2010-03-25
1
Leczenie owrzodzeń
niedokrwiennych
U chorych z owrzodzeniem spowodowanym
niedokrwieniem choroba ma charakter
postępujący często prowadzi do utraty
kończyny Zalecenie
•
Przywrócenie prawidłowego przepływu
krwi poprzez operacje odtwórcze tętnic
Celem rewaskularyzacji (otwartej lub
wewnątrznaczyniowej) - jest przywrócenie
dopływu krwi do obszaru owrzodzenia –
wynikiem jest powrót tętna na stopie albo
poprawa wskaźnika ABI.
Leczenie owrzodzeń niedokrwiennych
•
10-20% chorych z MTO wymaga wykonania
operacji odtwórczej tętnic
•
Odsetek 5-
letniej drożności pomostów udowo-
podkolanowych (do odcinka poniżej kolana) lub
udowo-
obwodowych (do tętnic stopy) wynosi
u chorych z cukrzycą lub bez cukrzycy – 70%
•
Pomostowanie tętnic pozwala uratować po 2-5
latach 80% kończyn przy wskaźniku amputacji
1-2%
Leczenie owrzodzeń niedokrwiennych.
•
Rozważając możliwość zastosowania leczenia
operacyjnego należy zestawić ryzyko operacji z
korzyściami (możliwością zagojenia owrzodzenia w
wyniku rewaskularyzacji)uwzględniając inne choroby
•
U chorych ze zgorzelą pięty i schyłkową
niewydolnością nerek– należy rozważyć
wykonanie pierwotnej amputacji
(pomimo wyczuwalnego tętna na stopie, szansa na
wygojenie jest nieduża, istnieje większy odsetek
powikłań przy małym odsetku uratowanych pięt)
Sprawa kontrowersyjna-
podejście indywidualne
Leczenie owrzodzeń niedokrwiennych
•
Usunięcie wszelkich martwych tkanek przy
użyciu metod chirurgicznych, enzymatycznych,
mechanicznych, biologicznych lub mechanizmów
autolizy
– umożliwia lepsze gojenie ran
•
W przypadku owrzodzeń niedokrwiennych z suchą
zgorzelą lub pokrytych tkankami martwiczymi – nie
należy ich usuwać przed przywróceniem
prawidłowego napływu krwi tętniczej.
Wytyczne dotyczące zakażeń
•
U chorych z owrzodzeniami o etiologii
neuropatyczno-
niedokrwiennej powinno się
rozważyć kilkudniową terapię antybiotykami
podawanymi ogólnie – nawet jeśli nie ma cech
zakażenia rany
•
Rany przewlekłe zwykle są skolonizowane
drobnoustrojami -
co upośledza gojenie
•
U chorych na cukrzycę odporność jest upośledzona,
i zakażenie może się rozwijać pomimo braku
objawów
Wytyczne dotyczące zakażeń
2010-03-25
2
Rany goją się lepiej, a zakażeniom łatwiej
jest zapobiegać w środowisku tkanek
prawidłowo utlenowanych
•
Czynniki dodatkowe zmniejszające ukrwienie i
utlenowanie
tkanek: odwodnienie, oziębienie, stres, ból
•
Poprawa dostarczenia tlenu do tkanek:
-
Przywrócenie prawidłowego krążenia krwi
-
Ciepło
-
Nawodnienie
-
Zwiększenie podaży tlenu w mieszaninie oddechowej
Wytyczne dotyczące zakażeń
Opatrunki zawierające miejscowo działajace
środki przeciwbakteryjne mogą się okazać
pomocne w leczeniu przewlekłych, silnie
skolonizowanych drobnoustrojami ran poprzez
zmniejszanie liczby drobnoustrojów oraz
wspomaganie procesu gojenia.
•
Hipoksja, upośledzenie ukrwienia oraz skażenie
bakteryjne
– wpływają upośledzająco na gojenie ran
•
Wykazano, że namnażanie się bakterii pod
opatrunkiem okluzyjnym przebiega znacznie wolniej.
Wytyczne dotyczące zakażeń
Przygotowanie dna owrzodzenia
– to postępowanie, które
pozwoli przyspieszyć działanie endogennych mechanizmów
gojenia lub poprawić skuteczność innych metod.
•
Owrzodzenie niedokrwienne stanowi jedynie skutek
rozwijającej się choroby tętnic oraz innych czynników.
