PPTVIEW

Ból: definicja wg International Association for the

Study of Pain 1979r

Jest nieprzyjemnym doznaniem czuciowym i

emocjonalnym, związanym zarówno z

działaniem bodźca uszkadzającego lub

bodźca, którego działanie zagraża

wystąpieniem takiego uszkodzenia, jak i

spostrzeżeniem powstającym na podstawie

psychicznej interpretacji zachodzących

zjawisk, zmodyfikowanym przez

wcześniejsze doświadczenia i

psychosomatyczne uwarunkowania

Ból

Transdukcja szkodliwych bodźców

Komponenta kognitywna

Komponenta emocjonalna

Rola ostrzegawcza, ochronna

Rodzaje bólu: kryterium czasu

Ból ostry: < 3 m-ce

Ból przewlekły: > 3 m-ce

Ból przetrwały: dolegliwości bólowe

utrzymują się pomimo wygojenia tkanek

Ból ostry i ból przewlekły

Ból ostry

Ból przewlekły

Brak lub nieprawidłowo

prowadzone leczenie

przeciwbólowe powodują

utrzymywanie się bólu,

związane z narastaniem zmian

patofizjologicznych w OUN i

zjawiskiem neuroplastyczności

OUN

Rodzaje bólu

Receptorowy - nocyceptywny

Niereceptorowy:

Rodzaje bólu: kryterium – typ

bodźca

Fizjologiczny: pojawia się podczas

działania bodźca nocyceptywnego nie

powodującego uszkodzenia

tkanek

Kliniczny: z uszkodzeniem tkanek i

nadwrażliwością spowodowaną

zmianami wrażliwości pierwotnych

zakończeń czuciowych (obwodowa

sensytyzacja). Np. ból pooperacyjny

Ból receptorowy stanowi rodzaj

zmysłu

– czucie nocyceptywne pełni

rolę informacyjno – ostrzegawczą

Ból patologiczny

(niereceptorowy,

neuropatyczny)

jest objawem

choroby

Skutki bólu

Fizjologicznego:

Aktywacja motoneuronów

i odruchowy skurcz mm

szk.

Wzrost napięcia mm

Aktywacja współczulnych

neuronów

przedzwojowych

Klinicznego:

Powstanie nadwrażliwości

– sensytyzacja obwodowa i

ośrodkowa

Allodynia

Hiperalgezja

Bóle spontaniczne

Bóle rzutowane

Anatomiczna klasyfikacja bólu (1)

Ból receptorowy

Terapia: NLPZ, znieczulenie powierzchniowe

Ból przewodowy (neuropatyczny)

Terapia: środki p/bólowe nieskuteczne; blokady

przewodzenia, neuroliza alkoholem, fenolem

Anatomiczna klasyfikacja bólu (2)

Ból ośrodkowy

– zmiany organiczne lub

czynnościowe w samym mózgu

Terapia: AED, psychotropowe, psychoterapia

Pojęcia związane z bólem

Hiperalgezja

- nadwrażliwość na ból, przeczulica

nadmierne odczuwanie bólu wywołane bodźcem

o umiarkowanej sile; wzrost odpowiedzi na

stymulację

Hipoalgezja

– zmniejszone odczuwanie bólu

Allodynia

- ból wywołany przez bodziec

fizjologiczny; obniżenie progu bólowego

Anestezja

– zniesienie czucia, w tym czucia

bólu

Nocycepcja

- proces przewodzenia impulsów od

miejsca działania do CNS

Analgezja

– zniesienie czucia bólu

Ból przewlekły - patogeneza

Nie jest przedłużoną wersją bólu ostrego

gdyż dochodzi w nim do

zjawisk pamięci

drogach przewodzenia, co powoduje

nadwrażliwość na bodźce bólowe

Głównym mediatorem bólu przewlekłego są

EAA, działające poprzez receptory NMDA i

AMPA

Nocycepcja

Jest to proces powstawania odczucia

bólowego.

Jednocześnie jest to jedynie fizjologiczny

proces powstawania bólu; klinicznym

wykładnikiem nocycepcji jest cierpienie.

W procesie tym wyróżniamy:

Transdukcję
Przewodzenie (transmisję)
Modulację
Percepcję

TRANSDUKCJA

PRZEWODZENIE

MODULACJA

PERCEPCJA

WZGÓRZE

KORA

MÓZGOWA

ZRT

Transdukcja bodźca bólowego

Zamiana energii działającego bodźca

(mechanicznego, termicznego,

chemicznego) na impuls

bioelektryczny przewodzony

włóknami nerwowymi

W obwodowych zakończeniach

neuronu I (nocyceptorowego) - w

nocyceptorach na włóknach C i Aδ

Nocyceptor - definicja

Pierwotny neuron czuciowy, aktywowany przez

bodźce uszkadzające tkanki

Posiada określone, charakterystyczne cechy:

próg wrażliwości

Wiele typów:

Mechanoreceptory

Chemoreceptory

Termoreceptory

Mechaniczno-termiczne receptory

Receptory polimodalne reagujące na bodźce

mechaniczne, termiczne i chemiczne

Detekcja bodźców szkodliwych

Ciepło:

TRPV1, 2, 3

(włókna C i Aδ)

Zimno:

kanały TRPM8,

ANKTM1 = TRPA1

(włókna C i Aδ)

Czynniki mechaniczne:

niektóre kanały sodowe,

ASIC2 = BNC1, ASIC3

(Acid sensing ion

channels), receptory P2Y

(włókna C i Aδ)

Czynniki chemiczne:

kwasy - TRPV1, ASIC

(włókna C)

Drogi przewodzenia bólu

Ciało I neuronu: w zwoju rdzeniowym

Ciało II neuronu: rogi tylne RK.

