DRB CENTRUM ODSZKODOWAŃ Sp. z o.o. 

Infolinia:  

801 000 303

 ul. Rataja 28, 59-220 Legnica 

Telefon:  +48 (76) 723 36 53

 KRS: 0000341049

Faks:

 +48 (76) 723 36 78

 NIP: 

691-244-88-51

e-mail:

 biuro@drb.pl

 Regon:  

021077265

Internet:  

www.drb.pl

 

1/ Data powstania szkody 

(dd-mm-rrrr)

: ____ - ____ - __________r

2/ Rola poszkodowanego w zdarzeniu 

(możliwość wielokrotnego wyboru)

         kierujący pojazdem              pasażer przedni fotel           właściciel pojazdu                 wypadek przy pracy

         inny                                      pieszy                                   pasażer tylny fotel                rowerzysta

3/ Czy nastąpił zgon poszkodowanego?:        tak         nie

imię i nazwisko Zmarłego ___________________________

(wpisać tylko w przypadku  zgonu )

4/ Liczba osób zamieszkujących we wspólnym gospodarstwie domowym z poszkodowanym ___________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

             (dane kontaktowe poszkodowanego/roszczącego)

telefon domowy :     _____________________

telefon komórkowy: _____________________

e-mail : 

_____________________

OŚWIADCZENIE 

Zgodnie z art. 23 ust.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133 

poz. 883 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych związanych z przedstawieniem mi 

oferty usłu DRB Centrum Odszkodowań Sp. z o. o. z siedzibą w Legnicy przy ul. Rataja 28. 

Stosownie do przepisów art. 24 ust. 1 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r. (Dz. U. Nr 133, poz.  

883 ze zm.) potwierdzam otrzymanie informacji, że:

1.

administratorem danych osobowych jest DRB Centrum Odszkodowań Sp. z o.o. w Legnicy  59-220, ul. Rataja 28 (dalej  
zwaną Spółką),

2.

dane   są   zbierane   dla   celów   formalnych   niezbędnych   do   przedstawienia   oferty   usługi   dochodzenia   roszczeń  
odszkodowawczych oraz celów dowodowych,

3.

zebrane dane mogą zostać przekazane podmiotom wskazanym w przepisach prawa oraz podmiotom współpracującym ze  
Spółką w celu przedstawienia w/w oferty,

4.

przysługuje   mi   prawo   dostępu   do   treści   moich   danych   osobowych   oraz   ich   poprawiania   na   warunkach   określonych   w  
Ustawie o ochronie danych osobowych,

5.

podanie danych jest niezbędne do przedstawienia w/w oferty.

_________________________________________

         (podpis poszkodowanego/roszczącego)

_________________________________________

                /czytelny podpis Agenta/

I

DENTYFIKATOR AGENTA ____ / __________

ver. 1.3 2011-12-01