G I N E K O L O G I A P R A K T Y C Z N A
24
Przewlek³y ból miednicowy (PBM)
u kobiet jest powszechn¹ dolegliwo-
œci¹, która dotyczy milionów pacjen-
tek na ca³ym œwiecie. Zwykle definiu-
je siê go jako przewlek³y ból w dolnej
czêœci brzucha, trwaj¹cy co najmniej
od 6 mies., niezwi¹zany z cyklem
menstruacyjnym (dysmenorrhoea) ani
z dolegliwoœciami podczas stosunków
p³ciowych (dyspareunia) [1]. PBM
jest schorzeniem, które obni¿a jakoœæ
¿ycia, powoduj¹c stres emocjonalny,
problemy osobiste i zawodowe. Po-
niewa¿ jego przyczyna jest czêsto nie-
znana, bywa leczony w niew³aœciwy
sposób. Dostêpne dane na temat licz-
by kobiet cierpi¹cych na PBM bardzo
ró¿ni¹ siê miêdzy sob¹. Jedno z badañ
populacyjnych
przeprowadzonych
w Stanach Zjednoczonych wykaza³o,
¿e PBM, trwaj¹cy powy¿ej 3 mies.,
wystêpuje u 15 proc. z 5 tys. ankieto-
wanych kobiet w wieku 15–50 lat [2].
Badanie z Wielkiej Brytanii (rok
1999) przeprowadzone wœród pacjen-
tek podstawowej opieki zdrowotnej
oszacowa³o miesiêczn¹ zapadalnoœæ
i zachorowalnoϾ na PBM odpowied-
nio na 21,5/1 tys. i 1,58/1 tys. [3].
Przeprowadzone w tym badaniu
porównanie wystêpowania w ci¹gu
jednego roku PBM z innymi przewle-
k³ymi jednostkami chorobowymi
w podstawowej opiece zdrowotnej
wykaza³o, ¿e PBM diagnozowany jest
podobnie czêsto jak migrena (21/1
tys.), astma (37/1 tys.) i ból pleców
(41/1 tys.). PBM obejmuje 10 proc.
skierowañ pacjentów ambulatoryj-
nych, 40 proc. laparoskopii i 10–13
proc. wszystkich histerektomii wyko-
nywanych w USA, co daje ok. 70 tys.
zabiegów rocznie [4, 5, 6, 7]. Mathias
i wsp. obliczyli, ¿e 37/1 tys. Amery-
kanek w wieku 18–50 lat odwiedzi³o
ginekologa, lub innego lekarza z po-
wodu PBM [2].
Diagnostyka ró¿nicowa
Zród³em PBM mog¹ byæ narz¹dy
rodne lub którykolwiek odcinek uk³a-
du moczowego, nerwowego, miê-
œniowo-szkieletowego lub pokarmo-
wego. Rodzaj rozpoznania stawiane-
go przez lekarza ginekologa zale¿y od
wielu czynników, takich jak wiek pa-
cjentki, czas trwania objawów,
uprzednia diagnoza innych schorzeñ
(przewód pokarmowy, uk³ad moczo-
wy), dostêpne wyniki badañ dodatko-
wych, rezultat stosowanych uprzed-
nio farmakoterapii lub leczenia chi-
rurgicznego. Najczêstsz¹ diagnoz¹,
stawian¹ kobietom z PBM by³y tor-
biele (31 proc.), zespó³ jelita dra¿li-
wego (29 proc.), choroba zapalna
w miednicy mniejszej (10 proc.) i en-
dometrioza (10 proc.) [8]. Torbiele
i zespó³ jelita dra¿liwego by³y naj-
liczniejsze w ka¿dej grupie wiekowej.
