Nr deklaracji członkowskiej ............................  

(wypełnia zarząd) 

 

Ja, niżej podpisany/a 
............................................................................................................. 

imię/imiona oraz nazwisko (drukowanymi literami) 

urodzony/a w 
.......................................... .................................................................. 

data /dzień-misiąc-rok/ miejsce urodzenia 

legitymujący/a się dowodem tożsamości 
............................................................................................................. 

seria i nr dowodu tożsamości 

 

zamieszkały/a

 

(adres zameldowania)

 

przy ul. .................................................................... nr domu ............ nr mieszkania 
............ 
w .............................................................................. kod ..... ..... - ..... ..... ..... 
w powiecie ..............................................., 
gminie......................................................... 
w województwie ...................................................... 
 
oświadczam, że deklaruję wolę przystąpienia do grona Członków stowarzyszenia o 
nazwie Automobilklub Nowa Sól oraz oświadczam, że spełniam warunki określone w art. 
3 ust. 1 Ustawy z dnia 7 kwietnia 1989 r. Prawo o stowarzyszeniach. 
 
Ponadto: 
- deklaruję płacić składkę członkowską ustaloną przez władze statutowe Automobilklubu 
Nowa Sól, 
- oświadczam, iż będę przestrzegał/a postanowień statutu, regulaminów i uchwał władz 
Automobilklubu Nowa Sól, 
– wyrażam zgodę na otrzymywanie za pośrednictwem Automobilklubu Nowa Sól 
materiałów informacyjnych oraz reklamowych, 
- wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych 
zawartych w niniejszej Deklaracji na potrzeby realizacji celów statutowych 
Automobilklubu Nowa Sól zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. O ochronie 
danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883). 
 
Członkowie wprowadzający:  
1. ……………………………..…,  
2. ……………………………….. 
 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

…………………………….. 

Data i podpis