Microsoft Word - !! All Zeszyt 2 !!

Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska, 68 (1), 105-108, 2003

Powikłania śródoperacyjne i pooperacyjne w artroskopii stawu kolanowego

(w materiale własnym)

Jerzy Widuchowski, Bogdan Koczy, Wojciech Widuchowski

Oddział II i Ośrodek Chirurgii Kolana i Artroskopii. Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej w Piekarach Śląskich

Streszczenie

Artroskopia  stawu  kolanowego  naleŜy  do  tych  inwazyjnych  procedur  chirurgicznych,  w  których  występuje  stosunkowo  mało  powikłań.
Obecnie uwaŜa się, Ŝe w grupie artroskopii diagnostycznych i operacyjnych technicznie prostych, wszystkie moŜliwe powikłania (mniej
groźne lub powaŜne) stanowią 0,8-1,2%, natomiast wśród zaawansowanych technicznie operacji wykonanych pod kontrolą lub za pomocą
artroskopu  -  1,5-5%.  W  pracy  dokonano  retrospektywnej  analizy  10770  artroskopii  wykonanych  w  latach  1986-2001  pod  kątem
występowania  śród-  i  pooperacyjnych  powikłań.  W  materiale  klinicznym  autorów  powikłania  ogólne  (anestezjologiczne,
sercowo-naczyniowe)  stanowiły  0,15%,  powikłania  śródoperacyjne  -  0,31  %,  a  powikłania  pooperacyjne  -  6,34%.  Słowa  kluczowe:
artroskopia, staw kolanowy, powikłania śródoperacyjne, powikłania pooperacyjne

The intra- and postoperative complications in the arthroscopy of knee joint

Summary

Arthroscopy  of  the  knee  joint  is  one  of  the  invasive  surgical  procedures  that  are  connected  with  a  relatively  low  risk  of  complications.
Cur-rently  it  is  considered  that  in  the  group  of  diagnostic  arthroscopies  and  technically  simple  operative  arthroscopies  all  possible
complications (less and more serious) account for 0.8-1.2% and in technically more advanced operations performed by means and under control
of  arthroscopy  -  1.5-5%.  The  purpose  of  this  study  was  a  retrospective  analysis  of  intra-  and  postoperative  complications  in  10  770
arthroscopies performed in the years of 1986-2001. In our material a number of 731 (6.98%) various complications was observed. General
complications  (anaestesiological  and  cardiovascular)  represented  0.15%,  intraoperative  complications  -  0.31  %  and  postoperative
complications - 6.34%. Key words: arthroscopy, knee joint, intraoperative complications, postoperative complications

Artroskopia stawu kolanowego naleŜy do tych inwazyjnych

procedur chirurgicznych w których występuje stosunkowo mało

powikłań [1-9J. We wczesnych okresach stosowania artroskopii,

która najczęściej była diagnostyczną lub prostą artroskopią

operacyjną, liczba powikłań była bardzo niska i wynosiła w

granicach 0,5-1% [2-4, 10-12]. Później, gdy zaczęto wprowadzać

nowe, bardziej inwazyjne techniki artroskopowych procedur

chirurgicznych, liczba ta wyraźnie wzrosła. Obecnie uwaŜa się, Ŝe

w grupie artroskopii diagnostycznych i technicznie prostych

operacyjnych, wszystkie moŜliwe powikłania (mniej groźne lub

powaŜne) stanowią 0,8-1,2%, natomiast wśród zaawansowanych

technicznie operacji wykonanych pod kontrolą lub za pomocą

artroskopu 1,5-5% [3,6-8, 10, 13, 14, 16]. Dla właściwej oceny

problemów występowania powikłań naleŜy zawsze wyraźnie roz-

graniczać te artroskopowe procedury.

