Leki stosowane w chorobie wrzodowej
i refluksowej. Leki prokinetyczne.
dr med. Piotr Barczyński
Katedra i Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej
2012
2
Leki stosowane w chorobie wrzodowej
i refluksowej. Leki prokinetyczne.
dr med. Piotr Barczyński
Katedra i Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej
2012
2
Choroba wrzodowa
Peptic ulcer disease
3
Mechanizm wydzielania soku żołądkowego
światło żołądka
Komórka G
Komórka ECL
Komórka okładzinowa
Gastryna
Histamina
Acetylocholina
HCL HCL
Pompa protonowa
H
+
/K
+
ATPaza
X
H
2
blokery
X
Inhibitory pompy protonowej
X
leki zobojętniające
+
+
+
Prostaglandyna E
2
-
X
Atropina
+
Acetylocholina
Leki cytoprotekcyjne: bizmut, sucralfat
4
Antagoniści H
2
•
Cymetydyna p.o., i.v.
•
Ranitydyna p.o., i.v.
•
Famotydyna p.o., i.v.
•
Nizatydyna
5
Antagoniści H
2
•
przełomowa grupa wynaleziona w 1972 r.
•
hamują wydzielanie soku stymulowane
przez gastrynę i histaminę
•
bardziej skuteczne w hamowaniu
wydzielania nocnego
6
Antagoniści H
2
•
Dobrze wchłaniane po podaniu doustnym
•
Podawane 2 razy na dobę, lub raz na noc
•
Różnią się siłą działania - odpowiadające
dawki: 800 mg dla cymetydyny, 150 mg
ranitydyny i 20 mg dla famotydyny
•
Redukcja dawki w niewydolności nerek
i wątroby
7
Antagoniści H
2
•
Profil bezpieczeństwa dobry
•
Objawy niepożądane: biegunka (czasem
zaparcia), bóle głowy, zmęczenie, bóle
mięśni. Po podaniu dożylnym obserwowano
zaburzenia świadomości, pobudzenie
(częściej po cymetydynie). Rzadko
bradykardia.
•
Przechodzą przez łóżysko i do mleka matki
8
H
2
blokery - cymetydyna
•
Cymetydyna zwiększa poziom prolaktyny
stąd u mężczyzn możliwa ginekomastia i
impotencja, a u kobiet galactorrhea
•
Interakcje - cymetydyna hamuje cytochrom
P450 i powoduje wzrost stężenia takich
leków jak leki antydepresyjne,
antykoagulanty, teofilina, lidokaina
9
Inhibitory pompy protonowej
•
Omeprazol, kapułki dojelitowe, i.v
•
Esomeprazol, kapsułki dojelitowe, i.v.
•
Lansoprazol, kapsułki dojelitowe
•
Pantoprazol, kapsułki dojelitowe, i.v.
•
Rabeprazol, tabletki dojelitowe
•
Dexlansoprazol
10
Inhibitory pompy protonowej
•
Wprowadzone w latach 80
•
Nieodwracalnie blokują H
+
-K
+
-ATPazę
(pompę protonową)
•
Podawane w postaci kapsułek dojelitowych
•
Dawkowanie raz dziennie
11
Inhibitory pompy protonowej
•
Działania niepożądane: bóle głowy,
biegunka, wysypki
•
Zwiększone ryzyko zakażenia przewodu
pokarmowego
•
Potencjalnie zaburzenia wchłaniania
witaminy B
12
, żelaza, wapnia
12
Leki neutralizujące
•
Wodorotlenek magnezowy (biegunka)
•
Wodorotlenek glinu (zaparcie)
•
Uwaga w niewydolności nerek
•
Zaburzenia wchłaniania innych leków
13
Leki neutralizujące
•
Związki glinu
•
Gelatum Aluminii Phosphorici
•
Alugastrin
14
Leki neutralizujące
•
Związki glinu i magnezu
•
Gastal
•
Maalox
•
Proacid
15
Analogi prostaglandyny
•
Misoprostol (analog PGE
1
)
•
Profilaktyka i leczenie owrzodzeń po
leczeniu NSAID
•
Podawany 3-4 razy dzienne
16
Analogi prostaglandyny
•
Działanie niepożądane: biegunka, bóle
brzucha, skurcze macicy u kobiet.
