str_31_33.indd

REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2007

MASA

d dawna podejmowane są próby
wykorzystywania różnych form

masażu w usprawnianiu dzieci z zabu-
rzeniami rozwoju psychomotoryczne-
go. Nie zawsze przynoszą one zadowa-
lające rezultaty, co stanowi podstawę
do kwestionowania zasadności wprowa-
dzania elementów masażu do progra-
mu usprawniania dzieci. Dlatego w ni-
niejszym artykule chcemy podzielić się
naszym wieloletnim doświadczeniem
w tym zakresie.

Na początku postawmy sobie pytanie,

jakie problemy może pomóc rozwiązać
masaż u dzieci z zaburzonym rozwojem
psychomotorycznym? Pierwszym z nich
jest nadwrażliwość skóry, która nie za-
wsze jest na tyle silnie zaznaczona, by by-
ła łatwa do rozpoznania. Czasami przyj-
muje umiarkowany charakter i zwłasz-
cza dla rodziców dziecka, którzy prze-
bywają z nim na co dzień, może być nie-
zauważalna.

Rozwój jest silnie uzależniony od

sprawności percepcji skóry, a przy jej
nadwrażliwości, ze względu na odczu-
walny dyskomfort, dziecko może unikać
szeregu czynności, np. leżenia na brzusz-
ku czy brania do rąk przedmiotów nie-
przyjemnych w dotyku.

Drugi problem, jaki najczęściej skła-

nia nas do stosowania masażu w przy-
padku zaburzeń rozwoju psychomoto-
rycznego, to wzmożone napięcie mięśni,
zwane spastycznością. W tym wypadku
nieumiejętne wykonywanie masażu mo-
że doprowadzać wręcz do nasilenia spa-
styczności. Dlatego też stosowanie ma-

U dzieci z zaburzonym rozwojem psychomotorycznym cz

Ċsto wystĊpuje nadwraĪliwoĞü skóry o róĪnym stopniu nasilenia,

co stanowi dodatkowe utrudnienie w ich prawid

áowym rozwoju. W procesie usprawniania moĪe to byü przyczyną uzyski-

wania mniejszych efektów. Dlatego te

Ī w niniejszym artykule przedstawiono propozycjĊ modyfikacji masaĪu. Ma on na ce-

lu ograniczenie nadwra

ĪliwoĞci w obrĊbie skóry poprzez poprawienie sprawnoĞci mechanizmów odpowiedzialnych za zja-

wisko habituacji. Jest to forma masa

Īu, która po prostym instruktaĪu moĪe byü systematycznie realizowana w warunkach

domowych przez rodziców dziecka.

ĪliwoĞci wykorzystania masaĪu

u dzieci z zaburzonym
rozwojem psychomotorycznym

cz. I – Masa

Ī w nadwraĪliwoĞci skóry

sażu w usprawnianiu dzieci budzi wie-
le kontrowersji.

W tym artykule pragniemy skupić

się jedynie na możliwości wykorzysta-
nia elementów masażu w zmniejszaniu
nadwrażliwości skóry z dwóch podsta-
wowych powodów. Pierwszy to taki, że
spastyczności często towarzyszy właśnie
nadwrażliwość skóry i wtedy nie jeste-
śmy w stanie odkształcać mięśni, dopó-
ki jej nie zlikwidujemy. A drugi powód
to ograniczona objętość artykułu, któ-
ra nie pozwala na omówienie dwóch
problemów jednocześnie. Dlatego też
możliwości wykorzystania elementów
masażu w normalizacji napięcia mię-
śni spastycznych poświęcimy następ-
ny artykuł.

Nadwra

ĪliwoĞü

czucia powierzchownego

Wskutek uszkodzeń układu nerwowego
często dochodzi do zaburzenia czucia do-
tyku, a jednym z jego objawów jest nad-
wrażliwość skóry o różnym stopniu na-
silenia i nie zawsze łatwa do wykrycia,
szczególnie w przypadku, gdy do zabu-
rzenia czucia powierzchownego doszło
w okresie okołoporodowym i w konse-
kwencji dziecko wzrastało wraz z zabu-
rzonym lub niewłaściwie wykształconym
czuciem skóry. W takim przypadku dziec-
ko nie potrafi zasygnalizować występują-
cej nadwrażliwości, gdyż nie ma punktu
odniesienia do stanu prawidłowego, a ro-
dzice, przebywając z nim na co dzień,
często nie zauważają objawów nadwraż-
liwości, choć mimowolnie dostrzegają

trudności występujące podczas ubiera-
nia czy czesania. Dodatkowym utrudnie-
niem w wykryciu tego typu zaburzenia
jest jego różna lokalizacja, a utrzymywa-
nie się takiego stanu w trakcie intensyw-
nego rozwoju dziecka może mieć nieko-
rzystny wpływ.

