Zarządzanie jakością w logistyce

Plan wykładu

•

Etapy rozwoju koncepcji zarządzania jakością

•

Autorytety jakości

▫ Shewhart
▫ Deming
▫ Juran
▫ Crosby
▫ Feigenbaum
▫ Ishikawa

Etapy rozwoju koncepcji zarządzania
jakością

1910 r

1924 r

ok. 1950 r

ok. 1980 r

I etap

–

inspekcja jakości

(ang. QI

– Quality

Inspection)

II etap

–

kontrola jakości

(ang. QC

–

Quality Control)

III etap

–

zapewnienie jakości

(ang. QA

– Quality

Assurance)

IV etap

–

zarządzanie jakością

(ang. QM

– Quality

Managment)

Etap I – inspekcja jakości

Początek zmian produkcji jednostkowej na masową datowany jest na rok

1798, kiedy to w fabryce karabinów Whitneya uruchomiono pierwszą linię
produkcyjną, zaś początki rozwoju koncepcji zarządzania mają miejsce około
stu lat później tj. od roku 1910, kiedy to uruchomiona zostaje pierwsza taśma
montażowa samochodów modelu „T” firmy Ford Motor Company.

Ford, chcąc zachować wysoką jakość wytwarzanych masowo aut

zatrudniał tzw. inspektorów, którzy badali zgodność produktu z prototypem.
Badanie to, często określane jako inspekcja, miało na celu przyjęcie produktu
dobrego  bądź  odrzucenie  go,  jeżeli  został  uznany  za  wadliwy.  Produkt,
w  którym  stwierdzono  niedociągnięcia  był  naprawiany  lub  sprzedawany
po niższej cenie.

Etap II – kontrola jakości

Był to etap, w którym dominowała produkcyjna orientacja

przedsiębiorstw i tej właśnie orientacji podporządkowane były
działania w zakresie zarządzania jakością.

W praktyce przejawiało się to w doskonaleniu wewnętrznych sprzężeń

zwrotnych w systemach produkcyjnych, doskonalono, więc przede
wszystkim podsystemy odbiorczej, bieżącej i końcowej kontroli
jakości.

Nie przywiązywano natomiast większej wagi do analizy informacji

napływających z rynku.

Źródło: http://www.4pm.pl/artykul/prekursorzy_zarzadzania_jakoscia-199-1339.html

Walter A. Shewhart (1891-1967)

Uznawany jest za prekursora współczesnej wiedzy
na ten temat zarządzania jakością. Jego trwałym
wkładem do tej dziedziny wiedzy menedżerskiej są
przede wszystkim karty kontrolne, a także
algorytmy działań korygujących, nazywane później
cyklem Shewharta. Obecnie uznawane są one za
standardowe narzędzia sterowania jakością.
Pierwsze praktyczne zastosowanie tych narzędzi
nastąpiło 16 maja 1924 roku, w Stanach
Zjednoczonych. Wydarzenie to uznano później za
tak ważne, iż proponowano ogłosić 16 maja
światowym dniem jakości.

Źródło: http://www.4pm.pl/artykul/prekursorzy_zarzadzania_jakoscia-199-1339.html

Idee Shewharta

Propozycja Shewharta były reakcją na zagrożenia wynikające z

powiększającego się dystansu między produkcyjnymi i kontrolnymi możliwościami
człowieka. Wydajne i ciągle doskonalone urządzenia techniczne pozwalały bardzo
szybko  zwiększać  wielkość  produkcji,  natomiast  możliwości  człowieka  w  zakresie
kontroli  i  oceny  jakości  wytwarzanych  produktów  pozostawały  na  poziomie
produkcji  rzemieślniczej.  Stanowiło  to  bardzo  istotne  zagrożenie  dla  jakości
masowo wytwarzanych produktów.

Shewhart dostrzegł to zagrożenie i zaproponował wyposażenie systemów

produkcyjnych  w  podsystemy  bieżącej  kontroli  jakości.  Stwarzało  to  realne
możliwości  sterowania  przemysłowymi  procesami  kreowania  jakości.  Należy  tu
dodać,  że  zgodnie  z  niepodważonymi  do  dziś  poglądami  Shewharta  sterowanie
jakością  w  sferze  produkcji  polega  na  wykrywaniu  i  usuwaniu  kolejnych
nielosowych  czynników  zakłócających  przebieg  procesu  technologicznego.
Prowadzi to do ograniczenia zmienności kontrolowanych właściwości produktu, a
w  konsekwencji  do  poprawy  jego  jakości  wykonania.  W  oryginalnych  pracach.
Shewharta, a zwłaszcza w jego podstawowym dziele „Economic control of quality
of manufactured product” przyczyny te są określane jako przyczyny wyznaczalne.