Wypustki przechodzą na 2gą stronę i

tworzą drogę rdzeniowo-wzgórzową

Wzgórze: III neuron (jądra: brzuszne

tylnio-boczne i tylnio-przyśrodkowe).

Jego wypustki osiągają pień mózgu

Pień mózgu: PAG i TS

W RK oprócz tego jest

wielosynaptyczny układ wstępujący-

dodatkowa droga bólowa

Włókna typu C

Grubsze niż włókna A i wolniejsze, wrażliwe na

uszkodzenie

Brak mieliny- powolne przewodzenie bólu- 0.5-

2m/s

Przybliżona lokalizacja bólu, ból tępy !!!

Receptory opioidowe, TRPV

Część wrażliwa silnie na HA- bodźce świądowe

Większość stanowi polimodalne nocyceptory

Włókna C: receptory TRPV1

Wanilloidowy, kapsaicynowy rec.

Kanał jonowy dla Ca2+ i Na+

Włókna C i Aδ

Też: jądro pasma samotnego, area

postrema, podwzgórze, PAG, kora,

móżdżek, , skóra, rogówka, układ

moczowy, glej i mastocyty

Włókna Aδ

Cienkie, zmielinizowane

Precyzyjna lokalizacja bólu

Ból ostry o ścisłej lokalizacji

Szybkie przewodzenie impulsów

Brak receptorów opioidowych

Włókna o różnej reaktywności

termicznej

Zapalenie neurogenne

Bezpośredni uraz tkanek: wzrost poziomu potasu

oraz uwolnienie prozapalnych mediatorów

(bradykinina, histamina, prostanoidy, cytokiny, SP,

ATP, jony wodorowe, serotonina, NGF), powodują

one uwrażliwienie receptorów

(sensytyzację

obwodową)

i odpowiadają za wytworzenie

informacji bólowej przesyłanej do OUN

Aktywowane nocyceptory

mogą uwalniać

rozmaite substancje z zakończeń obwodowych (SP,

ATP, CGRP), ułatwiając w ten sposób

uwalnianie

prozapalnych czynników z sąsiednich

komórek nieneuronalnych

(mastocytów,

neutrofili) i tkanki naczyniowej

Sensytyzacja obwodowa

Jest odpowiedzią ustroju na

bezpośredni uraz tkanek

Jest procesem uwrażliwiania

nocyceptorów przez:

„błędne koło bólowe”

„zapalenie neurogenne”

Transmisja bólu:

neuroprzekaźniki

Aminokwasy pobudzające

Substancja P i neurokinina A

CGRP (calcitonin gene-related

peptide)

Somatostatyna pochodząca ze

zwojow rdzeniowych

VIP (wazoaktywny peptyd jelitowy)

Galanina

NPY

Reakcja na ból

Psychiczna

Ruchowa (ucieczka, przykurcz mm – obrona

mięśniowa)

Wegetatywna z udziałem podwzgórza

Wewnątrzwydzielnicza (oś LPPN)

Zstępujące układy antynocyceptywne

(ZUA)

Kora zakrętu obręczy

Substancja szara okołowodociągowa (PAG) w

śródmózgowiu

Substancja szara okołokomorowa w podwzgórzu

Boczne i grzbietowo-boczne części mostu

zawierające neurony noradrenergiczne

Brzuszno-dogłowowa część rdzenia przedłużonego

(RVM), zawierajaca neurony serotoninergiczne,

zlokalizowane zwłaszcza w jądrze wielkim szwu

Czynnościowo układy antynocyceptywne

tworzą:

Endogenny system opioidowy

System noradrenergiczny - receptory

alfa-2

Układ cholinergiczny

Układ serotoninergiczny

Układ GABA-ergiczny

Układ endokannabinoidowy

Układ purynergiczny i receptory

adenozynowe

Percepcja bólu

Układ limbiczny i kora mózgowa

Rola poznawcza

Ocena bólu

Reakcje afektywne, emocjonalne na ból

Kształtowanie modeli zachowań

związanych z przeżytym bólem

Ból nowotworowy

– jest to ból przewlekły ciągły, nasilający się w

miarę rozwoju choroby

– o złożonej patofizjologii i zróżnicowanej

reakcji na leczenie

– u 80% chorych występuje kilka rodzajów

bólu jednocześnie (Twycross R.G.)

