dostępny jako oddzielny lek iv. (większość po.)
o
\|/ wchłaniania przez pokarm - kaptopril, quinapril
o
czas działania - 24h (tylko kaptopril ma 6-12h i może być podjęzykowo)
•
receptory AT
o
A T I - związany z enzymami ^ I P 3 oraz -J/cAMP ^ ^aldosteronu / skurcz mmgł naczyń /
reabsorpcja Na+ z kan. bliższego / ^ N A / pobudz. czynnika wzrostu w tt i w sercu
o
AT2 - nie do końca wyjaśnione
•
3 podstawowe bodźce zwiększające wydzielanie reniny:
o
-J/RR w tętniczkach doprowadzających
o
\|/Na+ w kanalikach dalszych
o
pobudzenie p i w kk przykłębuszkowych
•
DN ACE-I
o
najczęściej - suchy kaszel
o
obrzęki naczyniowe warg, twarzy, gardła
o
wysypka, zaburzenia smaku po kaptoprilu (gr. sulfhydrylowa wiąże Zn2+)
o
śmierć płodu szczeg. w II i III trymestrze
o
nwd nerek gdy obustronne zwężenie tt nerkowych (bo w tedy większa zależność od ATII)
o
^ poziom litu - chor. afektywna dwubiegunowa
•
interakcje:
o
działanie potęgowane przez diuretyki
o
są hamowane przez NLPZ
•
wskazania: nadciśnienie łagodne, ciężkie, różne chor. współistniejące:
o
nwd nerek z albuminurią i ^ kreatyniną - enalapril zmniejsza progresję
o
nwd serca - /|'SV, ^ C O , ^przeżyw alności
o
udar mózgu - neuroprotekcyjnie
o
cukrzyca
ARB
•
selektywne blokery A T 1 ^ rozkurcz nacz, ^aldosteronu, \|/ reabsorpcji Na+, \|/NA
•
W : nadciśnienie z chor. współistniejącymi:
o
przerost LK, udar, cukrzyca - losartan
o
cukrzyca - telmisartan ( ^ wrażl. na insulinę)
•
DN: teratogenne, neutropenia, hiperkaliemia, ^ A s p A T , AlAT, znacznie rzadziej kaszel,
NIE powodują ^ glukozy, kw. mocz, cholesterou
ALISKIREN
•
\|/ aktywność reninową osocza i poziom A T I oraz AT II
•
brak DN
W A Z O D Y L A T A T O R Y - C C B
•
działanie:
o
blokery kan. Ca2+ w błonie plazmatycznej mmgł (większy efekt na tt niż na żż)
o
m ożliwy efekt natriuretyczny
o
zabezpieczają przed udarem, chor. wieńc, schorz. nerek
o
\|/ wydalania białka w schorz. nerek - diltiazem, werapamil
o
do kanałów sercowych - werapami (bradykardia), do naczyniowych - dypiny (rozkurcz
naczyń i odruchowa tachykardia), do wszystkich - diltiazem
•
wskazania:
o
wysokie nadciśnienie - rozpoczęcie terapii (+diuretyki +ACEI)
o
korzystnie w astmie i u M urzynów
o
zab. rytmu, chor. naczyń obwodowych, dusznica bolesna
•
w p ływ na serce:
o
większość dihydropirydyn - niewielki w p ływ (ale czasem częstoskurcz odruchowy)
o
\|/ akcji i CO - diltiazem, werapamil
•
DN: brak, NIE zwiększają glukozy, lipidów, kw. mocz, elektrolitów
W A Z O D Y L A T A T O R Y - I N N E
HYDRALAZYNA, MINOKSYDIL
•
W : nadciśnienie umiarkowane i ciężkie
•
DN w monoterapii:
o
odruchowy częstoskurcz, zatrzym. płynów, dusznica bolesna
-
stosować w połączeniu z diuretykiem i sympatykolitykiem
o
zespół toczniopodobny - hydralazyna
o
hipertrychoza (nadmierny porost włosów) - minoksydyl (stosowany też w łysieniu)
NITROPRUSYDEK SODU
•
DZ: w erytrocytach i innych tk. m etabolizowany do cyjanku (!) ^ tiocyjanek, nie wolno stosować
dłużej niż kilka dni, bo kumulują się metabolity (m onitorować co 72h)
•
W : stany nagłe (iv)
FENOLDOPAM
•
DZ: agnonista rec. podobnych do D1 z umiarkowanym powinowadztwem do a2
rozszerza wszystkie tętniczki - wieńcowe, krezkowe, nerkowe dopr/odpr
•
W : stany zagrożenia życia (iv - okres półtrwania to 5 min)
•
DN: ^K+ (m onitorować co 6h)
L E CZ E N I E N A D C I Ś N I E N I A
•
początek terapii wysokiego nadciśnienia
o
diuretyki tiazydowe
- gdy BEZ chorób towarzyszących
o
ACEI / ARB / CCB
- gdy nie można ich zastosować lub gdy chor. towarzyszące
o
P-blokery
- gdy chor. wieńcowa / dusznica / zawał / nwd serca / arytmie
rzutu (II rzutu) u pacjentów z nadciśnieniem i chor. współistniejącą:
o
>65 rż.
- diuretyk T, ACEI, CCB (ośrodkowy a2 agonista)
o
czarni
- diuretyk, CCB (P-bloker)
o
ciąża
- metyldopa, labetalol (ACEI, ARB, aliskiren)
o
dusznica bolesna
- P-bloker, CCB (hydralazyna, minoksydil)
o
zawał
- pbloker, ACEI, ARB, antag. aldosteronu
o
zastoinowa nwd serca
- ACEI, ARB, Pbloker, diuretyk
o
profilaktyka udaru
- diuretyk + ACEI/ARB
o
chor. nerek
- ACEI, ARB
o
cukrzyca
- ACEI, ARB (przeciwko nefropatii) pblokery, CCB ^ < 130/80
o
astma
- CCB, ACEI, ARB (Pbloker)
o
przerost prostaty
- abloker
o
migrena
- Pbloker, CCB
o
osteoporoza
- diuretyki
stany krytyczne:
o
gdy > 180/120 mmHg + nwd narządów (np. encefalopatia, krwotok śródmózg.)
o
fenoldopam, nikardypina, labetalol, nitroprusydek sodu
o
gdy zatrucie ciążowe
- hydralazyna
o
gdy ostre niedokrwienie wieńcowe
- nitrogliceryna
o
gdy ostra niewyd. LK
- enalaprilat
o
gdy rozwarstwienie aorty
- esmolol
o
gdy nadciśnienie śródoperacyjne
- esmolol
o
nie wolno zbyt szybko, bo niedokrwienie mózgu / nerek / serca
(NIE stosować NIFEDYPINY w stanach krytycznych i nagłych bo za szybko)
o
kilka minut do godziny - obniżyć RR o max. 25%
o
następne 2-6h
- obniżyć do 160/100
o
24-48 godzin
- dalsze \|/do wartości prawidłowych gdy dobrze tolerowane
stany nagłe gdy znaczne ^ R R bez niewydolności narządowej
klonidyna - doustnie w mniej groźnych stanach (dobra bo powoli obniża RR)
CHOROBA WIEŃCOWA
L E K i
•
w azodyla ta tory
o
oreaniczne azotyny i azotany
■
NITROGLICERYNA
■
AZOTYN AM YLU, (M ONO)AZOTAN IZOSORBIDU
o
blokery kanału wapniowego
■
d ih yd ro p iryd yn y- AMLODYPINA, NIFEDYPINA, BEPRIDIL
■
inne - DILTIAZEM, W ERAPAM IL (tylko one ^ N S A , ^ N A V , ^ kurczliwość)
•
antagoniści B
■
ATENOLOL, METOPROLOL, NADOLOL, PROPRANOLOL
•
m odyfikujące m etabolizm serca
■
RANOLAZYNA (USA)
■
TRIMETAZYDYNA (UE)
D Z I A Ł A N I E L E K Ó W
•
mechanizm leków:
o
\|/ akcji i kurczliwości - Pb
o
\|/ napięcia ściany (objętość, ciśnienie) - CCB, nitraty
o
\|/ obciążenia wstępnego - nitraty
o
\|/ obciążenia następczego - CCB
•
działanie leków
o
nitraty, CCB ^ ^ całk. przepływu, ^ dystrubucji do niedokrwionej tk. podwsierdziowej
(rozsz. nacz. obocznych, zmniejsz. wewnątrzkom orowego ciśnienia)
o
Pb ^ lepsza dystrybucja dzięki obniż. ciśnienia wewnątrzkom orowego
o
żaden lek ^ ekstrakcja większych ilości tlenu z krwi w sercu
A Z O T A N Y , A Z O T Y N Y
•
podjęzykowo, doustnie, przezskórnie (wyjątkiem jest azotan amylu - wziewnie)
•
czas działania
o
najszybciej i najkrócej - azotan amylu
o
pośrednio - nitrogliceryna
o
najwolniejszy początek ale najdłużej - pochodne izosorbidu
A ZO TAN A M YLU
•
M: absorpcja w płucach, działanie po 30 sek, działa 3-5 min
•
W :
ostry napad dusznicy, zatrucie cyjankiem (tylko okres początkowy) ^ podać tiosiarczan
sodu ^ nitrat utlenia Hb do metHb ^ ^ powinowadztwa do cyjanków ^ metHb wiąże się
z cyjankami ^ cyjanometHb ^ tiosiarczan sodu przekształca cyjanek do nieaktywnego tiocyjanku
NITROGLICERYNA, IZOSORBIDY
•
właściwości:
o
izosorbidy i nitrogliceryna różnią się tylko czasem i początkiem działania
o
monoazotan izosorbidu to aktyw ny metabolit diazotanu ale też jako oddzielny preparat
o
nitrogliceryna podawana podjęzykowo/dopoliczkowo/plastry/maść/tabletki PR/ rr dożylny
•
W : zapobieganie i leczenie ataków dusznicy
•
DZ: uwolnienie NO w kk mmgł aktywacja cyklazy guanylanowej ^ ^ c G M P ^ aktywacja kinazy
zależnej od cGMP ^ aktywacja fosfatazy łańcuchów lekkich m iozyny ^ rozkurcz mmgł żż
(w mniejszym stopniu tt) ^ mniejszy pow rót krwi do serca, mniejsze napięcie ścian,
mniejsza praca i zapotrzebowanie na tlen, BRAK bezpośr. w pływ u na serce
•
działania niepożądane:
o
bóle i zaw roty głowy, \|/RR, odruchowy częstoskurcz w wyniku \|/ ^ pblokery zapob.
częstoskurczowi)
o
tolerancja (rodniki tlenowe inaktywują dehydrogenazę aldehydową) ^ usuwać plastry
codziennie na 10h a leki o przedłużonym działaniu stosować tylko raz/dwa x dziennie
B L O K E R Y K A N A Ł U Ca
•
rodzaje kanałów Ca2+
o
L (długie) - wysokolapięciowe, wolnoinaktywujące się, długi czas napływu Ca2+
o
T (szybkie) - niskonapięciowe, szybkoinaktywujące się, szybki napływ Ca2+
o
oba typ y w mmgł, NSA, NAV, ale w kardiomiocytach tylko L
•
W : nadciśnienie (wszystkie), arytmia (tylko diltiazem, werapamil),
krwotok podpajęczynówkowy i niedokrwienie mózgu (nimodypina)
dusznica bolesna
•
działania niepożądane:
o
zmęczenie, ból i zaw roty głow y
o
zaczerwienienie, obrzęki na obwodzie (rozkurcz naczyń, spadek RR)
o
hiperplazja dziąseł
o
średnio i krótkodziałające incydenty MI, nwd serca, śmierci ^ nie stosować
a zamiast tego długodziałające albo krótko ale o przedłużonym działaniu
•
BEPRIDIL
o
M: jako jedyny blokuje różne kanały w sercu, wydłuża QT ^ częstoskurcz kom orowy (tdp)
o
W : pacjenci niereagujący na inne leki pdusznicowe
•
DILTIAZEM i W ERAPAM IL
o
W : stabilna chor. wieńcowa, dusznica Prinzmetala
o
PW: nwd serca (hamują kurczliwość)
o
DN: zaparcia (werapamil)
o
I:
digoksyna(tylko diltiazem i werpamil) ^ ^klirensu oraz ^ poziomu w osoczu
B - B L O K E R Y
•
W :
stabilna ChW, ostra faza zawału serca (zapob. częstoskurczowi, \|/ zapotrz. na tlen)
•
PW: dusznica Prinzmetala, ostry atak dusznicy bolesnej
•
I:
werapamil + Pb bardzo zmniejsza SV (lepiej łączył diltiazem i Pb)
M O D Y F I K U J Ą C E M E T A B O L I Z M S E R C A
•
metabolizm kardiomiocytów:
o
głównym źródłem energii są kwasy tłuszczowe,
o
glukoza bardziej wydajna i o 15% więcej energii
•
DZ: poprawa wydolności wysiłkowej, mniej epizodów zaostrzenia chor. wieńcowej
BRAK wyraźnych zmian hemodynamicznych
•
TRIMETAZYDYNA
o
hamow. utleniania KT zwiększając metabolizm Glc i skuteczność wykorzystania tlenu
•
RANOLAZYNA
o
hamow. napływu Na+ ^ nasilenie transportu Ca + ^ poprawa wydolności serca i rozkurczu
o
zmniejsza częstość ataków w stabilnej dusznicy ^ obniżenie dawek nitratów
T E R A P I A D U S Z N I C Y
•
ogólnie wszystkie w w . leki wpływ ają na każdy rodzaj dusznicy, z wyjątkiem:
o
CCB nie wpływ ają na zawał (i nie zawsze na niestabilną)
o
Pb nie wpływ ają na dusznicę naczynioskurczową
•
rozpoczęcie terapi w dusznicy stabilnej
o
Pb + azotany długodziałające
o
CCB + inne
•
leczenie dusznicy niestabilnej
o
przeciwzakrzepowy
o
lepiej Pb niż dhpCCB, bo powodują odruchowe przyspieszenie akcji
•
dusznica Prinzmetala
o
wazodylatatory, bo ^ przepływ w ieńcow y
o
Pblokery - NIE, bo zmniejszają przepływ w ieńcow y (blokują działanie A na P2)
•
leki stosowane w profilaktyce (wszystkie rodzaje dusznicy, oprócz naczynioskurczowej)
o
przeciwzakrzepowe
o
obniżające poziom cholesterolu
•
Prinzmetala
- CCB
•
dusznica + astma
- CCB (bo rozkurczają też oskrzela), nie stosować Pb
•
dusznica + cukrzyca
- CCB + P1 blokery + P blokery III generacji (karwedilol)
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
P O D Z I A Ł L E K Ó W
•
leki działające ino tropow o (+) ^ wzrost SV i CO
o
agoniści rec. P
DOBUTAM INA (budowa steroidowa)
o
inh. fosfodiesterazy
MILRINON
o
glikozydy naparstnicy
DIGOKSYNA
o
uwrażliwiające m iocyty LEWOSIMENDAN
na Ca2+ (faza badań)
•
leki blokujące receptory B ^ spowolnienie remodelingu
o
KARWEDILOL - najlepszy
o
BISOPROLOL
o
METOPROLOL
•
leki rozszerzające nacz. krwionośne = w azodyla tatory
^ /|'SV i CO, zmniejszenie zastoju w płucach i systemowym, spowolnienie remodelingu (ACEI)
o
inhibitory angiotensyny
■
enzymu konwertującego (ACE-I)
ENALAPRIL, LIZINOPRIL, RAMIPRIL
■
receptora angiotensynowego (ARB) WALSARTAN, KANDESARTAN
o
inne wazodylatatory
■
HYDRALAZYNA + DIAZOTAN IZOSORBIDU
■
NESIRYTYD
•
moczopędne ^ zmniejszenie zastoju w płucach i systemowym
(pętlowe w ciężkich przypadkach, tiazydowe gdy lżejsze)
o
FUROSEMID
o
BUMETANID
o
TORSEMID
•
antagoniści aldosteronu
o
SPIRONOLAKTON
o
EPLERENON
N I E W Y D O L N O Ś Ć S E R C A
•
przyczyny: ChNS, nadciśnienie, chor. zastawek, arytmie, kardiomiopatia, zaciskające zap.
osierdzia, ostra niedokrwistość, niedobór tiaminy, leki pnow otw orow e (doksorubicyna)
•
skutek: przebudowa (remodeling) komór, przerost serca, zcieńczenie, zwłóknienie
śródmiąższowe, zmniejsz. sprężystości ścian ^ upośledzenie skurczu i rozkurczu
•
przyczyny remodelingu:
o
aktywacja układu RAA (AT II pobudza syntezę kolagenu i prolifer. fibroblastów)
o
aktywacja układu współczulnego (hipertrofia miocytów, ^ cytokin prozap.)
o
cytokiny prozapalne (TNF-a pobudza apoptozę kk)
o
czynniki miejscowe (endotelina)
•
przyczyny upośledzenia:
o
skurczu - \|/ kurczliwości i niedokrwienia
o
rozkurczu - przerost, zwłóknienie i \|/ podatności ścian
•
niewyd. lewokom orowa ^ obrzęk płuc ^ duszność wysiłkowa / orthopnoe / w nocy
•
niewyd. prawokom orowa ^ obrzęk kostek / ok. krzyżowej pacjentów leżących / refluks
w ątrobow o-szyjny / niewyd. lewokomorowa
•
\|/ CO uruchamia mechanizmy kompensacyjne, jednak efekt pogarsza sytuację, bo aktywacja
ukł. wsp. i RAA powodują:
o
skurcz naczyń ^ zwiększ. obciążenia następczego ^ dalsze obniżanie SV
o
wzrost retencji sodu i wody, zwiększ. ciśnienia żylnego
o
przebudowa serca, zcieńczenie ścian komory, zwłóknienia, upośledz. sk. i rozk.