Źródło: http://www.4pm.pl/artykul/prekursorzy_zarzadzania_jakoscia-199-1339.html

Karty kontrolne Shewharta

Wpływ nielosowych czynników
zakłócających wykrywany jest za
pomocą, opracowanych przez
Shewharta, kart kontrolnych.
Sygnał wyemitowany przez kartę
kontrolną powinny uruchomić cykl
Shewharta, który jest ciągiem
skoordynowanych działań mających na
celu identyfikację, a następnie
wyeliminowanie czynnika
powodującego zakłócenie przebiegu
monitorowanego procesu.

Karta kontrolna Shewharta

Definicja karty kontrolnej

Karta kontrolna – diagram obserwacji lub ich charakterystyk

zmieniających się w czasie, którego celem jest wskazanie
wystąpienia przyczyny specjalnej w obserwowanym procesie
produkcyjnym.

UCL

LCL

czas

wartości

















LCL

UCL

Cykl Shewharta

Dokonaj korekty

procesu

Sprawdź skuteczność

dokonanej korekty

Wykryj nielosowe

zakłócenia procesu

Dokonaj identyfikacji

przyczyny zakłócenia

Etap III – zapewnienie jakości

Kolejny – trzeci etap rozwoju metod zarządzania jakością, zwany

kompleksowym  sterowaniem  jakością  czy  też  zapewnieniem  jakości,
datowany  jest  na  lata  pięćdziesiąte  XX  wieku.  Rozwinięto  wówczas
metody  kontroli  z  poprzednich  etapów,  wzbogacając  je  o  funkcję
regulacyjną,  jak  też  o  elementy  planowania  i  symulowania  jakości.
Wówczas  właśnie  powstały  prace,  które  stały  się  podwalinami
następnego  etapu,  a  ich  twórcami  byli  m.  in.  Edward  W.  Deming,
Joseph M. Juran, Armad V. Feigenbaum, Philip B. Crosby.

William Edward Deming (1900-1993)

Uważa się go za prekursora nowego
podejścia do zarządzania jakością. Był on
współpracownikiem Shewharta od 1927
roku.
W latach drugiej wojny światowej
zajmował się problemami statystycznej
kontroli jakości, współpracując z
Ministerstwem Wojny Stanów
Zjednoczonych. Po zakończeniu wojny w
1946 roku objął stanowisko profesora
statystyki w Graduate School of Business
Administration Uniwersytetu
Nowojorskiego, na którym pozostał aż do
śmierci.

Źródło:
http://www.4pm.pl/artykul/prekursorzy_zarzadzania_jakoscia-199-
1339.html

Praca Deminaga

Deming pierwszy raz przybył do Japonii w 1947 roku. Celem jego podróży

była  pomoc  władzom  okupacyjnym  generała  MacArthura  przy  dokonywaniu
spisu ludności. Był wówczas naczelnym matematykiem i doradca do spraw prób
statystycznych  w  amerykańskim  Biurze  Spisów  Ludności.  Uczył  pracowników
Biura  metod  dokonywania  prób  i  kontroli  statystycznej,  a  podczas  spisu
ludności w 1940 roku udało mu się uzyskać zdumiewający wzrost wydajności i
obniżyć koszty prac statystycznych.

Po drugiej wojnie światowej prowadził kursy dla japońskich inżynierów

na  temat  jakości.  Ze  względu  na  fakt,  iż  wdrażanie  systemów  zarządzania
jakością  odnosi  sukces  tylko  wtedy,  gdy  przekonani  są  do  tego  menadżerowie
Deming  nalegał,  aby  dyrektorzy  potraktowani  zostali  jako  osobna,  kluczowa
grupa.  Jego  wczesne  wystąpienia  w  1950  roku  przygotowane  były  w  oparciu  o
zaawansowane,  statystyczne  techniki  kontroli  jakości.  Udało  mu  się  wtedy
dotrzeć  do  ponad  stu  osób  zarządzających  japońskim  przemysłem,  a  w
następnym roku do kolejnych czterystu. W jego kursach uczestniczyli dyrektorzy
i  inżynierowie  firm,  których  nazwy  miały  stać  się  dla  świata  zachodniego
wizytówką Japonii.