Stale utrzymująca się nadwrażliwość

skóry może utrudniać koncentrację uwa-
gi dziecka, najpierw na etapie poznaw-
czym, a potem na etapie nauczania. Ze
względu na dużą ilość receptorów doty-
ku o nieprawidłowej percepcji, występu-
jących w obrębie dłoni i palców, zaburze-
niu może ulegać także rozwój małej mo-
toryki. W takim przypadku dziecko mo-
że unikać dotykania i chwytania przed-
miotów o mniej przyjemnej powierzch-
ni. Duża motoryka u dziecka, szczegól-
nie we wczesnym rozwoju, może również
ulegać zaburzeniu na skutek nadwrażli-
wości w zakresie czucia dotyku. Przykła-
dem tego jest chociażby unikanie leże-
nia na brzuchu i raczkowania (gdyż skóra
na przedniej części tułowia jest bardziej
wrażliwa od skóry na plecach) czy też nie-
przyjmowanie pozycji pionowej z powo-
du nadwrażliwości stóp. Takie przykłady
można mnożyć.

Habituacja – przyzwyczajenie

Jak postępować w takim przypadku? Na
podstawie naszego wieloletniego do-
świadczenia praktycznego proponuje-
my wyjść na wstępie z następującego
założenia teoretycznego, które pozwoli
nam wypracować metodykę masażu w ce-
lu poprawienia czucia skóry i tym samym

REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2007

MASA

ograniczenia występowania jej nadwraż-
liwości. Punktem wyjścia jest zjawisko
habituacji, zwane też przyzwyczajeniem.
Jest to zmniejszenie częstotliwości i am-
plitudy reakcji, które występują na skutek
powtarzanej stymulacji bez udziału ada-
ptacji sensorycznej i zmęczenia.

W pewnym uproszczeniu można po-

wiedzieć, że habituacja zachodzi wtedy,
gdy podrażnienie skóry jest wielokrotnie
powtarzane, a nie towarzyszą mu żadne
czynniki powodujące wzbudzenie. Wów-
czas reakcja orientacyjna na taki bodziec
stopniowo maleje i w końcu może za-
niknąć (ryc.1). W przypadku nadwrażli-
wości skóry możemy założyć, że spraw-
ność mechanizmów habituacji jest ogra-

niczona, powodując tym samym, że re-
akcja postrzegania (orientacyjna) jest re-
akcją dominującą na bodźce oddziaływu-
jące na skórę w sposób ciągły, np. no-
sząc ubranie czy pozostając w kontak-
cie z podłożem.

Jak zatem postępować, gdy mamy do

czynienia z nadwrażliwą skórą, a reak-
cja postrzegania jest reakcją dominującą?
Najpierw powinniśmy poznać podstawo-
we cechy habituacji. Pierwsza z nich mó-
wi, że jeśli jakikolwiek bodziec wyzwa-
la specyficzną reakcję, to powtórne jego
zastosowanie prowadzi do zmniejszenia
reakcji, tzn. rozwija się przyzwyczajenie
(habituacja). Wielkość reakcji zmniejsza
się wraz z liczbą powtórzeń, aż do zaniku

reakcji na ten rodzaj bodźca (ryc. 1). Dru-
ga cecha mówi, że jeżeli przyzwyczaje-
nie w pełni się rozwinęło (nastąpiła prze-
rwa w reakcjach), to po przerwie w sty-
mulacji reakcje spontanicznie ponownie
się pojawiają (ryc. 2). Natomiast trzecia
cecha mówi, że jeżeli próby wywoływa-
nia habituacji, a następnie spontanicz-
nego przywracania reakcji powtarzają
się, to wynikiem tego jest szybsze rozwi-
janie się procesu habituacji (ryc. 3). Za-
chodzi wtedy zjawisko potencjacji przy-
zwyczajenia.

