plik

Żywienie kliniczne

03.01.2011r.

semestr V

DIALIZOTERAPIA

Leczenie nerko zastępcze to stałe lub czasowe zastąpienie funkcji nerek, które ustały w wyniku
odwracalnych lub nieodwracalnych zmian.

Wyróżniamy dwie formy leczenia nerkozastępczego: dializoterapia i transplantacja nerek

Dializoterapia długotrwały proces leczniczy, który umożliwia oczyszczenie krwi z toksycznych
produktów przemiany materii, odwodnienie chorego i wyrównanie zaburzeo jonowych krwi w
sposób zbliżony do tego, w jaki czyni to nerka. Ma zastosowanie w ostrej i przewlekłej niewydolności
nerek.

Leczenia tego typu wymaga chory, którego nerki uległy zniszczeniu w wyniku procesu chorobowego
lub czasowo uszkodzona została ich funkcja.

Metody dializoterapii:

 Hemodializa (HD) - dializa zewnątrzustrojowa

Hemodializa prowadzi do oczyszczenia krwi z toksycznych substancji i odbywa się poza organizmem
pacjenta. Krew w celu oczyszczenia przepompowywana jest przez specjalny filtr (dializtor) za pomocą
tzw. sztucznej nerki. Zabieg HD trwa około 4 godzin i jest zwykle przeprowadzany co drugi dzieo. W
sztucznej nerce krew przepływając przez zestaw kilku tysięcy kapilarów (między nimi znajduje się płyn
dializacyjny) oczyszcza się z mocznika, kreatyniny, kwasu  moczowego, elektrolitów i innych toksyn.
Oczyszczona  krew  powraca  do  krwiobiegu.  Dializatory  przepuszczają  małe  i  średnie  cząsteczki,
natomiast  chronią  przed  usuwaniem  większych  ważnych  dla  organizmu  cząsteczek  tj.  krwinki
czerwone, białka.

Wskazania i przeciwwskazania HD

 utrata funkcji nerek, intensywna hiperkaliemia, kwasica metaboliczna, niedrożnośd

porażenna jelit , skąpomocz lub bezmocz

śpiączka , miażdżyca, podeszły wiek, nowotwory , zaawansowane uszkodzenia innych
narządów ,brak zgody chorego

 Dializa otrzewnowa (DO) – dializa wewnątrzustrojowa

Jest  dializą  wewnątrzustrojową,  pozwalająca  na  oczyszczaniu  krwi  ze  szkodliwych  substancji.  W
charakterze  półprzepuszczalnej  błony  dializacyjnej  wykorzystuje  się  błonę  otrzewnową,  która
wyścieła  jamę  brzuszną  i  pokrywa  znajdujące  się  w  niej  narządy.Do  jamy  otrzewnej  przez  cienki
cewnik wprowadzany jest specjalny płyn  dializacyjny. Przez błonę otrzewnową produkty przemiany
materii  znajdujące  się  w  nadmiarze  we  krwi  przechodzą  do  dializatu.  Następnie  dializat,  w  którym
znajdują  się  rozpuszczone  produkty  przemiany  materii,  jest  usuwany  z  jamy  otrzewnej,  a  na  jego
miejsce wprowadzany jest nowy płyn dializacyjny. Ten typ dializacyjny jest najczęściej wykonywany w
warunkach domowych.

Formy dializy otrzewnowej:

 CADO - ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa

Żywienie kliniczne

03.01.2011r.

semestr V

 ADO – automatyczna dializa otrzewnowa

ADO- Aparat (cykler) dokonuje wymian płynu w nocy, gdy chory śpi, kontroluje on czas wykonywania
wymian, objętośd wypełniania i drenażu, całkowity czas zabiegu itp. Pacjent podłącza się wieczorem,
a odłącza rano.

CADO- Wykonywana jest ręcznie, wymiany prowadzone są średnio co cztery godziny w ciągu dnia.
Płyn dializacyjny dzięki sile grawitacji wpływa do jamy brzusznej przez specjalny cewnik. Przed
wpuszczeniem nowego płynu dializacyjnego usuwany jest stary płyn.

Wskazania i przeciwwskazania DO

 dzieci z ONN i PNN, cukrzyca, niewydolnośd sercowo-naczyniowa, niewydolnośd wieocowa,

wirus zapalenia wątroby (B,C), wirus HIV

przewlekłe choroby jamy brzusznej , blizny i zrosty pooperacyjne, przewlekłe stany zapalne ,
przepukliny

POWIKŁANIA

zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B i C, zakażenie wirusem HIV, zakażenie wirusem
cytomegalii

zapalenie otrzewnej, infekcje

Postępowanie dietetyczne przy hemodializie i dializie otrzewnowej - Pacjenci rozpoczynający
leczenie dializami muszą dokonad bardzo ważnych zmian w sposobie żywienia w porównaniu z
okresem leczenia zachowawczego, a dotyczą one w szczególności zawartości białka w diecie i podaży
płynów.

