Lębork .............................

...........................................................

(Imię i nazwisko)

...........................................................

(Adres)

Numer 

PESEL

Starostwo Powiatowe
w Lęborku

Proszę   o   wpisanie   /   wykreślenie   w   dowodzie   rejestracyjnym   nr 

................................... wydanym na pojazd o numerze rejestracyjnym ................................ 

zastawu rejestrowego na rzecz ............................................................................................. 

................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

Umowa ubezpieczenia OC.........................................................................................................................

..........................................

( podpis)

Załączniki:
1. Wypis z rejestru zastawów ......................................

2. Postanowienie Sądu .................................................