26
REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2010
KINEZYTERAPIA
Wybrane problemy
w rehabilitacji pacjentek
z rakiem piersi
W
spółczesna onkologia wykorzystuje
w leczeniu chorób nowotworowych
nowoczesne techniki i aparaturę, dzięki
czemu rośnie liczba osób wyleczonych,
a spada liczba ciężkich powikłań.
Coraz większa świadomość pacjen-
tów ma istotne znaczenie, gdyż dzięki
wczesnemu zgłaszaniu się do lekarza
w początkowym stadium choroby można
zastosować u nich oszczędzające metody
operacyjne (np. u pacjentek z rakiem
piersi). Pomimo tego samo leczenie i jego
skutki niosą zaburzenia i u ok. 40-100%
chorych (zależnie od rodzaju nowotworu
oraz metod jego leczenia) mogą powodo-
wać niepełnosprawność.
Różnego stopnia dysfunkcje dotyczą
układu nerwowego, naczyniowego, odde-
chowego oraz narządu ruchu. Odpowied-
nio wcześnie wprowadzone usprawnianie
i systematyczne kontynuowanie może
zapobiec wielu z nich (obrzękom chłon-
nym, powikłaniom płucnym i zakrzepowo-
zatorowym), a także usunąć występujące
zaburzenia i normalizować upośledzone
czynności organizmu po leczeniu nowo-
tworów złośliwych.
Celem kompleksowej rehabilitacji
w onkologii jest przywrócenie stanu funk-
cjonalnego z okresu przed chorobą i lecze-
niem pacjenta oraz poprawienie jakości
jego życia. Powinna być ona prowadzona
na wszystkich etapach leczenia onkolo-
gicznego i w sposób indywidualny.
W leczeniu pacjentek z rakiem piersi
stosowane są najczęściej następujące etapy
leczenia onkologicznego: chirurgiczny,
chemioterapia, radioterapia (teleradiote-
rapia lub teleradioterapia w połączeniu
z brachyterapią), hormonoterapia i, coraz
częściej, rekonstrukcja piersi.
Rehabilitacja pacjentek po mastekto-
mii w Białostockim Centrum Onkologii
rozpoczyna się już w pierwszej dobie
po zabiegu operacyjnym i trwa przez
cały pobyt pacjentki w oddziale chirur-
gicznym (rehabilitacja wczesna szpital-
na). Po wypisaniu ze szpitala pacjentka
ma zapewnione usprawnianie przez cały
okres leczenia onkologicznego (reha-
bilitacja ambulatoryjna wczesna) oraz
kontynuuje je po zakończeniu leczenia
według indywidualnych wskazań (reha-
bilitacja ambulatoryjna późna). Dalsze
usprawnianie lecznicze, które ma na celu
utrwalenie efektów uzyskanych podczas
wcześniejszego usprawniania poprzez
kontynuowanie wybranych zabiegów, jest
realizowane w warunkach sanatoryjnych
i w ramach Klubu Amazonek.
Rehabilitacja wczesna szpitalna
Ma na celu profilaktykę obrzęku chłon-
nego poprzez naukę prawidłowego ukła-
dania kończyny po stronie operowanej
na specjalnym klinie, naukę ćwiczeń
oddechowych torem piersiowym oraz
ćwiczeń samowspomaganych i czynnych
wolnych kończyn górnych. Problemy, jakie
pojawiają się w tym okresie, to dolegliwo-
ści bólowe, zaburzony przepływ chłonki
w okolicy zabiegu, obfite wydalanie
chłonki do drenu, osłabienie pacjentki
wywołane zabiegiem, strach przed ćwi-
czeniami, krwiak w okolicy zabiegu, złe
gojenie się blizny pooperacyjnej, niepo-
kój związany z oczekiwaniem na wynik
badania histopatologicznego.