– u większości chorych obecne bóle

przebijające, występujące spontanicznie lub

w trakcie ważnych czynności (przyjmowanie

pokarmu, poruszanie się)

– często jednocześnie obecne inne dokuczliwe

objawy np. duszność

– chory o pogarszającym się stanie ogólnym

Ból: GABA

Transmisja GABA-ergiczna podlega regulacji

glutaminianergicznej

Kwas glutaminowy poprzez presynaptyczne

jono- i metabotropowe receptory może zarówno

potencjalizować, jak i hamować uwalnianie

GABA

Uwalnianie GABA jest możliwe dzięki interakcji

kwasu glutaminowego z receptorami NMDA i

kainianowymi zlokalizowanymi na

zakończeniach GABA-ergicznych

GABA - nocycepcja: poziom

rdzeniowy

Hamujący nt; GABA-A i GABA-B

Interneurony DH-RK: duże stężenie

GABA w miejscach, gdzie kończą się

pierwotne zakończenia nocyceptywne

GABA: krytyczna komponenta „bariery

bólowej” (‘pain gate’)- rola w

zachowaniu równowagi m/układami

pobudzającymi i hamującymi

Spadek GABA w RK to najczęstsze

zjawisko towarzyszące uszkodzeniu

RK i nerwów obwodowych; ból

lekooporny

baklofen,

midazolam

Teoria bramki kontrolnej

- Melzack

i Wall (Gate-Control-Theory,

1965)

W OUN muszą istnieć mechanizmy zdolne

zmienić lub nawet stłumić informację

nocyceptywną w trakcie jej przepływu od

obwodu do ośrodków odpowiedzialnych za

świadomość odbierania bodźców bólowych

Musi istnieć „coś” co selekcjonuje, moduluje

lub wyhamowuje ogrom informacji

nocyceptywnej docierającej do organizmu

GABA- teoria bramkowania

Uwalniany z nocyceptywnych zakończeń

aferentnych kwas glutaminowy stymuluje

uwalnianie GABA z interneuronów RT, co

skutkuje zahamowaniem uwalniania

glutaminianu i SP poprzez mechanizmy

hamowania presynaptycznego

Zjawisko to stanowi najlepiej

udokumentowany mechanizm

antynocyceptywnego działania GABA

Leki GABA-ergiczne w leczeniu bólu

Gabapentanoidy: GBP, PGB

Baklofen

Retigabina

Topiramat

Tiagabina

Wigabatryna

VPA

BZD

Układ endokannabinoidowy (EKS)

Receptory kannabinoidowe: CB1 i CB2;

receptory „sieroce” : GPR55, GPR119

Ich endogenne ligandy- endokannabinoidy

Białka niezbędne do ich syntezy i

inaktywacji

Ligandy EKS:

Lipidowe mediatory, pochodne AA, obecne w

mózgu, osoczu i tkankach obwodowych:

Anandamid (N-arachidonyloetanolamid,

AEA)

2-arachidonyloglicerol (2-AG)

Eter 2-arachidonyloglicerolowy (2-AGE,

noladyna)

O-arachidonyloetanolamina (wirhodamina)

N-arachidonylodopamina (NADA)

Rola fizjologiczna EKS

Obwodowa modulacja układu immunologicznego

Wpływ na łożysko naczyniowe

Wpływ na układ rozrodczy

Wpływ na motorykę żołądkowo-jelitową (hamowanie)

Kontrola metabolizmu

Regulacja procesów percepcji- wpływ na nocycepcję i

procesy widzenia w siatkówce

Kontrola reakcji emocjonalnych (wpływ hamujący na

uwalnianie glutaminianu i CRF; efekt anksjolityczny

wzmożonej transmisji kannabinoidowej w hipokampie) i

rola w uzależnieniach (leki, alkohol) oraz pobudzający

wpływ na pobieranie pokarmów i leków

EKS: mechanizmy nocycepcji

Kannabinoidy: ośrodkowe działanie

p/bólowe o sile zbliżonej do opioidów

Rola CB1 i CB2 (analgezja) i GPR55 (efekt

pronocyceptywny)

Hamowanie reakcji bólowej u zwierząt

indukowanej temperaturą, czynnikami

chemicznymi i mechanicznymi

Rdzeniowe CB1- analgezja poprzez

hamowanie uwalniania Glu

Noradrenergiczny mechanizm analgezji

Większość neuronów NA w CNS

wykazuje aktywność hamującą

przewodzenie bodźca

Wykorzystywane w celu potencjalizacji

analgezji opioidowej

KLONIDYNA

Cholinergiczne mechanizmy analgezji

Działanie ośrodkowe i obwodowe

Pobudzenie receptorów M: hamowanie

uwalniania nt pronocyceptywnych

IAChE: p/bólowo w bólach talamicznych

Epibatydyna: siła działania 200x> od

morfiny (receptor N)

Serotoninergiczne mechanizmy analgezji

Neurony 5HT oddające projekcje do RT

hamują neurony dróg rdzeniowo-

wzgórzowych postsynaptycznie, a

presynaptycznie hamują uwalnianie SP i

CGRP z ośrodkowych zakończeń

aferentnych

Aktywują interneurony GABAergiczne w RT

Klinicznie wykorzystywany jest potencjał

LPD, które są m.in. ATG NMDA

Adenozyna i receptory purynergiczne

Receptory:

P1- metabotropowe receptory dla

adenozyny

A2A

A2B

P2- dla ATP i ADP, UTP, UDP

P2x – bramkowane ligandem kanały jonowe

(receptory jonotropowe; 7 podtypów)

P2Y- receptory związane z białkiem G (8

podtypów: P2Y1, 2, 4, 6, 11,12, 13, 14)

ATP

Rola w przenoszeniu sygnału bólowego

Wiązanie się z receptorami P2X3 i P2X2/3;

związane jest to z kauzalgią, migreną,

bólem w obrębie miednicy i bólem

nowotworowym

Rola ATP w ostrym bólu zapalnym,

trzewnym i neuropatycznym

Inicjacja przekazywania impulsu przez

szlaki czuciowe do CNS

Antagoniści VDCC w terapii bólu

Gabapentyna

Felbamat

Lamotrygina

Fenytoina

Karbamazepina i okskarbazepina

Zonisamid

Pregabalina

Kanały sodowe: ból

Lokalne anestetyki

Halotan

Selektywne działanie p/bólowe dotyczy

leków wpływających na kanały sodowe

obecne na zakończeniach aferentnych

małej średnicy (kanały Nav1.8 i 1.9)

Cztery izoformy kanałów sodowych- Nav1.3,

1.7, 1.8 oraz1.9 mogą stanowić potencjalny

cel dla nowych leków przeciwbólowych

Nieselektywne

działanie

Endogenne peptydy opioidowe

Enkefaliny
Endorfiny
Dynorfiny

Powstają ze swoistych prekursorów

Wspólna sekwencja aa na końcu

aminowym- motyw opioidowy:

Tyr-Gly-Gly-Phe- (Met lub Leu)

β-endorfina to główny EPO

Presynaptyczne hamowanie uwalniania pronocyceptywnych nt lub

hiperpolaryzacja postsynaptycznych neuronów CNS

Receptory opioidowe - metabotropowe

μ (OP3, MOP, MOR, mu)

δ (OP1, DOP, DOR, delta)

κ (OP2, KOP, KOR, kappa)

N/OFQ (OP4, NOP, ORL1, receptor

“sierocy”)

Pobudzenie receptora

μ (OP3)

Analgezja

Depresja oddechu

Zwężenie źrenicy

Euforia

Zahamowanie perystaltyki

Uzależnienie, aktywacja mezolimbicznego

układu dopaminergicznego prowadzącą do

zależności psychicznej (pobudzenie ukł.

nagrody)

Podtypy rec. μ1 i μ2

Pobudzenie receptora

δ (OP1)

Analgezja

Uzależnienie

Potęgowanie zależności wywołanej pobudzeniem

rec. μ

Pobudzenie mezolimbicznego układu

dopaminergicznego, uczucie satysfakcji

Depresja oddechu

Podtypy: δ1 oraz δ2

Pobudzenie receptora

κ (OP2)

Zwężenie źrenicy

Sedacja

Dysforia, działanie psychozomimetyczne,

Analgezja

Nie powoduje uzależnienia, jako jedyny,

wręcz zmniejsza fizyczną i psychiczną

zależność, prawdopodobnie na skutek dużej

ilości tych rec. u pacjentów nowotworowych,

nie dochodzi u nich do tak silnej zależności

Podtypy: κ1, κ2, κ3

Mechanizm ośrodkowego działania

opioidów

Opioidy działają na część presynaptyczną I

synapsy, zmieniają przepuszczalność dla jonów K+

i Ca2+, co powoduje zmniejszenie uwalniania

neuroprzekaźników (tachykinin, EAA i peptydów) z

zakończeń nerwowych

Działanie postsynaptyczne – opioidy powodują

hiperpolaryzację neuronów RT RK, zwalniając

przewodzenie (w komórkach projekcyjnych)

Działają na sprzężenie 2 układów neuronów

hamujących: GABA-ergicznych i enkefalinowych w

rdzeniu kręgowym

Hamowanie przekaźnictwa nocyceptywnego w

rdzeniu kręgowym

Hamowanie percepcji bólu na poziomie wzgórza

Wpływ opioidów na układ

immunologiczny

Efekt supresyjny i stymulujący poprzez

receptory zlokalizowane na komórkach UI

Wpływ na proliferację komórek UI

Wpływ na syntezę cytokin

Wpływ na receptory opioidowe osi LPPN

Depresyjny wpływ MOR i jej metabolitów na

aktywność komórek NK i limf. T cytotoks.,

limf. B; hamowanie prezentacji antygenu,

fagocytozy. Osłabienie UI

Podział narkotycznych leków

przeciwbólowych

1. Leki agonistyczne

, zwane „czystymi agonistami”, lekiem

modelowym jest morfina.

2. Leki agonistyczne o słabych właściwościach

antagonistycznych-

np. pentazocyna. Wykorzystuje się

właściwości agonistyczne tej grupy.

3. Leki antagonistyczne o słabych właściwościach

agonistycznych

np. nalorfina. Wykorzystuje się ich

właściwości antagonistyczne – znoszą one działanie

leków 1 grupy (czystych agonistów), natomiast nie

znoszą objawów przedawkowania leków 2 grupy.

4. Leki antagonistyczne,

„czyści antagoniści”, nie mają

działania przeciwbólowego, znoszą one działanie leków 1

i 2 grupy.