L E K I D Z I A Ł A J Ą C E I N O T R O P O W O ( + )
•
zwiększenie napływu Ca2+ do m iocytów ^ zwiększ. kurczliwości w mechanizmach:
o
^ aktywności cyklazy ^ ^ syntezy cAMP - agoniści P
o
hamowanie rozkładu cAMP ^ ^ stężenia cAMP ^ inhibitory fosfodiesterazy
o
hamowanie pompy sodowej i wzrost stęż. Ca2+ ^ glikozydy naparstnicy
GLIKOZYDY NAPARSTNICY
•
ogólnie:
o
długi czas półtrwania - 36h, niemetabolizowana, wydalana przez nerki
o
mały indeks terapeutyczny - m onitorować stężenie, lek ostatniego rzutu
•
działanie bezpośrednie:
o
inotropowo (+): hamowanie pompy sodowej ^ ^Na+ w kom ^ ham. wymiennika
Na+/Ca2+ ^ ^ w y p ły w Ca2+ ^ ^ [C a 2+] ^ /|'SV i CO przy każdej dł. włókien
o
chronotropow o (-) ^ zwalnia akcję serca
o
drom otropowo (-) ^ zwalnia szybkość przewodzenia
o
tonotropow o (+) ^ zwiększa napięcie
o
batm otropowo (+) ^ zwiększa pobudliwość
•
działanie pośrednie:
o
zwiększa napięcie ukł. pwsp. (n.X) ^ zwolnienie akcji i przewodnictwa serca
o
zmniejsza napięcie ukł. wsp. ^ rozkurcz naczyń
•
zmiany w EKG:
o
wydłużenie PQ(PR) - hamowanie węzła PK, bradykardia
o
skrócenie QT - przyspiesz. repolaryzacji, skraca potencjały komorowe
o
miseczkowate obniżenie ST (układ „kija hokejowego")
•
wskazania:
o
niewydolność serca (ale NIE rozkurczowa, w której brak upośledzenia kurczliwości)
o
migotanie przedsionków z szybką akcją komór
•
działania niepożądane:
o
początkowo anoreksja, w ym ioty
o
skurcze dodatkowe, bloki PK
o
tachyarytmie komorowe
o
zaburz. widzenia, chromatopsa (widzenie w nienaturalnych kolorach)
o
drgawki (zatrucie)
o
ginekomastia mężczyzn (digoksyna ma niewielką aktywność estrogenową)
o
nie zwiększa przeżywalności, a tylko zmniejsza objawy
•
leczenie zatrucia - przeciwciała Fab wiążące digoksynę (iv.)
•
interakcje:
o
zwiększają toksyczność:
■
diuretyki ^ HIPOkaliemia jest arytm ogenna i f toksyczność digoksyny
■
GKS, hydrochlorotiazyd ^ HIPERkaliemia
o
leki obniżające kwaśność soku żołądkowego i cholestyramina obniżają wchłanianie
o
diltiazem, chinidyna, werapamil zmniejszają klirens nerkowy digoksyny ^
zwiększenie stężenia we krwi aż do poziomu toksycznego (zmniejszyć dawkę o pół)
D O B U TAM IN A
•
DZ: dzięki stymulacji P2 rozkurcza naczynia i obniża obciążenie następcze serca
•
W : ostra niewydolność serca, wstrząs kardiogenny (krótki ciągły w lew iv.)
•
DN: nadmierny skurcz naczyń, tachyarytmie (mniej niż inni agoniści P)
MILRINON
•
DZ: ^przekształcanie cAMP w 5'-AM P ^ ^ [c A M P ] ^ ^kurczliw ości serca, rozkurcz naczyń
•
W : krótkotrwała terapia ostrej niewydolności serca opornej na leczenie standardowe,
u niemowląt i dzieci czekających na przeszczep serca, inne wymagające ^ kurczliwości
•
DN: po długotrwałym stosowaniu - trombocytopenia, kom orowe zaburz. rytmu,
niedociśnienie
W A Z O D Y L A T A T O R Y
INHIBITORY ANGIOTENSYNY
•
działanie:
o
obniżenie ciśnienia żylnego (redukcja obrzęków)
o
obniżenie ciśnienia tętniczego (redukcja obciążenia następczego i /|'SV)
o
hamowanie/odwracanie przebudowy m.sercowego (AT) i ^ długości życia
•
ACE-I
o
DZ: rozszerz. żż i tt, \|/ aldosteronu i ADH, ^długości życia z ostrą niewyd. serca
o
W : nefropatia cukrzycowa, izolowany białkomocz, nadciśnienie, niewyd. serca
•
ARB
o
M: selektywne zmniejszenie wiązania się ATII z rec. A T 1
o
DZ: są tak samo efektywne jak ACE-I, ale NIE hamują rozkładu bradykininy
(nie w yw ołują przewlekłego kaszlu)
o
W : niewyd. serca z brakiem tolerancji ACE-I, gdy chor. nerek to łączyć ACEI i ARB
INNE - HYDRALAZYNA, NITRATY
•
HYDRALAZYNA + DIAZOTAN IZOSORBIDU
o
M: rozkurcz żż (DI) + rozkurcz tt (H) ^ \|/ obciążenia wst. i nast, obrzęków, ^ C O
o
W : niewyd. serca przy braku tolerancji ACE-I
•
NESIRYTYD
o
forma ludzkiego peptydu natriuretycznego typu B z E.coli po rekombinacji DNA
lek peptydow y (iv.), eliminacja po wewnkom . proteolizie
o
M: wiąże się z rec. dla cyklazy guanylanowej ^ ^ [cG M P ] ^ rozszerz. żż i tt,
zmniejszenie ciśnienia zaklinowania w e włośniczkach płuc, zastoju żylnego
i duszności
o
W : zdekompensowana nwd. serca z dusznością spoczynk./po minimalnym wysiłku
o
DN: niedociśnienie (gł. bezobjawowe)
B - B L O K E R Y
•
dawniej PW w niewydolności serca (inotropowo - ) ale obecnie wskazane, bo nadmierne
pobudz. ukł. wsp. przyczynia się do przebudowy serca, bo przyspiesza akcję serca,
^zapotrzebow anie na tlen, ^ R A A , hipertrofia i apoptoza miocytów, ^cyto kin
•
terapię zacząć od małych dawek (działanie korzystne po pewnym czasie, niepożądane od
razu), później co 2-3 tyg. zwiększać dawki
•
W : dysfunkcja skurczowa LK
A N T A G O N I Ś C I A L D O S T E R O N U
•
DZ: ^ wydalania Na, \|/ wydalania K, umiarkowanie moczopędnie
•
W : ostra nwd.serca, spironolakton zmniejsza śmiertelność
•
DN: u starszych niewyd. nerek, spironolakton powoduje ginekomastię i bezpłodność M
(działa na rec. androgenów i progesteronu), epleron mniej DN ale droższy
L E C Z E N I E N W D S E R C A
•
ostra - leki inotropowe (+) + w azodylatatory + diuretyki
•
po stabilizacji - leki doustne + dieta + ćwiczenia fizyczne
•
terapia standardowa:
o
ACE-I + Pbloker ^ zmniejszenie postępu chor, zwiększ. przeżywalności
o
spironolakton/eplerenon ^ zwiększ. przeżywalności po dysfunkcji LK, zawale
o
diuretyki pętlowe ^ zmniejsz. obrzęków i duszności
o
digoksyna ^ redukcja zmęczenia i wyczerpania (mała SV)
PRZECIWARYTMICZNE
P O D Z I A Ł
•
blokrey kanałów w apniow ych
o
klasa IA
■
DIZOPIRAMID, PROKAINAMID, CHINIDYNA
o
klasa IB
■
LIDOKAINA, MEKSYLETYNA, TOKAINID
o
klasa IC
■
FLEKAINID, PROPAFENON
o
klasa II
■
ESMOLOL, METOPROLOL, PROPRANOLOL
o
klasa III
■
AM IODARON, IBUTYLID, DOFETYLID, SOTALOL
o
klasa IV
■
DILTIAZEM, W ERAPAM IL
•
inne leki
■
ADENOZYNA, DIGOKSYNA, SIARCZAN MAGNEZU
A R Y T M I A
•
zaburzenia pierwotnego rytmu serca
•
rodzaje arytmii:
o
nadkomorowa (w przedsionku lub NAV) / komorowa ( w komorach)
o
tachyarytmie / bradyarytmie (w zależności od szybkości akcji serca)
o
nie każda arytmia wymaga leczenia
•
przyczyny arytmii:
o
niedotlenienie tkanek, chor. wieńcowa
o
zab. elektrolitowe
o
nadpobudliwość ukł. współczulnego
o
leki powodujące arytmię
■
znieczulenia ogólnego
■
sympatykomimetyki ^ tachyarytmia, bo ^ częstość NSA, NAV i ukł. Hisa-Purkiniego
■
glikozydy naparstnicy ^ depolaryzacja następcza, ^ napływu Ca2+, blok NAV
■
leki wydłużające QT - przeciwarytmiczne (chinidyna, sotalol), antagoniści histaminy
(astemizol, terfenadyna), psychotropy (fenotiazyny), inne (cisapryd) ^ częstoskurcz
kom orowy torsades de pointes
patofizjologia arytmii
o
patologiczne potencjały czynnościowe
■
wzrost automatyzmu serca - ^ szybkości potencjałów w NAV i włł. Purkiniego,
bardziej dodani MDP (max. potencjał rozkurczowy) lub bardziej ujemny TP (potencjał
progowy)
■
depolaryzacja następcza - spontaniczne wytw orzenie pot. czynnościowego podczas
fazy 3 lub nagle po niej (niepr. napływ Ca2+ - glikozydy naparstnicy, wydłuż. QT)
o
nieprawidłowe przewodnictwo petencjałów
■
nawracająca fala pobudzenia (reentry) w komorze - ponowne pobudzenie przez ten
sam bodziec, najczęstsza przyczyna arytmii, zwykle w wyniku jednokier. bloku
przewodzenia na rozgałęzieniu szlaków drogi przewodzenia
■
fala reentry w NAV - najczęstsza przyczyna napadowej tachykardii nadkomorowej
K L A S A
I
- b l o k e r y k a n a ł ó w Na +
•
największa grupa
•
działanie:
o
łączą się z otw artym kanałem, odłączają się gdy jest nieaktywny
o
blokada zal. od funkcjonowania, przewodnictwo bardziej tłumione dla szybszych rytm ów
cecha
klasa IA
klasa IB
klasa IC
powinow. do kan.
otw arty > inaktywowany
inaktywowany > otw arty
otw arty > inaktywowany
dysocjacja
wolna
szybka
b. wolna
grupa IA
•
działanie:
o
blokada kan. Na+ oraz K+ ^ „pochylenie" fazy 0 i wydłużenie fazy 3 w komorach ^
wydłużenie QRS i QT
o
działanie przeciwmuskarynowe ^ hamowanie ukł. pwsp. (n.X) na NSA i NAV (dizopramid >
prokainamid > chinidyna)
o
nie wpływ ają istotnie na automatyzm NSA i częstość pracy serca
•
CHINIDYNA
o
W :
gorączka i malaria, rzadko stosowana, arytmie komorowe i nadkomorowe
o
DN:
biegunka - 30% pacjentów, nadmierne wydłużenie QT, torsade de pointes, omdlenia,
trom bocytopenia, cynchonism - duże dawki, obj. neurologiczne
(szumy uszne, niewyraźne widzenie, zaw roty głowy)
•
PROKAINAMID pochodna prokainy (leku znieczulającego)
o
W : przerywanie ostrych arytmii kom orowych, długotrwała terapia przeciwarytmiczna
o
DN: zespół toczniopodobny (bóle stawów, rumień tw arzow y w kształcie motyla)
•
DIZOPIRAMID
o
W : profilaktyka arytmii komorowych
o
PW: starsi i niewydolność serca, bo ma największe działanie pmuskarynowe i inotropowo (-)
grupa IB
•
LIDOKAINA
o
lek miejscowo znieczulający
o
bardzo duży efekt pierwszego przejścia, nie podawać doustnie
o
DZ: tłum i przewodnictwo głównie w tkankach niedotlenionych - kk są częściowo
zdepolaryzowane, (pompa Na/K nie ma energii), więc inaktywacja kanałów Na+ jest dłuższa
nie w pływ a na zdrowe tkanki i EKG
o
W : częstoskurcz kom orowy, ostre arytmie kom orowe (bolus, wlew)
o
PW: arytmie nadkomorowe (bo są w tkankach ukrwionych prawidłowo)
o
DN: OUN - nerwowość, drżenia, parestezje, blokowanie prawidłowej tkanki serca
o
I: leki hamujące cyt. P450 podnoszą stęż. lidokainy
•
MEKSYLETYNA, TOKAINID
o
mogą być podawane doustnie, niewielki efekt pierwszego przejścia
o
większy w p ływ na prawidłową tkankę serca
o
W : terapia długoterminowa arytm ii komorowych
o
DN: agranulocytoza, niedobór kk. krwi (wykonywać okresowe bad. krwi)
klasa IC
hamowanie szybkiego prądu Na+ i częstości wzrostu potencjału ^ „pochylenie" fazy 0
wydłużenie PQ ^ zwalnianie przewodnictwa szczeg. w układzie Hisa-Purkinjego
mniejsze działanie poprawiające prąd K+ ^ bardzo nieznaczne wydłużenie QT
•
FLEKAINID
o
W : arytmie nadkomorowe, komorowe zagrażające życiu
o
DN: skurcz oskrzeli, leukopenia, trombocytopenia, drgawki, ^ śmiertelności po zawale, fala
wsteczna i częstoskurcz kom orowy
•
PROPAFENON
o
wydłużenie PQ, QRS, niewielkie QT
o
W : długotrwała terapia częstoskurczu kom orowego i migot. przedsionków, arytmie
kom orowe zagrażające życiu
o
DN: arytmie komorowe, agranulocytoza, niedokrwistość, trombocytopenia
K L A S A
II
= P - b l o k e r y
•
DZ: chronotropowo (-), drom otropowo (-), wydłuż. refrakcji w NAV, niewielki w p ływ na komory!
•
W : arytmie nadkomorowe, zapobieganie nagłej śmierci po zawale
•
ESMOLOL:
o
krótki czas półtrwania
o
W : ostry częstoskurcz nadkomorowy, nadciśnienie podczas zabiegów chirurgicznych
•
M ETOPROLOL PROPRANOLOL
o
wskazania:
■
arytmie kom orowe i nadkomorowe,
■
metoprolol po zawale do kilku miesięcy
■
przeciwdziałanie uszkodzeniu serca po niedokrwieniu lub wolnych rodnikach
(powstają po udrożnieniu tt. wieńcowych fibrynolitykami)
K L A S A
I I I
•
wydłużają potencjał czynnościowy i refrakcję
•
M: hamowanie prądu K+ (faza 3.), tylko amiodaron zwalnia przewodzenie komorowe i QRS
•
AM IODARON
o
cząsteczka zawiera jo d organiczny, podobna do horm onów tarczycy
o
konieczne podanie dawki nasycającej, inaczej brak efektów przez 2tg, T 1/2 to 40 dni!
o
mechanizm działania:
■
bloker kanałów Na+ oraz Ca2+ oraz receptorów P
■
\|/ automatyzmu NSA, \|/ przewodnictwa NAV, ^ refrakcji w NAV i komorach
■
^ PR, QT, niewielkie wydłużenie QRS
■
silne zahamowanie ośrodków ektopowych ^ wydłużenie repolaryzacji i refrakcji
o
wskazania:
■
długotrwała terapia arytmii nadkomorowych i komorowych, migotanie, trzepotanie
przedsionków, tachykardia komorowa i nadkomorowa
■
przerwanie migotania komór (iv)
■
po zaimplantowaniu defibrylatora-kardiowertera w celu \|/ ilości jego impulsów
niezbędnych do utrzymania rytmu zatokowego
o
działania niepożądane:
■
bradykardia, zaburz. przewodnictwa NAV, torsade de pointes (^ Q T )
■
odkładanie się w rogówce - 90% pacjentów (niegroźne), fotowrażliwość na ultrafiolet
■
niebieskoszare zabarwienie skóry
■
niedoczynność tarczycy (6%) ^ lewotyroksyna, nadczynność (1%) ^ odstawić lek
■
neuropatia oczna i obwodowa, drżenia, ataksja
■
zaburzenia w ątroby (badać enzym y co 6 mc), zwłóknienie płuc (testy, RTG klp)
•
IBUTILID, DOFETILID
o
mechanizm:
■
selektywne blokery opóźnionych prostowników prądów (powierzchniowe kan. K+
powodujące repolaryzację, faza 3.)
■
ibutylid wydłuża również czas napływu Na+ , wydłuża też potencjał czynnościowy
i repolaryzację
■
dofetilid blokuje także kanały potasowe szybko aktywujące się
■
wydłużenie QT
o
wskazania:
■
ibutylid - migotanie / trzepotanie przedsionków (nie w pływ a na akcję serca,
ciśnienie, QRS, PQ)
■
dofetilid - migotanie przedsionków, długotrwałe zapobieganie zaburzeniom
rytmu serca
o
DN: torsade de pointes (wydłużenie QT)
o
PW: wielokształtny częstoskurcz kom orowy (tdp), QT > 440ms
•
SOTALOL
o
mechanizm:
■
niewybiórczy P-bloker
■
bloker opóźnionych kan. prostowników potasowych (3. faza)
■
\|/ automatyzmu i przewodzenia NAV, ^ refrakcji
■
wydłużenie potencjału czynnościowego i QT (ale brak w pływ u na przewodzenie
komorowe i QRS)
o
W : arytmie kom orowe, arytmie przedsionkowe - migotanie
o
DN: torsade de pointes, skurcz oskrzeli (rec. P)
K L A S A
I V
- b l o k e r y k a n a ł ó w C a 2 +
•
M: \|/ przewodnictwa NAV, ^ refrakcji NAV, niewielki w p ływ na NSA i akcję serca
•
W : ostry częstoskurcz nadkomorowy, migotanie przedsionków z szybką akcją komór
•
PW: częstoskurcz kom orowy - zaostrzają jego przebieg
I N N E
•
ADENOZYNA
o
naturalny nukleozyd = adenina + ryboza, gdy iv to T 1/2 = 10 sekund
o
M: rec. adenozynowe ^ białko G ^ aktywacja kan. potasowych wrażliwych na Ach
o
DZ: hamowanie napływu Ca2+ w NSA, NAV, powoduje hiperpolaryzację, \|/ przewodz, ^ refr
o
W : przerywanie częstoskurczu nadkomorowego (może spowodować nawet asystolię) -
odpowiednik kardiowersji, przerywanie PSVT z zesp. Wolffa-Parkinsona-W hite'a
o
PW: migotanie i trzepotanie przedsionków
o
DN: skurcz oskrzeli (ostrożnie w POChP)
o
I: dipirydamol - hamuje w ych w yt kom órkowy adenozyny w naczyniach (wazodylatator)
zwiększając jej w p ływ na serce!