Powikłania mogą wystąpić w czasie samego zabiegu (po-

wikłania śródoperacyjne) lub we wczesnym, bądź późnym okresie

pooperacyjnym (powikłania pooperacyjne) i niezaleŜnie od

momentu ich wystąpienia, mogą mieć charakter ogólny lub

miejscowy. Powikłania ogólne, które wg Smalla [8] występują w

0,1

przypadków,

są

najgroźniejsze,

gdyŜ

dotyczą

funkcjonowania najwaŜniejszych dla Ŝycia ośrodków, jak:

centralny układ nerwowy i układ krąŜeniowo-odde-chowy (np.

powikłania anestezjologiczne, zator powietrzny, tłuszczowy,

zakrzep tętnicy płucnej, zator tętnicy mózgowej). Gruenwald [15] i

Habegger [16] opisali dwa przypadki śmiertelnego zatoru

powietrznego w czasie wykonywania artroskopii z uŜyciem

gazowego wypełnienia stawu w świeŜych uszkodzeniach kolana z.

towarzyszącym złamaniem dos-tawowym kości piszczelowej.

Mniej groźne, bo niezagraŜa-

jące bezpośrednio Ŝyciu pacjenta, są powikłania miejscowe,

zlokalizowane w obrębie samego stawu kolanowego, jego

okolicach lub w kończynie dolnej (np. uszkodzenia jatro-genne,

krwiak, infekcja, zapalenie zakrzepowe naczyń, zaburzenia funkcji

nerwów obwodowych itp.).

Powikłania śródoperacyjne występujące w czasie artroskopii

mogą mieć związek z:

rodzajem znieczulenia (ogólne, przewodowe, miejscowe,

tzw. ,,3 w 1"),

- ułoŜeniem chorego na stole operacyjnym i zastosowaniem

opaski uciskowej na udzie,

- rodzajem „medium" uŜytym do wypełnienia stawu (gaz,

płyn),

- stosowanym sposobem irygacji (grawitacyjny, mecha-

niczny itp.) i sposobem jego wymuszonego przepływu,

- stosowaniem narzędzi ręcznych, motorowych,

elektro-chirurgii, laserowych itp. (uszkodzenia jatrogenne),

wykonywaniem artroskopii w tzw. ostrych kolanach,

- błędami w zastosowanej technice artroskopowej,

- zakresem i rozległością zabiegu oraz czasem jego trwania.

Wśród nich Raunest [14] wyróŜnia powikłania:

- jatrogenne uszkodzenia chrząstki stawowej, łąkotek,

więzadeł krzyŜowych, złamania,

- powikłania naczyniowo-nerwowe (a. poplitea, v. sa-phena

magna, n. peroneus, n. saphenus, n. infrapatel-laris, n.

femoralis),

przedostawanie się płynu wypełniającego staw do

otaczających tkanek (zespół ciasnoty podpowię-ziowej),

106

J. Widuchowski, B. Koczy, W. Widuchowski

przedostawanie się gazu wypełniającego staw - rozedma

podskórna, embolie gazowe,

trudności techniczne: tzw. „zgubienie" odciętej części

łąkotki lub chrząstki, uszkodzenie narzędzia w stawie

(wolne ciało obce),

powikłania anestezjologiczne.

Ten sam autor do najwaŜniejszych powikłań pooperacyjnych

zalicza: infekcje rany pooperacyjnej i stawu, krwiak lub wysięk

stawowy, przetokę maziówkową, zakrzepowe zapalenie Ŝył (dvt),

zatory płucne, zrosty śródstawowe, chorobę Sudecka.

Strobel [9] wśród moŜliwych powikłań w czasie artroskopii

wymienia: infekcje, jatrogenne uszkodzenia, uszkodzenia

nerwowe, zespół ciasnoty podpowięziowej. wysięk.

nych powikłań. W 78,1% przypadków występowały one wśród

męŜczyzn, w 21,9% u kobiet. Uwzględniając grupy wiekowe

operowanych chorych zauwaŜyliśmy, Ŝe powikłania wystąpiły w

2,8% przypadków w grupie do lat 18 lat, w 61,5% w grupie 19-55

lat oraz w 35,7% przypadków w grupie wiekowej powyŜej 55 lat.