U m³odszych kobiet najczêœciej roz-
poznawano chorobê zapaln¹ w obrê-
bie miednicy mniejszej (24 proc.
w przedziale wiekowym 21–30 lat),
podczas gdy endometriozê i inne
schorzenia ginekologiczne u kobiet
w wieku 31–50 lat. Inne rozpoznania
z zakresu przewodu pokarmowego
(g³ównie choroba uchy³kowa jelit
oraz zapalenie uchy³ków) by³y rzad-
ko stawiane pacjentkom w œrednim
wieku, zanotowano je jednak a¿ u 23
Przewlekły ból miednicy
mniejszej u kobiet
Chronic pelvic pain in women
Piotr WoŸniak
1
, Przemys³aw Oszukowski
2
, Krzysztof Szy³³o
3
1
Przychodnia Specjalistyczna, ICZMP w £odzi, kierownik dr n. med. Piotr WoŸniak
2
Klinika Perinatologii, ICZMP w £odzi, kierownik prof. dr hab. med. Przemys³aw Oszukowski
3
Klinika Ginekologii Operacyjnej, ICZMP w £odzi, dyrektor Instytutu
prof. dr hab. med. Przemys³aw Oszukowski
Przewlek³y ból miednicy mniej-
szej to powa¿ny problem w gine-
kologii, dotyczy bowiem du¿ej
grupy kobiet, a nasza wiedza
o nim oraz skutecznoϾ terapeu-
tyczna wspó³czesnej medycyny
nie s¹ pe³ne. Dane o zachorowal-
noœci na przewlek³y ból miedni-
cowy w Stanach Zjednoczonych
mówi¹, ¿e jest on rozpoznawany
u 2–10 proc. pacjentek ambula-
toryjnych oraz, ¿e ok. 1/5 laparo-
skopii jest wykonywana z jego
powodu. Etiologia bólu jest z³o-
¿ona, obejmuje zarówno czynni-
ki somatyczne (np. endometrio-
za), jak i niesomatyczne (m.in.
zaburzenia ¿o³¹dkowo-jelitowe,
czynniki psychologiczne). Jego
wp³yw na jakoœæ i styl ¿ycia oraz
produktywnoœæ kobiet œwiadczy,
¿e waga tego zagadnienia powin-
na byæ podkreœlana w opiece
zdrowotnej kobiet.
S³owa kluczowe: przewlek³y ból
miednicy mniejszej, etiologia, le-
czenie.
Chronic pelvic pain is a serious
problem for gynaecology, refer-
ring to a large population of wo-
men, with our knowledge and
therapeutic efficacy of modern
medicine inadequate. The chro-
nic pelvic pain incidence in the
United States reaches the 2–10
proc. level among outpatients,
being the indication for about
1/5 of laparoscopies. Aetiology
of the pain is multiple, including
both somatic (e.g. endometriosis)
and non-somatic conditions
(among others gastrointestinal
disorders, psychological factors).
Its influence on quality of life, li-
fe-style and productivity of wo-
men testify to the importance of
this issue in health care of wo-
men.
Key words: chronic pelvic pain,
aetiology, treatment.
`
G I N E K O L O G I A P R A K T Y C Z N A
25
proc. kobiet powy¿ej 60. roku ¿ycia.
Koncepcja przyczyny psychologicz-
nej PBM zdoby³a sobie tak szerok¹
akceptacjê, ¿e jeœli laparoskopia nie
wykaza³a ¿adnej powa¿nej przyczyny
organicznej, wiele z pacjentek skiero-
wanych zosta³o do oceny psychia-
trycznej [8]. Czynniki psychologicz-
ne bez w¹tpienia graj¹ wa¿n¹ rolê
w PBM, ale ich znaczenie nadal po-
zostaje w sferze domys³ów, ból sam
w sobie mo¿e wywo³aæ zaburzenia
psychologiczne [9]. Colette i wsp. ³¹-
cz¹ wykorzystywanie seksualne, tak
w dzieciñstwie, jak i w ¿yciu doro-
s³ym, z wystêpowaniem PBM [10].
Laparoskopia jest przydatnym sposo-
bem diagnostycznym w ocenie pa-
cjentek z PBM. Niestety, nie zawsze
pozwala ona na ustalenie patologii.
U ok. 30 proc. pacjentek z PBM nie
znaleziono w laparoskopii ¿adnych
zmian [9]. Po wtóre to, co ustalono
podczas laparoskopii, czêsto nie kore-
lowa³o z objawami. Pytanie, czy za-
bieg ten mo¿na wykonywaæ tylko
z powodów diagnostycznych, nadal
pozostaje wa¿kie. Proponuje siê ra-
czej podejœcie wielodyscyplinarne, co
umo¿liwi³oby wykrycie i wyleczenie
patologii potencjalnie zagra¿aj¹cych
¿yciu (np. rak i zespo³y depresyjne
z próbami samobójczymi) oraz iden-
tyfikacjê Ÿród³a bólu.