•
U kobiet w wieku rozrodczym konieczny
test ciążowy przed rozpoczęciem terapii
17
Antagoniści receptora
muskarynowego
•
Leki o historycznym znaczeniu, zaniechane
z powodu słabej skuteczności i działań
niepożądanych
•
Stosowano leki: pirenzepina i telenzepina
18
Leki o miejscowym działaniu
ochronnym
•
Preparaty bizmutu
•
Miejscowe działanie cytoprotekcyjne
•
Działanie przeciwbakteryjne na
Helicobacter pylori
•
Podawany głównie w schematach eradykacji
H. pylori 4 razy dziennie
19
Leki o miejscowym działaniu
ochronnym
•
Preparaty bizmutu
•
Nie stosować w niewydolności nerek
•
Działanie niepożądane: nudności, wymioty,
ciemne zabarwienie języka, ciemne stolce
20
Leki o miejscowym działaniu
ochronnym
•
Sukralfat
•
Miejscowe działanie cytoprotekcyjne
•
Podawany 4 razy dziennie
•
Postać farmaceutyczna tabletki, zawiesina
doustna
21
Leki o miejscowym działaniu
ochronnym
•
Sukralfat
•
Zmniejsza wchłanianie niektórych leków
•
Działania niepożądane: zaparcie, suchość w
jamie ustnej, nudności, bóle głowy, wysypki,
tworzenie bezoaru
22
Rola Helicobacter pylori
•
Istotny kofaktor choroby wrzodowej
•
90% pacjentów z owrzodzeniem
dwunastnicy ma H. pylori
•
Eradykacja: inhibitor pompy + antybiotyki
(różne schematy)
23
Eradykacja schemat 1
•
10-14 dni, per os
•
Inhibitor pompy 2 razy
•
Klarytromycyna 2 razy 500 mg
•
Amoksycylina 2 razy 1000 mg (lub
metronidazol 2 razy 500 mg w razie
uczulenia na penicylinę)
24
Eradykacja schemat 2
•
10-14 dni, per os
•
Inhibitor pompy 2 razy
•
Bizmut 4 razy 2 tabletki
•
Tetracyklina 4 razy 500 mg
•
Metronidazol 4 razy 250 mg (3 razy 500
mg)
25
Eradykacja schemat 3
•
10-14 dni, per os, sekwencyjne
•
Inhibitor pompy 2 razy
•
Dni 1-5 Amoksycylina 2 razy 1000 mg
•
Dni 6-10 Klarytromycyna 500 mg i Metronidazole
500 mg, oba 2 razy
•
W przypadku dużych owrzodzeń kontynuacja PPI
1 x dziennie przez 4-6
tygodni
26
Kontrola po eradykacji
•
Test oddechowy lub antygeny w kale co
najmniej po 4 tygodniach po zakończeniu
terapii antybiotykami
27
Kilka sytuacji
klinicznych
28
Choroba refluksowa
•
Łagodna
•
Leki neutralizujące H
2
antagoniści
•
Ciężka
•
Inhibitory pompy 1 x na czczo (omeprazole
20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 30
mg) przez 4-8 tygodni
•
Ok. 10% pacjentów będzie wymagało
dawkowania 2x
29
Choroba wrzodowa
•
Niepowikłana, małe owrzodzenie do 1 cm
•
Postępowanie: jeden ze schematów
eradykacji
30
Choroba wrzodowa
•
Większe owrzodzenie lub utrzymujące się
objawy
•
Po eradykacji kontynuacja samym
inhibitorem pompy przez 2 - 4 tygodni w
przypadku owrzodzenia dwunastnicy i 4 - 8
tygodni w przypadku owrzodzenia żołądka
•
Po 4 tygodniach kontrola H. pylori
31
Choroba wrzodowa
•
Owrzodzenia w przebiegu NSAID
•
Odstawienie leków przeciwzapalnych
•
Inhibitor pompy raz dziennie
•
Jeśli kontynuacja NSAID to inhibitor pompy
przez min. 8 tygodni
32
Leki prokinetyczne
33
Leki prokinetyczne
•
Cholinomimetyki - betanechol
•
Obecnie rzadko używane z powodu działań
niepożądanych
34
Leki prokinetyczne
•
Antagoniści receptora dopaminowego D
2
•
Metoclopramide i Domperidone
•
Działania: zwiększają perystaltykę przełyku,
zwiększają napięcie LES, zwiększają
opróżnianie żołądka, przeciwwymiotne
35
Leki prokinetyczne
•
Metoclopramide i domperidone
•
Zastosowanie (ograniczone):
•
GERD
•
Upośledzenie opróżniania żołądka
•
Przewlekła dyspepsja
•
Przeciwwymiotne
36
Leki prokinetyczne
•
Działania niepożądane: niepokój, senność,
lęk, pobudzenie.
•
Objawy pozapiramidowe (parkinsonizm)
•
Podwyższony poziom prolaktyny
37
Leki prokinetyczne
•
Działanie prokinetyczne ma też
erytromycyna w mechanizmie
stymulowania receptorów dla motyliny.
•
Próby stosowania w gastroparezie
•
Problem: szybki rozwój tolerancji
38