•
DIGOKSYNA
o
zwiększa napięcie n. X ^ zwolnienie akcji, szybkości przewodz, wydłużenie refrakcji NAV
o
W : migotanie przedsionków (ale lepsze są pblokery i blokery Ca2+ natomiast digoksyna
rzadziej od nich powoduje bradykardię)
•
SIARCZAN MAGNEZU
o
niedobór magnezu jest arytm ogenny
o
wskazania:
■
torsade de pointes w yw ołan y innymi lekami
■
przerywanie arytm ii kom orowych po glikozydach naparstnicy
■
przerywanie arytm ii nadkomorowych z niedoboru magnezu
L E C Z E N I E A R Y T M I I N A D K O M O R O W Y C H
•
migotanie i czepotanie przedsionków
o
leki zwalniające przewodzenie i wydłużające refrakcję NAV, czyli:
Pblokery, bokery Ca2+, digoksyna - ale nie działają na przyczynę!
o
gdy akcja uregulowana to kardiowersja (dla arytmii <48h) lub zastosować ibutilid / dofetilid
o
gdy długotrwałe leczenie po migotaniu przedsionków - I klasa lub III klasa
o
gdy migotanie przedsionków razem z W P W to NIE stosować digoksyny i werpamilu
(zwalniają dodatkową drogę oporną na bodźce ^ częstoskurcz kom orowy)
o
m etody wspomagające:
■
lek przeciwzakrzepowy
■
ablacja tkanki arytmogennej
o
czepotanie leczone tak samo jak migotanie przedsionków
•
częstoskurcz nadkom orowy PSVT
o
spowodowany przez nawracającą falę bodźców w NAV
o
adenozyna (iv) ^ zablokowanie NAV i drogi wstecznej
o
blokery kan. Ca2+ lub P -blokery ^ zahamowanie NAV
o
esmolol w okresie okołooperacyjnym
o
leczenie długotrwałe - blokery kan. Ca2+, P-blokery, digoksyna, ablacja
L E CZ E N I E A R Y T M I I K O M O R O W Y C H
•
częstoskurcz kom orowy
o
najpierw kardiowersja, jeśli po 3. kardiowersji brak reakcji to leki jak w migotaniu
przedsionków, przy dalszych próbach kardiowersji adrenalina i amiodaron
o
nawracające epizody częstoskurczu - amiodaron, ewentualnie prokainamid lub
wszczepienie kardiowertera-defibrylatora
o
jednoczesne zastosowanie kardiowertera-defibrylatora i amiodaronu pozwala na
zmniejszenie liczby jego wyładować
o
łagodne arytmie objaw owe - am iodaron, sotalol
o
amiodaron nie zmniejsza śmiertelności ogólnej i sercowej, ale zmniejsza śmiertelność z
powodu arytmii i zaburzeń rytmu wymagających resuscytacji po zawale i małej SV
o
połączenie amiodaron + P-bloker zmniejsza śmiertelność ogólnie
o
profilaktyka nagłej śmierci po zawale bez arytm ii - P-bloker
o
z szerokim QRS po trójcyklicznych przeciwdepresantach (blokada kan. Na+) - podać iv
NaHCO3 (zwiększa dysocjację TLP od kanałów Na+), siarczan magnezu, P-bloker
•
torsade de pointes
o
wielokształtny częstoskurcz kom orowy w yw ołany przez leki (TLP, fenotiazyny), zaburzenia
elektrolitowe powodujące wydłużenie QT, w rodzony zespół QT
o
leczenie - odstawić leki + w yrów nać elektrolity + siarczan magnezu + elektrostymulacja lub
izoproterenol
•
migotanie komór
o
bezładnie krążąca fala wsteczna w komorach
o
defibrylacja, po 3. defibrylacji podać adrenalinę/wazopresynę + amiodaron
o
nie stosować lidokainy, ale gdy brak efektów to można zastosować
HIPERLIPIDEMIA
P O D Z I A Ł L E K Ó W
•
inh ib ito ry reduktazy H M G -C oA = statyny
o
ROSUW ASTATYNA - najsilniejsza
o
ATORW ASTATYNA - druga z najsilniejszych
o
FLUWASTATYNA
o
LOW ASTATYNA
o
PROW ASTATYNA
o
SIM W ASTATYNA
•
żywice wiążące kwasy żółciowe
o
CHOLESTYRAMINA
o
KOLESTIPOL
o
KOLESEWELAM
•
hamujące wchłanianie cholesterolu
o
EZETIMIB
•
pochodne kwasu fibryno w ego
o
FENOFIBRAT
o
GEMFIBROZIL
•
inne leki
o
NIACYNA = wit. B3 = kwas nikotynowy
W I A D O M O Ś C I O G Ó L N E
lipoproteina
rdzeń lip id o w y
apoproteina
chylomikron
z pokarmu - TG, estry cholesterolu
A, B48, C, E
VLDL
endogenne - TG, estry cholesterolu
B100, C, E
LDL
estry cholesterolu
B100
HDL
estry cholesterolu, fosfolipidy
AI, AII, C, D, E
docelow y
prozdrow otna zmiana
trybu życia (rozpocz.)
stopień ryzyka
farm akoterapii
WYSOKI - CHD lub ryzyko >20%
<100 (<70)
100
100
UMIARK - >2 czynniki ryzyka, 10-20%
<130 (<100)
130
130
UMIARK - >2 czynniki ryzyka, <10%
<130
130
160
NISKIE - 1 lub 0 czynników
<160
160
190
•
lipoproteina a - nieznane działanie fizjologiczne, korelacja z miażdżycą i chor. wieńcową
•
przyczyny hiperlipoproteinem ii w tórnej:
o
alkoholizm, cukrzyca, mocznica
o
P-blokery (^ H D L ), antykoncepcyjne, diuret. tiazydowe, izotretinoin
o
niedoczynność tarczycy, zesp. nerczycowy, chor. zastoinowa wątroby
•
terapia hipercholesterolemia - statyny, żywice jonowym ienne, ezetymib
•
terapia hipertriglicerydemii w celu \|/TG i ^ H D L - pochodne kw. fibrynowego, niacyna
I N H I B I T O R Y R E D U K T A Z Y 3 - H Y D R O K S Y - 3 - M E T Y L O G L U T A R Y L O C o A
•
właściwości
o
mała biodostępność, duży efekt pierwszego przejścia
o
proleki - lowastatyna, simwastatyna (tylko)
o
któtki okres półtrwania z w yj. atorwastatyny
o
większość stosowane wieczorem w celu hamowania nocnej biosyntezy cholesterolu
o
o każdej porze dnia - atorwastatyna i rosuwastatyna (dłuższy czas działania)
o
nie muszą być stosowane podczas posiłku z w yj. lowastatyny
•
mechanizm działania
o
kompetycyjne hamowanie reduktazy HM G-CoA
o
kompensacyjny wzrost liczby wątrobowych rec. dla LDL ^ ^ w ą tro b o w e go w chwytu LDL-C
o
\|ADL o 20-50%, ^ H D L o 10%, \|/TG o 10% (niewystarczające w monoterapii)
•
działania
o
spwolnienie rozwoju miażdżycy, ChNS, redukcja śmiertelności w zawale, udarze
o
ochrona przed osteoporozą i określonymi rodzajami now otw orów
•
wskazania:
o
hipercholesterolemia
o
gdy mieszana hiperipidemia to ROSUWA i ATO R W A bo największy \|/TG
•
działania niepożądane - zazwyczaj są bdb tolerowane
o
skurcze brzuszne, zaparcia, biegunka, zgaga
o
^ enzym ów wątrobowych, zapalenie w ątroby
o
zaburzenia snu (LO W A i SIM W A przechodzą przez barierę KM)
o
miopatia 0,2%, bo zmiany błony kom. i właściwości elektrycznych, czynniki ryzyka to płeć
żeńska, wiek, chor. nerek i w ątroby, niedoczynność tarczycy, kolejność zmian:
■
mialgia - bóle, osłabienie, brak ^ kinazy kreat (poprawa 2-3 tyg. po odstawieniu)
■
myositis - zapalenie, ból, ^ kinazy kreat
■
rabdomioliza - zniszczenie m iocytów, ^ kinazy kreat, ^ mioglobiny kumulującej
się w nerkach ^ niewydolność nerek, mioglobinuria (ciemny mocz)
■
brak leczenia - odstawić lek i podać płyny
•
interakcje
o
inhibitory CYP3A4 (erytrom ycyna, irtrakonazol, ritonawir) ^ poziom ATO RW A, LOWA, SIM
o
inhibitory CYP2C9 (też NLPZ) ^ poziom FLUWA
o
PRAW A i ROSUW A wydalane w postaci niezmienionej
o
^ poziom warfaryny
o
nie łączyć z pochodnymi kw. fibrynowego, bo one też powodują miopatie!
Ż Y W I C E W I Ą Ż Ą C E K W A S Y Ż Ó Ł C I O W E
•
właściwości
o
umiarkowanie skuteczne, ale bdb tolerowane
o
niewchłanialne, wydalane z kałem
o
forma leku
■
puder/granulat do rozpuszczenia w wodzie (cholestyramina, kolestipol) stosowane
przed każdym posiłkiem i przed snem
■
twarde tabletki (kolesewelam) stosowane 2x dziennie podczas posiłku
•
wskazania
o
nietolerancja statyn
o
m łody wiek i konieczność stosowania leków przez długi czas
(brak miopatii, brak zap. w ątroby, można łączyć z innymi lekami)
o
biegunka
o
świąd z powodu nadmiernej ilości kwasów żółciowych
•
mechanizm działania
o
połączenie żyw icy i kwasu żółciowego ^ kompleks ^ wydalenie
(przerwanie krążenia jelitow o wątrobowego kwasów żółciowych)
o
synteza nowych KŻ ^ potrzeba cholesterolu ^ ^ ilości rec. LDL-C
o
\|/ LDL-C o 10-20%, mały w p ływ na HDL i TG (nieznaczne 'I')
•
działania niepożądane - ogólnie mało
o
zaparcia, kamienie kałowe - zapobiegać pijąc dużo w ody
o
podrażnienie ok. okołoodbytniczej i wysypka skórna
•
interakcje
o
wiążą digoksynę, tyroksynę, warfarynę - żywicę 2h przed/po
o
nie w pływ a na inne leki - kolesewalam (nowsza generacja)
H A M U J Ą C E W C H Ł A N I A N I E C H O L - E Z E T I M I B
•
mechanizm działania
o
jest wchłaniany z jelita i przekształcany do kompleksu ezetimib-glukuronid
o
zatrzymuje się w rąbku szczoteczkowym ^ rozerwanie kompleksu aneksyny 2 i kaweoliny 1
odpowiedzialnego za transport cholesterolu
•
działanie
o
hamuje wchłanianie cholesterolu (jedyny lek) zarówno z pożywienia jak i z żółci
o
^ LDL o 20%
•
wskazania
o
może być w mono i politerapii (są preparaty z simwastatyną - mniejsza dawka statyn to
mniejsze ryzyko działań niepożadanych)
o
rodzinna homozygotyczna hipercholesterolemia
•
działania niepożadane - bardo mało
o
czasem ból g ło w y i mięśni
N I A C Y N A = B 3 = k w a s n i k o t y n o w y
•
mechanizm działania
o
ilość wchłoniętej z pokarmem niacyny NIE ma znaczenia w działaniu przeciwlipidowym !
skuteczne są dopiero dawki farmakologiczne (kilka gramów)
o
przekształcana w kofaktory metaboliczne - dinukleotydy nikotynamidoadeninowe
o
hamowanie lipolizy w tkance tłuszczowej (receptor białka G) ^ ^ p o zio m WKT ^ mniejsza
synteza TG w wątrobie ^ ^w ydziela nia VLDL (prekursor LDL)
•
wskazania
o
hipercholesterolemia, hipertriglicerydemia, mieszana hiperlipidemia, niedobór HDL
•
działania niepożądane
o
rozszerzenie naczyń, zaczerwienienie, świąd, mrowienie, uczucie gorąca
(można zapobiegać podając wcześniej aspirynę lub preparaty o przedłuż. uwalnianiu)
o
zapalenie w ątroby, ^ aminotransferaz
o
bóle gastryczne, uaktywnienie chor. wrzodowej
o
nietolerancja glukozy, pogorszenie cukrzycy
P O C H O D N E K W A S U F I B R Y N O W E G O = FI B R A T Y
•
mechanizm
o
aktywacja rec. aktywowanego proliferatami peroksysomów typu a (PPAR-a)
o
skutki aktywacji PPAR
■
^ transkrypcję genu hamującego transkrypcję innych genów
■
^ ekspresji lipazy lipoproteinowej (śródbłonek naczyń, usuwa TG z VLDL)
■
\|/ ekspresji apolipoproteiny CIII (inhibitor lipazy lipoproteinowej)
■
^ ekspresji enzym ów utleniających KT
■
^ ekspresji apoprotein AI i AII ^ ^ H D L
■
^ ekspresji białek transportowych kolesterolu
o
fenofibrat powoduje większe \|ADL od gemfibrozilu
o
\|/VLDL, TG, LDL, ^ H D L
•
wskazania
o
zmniejszanie ryzyka zap. trzustki przy TG>1000-1500 mg/dl
o
GEMFIBROZIL - hipertriglicerydemia, hipercholesterolemia, niedobór HDL
o
FENOFIBRAT - hipertriglicerydemia, hiperlipidemia mieszana
o
uwaga - nieznane korzyści z leczenia łagodnego i średniego wzrostu TH, nie zapobiegają
chor. wieńcowej, dyslipidemii, cukrzycy ^ do regulowania dyslipidemii stosować niacynę
•
działania niepożądane
o
często - objaw y przewodu pokarmowego
o
niedobór kom. krwi
o
miopatia, rabdomioliza (unikać łączenia ze statynami, ale mogą być łączone
z cholestyraminą i kolestypolem przy zachowaniu 2h przerwy)
Ł Ą C Z E N I E L E K Ó W
•
gdy ^ cholesterol to najskuteczniejsze EZETIMIB/ŻYWICE + STATYNY
•
gdy ^ cholesterol i ^ TG to STATYNY + NIACYNA/FIBRATY
(ale raczej niacyna, bo większy w p ływ na cholesterol, \|/ śmiertelności na chor. serc-nacz,
mniejsze prawdopodobieństwo miopatii i rabdomiolizy w politerapii ze statynami)
STANY NAGŁE
O M D L E N I E
•
leczenie przyczynowe
•
niezbędne badania: pomiar ciśnienia krwi + EKG
•
midodryna - agonista a (podnosi ciśnienie)
•
ogólne zalecenia typu spożywać więcej soli
W S T R Z Ą S A N A F I L A K T Y C Z N Y
•
stosowane leki:
o
adrenalina domięśniowo/dożylnie (NIE dosercowo!)
■
w celu rozszerz. oskrzeli (P2)
o
antazolina
■
przeciwhistaminowy I generacji
o
cym etydyna
■
niedostępna w Polsce bo silne DN (bardzo duże zablokowanie cyt. P450)
o
ranitydyna parenteralnie
■
bloker H2 mniej DN (słabsze hamowanie cyt. P450)
o
hydrokortyzon, m etyloprednizolon parenteralnie
■
ale też doustnie w celu zapobiegania późnemu obkurczeniu oskrzeli
■
GKS przed P2-adrenomimetykami (pacz: stan astmatyczny - różnica jest taka, że
tutaj adrenalina już działa na P2 zapobiegając paradoksalnemu skurczowi oskrzeli
po GKS)
■
szybki rozkurcz oskrzeli i skurcz naczyń, ale zasadniczo działają późno, bo receptory
dla GKS są w jądrze (godziny, dni)
o
salbutamol, fenoterol (krótko i szybkodziałające P2 mimetyki)
■
salmeterol - NIEstosowany (uwaga na podobną nazwę) bo długodziałający
■
form oterol - NIEstosowany, bo co prawda działa szybko ale długo więc kumulują się
dawki
■
receptory P2 są jako pierwsze pobudzane przez adrenalinę
■
DN: arytmogenne, tachykardia
S T A N A S T M A T Y C Z N Y
•
przedłużający się skurcz oskrzeli nieustępujący po zastosowaniu leczenia przez pacjenta
(3 lub więcej dawek krótkodziałających P2-adrenomimetyków)
•
koniecznie nawadniać - czasem wystarczy tylko inhalacja samą wodą w celu rozkurczu oskrzeli
•
stosowane leki:
o
dawniej = P2-adrenomimetyk + GKS + teofilina + bromek ipratropium dożylnie
o
salbutamol, fenoterol w nebulizacji
■
P2-adrenomimetyki z wyboru
■
podać KONIECZNIE przed GKS - aby zapobiec paradoksalnemu skurczowi oskrzeli po
GKS (w tedy nie pomaga nawet P2-adrenomimetyk)
o
GKS dosutnie
■
chyba że są brane przewlekle doustnie to w te dy dożylnie
■
w celu zapobieganie nawrotom skurczu oskrzeli
o
gdy brak reakcji:
■
GKS dożylnie + MgSO4 (rozkurcza mm gładkie)
o
gdy dalej brak reakcji
■
ipratropium - krótkodziałający, tiotropium NIEpolecane bo długodziałający
■
teofilina - metyloksantyna (aminofilina wycofana z rynku), inhibitor fosfodiesterazy
i inhibitor rec. adenozynowego, DN: tachykardia
W S T R Z Ą S K A R D I O G E N N Y
•
przede wszystkim podać płyny
•
stosowane leki:
o
dopamina - inotropowo (+)
o
dobutamina - inotropowo (+)
o
milrinon
o
NA - w celu obkurczenia naczyń gdy pacjent nie trzyma ciśnienia
P R Z E Ł O M N A D C I Ś N I E N I O W Y
•
każdy krótkodziałający obniżający ciśnienie jest dobry
LEKI NASENNE
SEDATYWNE
(u sp o ka ja jące )
PLĘKOWE
(a n k sjo lity c z n e )
P O D Z I A Ł
ze w z g l ę d u na d o c e l o w y r e c e p t o r
BENZODIAZEPINY
W SKAZANIA:
2. BARBITURANY
W SKAZANIA:
nasenne
- pdrgawkowe
o profil zrównoważony
sedatywne
❖ FENOBARBITAL
- indukcja
❖ DIAZEPAM
anksjolityczne
❖ AM OBARBITAL
znieczulenia
❖ CHLORDIAZE
pdrgawkowe
❖ PENTOBARBITAL
ogólnego
POKSYD
(padaka)
❖ TIOPENTAL
❖ BROMAZEPAM
rozkurczowe
❖ CYKLOBARBITAL
o przedwiekowe
(teżec)
❖ LORAZEPAM
premedykacja
3. PRZECIW HISTAM INOW E
W SKAZANIA:
❖ OKSAZEPAM
leczenie zesp.
- nasenne
❖ MEDAZEPAM
odstaw.