Należy także pamiętać o tym, że przy

niewłaściwym oddziaływaniu na skó-
rę można doprowadzać do utrwalania
(ryc. 4) lub wręcz pogłębiania jej nad-
wrażliwości. Jest to zasada mówiąca
o tym, że zastosowanie innego, bardzo in-
tensywnego bodźca, nazywanego „ekstra
bodźcem”, wyzwala odtworzenie (dysha-
bituację) reakcji zmniejszonej uprzednio
w wyniku habituacji (ryc. 5). Jest to ob-
jaw bardzo znany i traktowany jako pod-
stawowy dowód przeciw udziałowi zmę-
czenia w procesie habituacji. I na koniec
stwierdzenie, że przy powtórnym zastoso-
waniu nagłego bodźca („ekstra bodźca”)
efekt habituacji zmniejsza się (jest to tzw.
przyzwyczajenie dyshabituacji).

Masa

Ī w nadwraĪliwoĞci skóry

Dysponując powyższą wiedzą dotyczącą
habituacji i dyshabituacji, należy w przy-
padku nadwrażliwości skóry zadać pyta-
nie: jaką strategię powinniśmy przyjąć,
aby zmniejszyć lub zlikwidować nad-
wrażliwość skóry w zakresie czucia doty-
ku? Powyższy rodzaj wrażenia jest wywo-
ływany przez zadziałanie czynnika me-
chanicznego powodującego odkształce-
nie jedynie naskórka i warstwy brodaw-
kowatej skóry właściwej wraz z włosami
leżącymi na jej powierzchni. Dlatego naj-
lepszym czynnikiem, jaki możemy w tym
przypadku stosować, jest masaż w formie
głaskania. Może on przyjmować różne
formy i być stosowany z różną intensyw-
nością. Jednakże w przypadku oddziały-
wania jedynie na receptory dotyku należy
stosować formę bardzo delikatną.

Śledząc literaturę dotyczącą przykła-

dów wykorzystania masażu w usprawnia-
niu dzieci z zaburzonym rozwojem psy-
chofizycznym, możemy natrafić przede
wszystkich na opisy stosowania technik
głaskania o stałym rytmie i wielokrot-
nych powtórzeniach. Takie formy mają
swoje uzasadnienie w wielu ostatnio uka-
zujących się pracach, mówiących o sty-
mulującym oddziaływaniu czynnika me-
chanicznego na rozwój dziecka. Jest to
oczywiście logiczne i w pełni zrozumia-
łe, gdyż dotyk to najbardziej pierwotna
forma komunikowania się istoty żywej
z otoczeniem i z tego względu odgrywa
szczególną rolę w życiu małego dziecka.

BODZIEC

IŁA REA

Ryc. 1. Symboliczne przedstawienie zjawiska habituacji

BODZIEC

IŁA REA

Ryc. 2. Spontaniczne odnowienie reakcji postrzegania

BODZIEC

IŁA REA

Ryc. 3. Potencjacja przyzwyczajenia

BODZIEC

IŁA REA

BODZIEC

IŁA REA

Ryc. 4. Rozwijanie si

Ċ przyzwyczajenia w zaleĪnoĞci od intensywnoĞci bodĨca

BODZIEC

IŁA REA

Ryc. 5. Przyzwyczajenie dyshabituacji

REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2007

MASA

W tym miejscu można zadać kolejne py-
tanie: czy takie formy masażu wystarczą
do rozwiązania problemu nadwrażliwo-
ści w zakresie dotyku? Czy przypadkiem,
wykonując prosty masaż polegający na
wielokrotnym wykonywaniu głaskania,
nie doprowadzimy do utrwalenia istnie-
jącej nadwrażliwości lub też do jej po-
głębienia?