Rehabilitacja ambulatoryjna
wczesna
W trakcie rehabilitacji ambulatoryjnej
wczesnej cele, jakie sobie i pacjentce
stawiamy, to: profilaktyka obrzęku, nauka
automasażu i ćwiczeń oddechowych torem
piersiowym i brzusznym, poprawa zakresu
ruchów w stawie barkowym po stronie
operowanej, korekta postawy, poprawa
wydolności ogólnej pacjentki oraz dobór
odpowiedniej protezy i bielizny.
Cele powyższe wynikają bezpośrednio
z problemów, jakie obserwujemy w tym
okresie u naszych pacjentek, a są to: ogra-
niczenie ruchomości w stawie barkowym
po stronie operowanej, nieprawidłowe
ustawienie barków, odstawanie łopatki
fot. Archiwum
autorki
Fot. 1. Odstająca łopatka po stronie operowanej
Fot. 2. Obrzęk limfatyczny kończyny górnej
27
REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2010
KINEZYTERAPIA
po stronie operowanej, pojawienie się
tzw. „powrózka” w dole pachowym,
obrzęk okolicy blizny, dołu pachowego
i kąta łopatki, stan zapalny tkanek oko-
licy blizny i kończyny górnej, problemy
psychologiczne (w tym także związane
z wyglądem).
Problemy natury psychologicznej w tym
okresie usprawniania i leczenia pacjen-
tek są szczególnie widoczne i wymagają
wnikliwego potraktowania, dlatego też
w skład naszego zespołu terapeutycznego
wchodzi psycholog. Pracuje on razem
z pacjentkami nad rozwiązaniem takich
problemów, jak: obawa przed następ-
stwami chemioterapii i radioterapii (np.
utrata włosów), zmiana obrazu siebie
po amputacji piersi (mniejsza atrakcyjność
fizyczna i seksualna), obawa przed cier-
pieniem i śmiercią, obawa o najbliższych,
poczucie izolacji społecznej, obciążenie
negatywnymi emocjami (takimi jak: lęk,
bezradność, niepokój, poczucie winy,
gniew, złość) oraz brak świadomości
i wiedzy o chorobie.
Nieoceniona jest także prowadzona
w tym okresie edukacja pacjentek. Poznają
one budowę układu limfatycznego, tryb
uzyskania stopnia niepełnosprawności,
zabiegi fizjoterapeutyczne, które mogą
być u nich stosowane, poznają zasady
diety w okresie leczenia, zachowania się
podczas pobierania krwi lub mierzenia
ciśnienia, dowiadują się o wskazaniach
i przeciwwskazaniach, które ułatwiają
im funkcjonowanie i radzenie sobie
podczas wykonywania czynności dnia
codziennego (np. sprzątanie, pranie, pra-
sowanie, przenoszenie ciężarów itp.).
Rehabilitacja
ambulatoryjna późna
W rehabilitacji ambulatoryjnej późnej
nadal pozostaje ważna profilaktyka
obrzęku limfatycznego lub zmniejsze-
nie już istniejącego (według naszych
obserwacji może się on pojawić po roku
lub nawet po dwóch latach od operacji),
utrzymanie prawidłowych zakresów
ruchu w stawie barkowym po stronie
operowanej (szczególnie wznosu przez
zgięcie i odwodzenie ramienia), korekta
i utrzymanie prawidłowej postawy, utrzy-
manie dobrej wydolności fizycznej i do-
brego funkcjonowania psychospołecznego
pacjentki. Temu ostatniemu celowi może
służyć np. szeroko rozumiana aktywność
fizyczna (jazda rowerem, nordic walking,
spacer, pływanie, gimnastyka w wodzie)
oraz warsztaty psychoonkologiczne orga-
nizowane dla pacjentów.
Okres ten niesie problemy związane
z obrzękami II i III stopnia, ogranicze-
niem ruchomości w stawach kończyny
górnej po stronie operowanej, a także
kończyny zdrowej związane z jej prze-
ciążaniem, nieprawidłową postawą,
dysfunkcją kończyny po stronie zabiegu
oraz problemy psychologiczne (lęk przed
nawrotem choroby, depresje, mniejsze
poczucie własnej wartości). Prowadzona
w tym czasie rehabilitacja może łagodzić
i zmniejszać dolegliwości oraz utrwalać
efekty uzyskane podczas wcześniejszego
usprawniania. W tym okresie pacjentki
mogą też korzystać (jeżeli nie ma prze-
ciwwskazań) z rehabilitacji w sanatoriach
i zajęć w ramach Klubu Amazonek.