W leczeniu bólu nowotworowego

znajdują zastosowanie niemal

wyłącznie opioidy o czystym działaniu

agonistycznym (wyjątek: BUPR)

Morfina - standard w terapii silnego bólu

nowotworowego (III st. DA)

Zmienne wchłanianie z ppok, metabolizm

wątrobowy do:

M-6-G: analgezja, nudności, wymioty, depresja

oddechowa, sedacja

M-3-G: neurotoksyczność i hiperalgezja (ból

paradoksalny po podaniu opioidów)

Ból nowotworowy: dlaczego boli?

Inwazyjny charakter nowotworu –

zniszczenie tkanek, w których są R bólowe i

drogi przewodzenia bólu

Dodatkowo ból z wyniszczenia i ↓aktywności

pacjenta

Powikłanie poleczeniu cytostatykami

(VINKR) i operacji (ból jatrogenny)

U >> chorych występuje więcej niż jeden

rodzaj bólu

Cechy bólu nowotworowego

Jest to ból przewlekły ciągły, nasilający się w

miarę rozwoju choroby

O złożonej patofizjologii i zróżnicowanej reakcji

na leczenie

U 80% chorych występuje kilka rodzajów bólu

jednocześnie

U większości chorych obecne bóle przebijające,

występujące spontanicznie lub w trakcie ważnych

czynności (przyjmowanie pokarmu, poruszanie

się)

Często jednocześnie obecne inne dokuczliwe

objawy np. duszność

Chory o pogarszającym się stanie ogólnym

Chory przebywa w domu

Zasady leczenia bólu nowotworowego

Podawanie leków drogą doustną,

W regularnych odstępach czasu,

Według trzystopniowej drabiny

analgetycznej, w skojarzeniu z lekami

wspomagającymi,

W dawkach dobranych indywidualnie,

Konieczność szczegółowej oceny bólu i

monitorowania leczenia.

Morfina: działanie ośrodkowe

Działanie przeciwbólowe, proporcjonalnie do dawki

Działanie uspokajające – senność, utrudnienie

koncentracji

Zmiany nastroju:

Dysforia, po pierwszorazowym podaniu, nie

pojawia się u osób cierpiących

Euforia – po wielokrotnym podaniu pozajelitowym,

nie występuje po podaniu doustnym, co

wykorzystuje się w terapii uzależnień

Działanie wymiotne – po pierwszym podaniu

występują nudności i wymioty. Po kilkakrotnym

podaniu następuje zahamowanie ośrodka

wymiotnego

Morfina: działania ośrodkowe

Depresja czynności oddechowej

Działanie przeciwkaszlowe,

depresyjny wpływ na ośrodek kaszlu

Wpływ na wydzielanie dokrewne:

↑ ADH → ↓ wydalania moczu

↓FSH, LH, TSH

Działanie hipotermiczne

Obniżenie progu drgawkowego (duże

dawki)

Zwężenie źrenic – na to działanie nie

rozwija się tolerancja

Morfina: działania obwodowe

Wzrost napięcia mięśni gładkich, z wyjątkiem mięśni

naczyń. Działanie spastyczne, skurcz toniczny,

ustanie perystaltyki:

Wydłużenie czasu przebywania treści

pokarmowej w żołądku

Zaparcia spastyczne

Wzrost ciśnienia w drogach żółciowych – nie

wolno morfiny stosować w kolkach

Skurcz zwieracza pęcherza i mm

moczowodów – utrudnienie

wydalania moczu

Uwalnianie histaminy

Hamowanie czynności skurczowej macicy. Dochodzi

do wydłużenia porodu i depresji oddechu u

noworodków

Leczenie bólu opornego na opioidy

Farmakoterapia wg zaleceń WHO pozwala

opanować ból u ok. 85-90% chorych. U

pozostałych osób cierpiących ból nie

ustępuje pomimo stosowania coraz

wyższych dawek opioidu, przy których

pojawiają się DN

Jest to:

• Ból o niskiej wrażliwości na OP

•Ból oporny

•Ból trudny (intractable pain)

Bóle przebijające

Każdy chory musi być zaopatrzony w

roztwór szybko działającej morfiny, do

stosowania w razie wystąpienia bólów

przebijających

Leczenie bólu opornego na OP

Zamiana MOR na inny, silny OP

Podawanie OP dożylnie systemem PCA

Patient - Controlled

Analgesia

Leczenie bólu opornego na OP

Analgezja zewnątrzoponowa, podpajęczynówkowa

Cel: zmniejszenie dawki MOR, zmniejszenie ilości jej

metabolitów (brak ef. I przejścia); dołączenie do OP

bupiwakainy

Ketamina w dawkach subanestetycznych –

długotrwale we wzrastających dawkach

Przełamanie zjawiska oporności i tolerancji na OP-

hamowanie sensytyzacji ośrodkowej !!!!

Doustnie, podskórnie, czasem doodbytniczo

Z midazolamem

Paliatywne zabiegi chir. (neuroliza)

Najcięższe przypadki bólu – kontrolowana sedacja

– dołączenie do stosowanych analgetyków

midazolamu w ciągłym wlewie sc lub iv.