Źródło: http://www.4pm.pl/artykul/prekursorzy_zarzadzania_jakoscia-199-1339.html

Nauka Deminga

„Wbrew temu, co sądzi wielu ludzi na Zachodzie, dr Deming nie

nauczał Japończyków statystycznych metod kontroli jakości. Pojęcia
te oraz ich znaczenie były Japończykom dobrze znane na długo przed
przyjazdem Deminga. Jednakże Japończykom trudno było
przedstawić koncepcje matematyczne szerszej grupie ludzi (..).Udział
Deminga polegał na tym, że pomógł im przebić się przez warstwę
teorii i przedstawił te zasady w prosty sposób, zrozumiały nawet dla
zwykłych robotników.”

Dawid Hutchins

Nagroda Deminga

Efektem prac Deminga mających na celu poszerzenie wiedzy na

temat jakości, a zawłaszcza upowszechnienia metody statystycznej
kontroli jakości, Deming został uznany za bohatera narodowego
Japonii.

Od 1965 roku przyznawana

jest dorocznie najbardziej prestiżowa
nagroda w Japonii w temacie jakości
tj. Nagroda Deminga.

Źródło:
http://www.4pm.pl/artykul/prekursorzy_zarzad
zania_jakoscia-199-1339.html

Koncepcje Deminga

W Stanach Zjednoczonych Deming ponownie został odkryty

stosunkowo późno, bo dopiero w latach osiemdziesiątym, kiedy to

telewizja NBC nadała program dokumentalny „If Japan Can, Why

Can’t We?”. W programie tym Deminga nazwano „ojcem trzeciej fali

rewolucji przemysłowej” .

Od tamtej pory w Stanach Zjednoczonych, a później na całym

świecie rozpoczęła się moda na „japońskie” systemy jakości, która trwa

do dnia dzisiejszego.

Dzisiaj uważa się Deminga za ojca filozofii TQM. Zasady tej

filozofii określone zostały w czternastu tezach, dzisiaj nazywanych

tezami Deminga. Nie istniej jednak jedna wersja tych tez. Deming nigdy

ich nie spisał, za każdym razem inaczej je przedstawiał, mimo że

kolejność tez nie ulegała zmianie. Chciał uniknąć w ten sposób tego, co

sam tak zaciekle krytykował – zrobienia z tez haseł, które będą

wieszane na ścianach, ale tak naprawdę nic nie znaczą.

Źródło: http://www.4pm.pl/artykul/prekursorzy_zarzadzania_jakoscia-199-1339.html

Cykl Deminga – cykl PDCA

C – Check

Sprawdź otrzymane

modyfikacje

A – Act

Zmodyfikuj kontrolowany

proces

P – Plan

Przygotuj plan działań

korekcyjnych

D – Do

Wykonaj zaplanowane

modyfikacje

14 zasad Deminga

Stałość celów: stwórz stabilność celów dla ciągłego doskonalenia wyrobów i usług.

Nowa filozofia: przyjmij nową filozofię. Jesteśmy w nowej ekonomicznej erze, stworzonej w
Japonii.

Przestań polegać na inspekcji: usuń potrzebę masowej inspekcji jako sposobu osiągania jakości.

Odstąp od „najtańszych przetargów”: zarwij z praktyką kierowania się w interesach wyłącznie
poziomem cen.

Doskonal każdy proces: doskonal ciągle i zawsze każdy proces planowania, produkcji i obsługi.

Wprowadź szkolenie w trakcie pracy: wprowadź nowoczesne metody szkolenia dotyczące
doskonalenia pracy.

Wprowadź przywództwo: przyjmij i wprowadź zasadę przywództwa, zorientowaną na pomaganiu
ludziom i urządzeniom w lepszym wykonywaniu pracy.

Źródło: http://www.centrum.jakosci.pl/zasady-
jakosci,zasady-deminga.html

14 zasad Deminga – c.d.

Usuń strach: zachęcaj do skutecznego dwustronnego komunikowania się oraz do innych
sposobów likwidacji strachu w organizacji.

Usuń bariery: likwiduj bariery pomiędzy działami i obszarami pracy załogi.

10.