Dieta niskobiałkowa z dużą ilością płynów musi byd zastąpiona dietą wysokobiałkową za znacznym
ograniczeniem podaży płynów.

Około  40%  osób  dializowanych  jest  niedożywionych.  Występowanie  niedoborów  białkowych  jest
wynikiem:  upośledzenia  ogólnej  sprawności,    upośledzenia  sprawności  nerek,    nasilenia
niedokrwistości,  zaburzeo hormonalnych,  zaburzeo biochemicznych

W prewencji i leczeniu niedożywienia istotną rolę odgrywa odpowiednia podaż białka oraz duża
wartośd energetyczna diety.

BIAŁKO - U pacjentów HD zawartośd białka powinna byd na tyle duża, aby mogły byd zrównoważone
straty 10-12 g aminokwasów oraz 1-3 g białek, do których dochodzi w czasie zabiegu. W DO w ciągu
24 godzin dochodzi do utraty około 15 g białka oraz 1-4g aminokwasów. W przypadku współistnienia
stanów zapalnych otrzewnej straty są znacznie wyższe.

Żywienie kliniczne

03.01.2011r.

semestr V

1,0-1,2 g/kg mc,/dobę

1,2-1,3 g/kg mc,/dobę

Należy  pamiętad,  że  co  najmniej  50%  spożywanego  białka  powinno  stanowid  białko
pełnowartościowe (mleko, twaróg, jaja, mięso, ryby, drób), pochodzenia zwierzęcego, aby zapewnid
dostateczną  ilośd  aminokwasów  egzogennych.  W  okresie  dializacyjnego  zapalenia  otrzewnej  i
rekonwalescencji  po  przebyciu  tego  powikłania ilośd białka    w  diecie  powinna  wynosid  co  najmniej
1,5  g/kg m.c/dobę.  Duże zapotrzebowanie  na białko u chorych dializowanych otrzewnowo wymaga
niekiedy  jelitowego  (specjalne  odżywki  z  formułą  nerkową)  lub  dootrzewnowo  (płyn  dializacyjny
zawierający aminokwasy).

U dzieci DO zapotrzebowanie na białko jest znacznie większe niż u dorosłych i zależnie od wieku
wynosi:

Wiek (lat)

0-1

1-10

11-18

Białko g/kg mc./dobę

2,5-4,0

2,0-2,5

1,5

Tłuszcze - Zalecane tłuszcze to oliwa z oliwek, olej rzepakowy niskoerukowy, sojowy, słonecznikowy,
niewielkie ilości masła, margaryny miękkie.

30-35%

35-40%

WĘGLOWODANY - Głównym węglowodanem w diecie jest skrobia, która wolno się rozkłada do
cukrów prostych i zapobiega w ten sposób hiperglikemii i hiperinsulinemii. Dobowa podaż
węglowodanów w diecie powinna wynosid co najmniej 300g.

50-55%

40-50%

Hipertriglicerydemia

pacjentów

dializowanych

otrzewnowo

często

występuje

hipertriglicerydemia. Ciągła adsorpcja glukozy z płynu dializacyjnego, powoduje ze może ona
pokrywad nawet 25-30% całkowitego zapotrzebowania energetycznego. Wówczas zaleca się
wykluczenie cukrów prostych z diety.

BŁONNIK - Zalecana podaż błonnika w diecie powinna wynosid 30g.

SKŁADNIKI MINERALNE - U pacjentów dializowanych występuje zaburzony metabolizm składników
mineralnych i witamin.

FOSFOR  -  W  czasie  terapii  zastępczej  nerek  często  występuje  hiperfosfatemia.  Niemożliwe  jest
usunięcie  nadmiaru  fosforu  za  pomocą  dializy,  dlatego  powinno  się  wykluczyd  z  diety  sery  żółte,
podroby, śledzie w oleju, szproty, szynkę, groch, orzechy. Dieta z ograniczeniem fosforu (przy dużej
podaży  białka)  jest  bardzo  trudna  do  zrealizowania,  gdyż  fosfor  zawarty  jest  we  wszystkich
produktach,  a  szczególnie  z  dużą  zawartością  białka.  Konieczne  są  leki,  wiążące  fosforany  w

Żywienie kliniczne

03.01.2011r.

semestr V

przewodzie pokarmowym, ograniczając w ten sposób ich wchłanianie. Zaleca się, aby zawartośd
fosforu wynosiła ok.17 mg/kg należnej mc.

SÓD  -  Zawartośd  sodu  w  diecie  pacjentów,  zarówno  HD  jak  i  DO,  powinna  byd  dobierana
indywidualnie  w  zależności  od  występowania  obrzęków  i  nadciśnienia  tętniczego  (jeśli  jest  ono
stwierdzone  podaż  sodu  należy  ograniczyd  do  2,3  g/dzieo).  Konieczne  jest  zaprzestanie  dosalania
potraw w czasie przygotowywania.

