ZGŁOSZENIE DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO /
ZGŁOSZENIE ZMIANY DANYCH
ZUS
ZZA
1
PŁAT NI K WYPEŁ NI A PO LA W WYZ NAC Z ON YCH KR ATK ACH KO MPUT ER OWO , N A MASZ YNIE LUB R
Ę
C ZN IE
DU
Ż
YMI D RU KOWAN YMI LI T ERAMI , CZ AR NYM LUB N IEBI ESKIM KO LO RE M.
Z AKŁ AD U BE Z PIE CZ E
Ń
S P O Ł E C Z N Y C H
st r ona :
II
.
D
A
N
E
I
D
E
N
T
Y
F
IK
A
C
Y
J
N
E
P
Ł
A
T
N
IK
A
S
K
Ł
A
D
E
K
II
I.
D
A
N
E
I
D
E
N
T
Y
F
IK
A
C
Y
J
N
E
O
S
O
B
Y
Z
G
Ł
A
S
Z
A
N
E
J
D
O
U
B
E
Z
P
IE
C
Z
E
N
IA
I. DANE ORGANIZACYJNE
II. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK
III. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZGŁASZANEJ DO UBEZPIECZENIA
IV. DANE EWIDENCYJNE OSOBY ZGŁASZANEJ DO UBEZPIECZENIA
K
M
V. TYTUŁ UBEZPIECZENIA
VI. DANE O OBOWI
Ą
ZKOWYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM
VII. DANE O DOBROWOLNYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM
VIII. ADRES ZAMELDOWANIA NA STAŁE MIEJSCE POBYTU
(je
ś
li TAK, wpisa
ć
X)
(wpisa
ć
- 1) /
(wpi sa
ć
- )
Drukowane programem Przedsi
ę
biorstwa Informatycznego IPS
http://www.ips-infor.com.pl/
03. Data nadania (dd / mm / rrrr)
04. Nalepka „R”
01. Numer NIP (wpisa
ć
bez kresek)
02. Numer REGON
03. Numer PESEL
04. Rodzaj dokumentu:
je
ś
li dowód osobisty, wpisa
ć
1,
je
ś
li paszport - 2
05. Seria i numer dokumentu
06. Nazwa skrócona
07. Nazwisko
08. Imi
ę
pierwsze
09. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
01. Numer PESEL
02. Numer NIP (wpisa
ć
bez kresek)
03. Rodzaj dokumentu
(wypełni
ć
jak pole II.04) 04. Seria i numer dokumentu
05. Nazwisko
06. Imi
ę
pierwsze
07. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
01. Imi
ę
drugie
02. Nazwisko rodowe
03. Obywatelstwo
01. Kod tytułu
ubezpieczenia
01. Data powstania obowi
ą
zku
ubezpieczenia (dd / mm / rrrr)
02. Kod oddziału NFZ
01. Data rozpocz
ę
cia
ubezpieczenia (dd / mm / rrrr)
02. Kod oddziału NFZ
01. Kod pocztowy
02. Miejscowo
ść
03. Gmina / Dzielnica
04. Ulica
05. Numer domu
06. Numer lokalu
07. Numer telefonu
08. Symbol pa
ń
stwa - zagraniczny kod pocztowy
01. ZGŁOSZENIE DO UBEZPIECZENIA
ZDROWOTNEGO
02. ZGŁOSZENIE ZMIANY
KOREKTY
2 DANYCH
1)
2)
2)
3)
04. Płe
ć
(wpisa
ć
: - kobieta,
- m
ęż
czyzna)
(wypełni
ć
w przypadku, gdy
adres jest inny ni
ż
polski)