Wyeliminuj upominanie: wyeliminuj stosowanie sloganów, afiszy i upominania.

11.

Wyeliminuj liczbowe zadania: usuń normy, które przypisują liczbowe limity robotnikom oraz
liczbowe zadania w zarządzaniu.

12.

Pozwól pracownikom na dumę zawodową: usuń przeszkody ograniczające prawo robotników
i personelu zarządzającego do odczuwania dumy i mistrzostwa.

13.

Zachęcaj do szkolenia: wprowadź aktywne programy szkolenia i zachęcaj wszystkich do
samodoskonalenia.

14.

Zaangażowanie naczelnego kierownictwa: wyraźnie określ ustawiczne zaangażowanie
naczelnego kierownictwa w sprawy nieustannego doskonalenia jakości i produktywności.

Źródło: http://www.centrum.jakosci.pl/zasady-
jakosci,zasady-deminga.html

Wady koncepcji Deminga

-„śmiertelne choroby”

•

Brak stałości

•

Nastawienie na doraźny zysk

•

Poleganie wyłącznie na wymiernych kryteriach

•

Karty oceny pracy

•

Rotacja na stanowiskach kierowniczych

•

Brak planowania przyszłej produkcji i przyszłego
doskonalenia jakości

Joseph M. Juran(1904-2008)

Amerykanin urodzony na Bałkanach.
Pracował jako inspektor w fabryce
Western Electric, gdzie w 1926 roku
był członkiem grupy specjalistów,
która miała za zadanie wdrożenie
nowych metod zarządzania jakością.
Spotkał tu po raz pierwszy W. A.
Shewharta. Przyjął propozycję
uczestnictwa w pracach Shewharta, co
dało mu możliwość nabycia
doświadczenia w kwestiach
statystycznej kontroli jakości.

Źródło: http://pl.wikipedia.org/wiki/Joseph_Juran

Osiągnięcia Jurana

Po wojnie rozpoczął pracę jako samodzielny
konsultant i wykładowca. W 1954 roku został
zaproszony przez Związek Japońskich
Naukowców i Inżynierów do wygłoszenia serii
wykładów dla japońskich inżynierów. Okazały
się one dużym sukcesem. Juran pozostał w
Japonii, gdzie popularyzował idee jakości.
Jednym z jego pomysłów było prowadzenie
audycji radiowych poświęconych jakości.
Przyczynił się także do ustanowienia dnia
jakości.

W 1979 roku powołał Instytut Jurana, który ma na celu popularyzację i rozwijanie
jego metod. W 1986 roku opublikował trylogię jakości.
O ile William Edwards Deming skupiał się w swoich wskazówkach na sterowaniu,
o tyle Juran mówi głównie o planowaniu, jako pierwotnym źródle dobrej jakości
produktu.
Twierdził:

Jakość nie jest dziełem przypadku - musi być zaplanowana!

Źródło: http://pl.wikipedia.org/wiki/Joseph_Juran

Koła jakości

Główne myśli, które Juran przedstawiał japońskim menedżerom na wykładach
były  przekazywane kadrze kierowniczej w ich macierzystych przedsiębiorstwach,
a potem poprzez brygadzistów, szeregom   pracowników produkcji. Również były
opracowywane w formie podręczników i wygłaszane jako audycje radiowe.
Organizowano również spotkania podczas których teorie i techniki były
przedstawiane i dyskutowane. Spotkania te nosiły nazwy „kółek czytelniczych”,
które później przekształciły się w spotkania zespołów roboczych rozwiązujących
problemy doskonalenia jakości –  powstałe pod auspicjami Związku Japońskich
Naukowców i Inżynierów „koła jakości”.

„Ruch kół jakości nabrał tak olbrzymich rozmiarów, że żaden inny kraj nie
byłby w stanie go naśladować. Dzięki rozwojowi tego ruchu Japonia stanie
się światowym liderem w dziedzinie jakości”

Juran

Źródło: J. Bank (1997)

10 kroków w kierunku jakości

Uświadomienie potrzeby i szansy doskonalenia jakości.

Ustalenie celów ciągłego doskonalenia.

Stworzenie organizacji, która pomoże w realizacji tych celów,
poprzez powołanie rady do spraw jakości, określenie problemów,
wybranie odpowiedniego projektu, stworzenie zespołów i wybór
koordynatorów.

Przeszkolenie wszystkich pracowników.