POTAS  -  Podczas  dializ  konieczna  jest  kontrola  potasu.  Zawartośd  potasu  w  diecie  musi  byd
indywidualnie ustalana w zależności od jego stężenia w surowicy krwi. Potas zawarty w produktach
można  ograniczyd  stosując  tzw.  podwójne  gotowanie  bez  dodatku  soli.  Nie  powinno  się  używad
wywarów  mięsnych  i  warzywnych.Jeśli  występuje  kwasica  metaboliczna,  hiperkatabolizm  należy
ograniczyd podaż potasu do 40 mg/kg/dzieo.

WAPO - Konieczna jest suplementacja wapnia w ilości: 1-1,5 g/dobę.

ŻELAZO - Niedobory żelaza dotyczą bardzo dużego odsetka osób dializowanych i spowodowane są
głównie utratą krwi w czasie dializy, częstym jej pobieraniem do badao diagnostycznych oraz
krwawieniami z przewodu pokarmowego. Mając na uwadze zwiększenie przyswajalności z doustnych
preparatów żelaza, powinny byd one przyjmowane między posiłkami.

CYNK - Niedobory cynku mogą sprzyjad występowaniu anoreksji, biegunek, stanów zapalnych skóry,
neuropatii i impotencji. Należy rozważyd suplementację cynku u osób z klinicznymi objawami
niedoborów tego składnika oraz w przypadku niedostatecznej podaży białka i zbyt małej wartości
energetycznej diety.

WITAMINY - U chorych dializowanych występuje niedobór witamin rozpuszczalnych w wodzie oraz
witaminy D. Wynika on: z niedostatecznej podaży; niszczenia ich podczas podwójnego gotowania; z
eliminacji podczas dializy (wit.C, D, kwas foliowy). Witaminy rozpuszczalne w wodzie wymagają
uzupełnienia. Natomiast nie należy suplementowad witaminy K i E. Ich zapasy są duże, nadmiar wit.K
zwiększa ryzyko tworzenia się zakrzepów w naczyniach krwionośnych.

WITAMINY

ZALECANA DZIENNA PODAŻ

B1 (tiamina)

Suplementacja – 1,5 mg

B2 (ryboflawina)

Suplementacja – 1,7 mg

B6 (pirydoksyna)

Suplementacja – 10 mg

C (kwas askorbinowy)

Suplementacja – 60 mg

B9 (kwas foliowy)

Suplementacja – 0,8-1,0 mg

B12 (kobalamina)

Suplementacja – 6 mcg

PP (niacyna)

Suplementacja – 20 mg

B8 (biotyna)

Suplementacja – 300 mcg

Żywienie kliniczne

03.01.2011r.

semestr V

B5 (kwas pantotenowy)

Suplementacja – 5 mg

A (retinol)

Suplementacja nie jest zalecana

E (alfa-tokoferol)

Suplementacja nie jest zalecana

SKŁADNIKI
MINERALNE

ZALECANA DZIENNA PODAŻ SUPLEMENTACJA
HD l DO

Fosfor

800-1000 mg

nie jest zalecana

Wapo

< 2000 mg łącznie z
suplementacją

1-1,5g/dobę

Sód

2000-2300 mg

nie jest zalecana

Potas

2000-3000mg l 3000-
4000mg

nie jest zalecana

Żelazo

M-8 mg, K-15 mg

stosowana w przypadku
leczenia eryrtopoetyną

Cynk

M 10-15 mg, K 8-12 mg

stosowana w przypadku
niedożywienia lub z powodu
wystąpienia objawów
niedoboru

Selen

55 mcg

w przypadku wystąpienia
objawow niedoboru

PŁYNY  -  Podaż  płynów  musi  byd  ściśle  kontrolowana  i  powinna  mieścid  się  w  granicach  500-800
ml/dzieo  (uwzględniając  zarówno  napoje  jak  i  płynne  produkty    potrawy)  plus  dodatkowo  ilośd
płynów  równa  dobowej  diurezie  w  dniu  poprzednim.Do  dobowej  objętości  płynów  powinny  byd
wliczane  produkty  lub  potrawy  o  konsystencji  płynnej,  w  tym  również:  galaretki,  kisiele,  budynie,
zupy, sosy, lody. U chorych dializowanych zawsze występuje wzmożone pragnienie i uczucie suchości
w  ustach,  które  można  częściowo  złagodzid  przez  ssanie  gumy  do  żucia,  cukierków,  kostek  lodu,
płukanie  jamy  ustnej  wodą  (bez  połykania),  ograniczenie  sodu  w  diecie.  Jadłospis  powinien  byd
urozmaicony,  estetycznie  podany,  składający  się  z  5  posiłków.  Właściwa  dieta  będzie  stanowiła  o
prawidłowym  przebiegu  dializ,  dobrym  samopoczuciu,  poprawie  czynności  narządu,  a  przede
wszystkim profilaktyce miażdżycy, nadciśnienia tętniczego, osteoporozy i innych chorób.