Jak zwiększyć skuteczność leczenia

analgetykami opioidowymi?

Ból kostny i neuropatyczny to bóle trudne do

uśmierzenia – ich leczenie wymaga dołączenia do

OP koanalgetyków (= adjuwantów

analgetycznych):

W b. neuropat.: LPD, AED, LA, ketaminy

W b. kostnym: NLPZ, GKS, bisfosfoniany

Rotacja opioidowa (80% skuteczności)

Zmiana drogi podania z doustnej lub TTS na

dożylną, epiduralną lub dokanałową

Dożylne podanie siarczanu magnezu

Anestezjologiczne metody leczenia bólu

Kodeina (II stopień drabiny analg.)

Metylowa pochodna MOR

Metabolizowana do MOR (CYP2D6) i jej

metabolitów; ma też odrębne metabolity

(aktywny analgetycznie KOD-6-G)

Efekt analgetyczny KOD =1/10 MOR

Czas analgezji: 4-6 godz.

Metadon

AG receptora μ

Ma wyższe od morfiny powinowactwo do rec.δ

Jest antagonistą rec. NMDA

Hamuje wychwyt zwrotny 5-HT i NA w CNS

Lepiej od morfiny wchłania się z przewodu pokarmowego;

wysoce lipofilny, mniejsze ryzyko zaparć, wymiotów i

nudności

Może być stosowany u pacjentów, którym morfina nie

zapewnia wystarczającej analgezji lub którzy nie tolerują

morfiny

Czas analgezji: 6-12 godz.

Wielokrotne podanie – ryzyko kumulacji

Liczne interakcje:

CYP3A4, 2D6, 1A2, 2B6

Stosowany jest również do leczenia uzależnień.

Metadon

W rotacji opioidowej

Przy nasilonych DN innych OP

Przy mało efektywnej analgezji

Syrop

Podawany pozajelitowo (niedostępny w PL)

lub u chorego z czynnikami ryzyka –

konieczne EKG i monitorowanie poziomu

K+, Ca2+ i Mg2+

(ryzyko wydłużenia QT i

arytmii komorowych)

Fentanyl

Wykazuje silne powinowactwo do rec.μ, jest

bardzo lipofilny, przenika przez skórę i

szybko przechodzi do CNS

Posiada bardzo silne działanie

przeciwbólowe (100x silniejszy od morfiny)

Wykazuje mniejsze działania obwodowe:

m.in. nie powoduje uwalniania histaminy,

nie wpływa na ciśnienie tętnicze krwi

W dużych dawkach może wywoływać

sztywność mięśniową, także mięśni

międzyżebrowych, dlatego przy

zastosowaniu fentanylu w anestezjologii

wymagane jest użycie leków zwiotczających

Fentanyl

Stosowany w neuroleptanalgezji w połączeniu z

droperidolem (THALAMONAL)

Stosowany w anestezjologii – podany i.v. powoduje

utratę świadomości po 45 s

Posiada działanie wagomimetyczne, może powodować

bradykardię, niekiedy hipotensję, zmniejsza opór

naczyniowy

W postaci plastrów (transdermal fentanyl, TF)

stosowany u pacjentów z nowotworami, z bólem o

stałym nasileniu (DUROGESIC TTS), zmienianych co 72

godziny, u chorych źle znoszacych morfinę, z

trudnościami w połykaniu, wygodniejszy, poprawa

jakości życia

Podczas leczenia TF w bólu przebijającym opioid krótko

działający

Petydyna (Dolargan)

Działa słabiej przeciwbólowo od morfiny, działanie

rozpoczyna się szybciej i trwa krócej. W

odróżnieniu od morfiny:

Słabiej kurczy m. gładkie, może być stosowana w

kolkach żółciowych i nerkowych

Nie wpływa hamująco na czynność skurczową

macicy, nie przedłuża porodu, słabiej przechodzi

przez łożysko, może jednak powodować depresję

oddechową noworodka. Ostrożnie stosować w

analgezji porodowej!

Nie zwęża źrenic

Petydyna

Nie należy stosować petydyny w leczeniu

bólów nowotworowych ponieważ:

Nie zapewnia odpowiedniej kontroli bólu,

działa 2-3h

Podawana jest i.m., dyskomfort pacjenta

Metabolizuje się do norpetydyny, która

jest drgawkotwórcza i neurotoksyczna a u

osób długo otrzymujących petydynę

kumuluje się

Leki ago-antagonistyczne

Właściwości agonistyczne tych leków ujawniają

się o ile stosowane są jako jedyne opioidy. W

skojarzeniu z czystym agonistą powodują objawy

odstawienne

Właściwości antagonistyczne tych leków

powodują że działanie przeciwbólowe ulega

samoograniczeniu, występuje efekt pułapowy

Ryzyko wystąpienia zależności po tych lekach

jest mniejsze niż po czystych agonistach

Pentazocyna (Fortral)

Wywołuje objawy psychozomimetyczne,

omamy niepokój, dysforia (agonista rec

σ)

Nie zwęża źrenicy

Objawy przedawkowania znosi wyłącznie

nalokson

Ze wzgl. na słabe działanie przeciwbólowe

i dysforię nie należy jej stosować w bólach

przewlekłych, w tym nowotworowych

Znosi działanie przeciwbólowe morfiny!