Etiologia
Istnieje wiele mo¿liwych przyczyn
PBM, które mo¿na podzieliæ na:
3 ginekologiczne: przewlek³y PID,
endometrioza, nowotwory ³agodne
(np. miêœniaki) i z³oœliwe, wypada-
nie macicy, zaburzenia miesi¹czko-
wania, antykoncepcja (np. promie-
nica zwi¹zana ze stosowaniem
IUD, czy zator krezki przy stoso-
waniu doustnej antykoncepcji);
rzadsze przyczyny to przekrwienie
i zastój krwi w miednicy mniejszej,
ty³ozgiêcie macicy, zespó³ szcz¹t-
kowych jajników;
3 ogólnomedyczne: choroba zapalna
jelit, zespó³ jelita dra¿liwego, di-
verticulitis, nowotwory z³oœliwe (w
tym przerzuty), zaparcia, przewle-
k³y zastój moczu, postaæ brzuszna
gruŸlicy, choroba paso¿ytnicza;
3 chirurgiczne:
podniedro¿noœæ,
przepukliny, kamica uk³adu moczo-
wego, zapalenie otrzewnej, meso-
thelioma, pseudomyxoma otrzew-
nej, torbiel krezki, guz przestrzeni
zaotrzewnowej;
3 miêœniowo-szkieletowe: osteoar-
thritis okolicy lêdŸwiowo-krzy¿o-
wej, wypadniêcie j¹dra mia¿d¿yste-
go, spondylolisthesis;
3 psychosomatyczne: niepokój, ob-
jawy depresyjne (zaburzenia snu,
trudnoœci w podejmowaniu decyzji,
zaburzenia pamiêci, brak koncen-
tracji).
Przyczyny nieginekologiczne PBM
pojawiaj¹ siê u nielicznych pacjentek.
Powszechnie wystêpuj¹ce zaburzenia
ginekologiczne wiod¹ce do PBM, to
PID, endometrioza, nowotwory narz¹-
dów rodnych, zespól szcz¹tkowych
jajników oraz zespól bólowy miedni-
cy (pelvic pain syndrome – PPS).
PID (pelvic inflammatory disease)
to potoczna nazwa opisuj¹ca infekcjê
lub proces zapalny, tocz¹cy siê w ob-
rêbie narz¹dów rodnych, zwykle po-
wodowana przez bakterie odpowie-
dzialne za wywo³ywanie chorób prze-
noszonych drog¹ p³ciow¹, takie jak
Neisseria gonorrhoea czy Chlamydia
trachomatis. Jeœli zastosuje siê nie-
w³aœciwe leczenie, ostra postaæ PID
mo¿e przejœæ w przewlek³¹ i nawraca-
j¹c¹. Dok³adna czêstoœæ wystêpowa-
nia PBM po ostrej infekcji PID nie
jest znana, chocia¿ niektórzy autorzy
podaj¹ 25 proc. [11, 12]. Ból zwi¹za-
ny z endometrioz¹ ma bardzo wiele
postaci i niekoniecznie jego natê¿enie
ma zwi¹zek z zaawansowaniem cho-
roby. Kobiety z niewielkimi ogniska-
mi tkanki ektopowej (w ocenie laparo-
skopowej) mog¹ skar¿yæ siê na bar-
dzo dokuczliwe, uci¹¿liwe bóle, pod-
czas gdy pacjentki z du¿ymi ogniska-
mi endometrialnymi mog¹ nie odczu-
waæ bólu w ogóle.
Du¿e guzy uk³adu rozrodczego
mog¹ dawaæ ci¹g³e, têpe k³ucie
w miednicy z okresowymi zaostrze-
niami bólu. Typowym przyk³adem s¹
tu guzy jajnika.
Zespó³ szcz¹tkowych jajników
pojawia siê, kiedy podczas zabiegu,
np. trudnej histerektomii z powodu
endometriozy lub przewlek³ego PID,
pozostawia siê fragmenty jajnika ak-
tywne hormonalnie.