❖ HYDROKSYZYNA
- anksjolityczne
❖ MAZEPAM
alkoholu,
❖ DIFENHYDRAMINA
o nasenne
narkotyków
❖ NITRAZEPAM
4. INNE
W SKAZANIA:
❖ TRIAZOLAM
- bezsenność
❖ ESTRAZOLAM
❖ ESZOPIKLON
❖ LORMETAZEPAM
❖ RAMELTEON
❖ FLURAZEPAM
❖ ZALEPLON
o przeciwdrgawkowe
❖ ZOLPIDEM
❖ DIAZEPAM
W SKAZANIA
❖ KLONAZEPAM
5. AGONIŚCI REC. 5-HT1A
- anksjolityczne
o lek paniczny
❖ BUSPIRON
❖ ALPRAZOLAM
❖ GEPIRON
❖ KLONAZEPAM
❖ IPSAPIRON
antagonista rec. benzodiazepinowych
FLUMAZENIL
S E N
•
praw idłow y
= 5 x 90 min = REM + NREM 1, 2, 3, 4 (w olnofalow y to 3 i 4)
w nocy kolejne cykle są coraz krótsze i mniej snu wolnofalowego (mała f, duża A)
•
bezsenność
^ krótszy wolnofalowy, wybudzenia
•
leki
^ skrócenie latencji (czas zaśnięcia) i wydłużenie snu
B E N Z O D I A Z E P I N Y
-
W ŁAŚCIWOŚCI:
o
działanie na mózg proporcjonalne do rozpuszczalności w tłuszczach
o
podlegają krążeniu wątrob.-jelit. więc pokarmy tłuste nasilają ich działanie (lek z
żółcią do jelita, z tamtąd do krwi)
o
bdb wchłaniane z jelit, czasem nawet lepiej niż domięśniowo
o
efekt sufitowy, czyli działanie tylko w obecności GABA
o
długodziałające (mają akt. metab.) - diazepam, chlordiazepoksyd, flurazepam
o
któtkodziałające - midazolam, oksazepam
-
M ETABOLIZM
o
w wątrobie, m etabolity aktywne, długo działają
o
oksazepam, temazepam , lorazepam, klonazepam nie podlegają fazie I (oksydacja)
tylko od razu fazie II (sprzęganie) i nie mają aktywnych m etabolitów więc są
bezpieczne dla starszych (z wiekiem mniejszy spadek zdolności sprzęgania a większy
spadek zdolności biotransformacji)
-
M ECHANIZM :
działają na kompleks GABA
a
(5 podjednostek = 2a + 2P + y)
^
związanie benzodiazepiny na styku a i y
^
^ powinowadztwa GABA (na styku a i P)
^
^ częstotliwości otwierania kanału chlorkowego
-
M ECHANIZM Z ADENOZYNĄ:
^
n
|
z
w ychw ytu zwrotnego adenozyny
^
adenozyna hamuje uwalnianie Ach w tworze siatkowatym (układ pobudzaj.)
^
nasennie (ale też rozkurcz naczyń wieńcowych i systemowych)
-
DZIAŁANIE
o
małe dawki - anksjolitycznie i sedatywnie
o
duże dawki - nasennie (tłumią sen wolnofalowy+REM ) i znieczulająco
o
\|/REM, ^ 1 i 2 etap, \|/ 3 i 4 etap
o
przeciwdrgawkowo
o
rozkurczowo na mm (GABA w neuronach wstawkowych Rk)
o
amnezja następcza - zaburzenia tworzenia pamięci świeżej (korzystne dla
nieprzyjemnych zabiegów, ale też to zaburzenia codziennego funkcjonowania)
o
odtrucie alkoholem - chlordiazepoksyd, diazepam
-
NIEPOŻĄDANE
o
nadmierna senność lub łagodna euforia
o
zaburzenia koordynacji ruchowej
o
uzależnienie fizyczne po kilku miesiącach (najczęściej lorazepam)
o
tolerancja farmakodynamiczna
o
\|/RR, brady/tachykardia
o
teratogeny - rozszczep podniebienia
-
INTERAKCJE
o
nasilają alkohol, hamujące OUN, phistaminowe, morfina, zwiotczające,
neuroleptyki, barbiturany
-
PRZECIW W SKAZANIA
o
ciąża, karmienie piersią
o
marskość w ątroby, hipoalbuminemia
-
ZATRUCIE:
❖
FLUMAZENIL iv
■
kompet. antag. rec. GABA, blokuje też działanie odwrotnych agonistów
■
DN: drgawki, arytmie, nieostre widzenie, chwiejność emocjonalna
❖
pochodne P-KARBOLINY
■
odw rotny agonista - osłabia odpowiedź poniżej podstawowej aktywności
■
\|/ przewodnictwo Cl-
■
DN: drgawki i lęk, wzmaga funkcje poznawcze (leczenie Alzheimera?)
B A R B I T U R A N Y
-
W ŁAŚCIWOŚCI
o
początek i czas działania zależy od rozpuszczalności w tłuszczach
(większość działa szybko, tylko fenobarbital wolno bo jest polarny)
o
liniowa zależność dawka/efekt aż do depresji ośr.odd^śpiączka^śm ierć
o
niski index terapeutyczny - dawka 5x jest toksyczna
o
w oln y początek działania - fenobarbital, szybki - tiopental
o
żaden nie ma aktywnych m etabolitów
-
M ECHANIZM
^
allosteryczne wiązanie do kompleksu GABA
a
pomiędzy a i P
^
zwiększenie powinowadztwa GABA do receptora
^
napływ Cl— (niezależnie od obecności GABA, brak efektu sufitowego)
^
wydłużenie czasu otwarcia kanału chlorkowego
-
DZIAŁANIE
o
sedacja, tłumią sen w olnofalow y i REM
- amobarbital, pentobarbital
o
drgawki, spazmolityczny
- fenobarbital (działa długo)
o
znieczulenie
- tiopental (działa krótko)
o
stabilizacja błon neuronów
o
obniżenie zużycia tlenu bo hamują fosforylację
-
NIEPOŻĄDANE
o
uzależnienie psychiczne i fizyczne, zjawisko tolerancji i zespół odstawienny
o
zespół dnia następnego, sedacja w ciągu dnia
o
przyspieszenie metabolizmu własnego i innych leków dzięki indukcji cyt. P450
-
INTERAKCJE
o
osłabienie doustnych pkrzepliwych, hipoglikemicznych, antykoncepcyjnych
-
PRZECIW W SKAZANIA
o
porfiria (zaostrzają przebieg dzięki indukcji syntazy a-aminolewulinianu)
o
ciąża, karmienie, chor. nerek
-
ZATRUCIE
o
podtrzym ywanie funkcji życiowych, płukanie żołądka
o
środki moczopędne + alkalizujące mocz
o
hemodializa
BARBITURANY
BENZODIAZEPINY
DZIAŁANIE
głównie sedacja
nie anksjolitycznie, nie rozluźniają
mięśni (ale leczą drgawki)
wszystkie działania
•T czasu otwarcia rec. GABA,
•T częstotliwości otwierania kanału
M ECHANIZM
ciągły napływ Cl- (niezależnie od
(tylko w obecności GABA, bo ^ jego
obecności GABA)
powinowadztwo)
MIEJSCE
styk podjednostek a i P
styk podjednostek a i y
selektywnie do a 1
do a 1 i do a2
ROZKURCZOWO
brak istotnego w pływ u
rozkurczowo na mięśnie
METABOLIZM
indukcja własnego metabolizmu
brak
TOLERANCJA
tolerancja farmakokinetyczna
brak
BEZPIECZEŃSTWO
bardziej tox
bezpieczniejsze
INDEKS TERAPEUT.
mniejszy
większy
PRZEDAW KOW ANIE
brak odtrutki
fumazenil
DAWKA/EFEKT
liniowa zależność dawka/efekt
ograniczona zależność dawka/efekt
ZAH AM . OŚR. ODDECH
często
bardzo rzadko
P R Z E C I W H I S T A M I N O W E
-
M ECHANIZM
o
wiążą sie z rec. H1 ^ spadek uwalniania histaminy
o
spadek uwalniania Ach w aktywującym układzie siatkowatym
(kofeina blokuje presynaptyczny rec. adenozynowy i zwiększa uwalnianie Ach w jądrach siatkowatych)
-
DZIAŁANIE
o
bezsenność - difenhydramina
o
anksjolitycznie przed zabiegami - hydroksyzyna
-
NIEPOŻĄDANE
o
tolerancja (ale NIE uzależnia!)
o
suchość w ustach, zaw roty głowy, senność, nieostre widzenie
o
zatrzymanie moczu
I N N E
( n i e w i e l k i w p ł y w n a w o l n o f a l o w y i R E M )
❖
ZOLPIDEM, ZALEPLON, ESZOPIKLON - agoniści GABA
a
o
mniej uzależnia, krócej działa (brak sedacji następnego dnia)
❖
M ELATON IN A
o
gdy zmiany czasu, system zm ianowy w pracy, u starszych
❖
RAMELTON
o
działa na rec. melatoninowe, w yw ołuje zmiany stężeń horm. płciowych
o
nie uzależnia
o
nie łączyć z fluwoksaminą bo ^ stę ż. 70x
A N K S J O L I T Y C Z N E B E Z S E D A C J I
❖
BUSPIRON - częściowy agonista 5-HT1A
o
lęk przewlekły i uogólniony
o
brak sedacji, amnezji, uzależnień, brak interakcji z alkoholem!
o
efekt dopiero po 3-4 tygodniach
❖
PROPRANOLOL - pbloker
o
trema, lęk sytuacyjny, lęki przed występami
LEKI ZNIECZULENIA
MIEJSCOWEGO
M E C H A N I Z M
Tylko postać niezjonizowana (nieuprotonowana) przenika przez błony:
-
są mniej skuteczne w stanach zapalnych i kwasicy, gdy \|/pH
Po wniknięciu postaci niezjonizowanej przez błonę neuronu:
^
uprotonowanie (zjonizowanie) leku w cytoplazmie
^
związanie z o tw artym (zdepolaryzowanym) kanałem Na+ (domena 4, podj. a)
^
przedłużenie inaktywacji kanału i zablokowanie przewodnictwa
^
zniesienie czucia i rozszerzenie naczyń (blokada pozazw. włókien AUN)
Blokada zależna od:
stanu
średnicy
tylko włókna aktualnie przewodzące ból, np. stymulowane przez zabieg
blokada włókien postępuje w kolejności (ustępuje w odwrotnej):
1.
2.
3.
4.
ból
- ból, ciepło, zimno, dotyk
- czucie
- ruch
włókna bezosłonkowe C
włókna cienkoosł. B i AS
włókna osłonkowe AP
włókna osłonkowe Aa
Dodatek adrenaliny:
-
powoduje skurcz naczyń, wolniejsze wchłanianie i dłuższe działanie leku
-
nie wolno, gdy narząd ukrwiony jest przez tętnice końcowe (palce, uszy, nos, prącie) oraz gdy
nadciśnienie/cukrzyca/neuroleptyki pdepresyjne
-
zamiast adrenaliny można podać analog ADH bez dział. adiuretycznego - felypresynę (brak
interakcji z pdepresyjnymi)
-
przedawkowanie A ^ tachyarytmia, NA ^ bradyarytmia (?)
gdy drgawki i NZK to suksametonium, gdy bez NZK to diazepam
P O D Z I A Ł
o
naturalne
o
syntetyczne
- kokaina i mentol
- estry i amidy
ESTRY
A M ID Y
METABOLIZM
w osoczu
w wątrobie
ENZYM
cholinesterazy
cytochrom P450
PRODUKT
pochodne PABA
jakieśtam polarne produkty
WYDALANIE
z moczem
też z moczem
SIŁA
słabe
średnie / słabe
ALERGIA
częściej (PABA)
rzadziej
D Z I A Ł A N I A N I E P O Ż Ą D A N E
Powstają w wyniku wchłonięcia leku do krwi:
-
początkowo pobudzenie OUN (drżenie, euforia) w wyniku hamowania nn. hamujących
-
potem zahamowanie (sedacja, senność)
-
\|/RR (rozszerzenie naczyń) i bradykardia, ogólnie przeciwarytmiczne ale duże stężenia powodują
tachyarytmie z szerokimi QRS
-
obniżenie napięcia mięśniowego (hamowanie włókien ruchowych)
R O D Z A J E Z N I E C Z U L E N I A :
1.
powierzchowne - skóra, błony śluzowe, rogówka, np. EMLA
2.
nasiękowe - najczęściej, do tk. podskórnej - szycie ran, stomatologia
3.
jonoforeza - lidokaina w stomatologii
4.
regionalne - do nerwu prom ieniowego, splotu ramiennego, wewnątrzoczodołowo
5.
dokanałowe rdzeniowe - do przestrzeni podpajęczynówkowej poniżej końca Rk,
nn
czuciowe i ruchowe, nogi i miednica
6.
zewnątrzoponowe - do lędźw./ogonowej przestrzeni nadoponowej, np. bupiwakina przy
porodzie
E S T R Y
❖
KOKAINA
-
obecnie niestosowana, bo pobudzenie OUN + uzależnienie
-
powoduje skurcz naczyń zapobiegając krwawieniu
-
do znieczulania wewn. nosa
❖
PROKAINA
❖
PROPARAKAINA
-
gtt okulistyka
❖
CHLOROPROKAINA
❖
BENZOKAINA (etoform )
-
oparzenia słoneczne, świąd, przeciwkaszlowo (znieczul. błony śluz.)
-
duże dawki powodują methemoglobinemię
❖
DIBUKAINA
-
ung hem oroidy
❖
TETRAKAINA
-
znieczulenie okolic oka, 10x silniejsza od prokainy ale 10x bardziej tox.
A M I D Y
❖
LIDOKAINA
-
najczęściej stosowana, np. krem EMLA przed nakłuciem/cewnikiem
-
lek przeciwarytmiczny
❖
BUPIW AKIN A
-
położnictwo, znieczulenie okołoporodowe
-
zahamowanie czynności serca
❖
ROPIW AKIN A
❖
ETIDOKAINA
❖
PRILOKAINA
-
stosowana tylko powierzchniowo i nasiękowo, bo metabolit O-toluidyna powoduje
methemoglobinemię
❖
M EPIW AK IN A
❖
A R YK AIN A
LEKI ZNIECZULENIA OGOLNEGO
WZIEWNE
= ANESTETYKI W ZIE W N E
M E C H A N I Z M
Po związaniu z błoną neuronów wzgórza i kory mózgowej:
^
nasilenie przewodnictwa GABA
a
i zwiększenie przepływu chlorków
^
hiperpolaryzacja neuronu i zahamowanie wzgórza i kory
(mogą również hamować napływ Na+ i Ca2+ na zasadzie hiperpolaryzacji)
Siła działania leków:
-
są aktywne tylko w stanie gazowym, gdy nierozpuszczone we krwi
-
zasada M eyera-Overtona - im ^ lipofilność leku tym ^ siła działania
-
minimalne stężenie pęcherzykowe - im ^ MSP tym ^ siła działania
TLENEK AZOTU
d e s f l u r a n
s e w o f l u r a n
IZOFLURAN = 1,2
h a l o t a n
>100% ^ SŁABY (podawany hiperbarycznie)
= 6
= 1,9
= 0,75 ^ SILNY
Szybkość indukcji znieczulenia zależy od:
-
ilości oddechów na sekundę
-
stężenia pęcherzykowego (2x większe podczas indukcji)
-
szybkości narastania ciśnienia parcjalnego leku we krwi (zależne od WRKG)
współczynnik rozdziału krew : gaz jest miarą rozpuszczalności leku we krwi
im ^ WRKG tym ^ szybkość indukcji znieczulenia (bo nie chodzi o to, żeby lek się rozpuścił we
krwi, tylko o to żeby pozostał w stanie gazowym)
❖
TLENEK AZOTU
= 0,47 ^ DZIAŁA SZYBKO
❖
HALOTAN
= 2,3 ^ W OLNO
M E T A B O L I Z M
0 %
- tlenek azotu
< 2 %
- większość
5%
- enfluran
20 %
- halotan
E T A P Y Z N I E C Z U L E N I A O G Ó L N E G O
ETAP
DZIAŁANIE
EFEKT
1
zahamowanie neuronów Rk
pbólowo + sedacja + bez utraty świadomości
2
zahamowanie neuronów hamujących
pobudzenie (obecne leki nie mają tego etapu),
niemiarowość odd, w ym ioty
3
ham. układu siatkowatego
aktywującego
utrata świadomości i odruchów Rk, zwiotczenie
mięśni
(4)
ham. jąder oddechowych
i naczyniowych pnia mózgu
porażenie oddychania, zapaść
sercowo-naczyniowa
P R E M E D Y K A C J A
1. dzień poprzedzający
> leki sedatywne + anksjolityczne + neuroleptyki
diazepam, hydroksyzyna, chlooropromazyna
2. dzień zabiegu
> anksjolityki + analgetyki narkotyczne
fortral, dologran ^ zwiększ. zapotrz. na O2 ^ obniż. ryzyka hipoksji
> nie stosować m orfiny (depresja ośr. odd. i nacz, kurczy ppok, drżółć, ukł. mocz)
3. przed znieczuleniem ogólnym
> parasympatykolityki
atropina iv (^ ś lin y , \|/ popk, pwymiotnie, zapob. bradykardii przy intubacji)
N E U R O L E P T A N A L G E Z J A = N L A
- neuroleptyk + analgetyk narkotyczny
benzodiazep/barbit + fenantyl/dologran
- BRAK bólu, lęku, ruchów przy ZACHOWANEJ świadomości
> premedykacja, indukcja znieczulenia ogólnego, uzupełnienie znieczulenia miejscowego
> badania diagnostyczne, zmiany opatrunków
> wyprowadzenie ze wstrząsu
P O D Z I A Ł
NIEFLUOROW ANE
FLUOROW ANE
TLENEK AZOTU
d e s f l u r a n
ETER DIETYLOWY
e n f l u r a n
CYKLOPROPAN
h a l o t a n
iz o f l u r a n
s e w o f l u r a n
N I E F L U O R O W A N E
❖
ETER DIETYLOWY
> tylko kraje rozwijające się
- łatwopalny, powolny, nudności i w ym ioty
❖
CYKLOPROPAN
❖
TLENEK A Z O T U
> drobne zabiegi, stomatologia (stężenie 50-70%)
- najsłabszy anestetyk MSP>100% (niedostat. obniżenie świadomości)
- brak zwiotczenia mm i depresji ośr. oddechowego
- bardzo dobry analgetyk (silnie przeciwbólowo)
- gdy stosowany przewlekle to anemia megaloblastyczna (utlenia Co w B12 - zahamowanie
metylacji DNA/RNA/białek)
F L U O R O W A N E
-
szybka indukcja i szybkie wybudzenie
-
słabe działanie pbólowe i zwiotczające
NIEPOŻĄDANE:
o
zahamowanie ośrodka oddechowego i układu serc.-nacz.
o
\|/RR, obniżenie rzutu serca (zab. rytmu gł. przy halotanie)
o
hipertermia złośliwa
■
b. rzadka chor. genetyczna AD
■
mutacja rec. rianodynowego w ER ^ zbyt duże uwalnianie Ca2+
■
rabdomioliza, sztywność mm, tachykardia, niewyd. nerek
■
leczenie: DANTROLEN iv
o
rozluźnienie macicy (ograniczenie w cesarce)
o
nefrotoksyczność gdy reaktywna grupa fluorkowa (np. w ycofany metoksyfluran)
❖
H ALOTAN (ciecz)
- najsilniejszy anestetyk, słaby analgetyk
- mała szybkość indukcji i wybudzania
- wykrywanie: kwas fluorooctow y w moczu
- NIEPOŻĄDANE:
■
halotanowe zapalenie w ątroby, bo 20% metabolizowane przez wątrobę
(nie stosować ponownie w ciągu 6-12 mc)
■
\|/RR i termoregulacji
■
uwrażliwia serce na katecholaminy - zaburzenia rytmu
uwaga przy podawaniu adrenaliny
❖
DESFLURAN
- najszybciej wchłaniany i elim inowany
- największe podrażnienie dróg oddechowych, więc początek znieczulenia innym iv.