Wśród tych przypadków powikłania ogólne (anestezjologiczne,

sercowo-naczyniowe)

stanowiły

0,15%,

powikłania

śródoperacyjne - 0,31%, a powikłania pooperacyjne - 6,34%.

Szczegółowe dane przedstawiają tabele I i II.

W naszym materiale klinicznym najczęstszymi powikłaniami

pooperacyjnymi były: wysięk śródstawowy w 3,8% (410) i krwiak

w 2% (215) przypadków. Wystąpienie pooperacyjnego krwiaka

śródstawowego w 65% przypadków miało

Tabela I. Zestawienie liczbowe i procentowe powikłań śród- i pooperacyjnych

w latach 1986-2001, 1986-1990, 1991-2001

Powikłania

1986-2001

1986-

■1990

1991

-2001

liczba

Anestezjologiczne i ogólne

0,15

0,58

0,06

(sercowo-naczyniowe)

Śródoperacyjne

0,31

1.1

0,15

złamania narzędzia

0,05

zgubienie łąkotki lub ciała wolnego chrzestnego

0,19

uszkodzenie jatrogenne

0,07

Pooperacyjne

6,34

682

12,8

218

5,1

464

wysięk

3,8

410

103

307

krwiak

2,0

215

131

powierzchowna infekcja rany

0,21

ograniczenie ruchomości ponad 15 dni

0,16

zapalenie zakrzepowe Ŝył

0,1

przejściowy niedowład nerwów femoralis, saphenus, peroneus

0,04

wydostanie się płynu poza staw

0,03

Razem

6,8

731

14,5

247

5,31

484

Tabela II. Dane procentowe i liczbowe powikłań w zaleŜności od

rodzaju wykonanej artroskopii w latach 1986-2001

Artroskopia

Powikłania

diagnostyczna

operacyjna

razem

liczba

Anestezjologiczne i ogólne

3,0

1,8

0.15

(sercowo-naczyniowe)

Śródoperacyjne

2,3

5,6

0,31

Pooperacyjne

94,7

217

92,6

465

6,34

682

Razem

100

229

100

502

6,8

731

krwiak, odruchową dystrofię współczulną (reflex sympathetic

dystrophy), zrosty śródstawowe, ograniczenie ruchomości stawu, a

do bardzo rzadkich: uszkodzenia tętnicy podkola-nowej,

śmiertelny zator gazowy, złamania kości udowej.

Materiał własny

Na wykonanych w latach 1986-2001 10770 artroskopii w 6,8%

(731) przypadków zanotowaliśmy wystąpienie róŜ-

miejsce po artroskopiach operacyjnych, natomiast wysięku w 61%

po artroskopiach diagnostycznych. W początkowych okresach

stosowania artroskopi (1986-1990) zanotowaliśmy 10 przypadków

niegroźnych powikłań anestezjologicznych związanych głównie z

częstszym

stosowaniem

znieczulenia

miejscowego

przewodowego. RównieŜ w tym okresie czasu więcej było

powikłań śródoperacyjnych (1,1%). Tylko w 23 przypadkach u

chorych wystąpiła powierzchowna infekcja

Powikłania śródoperacyjne i pooperacyjne w artroskopii stawu kolanowego

107

ran pooperacyjnych mimo, iŜ pierwsze 2000 artroskopii

wykonywaliśmy bez toru wizyjnego i oko operatora stykało się

bezpośrednio z okularem obiektywu.

Omówienie

W piśmiennictwie moŜna spotkać wiele doniesień na temat

występowania powikłań w artroskopiach stawu kolanowego fl-4,

6-14, 17-20]. Wielu teŜ autorów, w oparciu

o ocenę swojego materiału, wskazują na liczbę oraz rodzaj

występujących powikłań. Przedstawia to tabela III.