Etiopatologia PPS (czyli zespo³u
bólowego miednicy mniejszej) jako
przyczyny PBM pozostaje niewyja-
œniona. Jedn¹ z licznych hipotez jest
wystêpowanie zastoju w naczyniach
miednicy (PVC – pelvic vascular con-
gestion). Jest to zaburzenie w uk³adzie
naczyniowym, szczególnie ¿ylnym.
Gooch i wsp. ju¿ w 1831 roku opisali
tê jednostkê [13]. Ból w miednicy
mniejszej w PVC staje siê silniejszy
tu¿ przed menstruacj¹, podczas po³o-
gu, w pozycji stoj¹cej, przy podnosze-
niu czegoœ oraz po stosunku. Istnieje
kilka istotnych przyczyn poszerzenia
¿y³ w obrêbie miednicy. Nale¿¹ do
nich: os³abienie powiêzi podczas po-
rodu, d³ugotrwa³e przebywanie w po-
zycji stoj¹cej, czy wrodzony defekt
naczyniowy. Równie¿ estradiol, bêd¹c
silnym dilatatorem miêœniówki g³ad-
kiej naczyñ, zwiêksza podatnoœæ na
rozszerzanie ¿y³ o 30 proc. [14]. Tak-
¿e czynniki psychologiczne, powodu-
j¹ce d³ugotrwa³e przekrwienie mied-
nicy podczas stresu, mog¹ mieæ swoje
znaczenie w etiologii PVC [15].
Œródmi¹¿szowe zapalenie pêche-
rza moczowego
bywa ró¿nego po-
chodzenia, w tym zapalnego, alergicz-
nego, neurogennego oraz na tle dys-
funkcji nab³onkowej. Powszechnymi
objawami s¹ tu nag³e parcie na mocz,
czêste oddawanie moczu, ujemne po-
siewy, ból i dyskomfort w obrêbie
miednicy, krocza i w rzucie pêcherza,
dyspareunia. Bywa ono czêsto mylone
z nawracaj¹cymi infekcjami uk³adu
moczowego, zespo³em cewki moczo-
wej lub jej zwê¿eniem. Œródmi¹¿szo-
we zapalenie pêcherza moczowego
charakteryzuje siê uszkodzonym na-
b³onkiem (uroepitheluim), ubytkiem
œluzówek, dyfuzj¹ potasu z komórek
oraz zapaleniem prowadz¹cym do
zw³óknienia. Nale¿y wykluczyæ zapa-
lenie pochwy, vulvodyniê, uchy³kowa-
toϾ cewki moczowej, prolaps ma-
ciczno-pochwowy oraz dysfunkcjê
dna miednicy.
Ty³ozgiêcie macicy
jest zwi¹zane
z bólem podczas stosunku, który mo¿-
na wywo³aæ tak¿e poprzez ucisk na
zagiêcie maciczno-szyjkowe ty³ozgiê-
tej macicy. Leczenie poprzez laparo-
skopowe podwieszenie macicy w tej
sytuacji daje wysoki odsetek powo-
dzeñ (ok. 90 proc.) [16].
W przepuklinach pachwinowych
nasilenie bólu zmienia siê wraz uru-
chamianiem t³oczni brzusznej, a ból
mo¿e byæ okresowy i bardziej do-
kuczliwy podczas menstruacji. Pod-
czas badania fizykalnego stwierdza
siê wiotkoœæ pierœcienia pachwinowe-
go, a czasami nawet neuropatiê lêdŸ-
wiowo-pachwinow¹. W tych przy-
padkach konieczna mo¿e byæ inter-
wencja chirurgiczna, choæ zmniejsze-
nie dolegliwoœci mo¿na osi¹gn¹æ te¿
za pomoc¹ hormonalnej supresji mie-
si¹czkowania.
Równie¿ wiotkoœæ wiêzade³ krzy-
¿owo-macicznych
, z towarzysz¹cym
enterocoele, mo¿e byæ przyczyn¹
PBM. Mimo ¿e ból ten jest przewle-
G I N E K O L O G I A P R A K T Y C Z N A
26
k³y z natury, w poszczególnych okre-
sach czasu mo¿e byæ bardzo ró¿ny.