❖
ENFLURAN
- pobudzenie OUN i drgawki
- przeciwwskazany w cukrzycy, bo ^ G lc
❖
IZOFLURAN
- najbezpieczniejszy, najsilniejszy anestetyk i analgetyk
- przeciwwskazany w chor. wieńcowej („podkradanie w ieńcowe")
❖
SEWOFLURAN
- najlepszy, przyjem ny zapach
❖
(METOKSYFLURAN)
- silny, ale największa depresja ośr. odd, nefrotoksyczny,
LEKI ZNIECZULAJĄCE
POZAJELITOWE
Z A S T O S O W A N I E
-
premedykacja, indukcja znieczulenia
-
ginekologia, okołoporodowe zwalczanie bólu
-
drobne zabiegi: szycie, bronchoskopia
W Ł A Ś C I W O Ś C I
-
działają już po 1-2 min
-
czas działania 5-10 min
-
brak okresu 2. znieczulenia (pobudzenia)
B A R B I T U R A N O W E
❖
TIOPENTAL, METOHEKSITAL
-
nie są przeciwbólowe (przy wybudzaniu ^ wrażliwości na ból), nie są rozkurczowe
-
niepożądane:
o
depresja ośr. odd, krąż, naczruch
o
obniżenie PPM i zużycia O 2 przez mózg o 35%
o
zespół dnia następnego, bo pow olny metabolizm i aż 70% wiąże się z białkami i lipidami
-
przeciwwskazania:
o
starość, wyniszczenie, porfirie
o
astma, wstrząs, obniżenie rzutu serca
N I E B A R B I T U R A N O W E
❖
PROPOFOL
-
brak zespołu ponarkotycznego i depresji ukł. krążenia
-
nie działa przeciwbólowo
❖
ETOM ID AT
^
izba przyjęć, bo szybka indukcja bez utraty świadomości
-
nie działa przeciwbólowo i zwiotczająco
-
niepożądane: \|/ wydzielania kortyzolu i aldosteronu
❖
FENTANYL
^
kardiochirurgia, bo nietox. dla ukł. serc-nacz
^
zewnątrzoponowo i podpajęczynówkowo podczas porodu
-
silnie przeciw bólow y
-
w połączeniach z:
o
benzodiazepinami - aby spowodować całkowitą utratę świadomości i niepamięć
o
droperidolem (neuroleptyk) - w yw ołuje półsen, neuroleptanalgezja
❖
KETAM INA
^
znieczulenie dzieci podczas zabiegów (+benzodiazepina)
-
znieczulenie dysocjacyjne - „odłączenie od środowiska bez utraty świadomości", zniesienie
bólu, osłabienie zmysłów, amnezja
-
niepożądane:
o
^ R R , napięcia mięśni, odruchów gardłowych (nie w laryngologii)
o
majaczenia i halucynacje (najrzadziej u dzieci)
o
^ ślinienie i śluz w oskrzelach (zastosować atropinę)
❖
M ID AZOLAM
-
premedykacja, endoskopia
-
gdy przedawkowany to flumazenil (antag. rec. benzodiazep.)
LEKI ZWIOTCZAJĄCE MIĘŚNIE
SZKIELETOWE
M E C H A N I Z M
i
P O D Z I A Ł
1.
DZIAŁAJĄCE O B W O D O W O
• PRESYNAPTYCZNIE
o hamowanie uwalniania Ach
-
toksyna botulinowa
-
leki znieczulenia miejscowego
-
jo n y M g2+
o hamowanie w ychw ytu zwrotnego choliny
-
hemicholina
• POSTSYNAPTYCZNIE
o blokada receptora Ach
-
leki niedepolaryzujące
o długotrwała depolaryzacja płytek końcowych
-
leki depolaryzujące
o hamowanie sprzężenia elektromechanicznego
-
dantrolen
2.
DZIAŁAJĄCE OŚRODKOW O
• receptor GABA
a
-
benzodiazepiny
-
tetrazepam
• receptor GABA p
baklofen
Z A S T O S O W A Ń I E
o
chirurgia jbrz, klp, intubacja
o
stany spastyczne (dantrolen), tężec, wścieklizna
o
zatrucie strychniną
o
elektrowstrząsy
o
do obniżania stężenia anastetyków
N I E D E P O L A R Y Z U J Ą C E
= 1. R Z Ę D U = S T A B I L I Z U J Ą C E = K U R A R Y N Y
= K U R A R O P O D O B N E = K O N K U R E N C Y J N E
M ECHANIZM :
kom petycyjny antagonista rec. Ach
ODTRUTKA:
blokery AchE (neostygmina)
PRZECIW W SKAZANIA:
nużliwość mięśni (myasthenia gravis)
M ETABOLIZM :
podawane tylko dożylnie bo słabo wchłaniają się z jelita
DZIAŁANIE:
kolejność działania: oczy > język > palce > kark >tułów > kończyny
> oddechowe >przepona na końcu
NIEPOŻĄDANE:
- uwolnienie histaminy ^ skurcz oskrzeli, obniżenie ciśnienia
- blokana rec. muskarynowych i zw ojów AUN ^ tachykardia (blok X)
❖
TUBOKURARYNA, ALK URONIUM , PANKURONIUM - stosunkowo dużo histaminy
❖
W EKURONIUM
- 50% z żółcią (może być stosowany gdy niewydolność nerek)
- nie kumuluje się, śladowe ilości histaminy, nie blokuje zw ojów
❖
ROKURONIUM
- głównie z żółcią, pozostałe 20% przez nerki
- odtrutka to SUGAMMADEKS (rozpuszcz. kompleksy z rokuronium)
❖
ANTRAK URIUM
- nieenzymat. rozpad Hofmanna (esterazy osoczowe) do laudanozyny
(b.rzadko drgawki) i estru akrylowego
❖
CISANTRAKURIUM
- silniejszy, mniej laudanozyny i histaminy
- dla pacjentów w stanie krytycznym
❖
M IW AK U R IU M
D E P O L A R Y Z U J Ą C E
= 2 . R Z Ę D U
= P S E U D O K U R A R Y N Y
M ECHANIZM :
depolaryzacja płytki, ale w olny rozkład i powolna repolaryzacja
ODTRUTKA:
BRAK! (leki hamujące AchE nasilają)
DZIAŁANIE:
szybciej ale krócej w porównaniu do 1. rzędu
NIEPOŻĄDANE:
- ^ p śródgałkowego
- bóle mięśni następnego dnia, drżenie pęczkowe (można zapobiegać podając środki rozkurczowe
stabilizujące)
- hipertermia złośliwa (szczeg. gdy razem z lotnymi środkami znieczulającymi)
- hiperkaliemia, zatrzymanie akcji serca
❖
(DEKAM ETONIUM ) - obecnie niestosowany
❖
SUKSAM ETONIUM = SUKCYNYLOCHOLINA
- budowa: podwójna cząsteczka Ach
- zastosowanie: intubacja (bo działa szybko i krótko)
❖ D A N T R O L E N
M ECHANIZM :
blokuje uwalnianie Ca2+ z układu podłużnego
W SKAZANIA:
-
hipertermia złośliwa
-
spastyczność po uszkodzeniu mózgu lub Rk
(stwardnienie rozsiane, porażenie dziecięce, uszk. poprzeczne Rk)
NIEPOŻĄDANE:
-
hepatotoksyczny, omamy
-
uczulenie na światło
-
teratogen
❖ T O K S Y N A B O T U L I N O W A
M ECHANIZM :
rozkład białka synaptobrewiny i zahamowanie uwalniania Ach (nieodwrac)
W SKAZANIA:
-
przeciwzmarszczkowo, kurcz powiek, kręcz szyi,
-
nadmierne pocenie się
D Z I A Ł A J Ą C E O Ś R O D K O W O
MECHANIZM :
działają na rec. GABA i hamują odruchy wielosynaptyczne
W SKAZANIA:
stałe pobudzenie m otoneuronów a lub nieprawidłowa
czynność neuronów hamujących
-
bolesne napięcie mięśni w uszkodzeniu krążka międzykręgowego
-
porażenie spastyczne (stwardnienie rozsiane, chor. Little'a)
NIEPOŻĄDANE:
sedatywnie, obniżenie szybkości reakcji
PRZECIWPADACZKOWE
P A D A C Z K A - O G Ó L N I E
o
padaczka - epizody drgawek, czyli niepraw. aktywności elektrycznej mózgu powodujące
niezamierzone ruchy/odczucia/myśli BEZ uchwytnej przyczyny (bo same drgawki mogą być po
urazie/udarze/guzie mózgu/ gorączka/hipoksja/hipoglikemia)
o
stan padaczkowy - nawracające napady drgawek toniczno-klonicznych pomiędzy którymi pacjent
NIE odzyskuje świadomości lub zdolności wykonywania ruchów, zagraża życiu, gdy trwa powyżej
60 min dochodzi do uszkodzenia mózgu
o
ognisko padaczkowe - grupa neuronów, której zsynchronizowane wyładowania powodują
drgawki, często w korze, rozprzestrzenienie do innych cz. mózgu
o
zaburzenie równowagi Glu / GABA
o
2. najczęstsza chor. neurologiczna po udarze, 1% ludzi, skuteczność leków 60%
o
podstawy farmakoterapii = więcej niż 1 napad + zmiany w EEG
o
gdy leczenie nieskuteczne to elektrostymulacja n. X lub neurochirurgia
P O D Z I A Ł N A P A D Ó W
(1 0 s e k - 5 m i n )
o
CZĘŚCIOWE (OGNISKOWE)
•
proste
złożone
w tórnie uogólnione
- 60% wszystkich, z 1 półkuli, BEZ utraty świadomości
- bez zaburzeń świadomości
- zaburzenia świadomości, zmiany zachowania,
automatyzm (zachowania powtarzalne)
- często w płacie skroniowym (padaczka psychomotor.)
- padaczka jacksonowska gdy drgania rozprzestrzeniają
się wzdłuż połączeń AUN (palce ^ dłoń ^ k. górna)
- często u dorosłych, mogą przechodzić w napady
częściowe
o
UOGÓLNIONE
- w obu półkulach, z utratą świadomości
•
toniczne
- zwiększ. napięcia mięśniowego
•
kloniczne
- naprzemienny skurcz i rozkurcz mm
•
toniczno-kloniczne
= duży napad, grand mal
- krótka faza toniczna i następnie 3-5min kloniczna
- ponapadowa senność/splątanie/amnezja
•
miokloniczne - rytmiczne drżenia kloniczne
•
atoniczne
- nagła utrata napięcia mm
•
absencyjne
= m ały napad, petit mal
- raczej brak drgawek, część/całk zniesienie świadomości
- obniżone napięcie mm, skurcze, mruganie, automatyzm, obj.
autonomiczne
- fale iglica-fala 3Hz przez 10-15 sek
- zaczynają pojawiać się u dzieci 4 -12 lat
- po ustąpieniu normalny pow rót do wykonywanej czynności,
dzieci nawet nie zdają sobie z tego sprawy, opisywane jako
„epizody zawieszania wzroku"
M E C H A N I Z M D R G A W E K
1.
nadmierna aktywacja NM DA (Glu)
2.
wyparcie M g2+ z kanału dla Ca2+ receptora NM DA
3.
napływ Ca2+ do komórki
4.
aktywacja syntazy NO
5.
duże ilości NO dyfundują do neuronu presynaptycznego
6.
pobudzenie białka G i cyklazy cGMP
7.
zwiększ. uwalniania Glu i długotrw ałe wzm ocnienie synaptyczne
(Glu + akt. NM DA + napływ Ca2+)
8.
przesunięcie depolaryzacyjne - przedłużone depolaryzacje z małymi iglicami
9.
synchronizacja neuronów powoduje napad drgawkowy
INNE M ECHANIZM Y:
-
\|/ przekaźnictwa GABA
-
^ napływ Ca2+ przez kanały T we wzgórzu
M E C H A N I Z M L E K Ó W
1.
KANAŁY JON OW E
• związanie z otw artym kanałem Na+ ^ w ydłużenie zamknięcia bramki inaktyw acyjnej ^
opóźnienie następnego potencjału
o blokada zależna od stanu - nieprawidłowe potencjały są szybsze i dłuższe
o hamują też (w mniejszym stopniu) prawidłowe potencjały
o karbamazepina, lamotrygina, fenytoina, topiramat, w a lp ro a t primidon, zonisamid
• blokada kanałów Ca2+ typu T w neuronach wzgórza (drgawki absencyjne)
etosuksymid, walproat, zonisamid, pregabalina
2.
PRZEKAŹNICTWO G AB A
• wzmożenie aktywacji kanałów chlorkowych - klonazepam, klonazepat, diazepam, lorazepam,
fenobarbital, topiramat, primidon
• ^ uwalniania GABA - gabapentyna
• \|/ rozkładu GABA - walproat, wigabatryna(blokuje aminotransferazę GABA
• \|/ w ychw ytu zwrotnego GABA - tiagabina
3.
PRZEKAŹNICTWO Glu
• \|/ przekaźnictwa - felbamat (blokuje koaktywacjęrec. NM DA przez glicynę), topiram at (blokada
rec. kainowych i AM PA), walproat (^ s y n t. Glu)
(bezpośr. w p ływ na powstawanie ogniska drgawek)
P O D Z I A Ł L E K Ó W
w z a l e ż n o ś c i o d r o d z a j u n a p a d u
o
częściowe + toniczno-kloniczne
leki pierwszego rzutu: karbamazepina, fenytoina, walproat
leki drugiego rzutu: fenobarbital, primidon
❖
KARBAM AZEPINA
-
blokuje też w ych w yt zwr. NA podnosząc nastrój
-
IN: silna indukcja P450 - ^m e tabolizm i ^działanie innych leków i swoje
-
DN: ogólnie mniejsze niż fenytoina, zahamowanie OUN (tak jak wszystkie leki
ppadaczkowe), teratogen (jak wszystkie), anemia aplastyczna, nudności
-
PW: napady absencyjne (pogarsza ich przebieg)
-
W inne: neuralgia n. trójdzielnego, chor. afektywna dwubiegunowa
❖
OKSKARBAZEPINA
❖
FENYTOINA
-
m onitorować stężenie we krwi, bo może być różne u pacjentów ze względu na
zależność metabolizmu leku od polimorfizmu genetycznego
-
DN: dużo, unikać stosowania u dzieci!
•
zab. metab. kolagenu ^ przerost dziąseł
•
zab. wchł. folianów ^ anemia megaloblastyczna
•
zab. metab. wit. D ^ osteomalacja
•
zab. móżdżkowe - atakcja, oczopląs, niewyraźna mowa
•
hirsutyzm
•
zespół hydantoinowy u płodu (upośledzenie, wady serca, twarzy)
-
IN: przyspiesza metab. leków (też ppadaczkowych), steroidów, wit. K
-
PW: napady absencyjne (pogarsza ich przebieg)
❖
W ALPR O AT = KWAS W ALPR O IN O W Y
-
bardzo szerokie działanie: \|/kan. Na+, \|/ kan. T Ca2+, ^ s y n t. GABA, ^ ro z k ł. GABA,
^ s y n t. Glu
-
DN: nudności, śmiertelna niewyd. w ątroby (m onitorować), rozszczep kręgosłupa
(teratogen)
-
IN: hamuje (!) metab. leków i zwiększa ich stęż.
-
W : wszystkie (!) rodzaje napadów drgawkowych
❖
FENOBARBITAL
-
DN: uzależnienie, depresja ośr. oddechowego, ataksja
-
PW: porfiria, depr. ośr. odd
❖
PRIMIDON
-
tak jak fenobarbital, bo jest jego metabolitem
o
wspomagające w napadach częściowych
❖
KLORAZEPAT
-
przekształcany do diazepamu (więc powoduje tolerancję)
-
W : głównie do zaburz. lękowych
❖
FELBAMAT
-
DN: anemia aplastyczna, ostra niewyd. w ątroby - i dlatego stosowany tylko do
padaczek lekoopornych
❖
G ABAPENTYNA
-
analog GABA, nie w pływ a na rec. GABA
-
podawany kilka razy dziennie, bo krótki okres półtrwania
❖
LAM OTRYGIN A
-
W : też do zesp. Lennoxa-Gastauta (napady u upośledzonych umysłowo)
-
IN: obniża poziom walproatu, ale walproat podnosi jej poziom
-
DN: często po połączeniu z walproatem zesp. Stevensa-Johnsona (rumień skóry,
błon śluzowych, krwawienia z oczu, ppok, płuc, nerek)
❖
TO P IR A M A T
TIA G A B IN A
❖
LEW ETIRACETAM
-
głównie u dzieci
❖
ZONISAM ID
❖
PREGABALINA
-
W : też bóle neuropatyczne w cukrzycy, neuralgia postherpetyczna (VZV),
fibromialgia
❖
W IG AB ATR YN A
o
uogólnione - m iokloniczne, absencyjne, atoniczne
pierwszego rzutu w absencyjnych: etosuksymid (dzieci), walproat (dorośli z różnymi)
pierwszego rzutu w mioklonicznych: walproat
❖
KLONAZEPAM
-
najbardziej ze wszystkich powoduje sedację, lepszy walproat
❖
ETOSUKSYMID
-
długi okres półtrwania (dzieci - 30h, dorośli - 55h)
-
W : tylko absencyjne tylko u dzieci, mało skuteczny u dorosłych
-
DN: bardzo niewielkie
-
IN: walproat podnosi stężenie, haloperidol zmienia rodzaj napadów
❖
LAM OTRYG IN A
❖
W ALPR O AT
o
stan padaczkowy
❖
DIAZEPAM
-
powtarzać iniekcje aż do ustąpienia drgawek
❖
LORAZEPAM
-
powtarzać iniekcje aż do ustąpienia drgawek
❖
FENYTOINA lub FOSFENYTOINA
-
iniekcja po podaniu diazepamu/lorazepamu aby zapewnić dłuższą ochronę
przeciwdrgawkową
❖
FENOBARBITAL
-
duże dawki, tylko gdy powyższe leki nieskuteczne
❖
ZNIECZULENIE OGÓLNE
-
w w yjątkow o opornych przypadkach
Z A S A D Y S T O S O W A N I A L E K Ó W
-
zacząć od monoterapii w małych dawkach (1/4 lub 1/3 DT)
-
jeśli napadów jest mniej ale są obecne to dołączyć drugi lek bez zmiany pierwszego
-
m onitorować skuteczność i toksyczność leków
-
odstawianie leków przez powolne zmniejszanie dawek
-
nawet gdy przez kilka lat nie ma napadów, to u 25% pacjentów którzy odstawili lek powracają w
ciągu roku
CHOR. NEURODEGENERACYJNE
P O D Z I A Ł L E K Ó W
❖ CHOR. PARKINSONA
zwiększające poziom dopaminy
• LEWODOPA
• KARBIDOPA
• AM AN TAD YN A
• SELEGILINA, RASAGILINA
• TOLKAPON,ENTAKAPON
- prekursor dopaminy, nasila jej syntezę
- strukturalny analog L-dopa, inhibitor LAAD
- ^uw alniania dopaminy z neuronów, ^ w y c h w ytu zwrotnego
- inhibitor M AO-B, ^rozkładu dopaminy
- inhibitor COMT, \|/ rozkładu L-dopa, ^przechodz. do mózgu
agoniści rec. dopaminowych D2
nie wymagają neuronów dopaminergicznych, więc stosowane są w postaciach
zaawansowanych Parkinsona ^ zahamowanie szlaku pośredniego szlaku z prążkowia
do wzgórza ^ nasilenie impulsów z wzgórza do kory ruchowej
antagoniści rec. cholinergicznych ośrodkowych
głównie rec. M, w niewielkim stopniu rec. histaminowych
mniej skuteczne, stosowane tylko jako uzupełnienie, znoszą drżenie mm
postać wczesna, późna, wywołana przez leki (np. haloperidol)
• BENZOTROPINA (też ogranicza w ych w yt zwrotny)
• TRIHEKSYFENIDYL
❖
CHO R. ALZH EIM ER A brak leczenia przyczynowego!