Na podstawie własnych doświadczeń

terapeutycznych z dziećmi z zaburzonym
rozwojem psychomotorycznym oraz dys-
ponując dobrym przygotowaniem mery-
torycznym z zakresu masażu, wypraco-
waliśmy jego zmodyfikowaną formę. Pod-
stawowym zadaniem w tego typu postę-
powaniu jest przede wszystkim znalezie-
nie takiej formy odkształcania powierz-
chownego skóry, którą dziecko zaakcep-
tuje i polubi. Jest to bardzo ważne, gdyż
pozwoli nam rozbudowywać z czasem ja-
kość i intensywność podrażniania skóry.
Najczęściej stosuje się szeroki, płaski pę-
dzel z miękkim, długim włosiem lub mięk-
kie futerko (rys. 6). W celu zmniejszenia
wrażliwości, możemy skórę posypać tal-
kiem. Bardzo ważnym elementem takie-
go działania jest wykonywanie głaskania
z włosem, szczególnie w pierwszym okre-
sie terapii, co jest związane z tym, że wło-
sy wyrastają ze skóry nie pod kątem pro-
stym, lecz lekko pochylone.

Pamiętając o tym, że w skórze włos

jest otoczony włóknem nerwowym two-
rzącym receptor mieszka włosowego,
w przypadku wykonywania głaskania
pod włos będziemy podrażniać dodat-
kowy receptor dotyku – receptor miesz-
ka włosowego – i tym samym znacznie
zwiększymy intensywność naszego od-
działywania. Może to doprowadzać do
nasilenia nadwrażliwości i zniechęcenia
dziecka do dalszej terapii. Natomiast for-
ma głaskania z użyciem pędzla lub futer-
ka zgodnie z przebiegiem włosa powinna
być rozpoczynana od tych obszarów skó-
ry, które wykazują najmniejszą nadwraż-
liwość. Są to zazwyczaj obszary skóry le-
żące nad prostownikami i odwodzicie-
lami, gdzie skóra jest grubsza i posiada
mniejszą ilość receptorów dotyku. Taka
forma głaskania powtarzana wielokrot-
nie pozwala na wywołanie zjawiska ha-
bituacji (rys. 7-10).

Znając mechanizm działania habitu-

acji, mamy jednak świadomość, że to nie
wystarczy do trwałego zmniejszenia nad-
wrażliwości skóry. Dlatego też po wywo-
łaniu habituacji powinniśmy zmienić in-
tensywność bodźca oddziaływującego na
skórę, np. zmieniając kierunek głaska-
nia na przeciwny (pod włos), i tym sa-
mym wywołać dyshabituację, czyli reak-
cję orientacji, a następnie ponownie po-
wrócić do głaskania z włosem, by ponow-
nie wywołać habituację. Powtarzając ta-
kie czynności wielokrotnie, uwzględnia-

jąc wrażliwość dziecka i jego wydolność,
możemy zapoczątkować rozwój przyzwy-
czajenia na podrażnienia skóry.

Jeśli metodyka głaskania w formie pę-

dzelkowania lub futerkowania będzie sys-
tematycznie powtarzana, to po pewnym
czasie może doprowadzić do poprawie-
nia sprawności mechanizmów habitu-
acji i dyshabituacji, skracając czas nie-
zbędny do ich wywoływania. Jest to moż-
liwe w wyniku uruchomienia plastycz-
ności układu nerwowego, polegającej na
reorganizacji połączeń synaptycznych
w ośrodkach nerwowych odpowiedzial-
nych za przyjmowanie i analizowanie
bodźców dotykowych pochodzących ze
skóry. Jest to oczywiście jedynie propozy-

cja wzbogacenia działań terapeutycznych
stosowanych w pracy z dziećmi z zabu-
rzonym rozwojem psychomotorycznym.
Nasze dotychczasowe doświadczenia
praktyczne oraz próby oceny efektyw-
ności tego typu działań, pomimo trudno-
ści metodologicznych, zachęcają nas do
podejmowania dalszych badań w tym kie-
runku.

Część II opracowania w „RwP” 2/07.

RZYSZTOF

ASSOLIK

ALDEMAR

NDRZEJEWSKI

Ĕstwowa Medyczna

Īsza Szkoáa Zawodowa w Opolu

Kierunek Fizjoterapia

Rys. 6. Przyk

áad pĊdzla, który moĪe byü wykorzystany do terapii

Rys. 7. Kierunki p

Ċdzelkowania na tuáowiu

Rys. 8. Kierunki p

Ċdzelkowania na nogach

Rys. 9. Kierunki p

Ċdzelkowania na koĔczynach

górnych

Rys. 10. Kierunki p

Ċdzelkowania na stopach