U niektórych pacjentek ból jest na ty-
le silny, ¿e wymagaj¹ one hospitaliza-
cji. Pacjentki zwykle skar¿¹ siê na sta-
³y ból w dolnej czêœci brzucha nastêp-
nego dnia po stosunku. Czêsto jest to
zwi¹zane ze wzmo¿onym parciem na
mocz, zwiêkszon¹ czêstoœci¹ i niepra-
wid³owym opró¿nianiem pêcherza
oraz nykturi¹ [17, 18]. Œródoperacyj-
nie czêsto stwierdza siê wówczas
¿ylakowatoœæ wiêzade³ krzy¿owo-ma-
cicznych i wiêzade³ szerokich. Podob-
ny obraz kliniczny widzi siê u pacjen-
tek po histerektomii. Wystêpowanie
zwiotczenia wiêzade³ krzy¿owo-ma-
cicznych u nieródek mo¿e wskazywaæ
na jego wrodzony charakter. Poprzez
przezpochwow¹ aproksymacjê tyl-
nych wiêzade³ macicznych mo¿na
osi¹gn¹æ 85 proc. wyleczeñ po 3 mies.
i 70 proc. po 12 mies. [19]
Ocena PBM
U wiêkszoœci kobiet pocz¹tkowo
nie mo¿na stwierdziæ ¿adnych wyraŸ-
nych przyczyn ich dolegliwoœci. Dla-
tego aby ustaliæ prawid³ow¹ diagno-
zê, konieczne jest dok³adne badanie
lekarskie. Oprócz wywiadu i badania
fizykalnego potrzebne bywaj¹ kon-
sultacje specjalistów z zakresu orto-
pedii, neurologii, gastroenterologii,
anestezjologii, psychiatrii lub rehabi-
litacji. Lekarz powinien poœwiêciæ
du¿o czasu na przygotowanie dobrej
historii choroby. Nale¿y dok³adnie zi-
dentyfikowaæ i opisaæ miejsce i ro-
dzaj bólu – jego intensywnoœæ, czas
trwania i charakter, zwi¹zek z cyklem
miesi¹czkowym oraz zwróciæ uwagê
na dodatkowe czynniki, takie jak
zmiany pozycji cia³a (stoj¹ca, siedz¹-
ca) i jej wp³yw na ból, zwi¹zek z po-
si³kami, stosunkami p³ciowymi, ci¹-
¿¹, przyjmowanymi lekami oraz to-
warzysz¹cymi dolegliwoœciami ze
strony pêcherza moczowego i jelit.
Wa¿na jest te¿ ocena okolicznoœci,
które mog¹ mieæ wp³yw na doznania
bólowe oraz sytuacji, w których poja-
wiaj¹ siê one lub nasilaj¹. Trzeba
wzi¹æ pod uwagê dodatkowe objawy,
takie jak anoreksja, zaparcia, zmêcze-
nie, ból g³owy lub zaburzenia snu.
Wymagane jest pe³ne badanie gineko-
logiczne, które mo¿e wykazaæ obec-
noœæ infekcji w obrêbie miednicy
mniejszej, wskazaæ przyczynê nie-
p³odnoœci lub zaburzeñ miesi¹czko-
wania. Nale¿y zebraæ wywiad doty-
cz¹cy aktywnoœci seksualnej, w tym
wystêpowania dyspareunii. Inne wa¿-
ne informacje to te, obejmuj¹ce obja-
wy ze strony jelit, uk³adu moczowego
i miêœniowo-szkieletowego, zaburze-
nia psychiatryczne (w³¹cznie z depre-
sj¹ i zaburzeniami nastroju), rodzinne
obci¹¿enie chorobami nowotworowy-
mi, wykorzystywanie seksualne, osie-
rocenie.
Badanie fizykalne
Ogólne badanie fizykalne powinno
byæ bardzo dok³adne, w³¹czaj¹c ob-
macywanie brzucha w poszukiwaniu
guzów, wodobrzusza i tkliwoœci. Ba-
danie palpacyjne, oprócz brzucha,
musi obejmowaæ okolicê lêdŸwiowo-
-krzy¿ow¹ oraz okolice pachwinowe.
Lekarz powinien skupiæ siê na miej-
scach, których dotyk powoduje ból,
maj¹c jednak na uwadze, ¿e krótki ból
pochodzenia organicznego mo¿e nie
byæ odczuwany w trakcie badania pal-
pacyjnego. Wskazana jest te¿ ocena
posturalnych lub miêœniowo-szkieleto-
wych nieprawid³owoœci okolicy lêdŸ-
wiowo-krzy¿owej oraz stawów bio-
drowych.