Niezwykłego znaczenia nabiera całościowe spojrzenie na
stan chorego, próba usunięcia przyczyny uszkodzenia
tkanek.
Należy zwrócić uwagę:
-
na choroby o charakterze ogólnoustrojowym (RZS)
- przyjmowane leki (sterydy, leki immunosupresyjne)
-
Stan odżywienia
- Ukrwienie oraz utlenowanie tkanek
Przygotowanie dotyczące dna owrzodzenia
niedokrwiennego
Martwe, niezakażone tkanki usuwa się dopiero po
wykonaniu operacji przywracającej prawidłowy przepływ
krwi w kończynie dolnej. Usuwanie martwych tkanek
jeszcze przed rewaskularyzacją jest uzasadnione tylko u
chorych z zakażeniem stopy
•
Chirurgiczne oczyszczenie bez poprawy napływu krwi może
spowodować powiększenie się rany ze względu na brak
możliwości wygojenia i zwiększonego zapotrzebowania
metabolicznego.
•
Niedokrwienie może ulec pogłębieniu
Oczyszczanie dna owrzodzeń niedokrwiennych wykonuje się
zgodnie z wytycznymi dotyczącymi owrzodzeń żylnych.
Wybór najwłaściwej metody zależy od stanu rany.
Przygotowanie dotyczące dna owrzodzenia
niedokrwiennego
W przypadkach owrzodzeń o etiologii
mieszanej (żylnej i niedokrwiennej) skuteczna
może się okazać terapia uciskowa.
•
Obrzęk oprócz komponenty żylnej pojawia się również
w następstwie operacji pomostowania tętnic –
wtedy wskazana jest łagodna kompresjoterapia.
•
Zbyt silny ucisk może być szkodliwy (może być martwica
tkanek)
•
Koniecznym jest przeprowadzenie badań klinicznych
Terapia uciskowa w owrzodzeniach
niedokrwiennych
Istnieją przekonujące argumenty przemawiające za tym, że
Zastosowanie tkanek auto lub allogenicznych może
przyspieszyć gojenie rany
•
Warunkiem powodzenia w ułatwieniu gojenia jest właściwy
przepływ krwi tętniczej.
•
Zamknięcie owrzodzenia za pomocą autologicznej skóry
(przeszczep naskórka, siateczkowy, niepełnej lub pełnej grubości
skóry) albo autologicznego płata powłok – może zwiększyć
szanse wygojenia
i uratowania kończyny.
Umożliwiają one:
-
czasowe zamknięcie owrzodzenia pełniąc rolę opatrunku
biologicznego
-
oraz stymulują wzrost stężenia cytokin w obrębie rany.
Przeszczepy w leczeniu owrzodzeń
niedokrwiennych
2010-03-25
3
W przypadku owrzodzeń niedokrwiennych, z
wystarcząjącym dla procesu gojenia ukrwieniem tkanek,
należy używać opatrunków pozwalających utrzymać
środowisko wilgotne, sprzyjające gojeniu.
Suchą zgorzel albo martwe tkanki należy pozostawić
suche dopóki nie będzie można wykonać skutecznej
operacji przywracającej przepływ krwi.
•
Wilgotne środowisko- sprzyja migracji komórek oraz
odbudowie macierzy pozakomórkowej – poprawiając gojenie
•
Suche opatrunki = powodują wysychanie rany co spowalnia
powstanie tkanki ziarninowej
•
Wybierając opatrunek należy kierować się kosztami oraz
skutecznością w leczeniu
Stosowanie opatrunków w terapii owrzodzeń
niedokrwiennych.
•
Terapia ultradźwiękowa
-
Ultradźwięki wywierają wpływ na tkanki poprzez działanie
termiczne (efekt przebudowy tkankowej) oraz pozatermiczne
(zmiany przepuszczalności błony komórkowej)
•
Elektrostymulacja- przy owrzodzeniach niedokrwiennych
•
Stymulacja rdzenia kręgowego (SRK) –
obniża
ból
•
Miejscowa terapia podciśnieniowa -w owrzodzeniach o
etiologii mieszanej lub jako wspomagająca przy ranach
niedokrwiennych
-
Sprzyja usunięciu wysięku, zmniejsza obrzęk i liczbę bakterii
•
Naprzemienna pneumatyczna terapia uciskowa
-
zwiększa przepływ krwi i może być skuteczna w
niedokrwieniu kończyn przed i po operacji rekonstrukcyjnej.