odwracalne inhibitory cholinesterazy o działaniu ośrodkowym (w korze)
• DONEPEZIL, TAKRYNA, RIWASTYGMINA, G ALANTAM IN A
antagonista NM DA (hamuje wydzielanie toksycznego dla neuronów Glu)
• PERGOLID
• BOMOKRYPTYNA
• PRAMIPEKSOL
• ROPINIROL
• ROTIGOTYNA
• APOM ORFINA
- agonista rec. D2 + ANTAgonista rec. D1
- agonista rec. D2, aktywuje rec. D3
- agonista rec. D2
- agonista rec. D2, aktywuje rec. D3
- tylko z rec. dopam inowymi (nie z opioidowym i)
- wycofany (uszkodzenie zastawek serca)
• M EM ANTYNA
P A R K I N S O N - p a t o g e n e z a
degeneracja neuronów dopaminergicznych z istoty czarnej do prążkowia
^
^ aktywności neuronów cholinergicznych
^
n
|
z
aktywności szlaku bezpośredniego przy ^ aktywności szlaku pośredniego
^ zmniejszenie impulsacji ze wzgórza do kory ruchowej
^ drżenie spoczynkowe + sztywność + niezdolność zapoczątkowania ruchu + bradykinezja
L E K I - P A R K I N S O N
LEW ODOPA
•
właściwości
o (nie można podać samej dopaminy, bo mało przekracza BBB)
o b. duży efekt pierwszego przejścia
o obwodowa dekarboksylaca do dopaminy (LAAD - dekarb. aminokw. aromat) i rozkład
przez COM T i dlatego tylko 1% leku przedostaje się do mózgu
•
działania niepożądane
o nudności, w ym ioty
o hipotensja ortostatyczna
o zab. rytmu serca (podawać z karbidopą ^ mniej obwodowej dopaminy)
o ruchy mimowolne (za dużo dopaminy), dyskinezje (ruchy przeżuwania, ruchy rąk)
o objaw y psychotyczne
•
interakcje
o dieta bogatobiałkowa (aminokwasy konkurują z L-dopa przy wchłanianiu z ppok)
o wit.B6 (kofaktor LAAD - niekorzystna obwodowa dekarboksylacja L-dopa)
o pdepresyjne inh. M AO (fenelzyna) - hamują rozkład dopaminy ^ przełom nadciśnieniowy
o ppsychotyczne blokery rec. dop. ^ mniejsza skuteczność L-dopa
KARBIDOPA
• właściwości
o
inhibitor LAAD ^ mniejsza konwersja L-dopy do dopaminy na obwodzie ^ nasilenie
przechodzenia L-dopa
o
nie przechodzi przez BBB, bo jest zjonizowana w fizjologicznym pH
• W :
stosowany razem z L-dopa (zmniejszenie dawki L-dopy o 75% + mniej niepożądanych)
A M A N T A D Y N A
•
właściwości:
o lek przeciwwirusowy na grupę
o lepiej tolerowana od L-dopa ale i mniej skuteczna
•
W :
leczenie łagodnych/wczesnych postaci lub wspomagająco
•
DN: suchość w ustach, nudności, hipotensja, sedacja, niepokój,
siność siatkowata (sine plamy na skórze z obrzękiem)
SELEGILINA = DEPRENYL
•
właściwości:
o częściowo metabolizowana do amfetaminy
o nie zaburza rozkładu amin katecholowych, bo nie blokuje M A O -A (w yj. - duże dawki)
o hamuje progresję Parkinsona i działa neuroprotekcyjnie (sporne), bo:
- hamuje wytwarzanie wolnych rodników
- hamuje wytwarzanie aktywnych metabolitów toksyn środowiskowych, np. MPTP
•
W :
wczesna/łagodna postać, wspomagająco w postaci zaawansowanej, niweluje efekt
„zanikania" i „włączenia-wyłączenia" przy stosowaniu L-dopa
TOLKAPTON I ENTAKAPON
•
umożliwia obniżenie dawki L-dopa, stabilizuje poziom dopaminy w prążkowiu
•
dystrybucja entakaponu bardziej do tkanek obwodowych niż tolkaptonu
•
DN: b. rzadko biegunka, nudności, śmiertelne zap. w ątroby (nie powoduje entakapon)
BROM OKRYPTYNA
•
ta sama grupa chemiczna co LSD ;-)
•
W :
leczenie wspomagające przy L-dopa (szczeg. gdy efekt „zanikania" i „włącz-wyłącz")
•
DN: nudności 50% bo rec. D w ośr. w ym iotnym w Rp, halucynacje, bujne sny, splątanie,
hipotensja ortostatyczna, suchość w ustach, ^ p ro la k tyn y
PRAMIPEKSOL I ROPINOLOL
•
W : stadia początkowe - opóźniają konieczność zastosowania L-dopa,
stadia późne - skracają okres „wyłączenia" i zmniejszają zapotrzebowanie na L-dopa
zespół niespokojnych nóg z parestezjami (poruszanie nogami w nocy)
R OTIGOTYN A
•
w postaci przezskórnych plastrów
•
aktywuje D3, więc spowalnia progresję Parkinsona
A PO M O R FIN A
•
W : ostre epizody słabej aktywności ruchowej w postaciach zaawansowanych (iniekcje)
C H O R . A LZ H E I M E R A
•
degeneracja neuronów cholinergicznych z jądra Meynerta (jądro podstawne)
w korze, układzie limbicznym, ciele migdałowatym, hipokampie
•
odkładanie P-amyloidu
INHIBITORY CHOLINESTERAZY
•
DN:
bradykardia, w ym ioty, biegunka, krwawienie z ppok, nietrzymanie moczu,
hepatotoksycznie (takryna)
PSYCHOTROPY
przeciwpsychotyczne = neuroleptyki
o
klasyczne (1. generacji) - zwalczają tylko objaw y pozytywne
■
HALOPERIDOL, FLUFENAZYNA
■
pochdne fenotiazyny: CHLORPROMAZYNA, TIORYDAZYNA, PERFENAZYNA
■
TRIFLUOPERAZYNA, TIOTIKSEN, LOKSAPINA
o
atypowe (2. generacji) - zwalczają objaw y pozytywne i negatywne
■
KLOZAPINA, OLANZAPINA
■
MOLINDON, RISPERIDON
■
KWETIAPINA, ARIPIPRAZOL
■
ZIPRASIDON, PALIPERIDON
przeciwdepresyjne
o
trójpierścieniowe (TLPD)
■
KLOMIPRAMINA
■
AMITRYPTYLINA (III-rzęd) ^ NORTRYPTYLINA (II-rzęd)
■
IM IPRAM INA (III) ^ DEZYPRAMINA (II)
o
selektywne inhibitory wychtyw u zwrotnego serotoniny (SSRI)
■
FLUOKSETYNA, FLUWOKSAMINA
■
PAROKSETYNA, SERTRALINA
■
CITALOPRAM, ESCITALOPRAM
o
inhibitory monoaminooksydazy (M AOI)
■
I generacja - FENELZYNA, TRANYLCYPROMINA ^ nieodwracalne M AO A i B
■
II generacja - MOKLOBEMID = RIMA ^ odwracalne M AO A
■
inna grupa - SELEGILINA (plaster) ^ selektywnie M AO B (też w Alzheimerze)
o
inne
■
BUPROPION, TRAZODON
■
M IRTAZAPINA, WENLAFAKSYNA, DULOKSETYNA
stabilizujące nastrój
■
LIT, KARBAMAZEPINA, W ALPROAT
pobudzające OUN
■
AM FETAM INY: DEKSTROAMF, M ETAMF, LISDEKSAMFETAMINA
■
METYLFENIDAT, MODAFINIL, ARMODAFINIL
■
ATOMOKSETYNA, FENTERMINA, SIBUTRAMINA
C H O R . P S Y C H I C Z N E
psychoza - zaburzenia pojmowania rzeczywistości, halucynacje (fałszywe postrzeganie),
urojenia (fałszywe przekonania), np. schizofrenia
zaburzenie afektyw ne - nieprawidłowości emocjonalne, nastrój nadmiernie obniżony
(np. depresja) lub podwyższony (np. mania)
stanami pobudzenia jest zarówno schizofrenia jak i faza maniakalna depresji
schizofrenia paranoidalna / zdezorganizowana / katatoniczna
o
najczęstsza psychoza, 1% społeczeństwa
o
objaw y pozytyw ne:
■
nadmierna aktywność szlaku mezolimbicznego
■
urojenia, halucynacje, pobudzenie, bezsenność, zaburz. mowy, spaczone myślenie
o
objaw y negatywne:
■
zbyt mała aktywność szlaków mezokortykalnych
■
apatia, spłycenie emocjonale, brak motywacji i przyjemności (anhedonia), izolacja
społeczna, zubożenie m ow y (alogia)
■
gorsze rokowanie i cięższe leczenie (np. mogą pozostać po wylecz. choroby)
o
hipoteza dopam inowa:
■
nieprawidłowe przekaźnictwo dopaminergiczne szlaków mezolimbicznych
i mezokortykalnych
■
uzasadnienie:
1.
psychozy w yw ołują leki zwiększające uwalnianie dopaminy (amantadyna)
lub hamujące zw rotny w ych w yt (amfetamina, kokaina)
2.
blokery D2 zapobiegają objawom
3.
obniżona gęstość rec. D2 w korze przedczołowej u schizofreników
4.
^ s tę ż. dopaminy w PMR podczas ostrych epizodów psychotycznych
L E K I P R Z E C I W P S Y C H O T Y C Z N E
( N E U R O L E P T Y K I )
•
mechanizm działania - kompetycyjne blokery
o
rec. dopaminowych D2
■
klasyczne mają zwykle największe powinowadztwo do nich
■
w szlakach mezolimbicznych ^ tłumienie objaw ów pozytywnych
■
w zwojach podstawy ^ działania niepożadane (parkinsonizm)
o
rec. serotoninowych 5-HT
■
klasyczne mają powinowadztwo mniejsze lub takie same
■
atypowe mają większe powinowadztwo do nich
o
rec. dopaminowych D3, D4
■
tylko niektóre atypowe
o
innych receptorów
■
powoduje działania niepożądane
•
działanie (po kilku tygodniach, ale rec. są blokowane natychmiastowo)
o
zmiany w przekaźnictwie dopaminergicznym
1.
kompensacja
^ syn te zy, uwalniania i metabolizmu dopaminy
2.
blokada depolaryzacyjna
inaktywacja nn dopaminergicznych, duże wydzielanie
(właściwy efekt
przy braku połączenia z rec. postsynaptycznym
terapeutyczny)
w efekcie \|z uwalniania dop z nn mezolimbicznych
i nigrostriatalnych (łagodzenie obj. pozytywnych,
ale są objaw y pozapiramidowe)
3.
nadwrażliwość rec
na agonistów dopaminowych poprzez zwiększenie
(regulacja w górę)
gęstości receptorów ^ dyskinezy późne
(późne objaw y pozapiramidowe)
o
zmiany w przekaźnictwie serotoninergicznym
■
rec. 5-HT2 presynaptycznie hamują uwalniania dop, więc ich zablokowanie przez
leki atypowe powoduje
wydzielania dop w szlakach:
•
mezokortykalnym ^ łagodzenie objaw ów negatywnych
•
nigrostriatalnym
^ łagodzenie objaw ów pozapiramidowych
•
działania niepożądane
o
blokady rec. a1 ^ zaw roty głowy, hipotonia ortostatyczna, odruchowa tachykardia
o
blokada rec. M ^ suchość w j.ust, nieostre widzenie, zaparcia, zatrzymanie moczu
o
blokada rec. H1 w mózgu ^ senność, przyrost masy ciała
o
zaburzenia ruchowe (szczeg. po silnych klasycznych)
o
złośliwy zespół neuroleptyczny - do 1% pacjentów
■
stan zagrożenia życia, odpowiada złośliwej hipertermii (fluorowane znieczulające),
może być uwarunkowany genetycznie
■
gorączka >38oC (nie da się obniżyć paracetamolem!), sztywność mm, zaburzenia
świadomości, zab. AUN - tachykardia, pocenie, nietrzymanie moczu i kału
■
^ przerwać podawanie leku, podać dantrolen (b. drogi, przeciwko uszkodz. mm),
nawadniać pacjenta
■
w przyszłości jeśli konieczne to podawać tylko atypowe! (rzadziej powodują z.z.n)
•
wskazania:
o
schizofrenia
o
psychozy polekowe, faza maniakalna zaburzenia afektywnego dwubiegunowego
o
pacjenci bardzo pobudzeni, demencja, upośledzenie umysłowe
o
nudności i w ym io ty (pochdne fenotiazyny)
K L A S Y C Z N E
•
właściwości:
o
doustnie, pozajelitowo lub domięśniowo
o
przeciętny okres półtrwania to 20 - 30h
•
działanie
o
po 1 - 3 tg ustępują objaw y pozytywne ^ mniejsze pobudzenie, mniej om am ów słuch,
ustępują urojenia wielkościowe i paranoidalne, rytm snu, odżywiania, mniejsza agresja
o
mniejszy w p ływ na objaw y negatywne niż leki atypowe
siła działania:
■
słabe
- pochodne fenotiazyny (chlorpromazyna, tiorydazyna)
■
umiarkowane
- flufenazyna
■
silne
- haloperidol
•
działania niepożądane
o
ostre objaw y pozapiramidowe we wczesnych okresach terapii:
■
akatyzja ^ niepokój ruchowy, przymus chodzenia, poruszania stopami
lub zmieniania pozycji
■
pseudoparkinsonizm (szczeg. przy obniżaniu dawki) ^ sztywność, spowolnienie
ruchowe, drżenia
■
dystonia ^ nieprawidłowe napięcie mm (najczęściej tw arzy i szyi, język, gardło,
krtań, oczy), przymusowe patrzenie do góry, skurcz/protruzja języka, kręcz szyi
o
dyskinezy późne
■
po miesiącach / latach w wyniku nadwrażliwości na dop
■
niepraw. ruchy ust, tw a rzy (protruzja języka, cmokanie wargami), nieprawidłowe
ruchy kończyn, tułowia
■
można zlikwidować te objaw y zwiększając dawkę leku, ale to w yw oła w
przyszłości jeszcze większą dyskinezę (błędne koło) ^ obniżyć dawkę
o
^ stęż. prolaktyny (blokada rec. D szlaku guzowo-lejkowego)
o
ginekomastia, zaburzenia miesiączkowania
o
zaburz. termoregulacji, zmiennocieplność, hipo / hipertermia
o
retinopatia barwnikowa (duże dawki tiorydazyny)
o
kardiotoksycznie (duże dawki tiorydazyny)
•
leczenie działań niepożądanych
o
ostre obj. pozapiramidowe
■
zmniejszyć dawkę / zmienić na atypow y
■
^ benzotropina, difenhydramina (blokery H i M), amantadyna ( ^ dopaminy
w jj podrokowych), benzodiazepiny (z wyboru), leki \|z napięcie mm (dantrolen?)
o
dyskineza późna - ciężko się leczy, może nie ustąpić po odstawieniu leku
■
zmniejszyć dawkę leku
■
^ leków brak, można: amantadyna, agoniści rec. D, klozapina, benzodiazepiny
leki PROcholinergiczne (fizostygmina), leki ANTYcholinergiczne przy
wcześniejszych stadiach w celu ^ dopam iny bo w tedy jeszcze brak „up regulacji"
■
profilaktyka - najmniejsze dawki jak najkrócej, okresowe odstawianie leków
(kontrola choroby, \|z ryzyka nadwrażliwości na dopaminę)
•
leki
o
CHLORPROMAZYNA
o
TIORYDAZYNA - silniejszy cholinolityk (rzadsze objaw y pozapiramidowe)
o
FLUFENAZYNA - rzadsze objaw y AUN, częściej obj. pozapiramidowe, w postaci
domięśniowej depot co 1-3 tg (gdy pacjent nie może przyjmować tabl)
o
HALOPERIDOL - częściej obj. pozapiramid, domięśniowo depot, leczenie psychoz,
z.Tourette'a (tiki twarzy, koprolalia, echolalia)
L E K I A T Y P O W E
blokada rec. serotoninowych powoduje zwiększenie wydzielania dopaminy!