Przydzielenie zadań problemowych.

Informowanie o przebiegu prac.

Okazanie uznania.

Ogłoszenie wyników.

Odnotowanie sukcesów.

10.

Włączenie usprawnień do normalnie stosowanych systemów i
procesów firmy, co zapewnia podtrzymanie zapału pracowników.

Trylogia Jurana

•

Zarządzanie jakością opiera się na trzech filarach: planowaniu jakości,
kontroli jakości i doskonaleniu jakości.

•

Każdy proces (czy to produkcyjny, czy finansowy) rozpoczyna się od
planowania jakości.

•

Po zakończeniu planowania, mimo starań, nie są w stanie wytworzyć
produktu/usługi nie ponosząc strat.

•

Strata jest nieodłączną częścią procesu, więc na etapie wykonania nie
jest się w stanie jej wyeliminować. Jest ona wynikiem błędów w
planowaniu.

•

Organizowany jest system kontroli jakości mający na celu
zapobieganie pogarszaniu się sytuacji. Jeśli nie następuje poprawa,
a wręcz stan się pogarsza, powoływany jest zespół kryzysowy.

•

Celem zespołu kryzysowego jest ustalenie
przyczyn nieprawidłowości i podjęcie
działań naprawczych

Trylogia Jurana

Planowanie jakości

Kontrola jakości (podczas pracy)

Koszty

złe

ośc

budże

oper

nego

Rozp

oczę

dzia

ła

Czas

Okresowy

wzrost

Chroniczne

marnotrawstwo

(szansa na poprawę)

Poprawa

jakości

Pierwotny zakres
kontroli jakości

Nowy zakres
kontroli jakości

Philip B. Crosby (1926-2001)

Philip Crosby pracował nad jakością przez
blisko 40 lat, w tym 14 spędził w firmie ITT,
która dzięki zastosowaniu jego autorskiego
programu zaoszczędziła w ciągu jednego roku
720 milionów dolarów.
Wiedzę na temat jakości zdobywał pokonując
kolejne stopnie hierarchii zawodowej - od
inspektora, poprzez rzeczoznawcę, pomocnika
brygadzisty, młodszego inżyniera, kierownika
sekcji, meneżera, dyrektora, aż do wiceprezesa
zarządu.
Crosby napisał kilka książek dotyczących
jakości, z których najpopularniejsza Quality is
free (Jakość nic nie kosztuje) osiągnęła ponad
milionowy nakład.

Źródło: J. Bank (1997)

Absoluty jakości

Jakość określa się jako zgodność ze specyfikacją, a nie jako dobry
produkt.

Jakość osiąga się przez profilaktykę, a nie poprzez ocenianie.

Standard jakości oznacza brak usterek i nie ma tu miejsca na
dopuszczalny poziom jakości.

Jakość mierzy się kosztem braku zgodności ze specyfikacją, a nie
wskaźnikami.

Źródło: J. Bank (1997)

Program doskonalenia jakości

Określenie zaangażowania zarządu w kwestię jakości.

Powołanie zespołów doskonalenia jakości.

Wprowadzenie kryteriów jakościowych.

Określenie kosztu jakości.

Zwiększenie świadomości jakości oraz osobistej troski wszystkich
pracowników o reputację firmy.

Podjęcie działań naprawczych w stosunku do błędów ujawnionych
w pkt. 5.

Zaprogramowanie produkcji wolnej od usterek.

Źródło: http://mfiles.pl/pl/index.php/Philip_B._Crosby

Program doskonalenia jakości –c.d.

Przeszkolenie kierowników, aby aktywnie uczestniczyli w procesie
doskonalenia jakości.

Ogłoszenie momentu, od którego obowiązywać będzie zasada
"żadnych usterek".

10.

Określenie celów i zachęcenie pracowników do samodoskonalenia.

11.

Zachęcenie pracowników, by informowali kierownictwo o
trudnościach jakie napotykają przy realizacji celów.

12.

Docenianie i nagradzanie pracowników.

13.

Powołanie rad do spraw jakości, które dostarczają regularnych
informacji.

14.

Powtórzenie wszystkiego od początku, aby zaznaczyć, że programy
jakościowe nigdy się nie kończą.