Wspomagające metody leczenia owrzodzeń
niedokrwiennych
U chorych u których po rewaskularyzacji nie doszło do
gojenia rany, należy rozważyć zastosowanie terapii
hiperbarycznym tlenem (THT)
– jako metody
wspomagającej.
Tlen hiperbaryczny:
-
Zwiększa natlenienie tkanek (pod warunkiem istnienia
chociaż niewielkiego napływu tętniczego)
-
Zwiększa transmisję sygnałów – procesów biologicznych (być
może za pośrednictwem tlenku azotu)
-
Ma zastosowanie w przebiegu niedokrwienia i uszkodzenia
związanego z reperfuzją po rewaskularyzacji
Leki stosowane w leczeniu owrzodzeń
niedokrwiennych
•
Prostaglandyny (PGE-1 oraz PGE-2)-
hamują agregację
płytek
•
Leczenie bólu u chorego z owrzodzeniem
niedokrwiennym kończyn powinno obejmować środki:
-
o działaniu miejscowym,
-
o działaniu regionalnym obejmującym chora kończynę
-
oraz terapię ogólnoustrojową
Podawanie leku rozszerzającego systemowo naczynia –
może u chorego z ograniczonym obszarem niedokrwienia
zagrażać pogłębieniem niedokrwienia wskutek rozszerzenia
naczyń w obrębie zdrowych obszarów
Leczenie farmakologiczne
•
Metody leczenia wykorzystujące komórki macierzyste –
mają potencjał różnicowania się w kierunku różnych tkanek
(fibroblasty, komórki śródbłonka, keratynocyty)- być może
są w stanie odbudować komponenty do gojenia ran – w
sferze badań
•
Terapia genowa -
przy użyciu czynnika wzrostowego
komórek śródbłonka naczyniowego – w sferze dalszych
badań
•
Miejscowa tlenoterapia
– dostępność tlenu stanowi
warunek prawidłowego gojenia
Obecnie stosowany miejscowo tlen penetruje najwyżej na
głębokość 100 mikrometrów – może być niewystarczająca
do działania w procesie gojenia.
Środki o działaniu miejscowym
•
Ograniczenie czynników ryzyka zdarzeń sercowo-
naczyniowych (udar mózgu, zawał serca)
-
Zaprzestanie palenia tytoniu
-
Właściwe leczenie cukrzycy
-
Leczenie hiperlipidemii
-
Leczenie nadciśnienia tętniczego
•
Stosowanie leczenia przeciwpłytkowego (mogą poprawić
aktywność fibrynolityczną, zmniejszając objawy niewydolności
tętnic oraz ryzyko owrzodzeń)
Stosuje się heparyny drobnocząsteczkowe
•
Wykonywanie ćwiczeń fizycznych – zwiększa przepływ krwi
tętniczej, poprawia czynność ukł. Sercowo- naczyniowego
Zalecenia dotyczące długotrwałego postępowania z
chorym z owrzodzeniem niedokrwiennym
2010-03-25
4
•
Rzuć palenie tytoniu
•
Codziennie sprawdzaj czy na stopach nie ma
pęknięć skóry, pęcherzy, zaczerwienienia
•
Codziennie myj stopy mydłem w cieplej wodzie
•
Dobrze wysusz skórę między palcami
•
Smaruj wysuszoną skórę wazeliną ale nie między
palcami
•
Zawsze sprawdzaj temperaturę wody przed myciem
•
Sprawdzaj wnętrze buta przed jego włożeniem
Zalecenia dla chorego na cukrzycę lub z
neuropatią
•
Nie usuwaj samodzielnie zrogowaciałego
naskórka, nie stosuj silnie działających środków
chemicznych na skórę
•
Obcinaj paznokcie prosto w poprzek
•
Noś tylko odpowiednio dopasowane buty. Przy
nowych butach sprawdzaj czy nie ma zmian na
skórze
•
Unikaj sandałów z wycięciem na palce
•
Nigdy nie chodź boso
•
W razie pojawienia się pęknięć lub pęcherzy
zgłoś się do lekarza
Zalecenia dla chorego na cukrzycę lub z
neuropatią