•
KLOZAPINA
o
M:
bloker rec. D4 i 5-HT2 (też M, H i a l)
o
W :
silniejsze działanie przeciwko obj. negatywnym
o
DN:
częsta sedacja i objaw y AUN, agranulocytoza (kontrola leukocytów co lt g
przez 6 mc a później co 2tg), rzadziej powoduje obj. pozapiramidowe
•
OLANZAPINA
o
M:
bloker głównie 5-HT2, też D2, najmniej D3 i D4 (też M, H i a1 ale mniej od klozap)
o
W :
obj. pozytywne (skuteczna jak haloperidol), obj. negatywne (lepiej od haloperid)
o
DN:
sedacja, przyrost masy ciała, rzadsze obj. pozapiramidowe, rzadziej od klozapiny
objaw y AUN, nie powoduje agranulocytozy, większe dawki - aktyzja,
pseudoparkinsonizm, dystonie
•
RISPERIDON
o
W :
obj. pozytywne i negatywne
o
DN:
hipotonia ortostatyczna, częstsze obj. pozapiramid, ^ prolaktyny, ^ Q T
(torsades de pointes) rzadsza sedacja
•
ARIPIPRAZOL
- bloker rec. 5-TH, ale częściowy agonista dla rec. D
•
MOLINDON
- DN: rzadko AUN i sedacja
•
KWETIAPINA
- W : schizofrenia, ostre epizody maniakalne w zab. dwubiegunowym
K L I N I C Z N I E
•
leki z w yboru - atypowe (skuteczne dla obj. negat, mniej obj. pozapiramid, ale brak danych nt.
skuteczności leczenia przewlekłej schizofrenii)
•
max. odpowiedź na leczenie po 6 tg (w tedy redukcja dawki), ale pierwsze efekty już po 2tg
•
po ustąpieniu obj. ostrych kontynuować leczenie przez 12 mc
•
lek wybiera się pod kątem minimalizacji DN ze strony AUN lub pozapiramidowych
•
wszystkie leki jednakowo skuteczne w równoważnych dawkach a schematy niskodawkowe tak
samo skuteczne jak wysokodawkowe
•
brak zależności działania sedatywnego od skuteczności uspokajania lub pobudzania pacjenta
•
odstawiać stopniowo, bo jak nie to bezsenność, koszmary, nudności, w ym ioty, biegunka,
ślinotok, nadmierne pocenie się
Z A B U R Z E N I A A F E K T Y W N E = N A S T R O J U
leki przeciwdepresyjne i stabilizujące nastrój
zaburzenie depresyjne nawracające = depresja jednobiegunowa
•
obniżenie nastroju, utrata zainteresowań, brak przyjemności
•
poczucie braku wartości, zmniejszona zdolność myślenia i koncentracji
•
nawracające myśli samobójcze
•
rozdrażnienie, lęk (czasem)
zaburzenie dwubiegunowe = maniakalno-depresyjne
•
wahania nastroju, aktywności i zachowań
•
okresy manii naprzemian/równocześnie z depresją trwające kilka tg/mc
(ale czasem w godzinach, w tedy „z szybką zmianą faz")
•
faza maniakalna - bezpośrednio przed/po depresji
o
podwyższenie nastroju, zbyt wysoka samoocena (pompatyczność)
o
słowotok, gonitwa myśli (nadmiar pomysłów)
o
zwiększona aktywność społeczna, w pracy
o
zmniejszona potrzeba snu
o
wrogość, brak współpracy (czasem)
o
urojenia (czasem przy nasileniu)
hipoteza amin biogennych
•
zaburzenia nastroju: nieprawidłowości 5-HT, NA i DA
•
również melatonina osłabia aktywność serotoninergiczną ^ depresja
(szczeg. sezonowo w zimie gdy brak światła słonecznego)
•
większość leków nasila przekaźnictwo serotoninergiczne ^ regulacja w dół autoreceptorów
presynaptycznych ^zw iększenie częstości wyładowań (opóźniony efekt terapeutyczny)
•
prawdopodobnie leki zwiększają neurogenezę
P R Z E C I W D E P R E S A N T Y
wskazania
wszystkie rodzaje depresji
zaburzenia lękowe - zespół lęku panicznego, zaburzenia obsesyjno-kompulsywne
(klomipramina), fobie
zaburzenia snu - lunatykowanie, koszmary, moczenie nocne (tłumią REM, sny i zwiększają
świadomość potrzeby oddania moczu)
przewlekłe zespoły bólowe
SSRI: depresja, żarłoczność, jadłowstręt, zaburzenia lękowe, fibromialgia, autyzm, PMS
•
receptory:
o
presynaptyczne ()
■
5 -H T1 A
^ ^ 5 -H T i działanie na 1A powoduje \|/ uwalniania
serotoniny i początkowe zaostrzenie objawów, po 2-3 tg spada
wrażliwość i hamowane jest hamowanie uwalniania 5-HT
a2
o
postsynaptyczne
■
5-HT 1A
■
5-HT 2 i 3
■
a1
^ UP-regulacja - głó w ny mechanizm działania leków
^ DOWN-regulacja
^ UP i DOWN regulacja
o
o
o
o
o
■
TLPD = trójpierścieniow e przeciwdepresyjne
•
właściwości:
o
średnio wchłanialne doustnie, silny metabolizm w wątrobie
o
amina trzeciorzędowa ^ deaminacja ^ drugorzędowa (postać aktywna)
o
długi okres półtrwania: 18 - 70h
•
działanie:
o
blokada wychw ytu serotoniny i noradrenaliny (od razu po podaniu leku)
o
działanie pdepres po 2-4 tg dzięki regulacji w dół autorec. presynaptycznych
•
działania niepożądane: - częste, toksyczne w dużych dawkach
o
blokada M i a1
o
sedacja (podawać na noc)
o
drgawki nawet przy niskich stężeniach (obniżenie progu drgawkowego)
o
przedawkowanie ^ częstoskurcz z szerokimi QRS, tachykardia, spadek ciśnienia
•
leczenie działań niepożądanych
o
zaburz. rytmu serca ^ NaHCO3 (bikarbonat) ^ więcej niezjonizowanych TLPD ^
mniejsze wiązanie do kanałów Na+ kardiomiocytów
•
aminy II-rzędowe NORTRYPTYLINA, DEZYPRAMINA
o
w większym stopniu blokują w ych w yt adrenaliny niż serotoniny (szczeg. dezypramina)
•
aminy III-rzędowe AMITRYPTYLINA, KLOMIPRAMINA, IM IPRAM INA
o
w większym stopniu blokują w ych w yt serotoniny
o
większa sedacja i większe objaw y AUN
•
klinicznie:
o
wszystkie TLPD są tak samo skuteczne w depresji
o
w ybór ze względu na DN - u pobudzonych te z sedacją, u apatycznych odwrotnie
SSRI = selektyw ne in h ib ito ry w ych w ytu zw rotnego serotoniny
•
właściwości:
o
bdb wchłanialne doustnie, duży metabolizm przez P450
o
najdłużej działający - FLUOKSETYNA (ma aktyw ny metabolit jako jedyna)
o
tak samo skuteczne jak TLPD
•
mechanizm
o
blokują w ych w yt zw rotny serotoniny, mniej też noradrenaliny
•
działania niepożądane
o
nerwowość, zaw roty głowy, bezsenność
o
zab. czynności płciowych mężczyzn - impotencja, priapizm
o
ostrożnie, gdy: drgawki, uszk. wątroby, cukrzyca, zab. afektywne dwubiegunowe (?)
o
rzadziej od TLPD działania niepożądane z AUN, rzadsza sedacja (a nawet nasilają
stan czuwania! (podawać rano)
o
bezpieczniejsze od TLPD przy przedawkowaniu - rzadko zab. rytmu serca i drgawki
•
SNSRI - serotoniny i noradrenaliny ^ DULOKSETYNA, WENLAFAKSYNA
ciężkie depresje, ból neuropatyczny ObwUN (cukrzyca), zespół lęku uogólnionego
FLUOKSETYNA = P rozac:)
•
ulega przekształceniu do NORFLUOKSETYNY, T 1/2 FK = 2,5 dnia, T 1/2 NFK = 8 dni
•
W : depresja, bulimia (żarłoczność psychiczna), anoreksja (jadłowstręt)
•
I: więcej interakcji od innych SSRI, zaburza cukrzycę, z. nieprawidłowego wydzielania ADH
(hiponatremia, zwiększ. osmolarność moczu)
FLUWOKSAMINA W : zaburz. obsesyjno-kompulsywne, depresja, z.lęku panicznego DN: sedacja
PAROKSETYNA
duża biodostępność DN: sedacja
duży efekt pierwszego przejścia, ale mniejsza interakcja z P450 eliminacja
nie zmienia się z wiekiem (korzystne u starszych)
inna budowa chem - racemat (R i S) o dużej selektywności do transporterów
w ychw ytu zwrotnego serotoniny (faza przedkliniczna)
ESCITALOPRAM
czysty S-enancjomer racematu citalopramu, 100x silniej hamuje w ych w yt zw rotny
5-HT od R-enancjomeru
SERTRALINA
CITALOPRAM
M AO I = inh ib ito ry m onoam inooksydazy
•
właściwości
o
liczne interakcje z innymi lekami i pokarmami - NIE z wyboru w leczeniu depresji
•
działanie
o
hamowanie nieodwracalne M AO (działanie utrzymuje się po spadku stęż. we krwi)
o
ogólnie podnoszą poziom serotoniny bardzie niż NA
o
M A O -A rozkłada głównie 5-HT, ale też NA i DA ^ większość M AOI
o
M AO-B rozkłada głównie DA
o
regulacja w dół rec. presynaptycznych i nasilenie impulsacji w neuronach
(efekt kliniczny dopiero po kilku tg)
•
wskazania
o
terapia alternatywna lub brak reakcji na inne leki
•
działania niepożądane
o
przełom nadciśnieniowy - bóle potylicy promieniujące do czoła, palpitacje, sztywność
karku, nudności, w ym ioty, pocenie, światłowstręt
o
najczęściej po interakcji z podanymi aminami biogennymi lub pokarmem z tyraminą
(banany?)
•
selegilina
o
bloker M AO-B ale po przejściu przez wątrobę nabywa właściwości blokera M A O -A
o
ważna droga podania, bo doustnie na depresję a pozajelitowo na ch. Alzheimera!
inne leki przeciwdepresyjne
BUPROPION
•
M:
słaby inhibitor w ychw ytu zwr. DA, NA (5-HT nie), bloker rec. N
•
DZ:
mniejsze pobudzenie rec. DA niż po papierosie, mniej nikotyny działa na rec. DA
•
W :
terapia wspomagająca przy rzucaniu palenia
•
DN:
rzadko antycholinergiczne, sercowe i seksualne
częściej pobudzenie, bezsenność, nudności, spadek masy ciała
MIRTAZAPINA (NaSSA)
•
M:
bloker presynapt. a2 (auto i heteroreceptory) ^ zwiększenie uwalniania NA i 5-HT
silny antagonista rec. 5-HT2 i 5-HT3
silniej od TLPD zwiększa stęż. NA
•
W :
depresja, lęki
•
DN: mniej od TLPD (lepiej tolerowana), powoduje agranulocytozę i ^ enzym ów wątrobowych
TRAZODON
•
M: selektywny bloker w ychw ytu zwrotnego 5-HT
•
DN: brak antycholinergicznych i sercowych, powoduje sedację i hipotensję ortostatyczną
WENLAFAKSYNA i DULOKSETYNA
•
M: silne blokery wychw ytu zwrotnego NA i 5-HT
•
DN: tak jak SSRI, nie działają na rec. cholinergiczne, adrenergiczne i histaminowe
HIPERYCYNA (ziele św. Jana, Hypericum perforatum)
•
M:
razem z flawonoidami hamuje M AO i w ych w yt 5-HT
•
W :
przeciwdepresyjne
•
DN: mniej, ale też mniejsza skuteczność od tych na receptę
I N T E R A K C J E
•
TLPD + ppsychot / blokery Ca2+ / cym etydyna / SSRI ^ zwiększenie stęż. TLPD
(konkurencja o enzym y metaboliczne)
•
TLPD + barbiturany / karbamazepina / fenytoina ^ obniżenie stęż. TLPD
(regulacja w górę enzym ów wątrobowych)
•
SSRI + ppsychot / TLPD /dekstrometorfan/diazepam/karbamazepina/alprazolam/fenytoina ^
SSRI 'N ch stężenie, bo hamuje P450 (najsilniej fluoksetyna, najsłabiej sertralina)
•
SSRI + warfaryna ^ nasilenie hipoprotrombinemii po warfarynie
•
SSRI / TLPD + M A O I ^ zespół serotoninowy = pobudzenie + bezsenność + niepokój +
splątanie + drgawki + nadciśnienie + objaw y żołądkowo-jelitowe (obie grupy ^ s tę ż. 5-HT)
trzeba poczekać > 2tg po odstawieniu do zastosowania drugiego (5tg po fluoksetynie)
•
SSRI + tryp ta n y (na migrenę) ^ zespół serotoninowy
•
M A O I + aminy sym patykom im et / pokarmy z tyram iną (ser, piwo, wino, mięso, ryby,
konserwy, owoce - rodzynki, bób, awokado, figi, czekolada, kawa) ^ ciężkie nadciśnienie
(ale selegilina w plastrze o najniższej dawce 6mg może być stosowana z tym i pokarmami)
K L I N I C Z N I E
•
przeciwdepresanty mogą zwiększać myśli i zachowania samobójcze!
•
gdy pacjent nie reaguje na farmakoterapię to elektrowcząsy
•
lek I rzutu w depresji: TLPD lub SSRI
•
zalety SSRI: lepiej tolerowane, bezpieczniejsze od TLPD przy zatruciu
wady SSRI: droższe, częstsze interakcje lekowe (sertralina najrzadziej, stosować gdy inne leki)
•
zalety MIRTAZAPINY, WENLAFAKSYNY: rzadko sedacja, rzadko kardiotoksycznie i DN AUN
•
zalety NEFADOZONU: rzadko aktywujące DN (pobudz, bezsenność, nerwowość), brak zab. seks.
•
zapobieganie nawrotom - kontunuować leczenie przez 4 - 9 mc po ustąpieniu objaw ów
L E K I S T A B I L I Z U J Ą C E N A S T R Ó J
( c h o r . a f e k t . d w u b i e g u n o w a )
LIT
•
podawany w postaci doustnej węglan / cytrynian, wchłanialność 95%, niemetabolizowany,
największe stęż. w tarczycy, kościach, mózgu, 24h, wydalanie z moczem
•
M: podstawienie Li+ zamiast Na+ ^ hamowanie przekaźników wtórnych
hamuje mioinozytolofosfatazę ^ \|/IP3 ^ osłabienie odpowiedzi neuronów na 5-HT i NA
hamowanie wytwarzania cAMP
•
DZ: działanie uspokajające w maniach (po kilku dn/tg)
•
W : wahania nastroju w chor. afektywnej dwubiegunowej - faza maniakalna (silniej działa
przeciwko manii niż depresji tak jak inne leki z tej grupy)
•
DN: m onitorować stęż. litu 0,6-1,2 mEq/l ^ mały indeks terapeutyczny!
nudności, w ym ioty, neurotoksycznie, kardiotoksycznie
senność, drżenie rąk, poliuria (zaburz. ADH), wzrost masy działa, niedoczynność tarczycy
•
I:
sód konkuruje o reabsorpcję (zwiększa wydalanie litu), NLPZ i moczopędne obniżają klirens
podnosząc poziom litu, inne leki mogą interferować neurotoksycznie
KARBAMAZEPINA, W ALPROAT
•
hamowanie kanałów Na+
•
przeciwpadaczkowe, ale mają taką samą / lepszą skuteczność od litu i są lepiej tolerowane
KLINICZNIE
•
lekiem z wyboru jest lit ^ leczy manie i częściowo depresje
•
stosować 9 - 12 mc
•
początkowa faza 2tg kiedy lit jeszcze nie jest skuteczny
o
benzodiazepiny
łagodzenie manii i bezsenności
o
ppsychotyczny ^ łagodzenie urojeń (risperidon, olanzapina)
•
uwaga na pdepresanty - pacjent może je przyjmować tylko razem z litem, bo inaczej w ywołają
napad maniakalny („efekt włącznika")
•
alternatywa dla litu
o
karbamazepina - razem z litem pdepres, pmaniak, profilaktyczne
o
walproat
- gdy szybka zmiana fazy maniakalnej i depresyjnej
o
inne ppadaczk
L E K I P O B U D Z A J Ą C E O U N
AM FETAM INA
•
agonista adrenergiczny o działaniu pośrednim
•
zwiększenie uwalniania NA i DA, odwrócenie transportu i zwrotnego w ychw ytu z synapsy
•
postacie:
o
mieszanina soli amfetaminy (Adderal)
o
dekstroamfetamina (racemat)
o
metamfetamina (nadużywana, łatwość produkcji)
o
lisdeksamfetamina (prolek)
METYLFENIDAT, MODAFINIL, ARMODAFINIL
•
sympatykomimetyki, podnoszą poziom katechoamin, hamują w ych w yt zw rotny DA
•
rzadziej niż amfetamina drażliwość, lęk, jadłow stręt
ATOMOKSETYNA
•
nieamfetaminowy, hamuje w ych w yt zw rotny NA
leczenie ADHD
^ atomoksetyna, mieszanina amfetamin, metylfenidat, dekstroamfetamina,
metamfetamina, lisdeksamfetamina
leczenie narkolepsji (nadmierna senność w dzień, halucynacje - wyw oływ ane emocjami)
^ mieszanina amfetamin, dekstroamfetamina, metamfetamina, modafinil,
armodafinil
leczenie obturacyjnego bezdechu sennego ^ jw .