Oczywiście w analizie tych powikłań naleŜy wyraźnie

odgraniczyć powikłania występujące w czasie lub po wyko-

nywaniu artroskopii diagnostycznych i prostych operacyjnych

oraz złoŜonych artroskopowych procedurach chirurgicznych

(rekonstrukcje więzadłowe, szycie łąkotek, synowektomia, boczne

uwolnienie rzepki itp.). Najczęściej w tych artroskopiach o

złoŜonej procedurze, których czas trwania jest dłuŜszy niŜ 0,5-1

godz., istnieje zdecydowanie większe ryzyko wystąpienia

groźniejszych powikłań ogólnych i miejscowych.

Smali [8] w swoim materiale 10 000 artroskopii wykonanych

w latach 1986-1988 zaobserwował 1,7% róŜnych powikłań.

Wśród tych powikłań występowały: krwiak stawu

1 %, infekcje - 0,2%, komplikacje anestezjologiczne - 0,1 %,

zakrzepowe zapalenie Ŝył - 0,1%, uszkodzenia narzędzi -

0,05%. Najwięcej powikłań związanych było z bocznym

uwolnieniem rzepki (7,2%)), szyciem lub usuwaniem łąkotek

(1,5-1,8%.). rekonstrukcją ACL (1,7-3,3%). Raunest [14] w

swojej analizie, bazującej na obszernych danych z piśmien

nictwa, podał, Ŝe ogólna liczba wszystkich artroskopowych

powikłań waha się w granicach 0,8-17,7%, ale powikłania

powaŜne nie stanowią więcej niŜ 1%. Według uśrednionych

danych najczęściej występują:

- jatrogenne uszkodzenia

1,19%,

- wydostawanie się do tkanek

płynu wypełniającego staw

1,21%,

wydostanie się gazu

bardzo rzadko,

wysięk surowiczy

3,85%,

krwiak stawu

1,33%,

powikłania anestezjologiczne

0,05%,

infekcje

0,07%,

uszkodzenia naczyniowo-nerwowe

0,02%.

W naszym materiale ponad 10000 artroskopii zanotowaliśmy

6,8% wszystkich powikłań, powaŜne powikłania stanowiły 0,45%.

Zdaniem prawie wszystkich autorów najczęściej występującym

powikłaniem artroskopii stawu kolanowego jest wysięk i krwiak

śródstawowy [2, 3, 7-10, 13, 21 ]. Powikłania te zdaniem Aignera

[2] występują aŜ w 10%, a według innych chirurgów w 1-5% [7,

14, 21, 22]. Bardzo groźne powikłanie miejscowe jakim jest

infekcja stawu występuje w znikomym procencie przypadków

(Smali - 0,2%, Raunest - 0,07%, Kuś - 0,3%), nawet w

początkowych latach stosowania artroskopii, gdy nie było jeszcze

toru wizyjnego, a „niesterylne" oko chirurga dotykało okularu

artroskopu liczba notowanych infekcji była równieŜ znikoma

[1,4,5,7, 11, 12, 18,23,24] .

Powikłania nerwowo-naczyniowe występują bardzo rzadko w

czasie artroskopii, ale ich następstwa są bardzo powaŜne. Ilustruje

to tabela IV.

Uszkodzenia nerwowo-naczyniowe najczęściej są związane z

błędami w technice artroskopowej, jak równieŜ z ułoŜeniem

kończyny w specjalnym urządzeniu stabilizującym (ang. leg

holder), zastosowaniem opaski uciskowej dającej niedokrwienie i

przedłuŜającym się ponad 1 godzinę czasem operacji.

Dramatyczne w skutkach uszkodzenie tętnicy pod-kolanowej

narzędziem wprowadzonym do stawu moŜe mieć miejsce podczas

wycinania słabo widocznego tylnego rogu łąkotki przyśrodkowej i

przy ustawieniu podudzia w forsownej rotacji zewnętrznej.