Rekonstrukcja
Coraz większa grupa pacjentek po lecze-
niu raka piersi metodami radykalnymi
decyduje się na zabieg rekonstrukcji
piersi. Operacja może być wykonana przy
użyciu tkanek własnych, ekspanderów,
endoprotez piersi lub kombinacji tych
metod. Decyzję o metodzie i czasie za-
biegu podejmuje chirurg. Pacjentki chcą
poprawić wygląd miejsca pozostałego
po odjęciu gruczołu piersiowego, a tym
samym swoje samopoczucie psychiczne
i fizyczne. Mogą też zrezygnować z no-
szenia protezy zewnętrznej. Problemy
pojawiające się wówczas to ból i dyskom-
fort w miejscu zabiegu, zakażenia poope-
racyjne, zbieranie się płynów w okolicy
blizny pooperacyjnej, wytwarzanie się
torebki łącznotkankowej wokół protezy,
asymetria piersi. Ważne jest, aby przed
zaplanowanym zabiegiem oraz w czasie
dopełniania protezy pacjentka znajdowała
się pod opieką doświadczonego terapeuty,
który odpowiednim postępowaniem (ma-
saż miejsca operowanego) oraz poprzez
dobór odpowiednich ćwiczeń i gorsetu
zapewniającego prawidłowe ułożenie
protezy zminimalizuje ewentualne po-
wikłania.
Podsumowanie
Rehabilitacja lecznicza prowadzona
u osób z chorobami nowotworowymi,
w tym u pacjentek po leczeniu raka
piersi, ma znaczenie zapobiegawcze
lub lecznicze. Zagrożenia występujące
po leczeniu raka piersi to: ograniczenie
ruchów w stawie barkowym po stronie
operowanej (szczególnie wznosu ramienia
przez zgięcie i odwodzenie), zaburzenia
postawy (nieprawidłowe ustawienie
barków, odstawanie łopatki, skrzywienie
i bóle kręgosłupa), zaburzenie przepływu
chłonki, który może spowodować obrzęk
chłonny kończyny górnej oraz ogranicze-
nie funkcji kończyny górnej po stronie
operowanej.
Nadrzędnym celem rehabilitacji prowa-
dzonej u osób po leczeniu choroby nowo-
tworowej (w tym pacjentek po leczeniu
raka piersi) jest zapewnienie im jak naj-
większej samodzielności w czynnościach
dnia codziennego oraz umożliwienie
powrotu do pracy zawodowej.
K
ATARZYNA
S
AMUSIK
Zakład Rehabilitacji
Białostockie Centrum Onkologii
im. Marii Skłodowskiej-Curie w Białymstoku
Piśmiennictwo
1. McKay J., Hirano N.: Chemioterapia, radio-
terapia. GWP, Gdańsk 2002.
2. Tchórzowska H.: Rehabilitacja kobiet le-
czonych z powodu raka piersi. Poradnik.
Aleksandria, Warszawa 2005.
3. Mika K.A., Tchórzowska H.: Rehabilitacja
chorych na nowotwory złośliwe. „Nowotwo-
ry”, 1995, supl. 2, 98-107.
4. Mika K.A.: Po odjęciu piersi. PZWL, War-
szawa 2005.
5. Kordek R. (red.): Onkologia. Podręcznik dla
studentów i lekarzy. Via Medica. Wyd. II,
Gdańsk 2004.
6. Samusik K., Filipowska J.: Wpływ usprawnia-
nia leczniczego na obrzęk chłonny i zakres
ruchomości w stawie barkowym pacjentek
leczonych z powodu raka piersi. „Rehabili-
tacja w Praktyce”, 2008, 2.
Fot. 3. „Powrózek” w dole pachowym