leczenie otyłości
^ metamfetamina (któtkotrwałe lecz. otyłości egzogennej), fentermina,
sibutramina (pochodne amfetaminy)
DN:
nadciśnienie, zawał serca, NSS, zahamowanie wzrostu i przyrostu masy ciała u dzieci
(najbezpieczniejsza jest atomoksetyna, najrzadziej nadużywana)
OPIOIDOWE LEKI
PRZECIWBÓLOWE
P O D Z I A Ł
OGÓLNY PODZIAŁ LEKÓW PBÓL
•
OPIOIDOW E
- działają w Rk i mózgu, aktywują drogi zstępujące hamujące
•
NIEOPIOIDOWE
- działają w tkankach, hamują tworzenie subst. algogennych (PG)
•
AGONIŚCI
• silni - dobrze tolerowani przy dawce znoszącej silny ból
❖ MORFINA
❖ FENTANYL, ALFENTANYL, REMIFENTANYL, SUFENTANYL
❖ METADON
❖MEPERYDYNA
❖ OKSYKODON
❖ HYDROMORFON
• um iarkowani - niedopuszczalne DN przy dawkach na silny ból, więc stosowane są w
dawkach submaksymalnych do umiarkowanego bólu, można łączyć z NLPZ (są leki z
aspiryną, ibuprofenem, acetaminofenem)
❖ KODEINA
❖ HYDROKODON (Vicodin)
❖ PROPOKSYFEN
• o podw ójnym mechanizmie
❖ TRAM ADOL
- agonista |a + hamow. wychw ytu zwr. NA i 5-HT
• o b. niewielkim działaniu pbólow ym
❖ DEKSTROMETORFAN
- silnie przeciwkaszlowo
❖ DIFENOKSYLAT
- aktywuje rec. opioidowe ppok, pbiegunkowo
❖ LOPERAMID
- aktywuje rec. opioidowe ppok, pbiegunkowo
•
CZĘŚCIOWI AGONIŚCI ORAZ AGO -AN TAG O N IŚC I
❖ BUPRENOFRINA
- częściowy agonista |a
❖ BUTORFENOL
- agonista
k
, (ant)agonista |a
❖ NALBUFINA
- agonista
k
, (ant)agonista |a
❖ PENTAZOCYNA
- agonista
k
, rec. sigma
•
AN TAG ONIŚCI - nie mają działania pbólowego (!), stosowani gdy przedawkowanie opioidów i
do leczenia uzależnień
❖ NALOKSON
❖ NALTREKSON
B Ó L
•
Ból - nieprzyjemne doznanie zmysłowe w celu ostrzeżenia przed uszkodzeniem tkanek
o
som atyczny - w skórze, tk. podskórnej, szkieletowe
o
trze w n y - z narządów klp lub jbrz, rozlany
o
neuropatyczny - uszkodzenie nerw ów z powodu ucisku, zapalenia, cukrzycy
D R O G I P R Z E W O D Z E N I A B Ó L U
1)
nocyceptor w tkance
2)
neuron dośrodkowy rogu grzbietowego Rk
(AS - szybko, ból ostry, kłujący // C - wolno, ból tępy, piekący)
3)
przekaźniki: substancja P lub Glu
4)
droga rdzeniowo-wzgórzowa
5)
projekcja do układu limbicznego (c. migdałowate) ^ emocje, cierpienie
projekcja do kory czuciowej ^ lokalizacja bólu
drogi zstępujące hamujące pochodzą ze śródmózgowia i z tkanek obwodowych (AP,
przekaźniki: NA, 5-HT, Enk) hamują neurony grzbietowe
D Z I A Ł A N I E L E K Ó W O P I O I D O W Y C H
1)
aktyw ują drogi zstępujące hamujące pochodzące z:
•
śródmózgowia (PAG - okołowodociągowa istota szara, aktywacja interneuronów
rdzeniowych, przekaźnik: Enk)
•
rdzenia przedłużonego (NMR - jądro wielkie szwu, przekaźnik: 5-HT)
•
mostu (LC - miejsce sinawe, przekaźńik: NA)
2)
aktyw ują bezpośrednio presynaptyczne receptory opioidow e w Rk w neuronach
pierwszorzędowych hamując presynaptyczne uwalnianie neuroprzekaźników (np. SP)
P E P T Y D Y O P I O I D O W E
1)
enkefaliny - uwalniane na całej długości drogi hamującej ból, aktywują rec. opioidowe, są
neuromodulatorami (hamują uwalnianie neuroprzekaźników pobudzających)
2)
P-endorfiny
3)
d ynorfin y
R E CE P T O R Y O P I O I D O W E
1)
|a (mi)
- na nie działają głównie leki opioidowe
2)
5 (delta)
- najmniej poznane
3)
k
(kappa)
- niektórzy ago-antagoniści
D Z I A Ł A N I E
•
OUN
•
UKŁ. SERC-NACZ
•
UKŁ. POK
•
UKŁ. MOCZ-PŁĆ
•
UKŁ. ENDOKR
•
INNE
- pbólowo, sedacja, zwężenie źrenic (=mioza, nie rozwija się
tolerancja), depresja ośr. odd, zaham. odruchu kaszlu,
- rozkurcz naczyń (histamina obw odow o w tkankach), \|/RR,
n
|
z
obciążenia serca i zużycia tlenu
- nudności i w ym io ty (OUN), zaparcia ( ^ napięcia mm gładkich)
•T ciśnienia w drogach żółciowych
- zatrzymanie moczu ( ^ napięcie zwieracza), przedłuż. porodu
- ^ A D H , ^P R L, \|AH
- supresja komórek NK (zwiększona zachorowalność)
zaczerwienienie skóry, świąd
D Z I A Ł A N I A N I E P O Ż Ą D A N E
•
depresja ośrodka oddechowego (obniżenie wrażliwości na hiperkapnię) ^ przedawkowanie ^
śmierć
•
zwiększenie ciśnienia śródczaszkowego, bo rozszerzenie nacz. mózgowych w wyniku hiperkapni
(nie stosować w zamkniętych urazach głowy)
•
nudności, w ym ioty
•
uwalnianie histaminy z kk. tucznych ^ świąd, zaczerwienienie
T O L E R A N C J A I U Z A L E Ż N I E N I E
•
tolerancja farm akodynam iczna w wyniku regulacji w dół rec. opioidowych na większość działań
opioidów, nawet na depresję ośr. odd.
•
brak tolerancji na zwężenie źrenic i zaparcia - pomocne przy stwierdzaniu przedawk.
•
tolerancja krzyżowa - na opioid podawany i jednocześnie na inne, ale przydatne, bo uzależnienie
od jednego leku można zastąpić innym i leczyć (metadon, buprenorfina)
•
uzależnienie fizyczne
A G O N I Ś C I
M ORFINA
•
metaboli, 6-glukuronian, jest bardziej aktyw ny niż morfina
•
DN (w ym ioty, nudności) częściej u pacjentów chodzących, bo uwrażliwia aparat przedsionkowy
•
W : ból now otw orow y, zaw ałowy (dodatkowo zmniejsza zapotrz. na tlen i rozszerza naczynia),
silny pourazowy
FENTANYL
•
najsilniejszy z wszystkich agonistów
•
silne właść. lipofilne (też w plastrach przezskórnych)
•
w mniejszym stopniu od m orfiny powoduje mdłości
•
W : silne bóle, uzupełnienie znieczulenia ogólnego
alfentanyl i remifentanyl dożylnie w krótkich znieczuleniach ambulatoryjnych
M ETADON
•
W : uzależnienie od opioidów np. heroiny (zmniejsza głód bez istotnej euforii)
ból przewlekły
MEPERYDYNA
•
nieco inne działanie: nie przeciwkaszlowy, zmienny w p ływ na źrenice, słabiej kurczy mm
gładkie, nie przedłuża porodu
•
DN: jw +przy długim podawaniu w dużych dawkach normeperydyna (metabolit) powoduje
pobudzenie, drgawki, drżenia
•
W : krótkotrwałe ostre zespoły bólowe, położnictwo, ból pooperacyjny
KODEINA
•
składnik opium (morfina, kodeina, papaweryna, noskapina)
•
większa biodostępność od morfiny, bo mniejszy efekt pierwszego przejścia
•
przekształcana do morfiny przez P450 (zabronione w ciąży i podczas karmienia)
•
W : w lekach złożonych na ból łagodny i umiarkowany oraz kaszel
PROPOKSYFEN
•
W : łagodny i umiarkowany ból somatyczny i trzew ny
TR AM AD O L
•
powoduje tylko minimalną depresję ukł. serc.-nacz. i odd.
•
DN: jw + obniża próg drgawek (ryzyko drgawek gdy łączony z pdepresyjnymi
•
W : ból umiarkowany, przewlekłe zespoły bólowe
NALOKSON
•
tylko częściowo hamuje działanie pbólowe tramadolu, bo ten ma podwójny mechanizm (patrz
„podział")
C Z Ę Ś C I O W I A G O N I Ś C I O R A Z A G O - A N T A G O N I Ś C I
•
większość i.v. ale pentazocyna też p.o. a butorfenol jako aerozol do nosa
•
działanie:
o
BRAK pełnej akt. agonistycznej wobec rec. |a ^ mniejsza depresja ośr. odd.
mniejsze uzależnienie i rzadziej zaparcia
o
aktywacja rec.
k
^ lęk, koszmary, halucynacje
o
przyspieszają objaw y odstawienia agnonistów
•
W : przed i pooperacyjne pbólowe, bóle porodowe, bóle umiarkowane i ciężki, buprenorfina
stosowana jest również do ambulatoryjnego leczenia uzależnień
A G O N I Ś C I
•
łączą się z rec. opioidowym , ale nie powodują zmiany jego konformacji
•
W : przedawkowanie opioidów, uzależnienie od opioidów i alkoholu, przerywanie depresji ośr.
odd (i.v.),
•
naltrekson ma dużą biodostępność po podaniu doustnym (nalokson - nie)
•
mogą być podawane wielokrotnie, bo mają krótszy okres półtrwania od agonistów (czasem
nawet ciągły w lew niezbędny do współzawodnictwa o receprot)
B Ó L P R Z E W L E K Ł Y
•
jeśli podłożem jest stan zapalny to nieopioidowe
•
jeśli podłożem jest przewrażliwienie nerwów obwodowych lub korzeni nerwowych to
kapsaicyna (początkowo pieczenie, po kilku dniach pbólowo w wyniku aktywacji nocyceptorów
obwodowych i wydzielania subst. P na neuronach pierwszorzędowych i jej niedobór w Rk)
•
leki wspomagające:
o
przeciwpadaczkowe - karbamazepina, gabapentyna, fenytoina, walproat - gdy
nawracający ból przeszywający, np. neuralgia n. trójdzielnego lub postherpetyczna
o
przeciwdepresyjne trójcykliczne - amitryptylina, dezypramina - neuropatia
cukrzycowa, neuralgia postherpetyczna, migrena, zesp. bólu neuropat.
ZATRUCIA
by Brenner, Katzung, Szczeklik, wujek Internet
S P E C Y F I C Z N E O D T R U T K I
ACETYLOCYSTEINA
paracetamol
ATROPINA
^ AChEI, związki fosforoorganiczne
BŁĘKIT PRUSKI
^ cez, tal (radioaktywne)
DEFEROKSAMINA ^ żelazo
DIMERKAPROL
^ tręć, ołów
ESMOLOL
^ teofilina, kofeina
ETANOL
^ metanol, glikol etylenow y
FIZOSTYGMINA
^ cholinolityki
FLUMAZENIL
^ benzodiazepiny
FOMEPIZOL
^ metanol, glikol etylenow y
GLUKAGON
^ P-blokery
H-KOBALAM INA
^ cyjanki
LORAZEPAM
^ pobudzenie po zatruciu amfetaminą, kokainą, halucynogenne,
marihuana, fencyklidyna
NALOKSON
^ opioidy (morfina)
PENICYLAMINA
^ miedź
PENICYLINA G
^ muchomor, wyparcie amanityny z w ątroby
PIRYDOKSYNA (B6) ^ piestrzenica kasztanowata
PRALIDOKSYM
^ AChEI (fosforoorganiczne)
PRZECIWCIAŁA
^ digoksyna
SUKCYMER
^ rtęć, ołów
TLEN 100%
^ czad
UNITHIOL
^ rtęć, arsen
W APŃ
^ związki fluorowe, antagoniści wapniowi
WERSENIAN Ca-Na ^ ołów, cynk, mangan, radionuklidy
W ODOROW ĘGLAN ^ TLPD, chinidyna
BRAK
^ alkohol, barbiturany
Z A T R U C I A A L K O H O L A M I
ETANOL
•
metabolizm:
o
m etabolizowany przez dehydrogenazę alkoholową, ale gdy nadużywanie to też przez P450
o
2% wydalana w postaci niezmienionej, stężenie w wydychanym powietrzu to 0,05% we krwi
o
szybkość metabolizmu przez osobę 70kg to ok. 10 ml na godzinę
•
objawy:
o
pobudzenie / senność, nudności, w ym ioty
o
zwężenie źrenic, oczopląs, zaburzenia równowagi, bełkotliwa mowa
o
drgawki, hipotensja, bradykardia, hipotermia, hipoglikemia, śpiączka
M ETANOL
•
objawy:
o
kwasica metaboliczna z luką anionową
o
kwas m rów kow y (metabolit) ^ uszkodzenie n. wzrokowego (nawet po 10 ml metanolu!)
o
dawka śmiertelna 30 - 150 ml
•
leczenie:
o
ETANOL ^ większe powinowadztwo i wysycenie dehydrogenazy alkoholowej ^ brak
tworzenia aldehydu mrówkowego
o
ciężkie zatrucie: dializa + FOMEPIZOL ^ inhibicja dehydrogenazy alkoholowej
IZOPROPANOL (w preparatach do nacierania)
•
objawy:
o
większe zahamowanie czynności OUN niż po etanolu / metanolu
o
wydychanie acetonu (metabolit)
•
leczenie:
o
podtrzymywanie funkcji życiowych
GLIKOL ETYLENOW Y (płyn chłodniczy, słodki smak i ładny kolor ^ dzieci go lubią)
•
objawy:
o
kwasica metaboliczna z luką anionową
o
uszkodzenie nerek, płuc, OUN
o
kryształki szczawianu wapnia (metabolit) w moczu
•
leczenie:
o
ETANOL, FOMEPIZOL, hemodializy
Z A T R U C I E C Y J A N K A M I
•
objawy:
o
zapach migdałów z ust, nudności, w ym ioty, pobudzenie, tachykardia, wzrost ciśnienia
o
później - rozszerzenie źrenic, senność, śpiączka, hipotensja, obrzęk płuc
•
leczenie, podawać w następującej kolejności:
o
HYDROKSYKOBALAMINA (bezpieczna) we wlewie
o
AZOTYN AMYLU wziewnie ^ metHb (max. 40 Hb całk.) ^ wiązanie cyjanków
o
AZOTYN SODU dożylnie ^ metHb
o
TIOSIARCZAN SODU ^ przechodzenie cyjanków w mniej toksyczne rodanki (tiocyjaniany)
o
WERSENIAN DIKOBALTOWY dożylnie
Z A T R U C I E M E T A L A M I C I Ę Ż K I M I
O ŁÓ W
•
objawy: bóle brzucha, głow y, mięśni, zmęczenie, encefalopatia, niedokrwistość
•
leczenie:
o
WERSENIAN W APN IO W O -D ISO D O W Y (EDTA) w lew 5-dniowy
o
DIMERKAPROL domięśniowo
o
SUKCYMER (kwas dim erkaptobursztynowy) doustnie po 5. dniu
ARSEN
•
objawy: biegunka, w ym ioty, obniżenie ciśnienia, kwasica metaboliczna
•
leczenie: UNITHIOL dożylnie / DIMERKAPROL domieśniowo / SUKCYMER doustnie
RTĘĆ
•
obajwy: zapalenie i obrzęk płuc (wziewnie), krwotoczne zap. jelit (doustnie),
martwica kan. nerkowych
•
leczenie: UNITHIOL dożylnie / DIMERKAPROL domieśniowo / SUKCYMER doustnie
I N N E S P O S O B Y
hemodializa nieskuteczna w przypadku zatruć:
•
amfetamina, opioidy
•
pdepresyjne, neuroleptyki, bnezodiazepiny
•
antagoniści wapniowi, metoprolol, propranolol, digoksyna
DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE
R E A K C JE A L E R G I C Z N E
•
charakterystyka:
o
stanowią do 20% wszystkich DN
o
zależne od dawki, niespecyficzne, podłoże immunologiczne
o
warunkiem wystąpienia jest uprzedni kontakt z antygenem (uwrażliwienie)
•
uzyskanie przez leku potencjału immunogennego
o
połączenie leku (preantygen, hapten) kowalencyjne z endogennym związkiem
wielkocząsteczkowym, np. białkowym (gdy to metabolit łączy się z białkiem to
lek jest prohaptenem)
o
utworzenie kompleksu antygenowego (pełny antygen)
o
produkcja przeciwciał swoistych dla leku (to on jest haptenem a nie związek wielkocząsteczk.)
•
najczęstsze postacie:
o
osutka plamisto-grudkowa (reakcja typu późnego)
o
pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy (reakcja natychmiastowa)
•
alergia krzyżowa
o
reakcja alergiczna na inną chemicznie i farmakologicznie substancję o podobnej grupie
funkcyjnej, np. amina w pozycji para w pierścieniu aromatycznym
•
reakcja pseudoalergiczna
o
mediatory są uwalniane bezpośrednio przez lek, brak udziału immunologicznego (może zajść
nawet przy pierwszorazowym podaniu leku)
o
astma aspirynozależna (hamowanie syntezy PG, zwiększenie syntezy LT), środki kontrastowe,
ACEI (wzrost bradykininy), tubokuraryna (wzrost histaminy, skurcz oskrzeli, spadek ciśnienia)
ty p reakcji
o b ja w y
leki
I - natychmiastowo (kk tuczne)
pokrzywka, obrzek
P-laktamy, sulfonamidy
II - opóźniona, minuty, godziny
agranulocytoza, hemoliza,
trombocytopenia
penicyliny, sulfonamidy,
chinina, medyldopa, diouracyl
III - opóźniona, minuty, godziny
zapalenie naczyń, stawów, KZN
brak?
IV - późna, godziny, dni
wyprysk, osutka
chloramfenikol, sulfonamidy, P-
laktamy, tetracykliny,
allopurinol , barbiturany,
ppadaczkowe, NLPZ
S T O S O W A N I E L E K Ó W W C I Ą Ż Y
•
można stosować, nie są szkodliwe (szkodliwości nie udowodniono podczas ciąży):
o
P1-blokery, P2-mimetyki, medyldopa
o
penicyliny, cefalosporyny, erytrom ycyna, linkozamidy
o
leki zobojętniające z w yj. zawierających jo n y sodu
o
paracetamol, preparaty Fe, w itam iny B
o
insulina, hormon tarczycy, preparaty zawierające enzymy
o
laktuloza, środki pęczniejące, środki kontrastowe z barem
o
sukralfat
•
przeciwwskazane w ciąży: (pogrubione są też przeciwwskazane podczas karmienia piersią)
o
działające na OUN - benzodiazepiny, barbiturany, opioidy, disulfiram, amantadyna
o
ACEI, blokery wapniowe, minoksydyl, rezerpina, w arfaryna, dikumarol
o
horm ony - androgeny, antyandrogeny, estrogeny (duże dawki), gestageny, GKS,
prostaglandyny
o
hipolipomizujące - statyny, fibraty
o
przeciwcukrzycowe - biguanidy, sulfonylom ocznik
o
moczopędne - tiazydy, pętlowe, spironolakton, kanreinian
o
przeczyszczające (oprócz laktulozy i środków pęczniejących)
o
antybiotyki - wankomycyna, sulfonam idy, trim etoprim , am inoglikozydy, streptomycyna,
tetracykliny, chloramfenikol
o
przeciwwirusowe - acyklowir, gancyklowir, inh. gyrazy, rifampicyna (1 trym )
o
przeciwgrzybicze - amfoterycyna B, flucytozyna, grizeofulwina, polimyksyna B,
o
przeciwrobacze - mebendazol, nitromidazol
o
przeciwreum atyczne - chlorochina, złoto, indometacyna, fenylburazon, penicylamina
o
przeciwdnawe - kolchicyna, allopurinol
o
immunosupresyjne, związki jodu (też kontrastowe), tyreostatyki, molsidomina, retinoidy,
w it. A (duże dawki), wit. D (duże dawki), cytostatyki
o
dodatkowo przeciwwskazane podczas karmienia piersią, ale nie w ciąży:
■
przeciwhistaminowe, NLPZ, atropina, teofilina, klindamycyna, erytrom ycyna,
isoniazyd, azole, metronidazol, nowobiocyna, prazykwantel, lewodopa, lit,
neuroleptyki, walproat
Document Outline