Natomiast do uszkodzenia nerwu strzałkowego dochodzi głównie

w czasie wykonywania szycia łąkotki bocznej [21].

Tabela III. Doniesienia na temat powikłań w artroskopiach stawu kolanowego

1978

Henche [4]

4000 artroskopii

brak powikłań

1983

DeLee

118000

0,8%

1984

Jackson [12]

zaskakująco mało powikłań

krwiak 1 %

1986

Smali [1,8, 10]

395000

0,56%

1988

Smali [8]

10000

1,68%

1988

Nietzschke [7]

3540

5,06%

1990

Birr[3]

4000

0,5% powaŜniejszych

1990

Raunest [14]

167210

0,8-17,7%

1 % powaŜnych

1994

Bernard [21]

0,6-1,8%

108

J.Widuchowski, B. Koczy, W. Widuchowski

Chirurg operujący i cały zespól medyczny, biorący udział w

wykonywaniu artroskopii stawu kolanowego, musi mieć

świadomość istnienia moŜliwości wystąpienia wielu, nawet

groźnych powikłań, zarówno w czasie operacji, jak i bezpośrednio

po jej zakończeniu.

Zdecydowanie wielu powikłań, w tym równieŜ jatrogennych,

moŜna uniknąć stosując odpowiednie przygotowanie chorego

bezpośrednio przed samym zabiegiem oraz przestrzegając

ustalonych

zasad

podczas

wykonywania

artroskopii

diagnostycznej lub operacyjnej. Szczególną ostroŜność naleŜy

zachować, gdy artroskopia stosowana jest w świeŜych urazowych

uszkodzeniach kolana. W tych przypadkach uszkodzenia mogą być

wielomiejscowe

dotyczyć

np.

kompleksu

torebkowo-więzadłowego,

układu

kostnego

(złamania

dostawowe). Zastosowanie intensywnego płukania stawu z

wykorzystaniem pompy podającej płyn w celu uzyskania

przejrzystego obrazu moŜe spowodować nie kontrolowane jego

wydostawanie się poza staw i gromadzenie się w tkankach

podudzia lub uda. Jeszcze większą ostroŜność muszą zachować

chirurdzy stosujący w tych przypadkach wypełnianie stawu

naprzemiennie płynem i gazem lub tylko samym gazem.

Wydostanie się gazu do otaczających tkanek moŜe być niegroźnym

przejściowym powikłaniem, ale równieŜ moŜe powodować

gromadzenie się gazu w śródpiersia czy nawet niezwykle groźne w

skutkach zatory powietrzne. Wśród wymienianych przez wielu

autorów powikłań uszkodzenia jatrogenne stanowią 0,5-1,5%. Są

to najczęściej uszkodzenia prawidłowych struktur anatomicznych

stawu (chrząstka stawowa, łąkotki, ACL, PCL, ścięgno mięśnia

podkolanowego itp.). Występują one najczęściej z powodu

nieprawidłowego, czy wręcz czasami niefrasobliwego posłu-

giwania się narzędziami artroskopowymi, szczególnie moto-

rowymi, elektrochirurgicznymi czy laserowymi.

Niektóre zaawansowane technicznie artroskopowe procedury

chirurgiczne,

zrozumiałych

względów,

powodują

występowanie większej liczby i groźniejszych powikłań zarówno

w czasie ich wykonywania, jak i po ich zakończeniu [1,2,7,8, 10,

14, 21].

Wykonując np. artroskopową synowektomię, czy rozległe

boczne uwolnienie rzepki, naleŜy się liczyć z moŜliwością

wystąpienia krwiaka śródstawowego, a nawet lokalnej infekcji

oraz okresowego ograniczenia ruchomości w stawie. Przewidując

wystąpienie tych powikłań naleŜy w rutynowym postępowaniu

pooperacyjnym

zastosować

odpowiednie

postępowanie

profilaktyczne

(punkcja,

osłona

antybiolykowa,

heparyna

niskocząsteczkowa, usprawnianie).