Źródło: http://mfiles.pl/pl/index.php/Philip_B._Crosby

Zero defektów

„Zasada "zero błędów" jest ściśle powiązana z zasadami: ciągłego

doskonalenia oraz pracy zespołowej. Najważniejszym elementem
niezbędnym do wykorzystywania tej zasady jest stworzenie
odpowiedniego systemu w przedsiębiorstwie, który umożliwia łatwe
komunikowanie się pracowników z przełożonymi, a także między
sobą, co umożliwiłoby odpowiednią identyfikację niezgodności i
przyczyn ich występowania oraz formułowanie zasad udoskonaleń
procesów i wyrobów.

Crosby był przeciwnikiem ustalania dopuszczalnego poziomu

niezgodności. Jedyny akceptowany poziom jakości to "zero
defektów". W przypadku, gdy poziom niezgodności przekracza zero,
należy bezwzględnie podjąć działania usprawniające. Koncepcja
"zero defektów" nie jest akceptowana przez wielu praktyków,
ponieważ sprowadza się do wyznaczenia celów, których realizacja
jest niemożliwa.”

Źródło: http://www.centrum.jakosci.pl/zasady-jakosci,zasada-zero-defektow-crosby.html

Crosby o autorytetach

„Ludzie takich jak Deming, Juran czy ja, posiadających tak

rozległą wiedzę, nie da się pozamykać w klatkach jak zwierzęta w zoo.

Wszyscy trzej uważamy, że problem jakości jest problemem

kierownictwa. Wszyscy też jesteśmy zdania, że jakość da się osiągnąć
przez profilaktykę. I drażni nas, że nie każdy pojmuje to, co dla nas jest
przemyślaną i dojrzałą filozofią.

Doktor Deming przez lata koncentrował się na statystyce i

przekazał swoje poglądy tysiącom ludzi. Doktor Juran znany jest ze
swoich metod technicznych. Wprowadzenie ich nauk w życie daje dobre
wyniki. Ludzie ci pracują z dużym poświęceniem i dlatego należy im się
szacunek. Dr Deming i ja stale korespondujemy ze sobą. Dr Juran
uważa chyba, że jestem szarlatanem i od lat nie przepuścił żadnej
okazji, by o tym wspomnieć”

Źródło: J. Bank (1997)

Armand V. Feigenbaum(ur. 1922)

Feigenbaum jest twórcą koncepcji
kompleksowego sterowania jakością (TQC –
Total Quality Control).
Jest on autorem wielu książek, dotyczących
zarządzania jakością. W 1951 roku ukazała
się książka Quality Control, a dziesięć lat
później jej kolejna, poprawiona wersja Total
Quality Control. Książka ta zawiera szeroko
zakrojoną analizą całej dziedziny sterowania
jakością. Feigenbaum pomógł rozwinąć ideę
„jakości totalnej”, czyniąc z fragmentarycznej
wiedzy spójny system zasad, praktyk i
technologii.

Zasady Feigenbauma

Traktować zarządzanie jako proces dotyczący całego
przedsiębiorstwa,

Uwzględnić w pracy nad jakością osiągnięcia poszczególnych
pracowników oraz jednostek organizacyjnych,

Traktować jakości jako wartość dla nabywcy,

Stosować nowoczesne techniki w całym łańcuchu działań
dotyczących produktu (badanie, projektowanie, wytwarzanie,
mierzenie jakości),

Integrować wysiłki pracowników,

Dobierać metody i techniki wytwórcze produktów
w oparciu o wcześniej założoną jakość wyrobu,

Za doskonalenie jakości produktów odpowiada
najniższa kadra kierownicza
(brygadzista, mistrz)

Źródło: N. Grzenkowicz (2009)

Kaoru Ishikawa(1915-1989)

Ishikawa, zachęcany przez Josepha Jurana,
wdrożył ideę kół jakości w japońskich
przedsiębiorstwach. Metoda ta
rozprzestrzeniła się również poza Japonię. Dziś
koła jakości są obecne w ponad 50 krajach, a w
samej Japonii uczestniczy w nich ponad 20
milionów ludzi.
Ishikawa opracował diagram przyczynowo-
skutkowy, w którym analiza rozpoczynana jest
od stwierdzenia wystąpienia skutku (np.
braku, awarii lub innego niepożądanego stanu)
i prowadzona w kierunku identyfikacji
wszystkich możliwych przyczyn, które go
spowodowały.

Źródło: http://pl.wikipedia.org/wiki/Kaoru_Ishikawa