Nie łączyć z czystymi agonistami – zespół

odstawienny

Buprenorfina

AG częściowy μ i ATG κ, co daje

pułapowy efekt analgezji

Działa silnie przeciwbólowo (III stopień drabiny)

Siła działania 100x> MOR doustnej

Aktywny metabolit (CYP3A4): norbuprenorfina

Nie wywołuje euforii, ani objawów

psychozomimetycznych, mniejszy potencjał uzależniajacy

od morfiny

Rzadko depresja oddechowa

Mała dostępność p.o. – podaje się ją podjęzykowo

(BUNONDOL), donosowo, transdermalnie (TRANSTEC)

Stosowana w bólach pooperacyjnych i nowotworowych

Można stosować zamiast rru MOR sl BUP w bólu

przebijającym

Próby leczenia uzależnień – znosi euforyzujące działanie

pozajelitowo podanej morfiny i nie dopuszcza do

wystąpienia objawów abstynencyjnych

Buprenorfina

Wykazuje działanie antyhiperalgetyczne

Jak metadon może być stosowana w bólu

neuropatycznym

Tramadol

Silne ośrodkowe działanie przeciwbólowe leku

wynika z 2 mech. działania:

Jest agonistą rec μ (związek i jego metabolit:

(+)M1, który ma 200x większe powinowactwo).

Przemianę TRAM do (+)M1 katalizuje CYP2D6 –

interakcje z SSRI!!!

Stymuluje noradrenergiczny i serotoninergiczny

zstępujący układ antynocyceptywny, hamuje

wychwyt zwrotny 5-HT i NA

Tramadol

Zastosowanie: bóle o umiarkowanym nasileniu,

samodzielnie lub z analgetykami

nieopioidowymi

Premedykacja

Analgezja

Położnictwo

Bóle pooperacyjne

Bóle nowotworowe

UWAGA: Stosowany łącznie z IMAO lub

SSRI może wywołać

zespół

serotoninowy (CYP2D6)

Leki antagonistyczne o słabych

właściwościach agonistycznych

NALORFINA, LEWALORFAN

Wykorzystuje się ich właściwości antagonistyczne; podane

iv znoszą:

Depresję oddechu wywołaną morfiną i jej pochodnymi,

ale ponieważ antagoniści działają krócej niż morfina

należy podawać je kilkakrotnie w celu uniknięcia

REMORFINIZACJI

Depresję oddechu u noworodków, których matki

otrzymywały petydynę podczas porodu

Nie antagonizują depresji oddechu wywołanej

pentazocyną!!!

Znoszą nudności i wymioty wywołane przez opioidy i

apomorfinę

Pogłębiają depresję oddechu wywołaną barbituranami

lub etanolem

Pełni antagoniści - NALOKSON

Znosi objawy przedawkowania opioidów; depresję

oddechu, zwężenie źrenic, działanie przeciwbólowe,

stosowany w zatruciu, przedawkowaiu opioidów

Odwracanie działania opiodów użytych podczas

znieczulenia ogólnego

Odwracanie depresji oddychania u noworodka

wskutek podania opioidu rodzącej

Nie powoduje dysforii

Nie pogłębia depresji oddechu wywołanej przez inne

leki, znosi toksyczne działanie etanolu

Nie wchłania się z przewodu pokarmowego

Podany samodzielnie nie wykazuje istotnego

działania farmakologicznego

Stosowany w zwalczaniu zależności morfinowej –

dodawany do preparatów metadonu

Metylonaltrekson (Relistor)

ATG receptora μ

Leczenie zaparć po OP

Zastrzyki podskórne

Jako bromek

Drabina analgetyczna

I stopień – NLPZ, paracetamol

II stopień – jw., + dodaje się słaby

opioid; tramadol, kodeina, dionina

III stopień – silny opioid + NLPZ

IV stopień – metody inwazyjne

Leczenie bólu nowotworowego jest z reguły

polipragmatyczne i obejmuje szeroki wachlarz terapii

uzależniony od rodzaju bólu

W bólach o niższej skuteczności typowych

analgetyków stosuje się koanalgetyki oraz

metody niefarmakologiczne leczenia

Adiuwany analgetyczne to zróżnicowana

grupa leków, które oddziałują na procesy

nocycepcji głównie poprzez:

Aktywowanie NA i 5HT układu zstępującego

hamowania bólu

Stabilizację błony komórkowej

Zmniejszenie uwrażliwienia nocyceptorów

Leczenie bólu

Spazmolityki (Scopolan), opioidy

Bóle trzewne kolkowe

Opioid + LPD (AMITR, VENL,

MIANS)+AED (KLON, VPA, CBZ, GBP)+

LPA (stabilizujący błonę komórkową),

baklofen, w wybranych przypadkach -

klonidyna z.o. lub ketamina

Bóle neuropatyczne

Steroidy, opioidy, blokady i neurolizy

nerwów, radioterapia przy przerzutach

do kręgosłupa

Bóle z ucisku na nerw

Baklofen, midazolam, diazepam

Bóle mięśniowe

Leki hamujące odruch kaszlu, blokada

nerwów międzyżebrowych

Ból przy oddychaniu i kaszlu spowodowany

przerzutami do żeber

NLPZ, opioidy, bisfosfoniany, steroidy,

teleradioterapia, radioterapia

izotopowa, zabiegi ortopedyczne

(zespolenie złamanej kości itd.),

zaopatrzenie ortopedyczne,

znieczulenie zewnątrzoponowe z

zastosowaniem bupiwakainy i w

wybranych przypadkach opioidu

Bóle kostne

KOANALGETYKI = adjuwanty

analgetyczne

Leki przeciwdepresyjne

Stosowane w bólach neuropatycznych

opornych na opioidy

Potęgują działanie analgetyczne opioidów

TLPD lub SSRI pobudzają system

antynocyceptywny, podnoszą nastrój i próg

bólowy (zwykle stos. amitryptylina)

Działanie analgetyczne może również

wynikać z hamującego wpływu na rec.

NMDA, zablokowania kanałów sodowych

oraz efektu sympatykolitycznego TLPD

Skuteczne również wenlafaksyna i

nefazodon

KOANALGETYKI

Leki przeciwdrgawkowe

Hamują samoistne wyładowania w uszkodzonych

włóknach nerwowych poprzez wpływ na kanały

sodowe, zmniejszenie ośrodkowego uwalniania

aminokwasów pobudzających lub działanie GABA-

mimetyczne

Wskazaniem są bóle neuropatyczne i fantomowe

PHT, CBZ, OXCBZ, LTG, TPM, VPA, GBP

Benzodiazepiny

Nie działają przeciwbólowo, ale wspomagają

leczenie bólu spowodowanego wzmożonym

napięciem mięśni

Zmniejszają niepokój

KOANALGETYKI

Leki miejscowo znieczulajace

Stosowane w bólach neuropatycznych

Hamują aktywność obwodowych włókien nerwowych

(lidokaina, meksyletyna p.o.)

Glikokortykosteroidy

Przeciwzapalne - hamują syntezę PG, które

uwrażliwiają nocyceptory

Zmniejszają obrzęki, ucisk, naciekanie nerwów lub

rdzenia przez guza

Stosowane w bólach torebek narządów, bólach

kostnych, zwiększonym ciśnieniu

wewnątrzczaszkowym

KOANALGETYKI

Bisfosfoniany i kalcytonina

Hamują resorpcję kości, zwalczają

hiperkalcemię nowotworową, zmniejszają

ból

Stosowane

Bólach spowodowanych przerzutami

nowotworowymi do kości

Naciekach białaczkowych

Spazmolityki

Bóle trzewne, kolki

KOANALGETYKI

Klonidyna

Agonista presynaptycznego rec α

– nasila

analgezję opioidową

Antagoniści rec. NMDA

Pobudzenie rec. NMDA przez uwalniane w

nadmiarze EAA jest odpowiedzialne za

nasilanie doznań bólowych, jego przewlekły

charakter, nadwrażliwość i sensytyzację

Stosowani antagoniści rec. NMDA: ketamina,

memantyna

Przewlekły ból neuropatyczny, zniesienie

allodynii i hiperalgezji

Inwazyjne metody leczenia bólu

U wybranych chorych, u których nie uzyskuje się

zadowalającego efektu farmakoterapii, należy

rozważyć zastosowanie metody

anestezjologicznej, takiej jak:

Zn. zewnątrzoponowe,

Zn. podpajęczynówkowe

Neurolizy nerwów i splotów nerwowych

Metody inwazyjne leczenia bólu u chorych z

chorobą nowotworową znajdują zastosowanie u

nie więcej niż 2-4% chorych.

INNE ZASTOSOWANIA OPIOIDÓW

Działanie przeciwkaszlowe

Kodeina

Dekstrometorfan

Działanie przeciwbiegunkowe

Loperamid

Difenoksylat

INNE ZASTOSOWANIA OPIOIDÓW

OP w leczeniu bólu nienowotworowego

Obecnie stosowanie OP jest standardem

leczenia p/bólowego

Ryzyko uzależnienia (zachowanie

kompulsywne) gdy są stosowane jako

analgetyki jest niskie

Depresja oddechowa jest zjawiskiem

przemijającym i jest antagonizowana

przez ból; występuje wyłącznie u

pacjentów wcześniej nie zażywających OP

Brak DN typowych dla NLPZ i interakcji z

lekami hipotensyjnymi

Polskie Towarzystwo Badania Bólu – wskazania do

podawania OP w leczeniu przewlekłego bólu

nienowotworowego

Stały ból

Trwa > 3 miesiące

Siła > 5pkt. W skali VAS

Dotychczas stosowane metody

farmakologiczne nieskuteczne

Dotychczas stosowane metody

farmakologiczne dają DN

Leczenie skojarzone nie daje db wyników

Brak innych możliwości leczenia

Ból rujnuje życie chorego

Przeciwwskazania do stosowania OP u

pacjentów z bólem przewlekłym

Choroba alkoholowa

Wcześniejsze okresy uzależnienia

Choroby psychiczne