[3] Birr R„ Wuschech H., Kundiger R., Heller G.: Kompli-kationen
bei 4000 Arthroskopien. Beitr Orthop. Traumatol., 1990;37:620-624.
[4] Henche H. R., Holder J.: Die Arthroskopie des Kniegeleks.

Springer, Berlin et al. 1988.
[5]      Kuś W. M.: Artroskopia kolana. Akademia Medyczna, War-
szawa, 1988.
[6]      Kuś W. M., Górecki A.: Powikłania w chirurgii artroskopowej.
Kolano, 1993; 3: 103-105.
[7]      Nitzschke E., Rosenthal A., Moraldo M: Komplikationen bei
arthroskopischen Operationen am Kniegelenk. Artroskopie,
1994;3:28-33.
[8]      Smali N. C: Office operative arthroscopy. Raven Press,

New York, 1994.
[9] Strobel M., Stedtfeld H. W.: Diagnostic evaluation of the
knee. Springer, Berlin et al., 1990.

[10] Campbell's operative Orthopaedics. St. Louis: Mosby -YearBook.

1998.

[11] Dandy D.: Arthroscopic surgery of the knee. Churchill

Li-vingstone, New York, 1981.

[12] Jackson J. P., Waugh W.: Surgery of the Knee Joint. Chapman and

Hall Medical, London, 1984.

[13] Beickert R., Probst J.: Intraoperative Komplikationen bei

arthroskopischen

Operationen.

Ergebnisse

einer

Rearthro-skopiestudie. Zentralbl. Chir., 1991; 116: 495-500.

[14] Raunest J., Lohnert J.: Intra- und postoperative Komplikationen

der arthroskopischen Operation am Kniegelenk. Ortopade, 1990;
19: 117-123.

[15] Gruenwald J. M.: Fatal air embolism during arthroscopy. J. Bone

Joint Surg., 1990; 72B: 929.

[16] Habegger R., Siebenmann R.: Lethal air embolism during

arthroscopy. J. Bone Joint Surg., 1989; 71B: 314-316.

[17] Amstrong R. W., Bolding F.: Septic arthritis following

arthroscopy: clinical syndromes and analysis of riskfac-tors.
Arthroscopy, 1992; 8: 213-223.

[18] Katz M. M., Hungerford D. S.: Reflex sympathetic dystrophy

affecting the knee. J, Bone Joint Surg., 1987; 69B: 797-803.

[19] Veldman P., Reynen H., Arntz I.: Signs and symptoms of reflex

sympathetic dystrophy: prospective study of 829 patients. Lancet.
1993; 342; 1012-1016.

[20] Wirlh T., Schneider B., Misselwitz F., Lomb M.: Prevention of
venous thromboembolism after knee arthroscopy with low-molecular
weight heparin (reviparin): Results of a ran-domized controlled trial.
Arthroscopy, 2001; 17: 393-399.

[21] Bernard M., Grothues-Spork M., Georgoulis A., Hertel P.: Neural

and vascttlar complications of arthroscopic meni-scal surgery.
Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc, 1994; 2: 14-18.

[22] Kuś W. M.: Artroskopia kolana. Wyd. Akapit, Kraków, 1997.

[23] Wind W. M., McGrath B. E.. Mindell E. R.: Infection following

knee arthroscopy. Arthroscopy, 2001; 17: 878-883.

[24] Wirtz D. C, Marth M., Miltner O.: Septic arthritis of the knee in

adults treatment by arthroscopy or arthrotomy. Int. Orthop., 2001;
25: 239-241.

Piśmiennictwo

[1] Aichroth P. M., Cannon W. D.: Knee Surgery. Deutscher

Arzte-Verlag, Koln. 1992.

[2] Aigncr R., Gillquist J.: Arthroscopy of the Knee. Georg

Thieme, Stuttgart, 1991.