Wymagane jest oczywiœcie dok³ad-
ne badanie ginekologiczne. Badanie
zewnêtrznych narz¹dów p³ciowych
powinno odbywaæ siê przez wacik
z miêkkim czubkiem, aby wykryæ
przeczulicê dotykow¹ mimo niezmie-
nionej skóry okolicy krocza. Badanie
przezpochwowe wykonuje siê palcem
wskazuj¹cym, lekko zagiêtym ku ty-
³owi, aby unikn¹æ skurczu dŸwigacza
odbytu. Mo¿na w ten sposób stwier-
dziæ wiotkoœæ wiêzade³ krzy¿owo-
-macicznych, enterocoele tkanek po-
chwy, nadmiernie ruchom¹ macicê,
czy ból w podbrzuszu podczas palpa-
cji szyjki. Wystêpowanie takiej wiot-
koœci tkanek u nieródek sugeruje, i¿
jest to dolegliwoϾ wrodzona. Zesta-
wione badanie przez pochwê i per
rectum mo¿e ujawniæ guzkowatoœæ
w okolicy pochwowo-krzy¿owej na
tle endometriozy. Ginekologiczne
punkty spustowe mog¹ byæ zlokalizo-
wane w œcianie brzucha, pochwie lub
okolicy krzy¿owej.
Inne metody diagnostyczne
Objawy i dolegliwoœci poszczegól-
nych pacjentów wskazuj¹ na koniecz-
noϾ wykorzystania dodatkowych me-
tod diagnostycznych. Aby wyjaœniæ
w¹tpliwoœci powsta³e przy badaniu
ginekologicznym bardzo pomocna
jest ultrasonografia. Z kolei laparo-
skopia to przydatna metoda diagno-
styczno-terapeutyczna u pacjentek
z PBM, choæ nie zawsze wskazuje na
przyczynê tej jednostki chorobowej.
W badaniu Goldsteina [19] przy po-
mocy laparoskopii wykryto patologie
u 90 proc. ze 140 badanych m³odych
kobiet z PBM o niewyjaœnionym pod-
³o¿u. Z kolei Neuham i wsp. [20] nie
zaobserwowali ¿adnej przyczyny bólu
a¿ u 30 proc. ze 136 kobiet z niezdia-
gnozowanym PBM. Kresh [21] i wsp.
porównali grupê 100 pacjentek pod-
danych laparoskopii z powodu PBM
oraz grupê 50 asymptomatycznych
pacjentek, u których laparoskopia zo-
sta³a wykonana celem podwi¹zania
jajników. W trakcie operacji znaleŸli
oni patologie u 83 proc. kobiet z PBM
i u 29 proc. pacjentek asymptoma-
tycznych.
Cystoskopia: w œródmi¹¿szowym
zapaleniu pêcherza moczowego mo¿-
na zaobserwowaæ liczne drobne guzki
na powierzchni œcian pêcherza, które
mog¹ byæ wrzodem Hunnersa. Dalsza
diagnostyka bêdzie zale¿a³a od innych
swoistych objawów.
Postêpowanie w PBM
Leczenie powinno byæ ustalane
w zale¿noœci od t³a objawowego i wy-
wiadu, w ka¿dym przypadku w spo-
sób indywidualny. Aby to osi¹gn¹æ
nale¿y zapewniæ interdyscyplinarn¹
diagnostykê i leczenie. Nadrzêdnym
celem w leczeniu PBM jest z³agodze-
nie istniej¹cych dolegliwoœci bólo-
wych i towarzysz¹cych im powik³añ
psychologicznych, przywrócenie nor-
malnej funkcji narz¹dów oraz polep-
szenie jakoœci ¿ycia pacjentek.
Leczenie farmakologiczne PBM
obejmuje wiele rodzajów leków.
Nale¿¹ do nich:
3 leki przeciwbólowe (m.in. ibupro-
fen, naproxen, kwas mefenemowy),
3 trójcykliczne antydepresanty (np.
imipramina, doxepina),
3 leki reguluj¹ce tworzenie siê mas
ka³owych i perystaltykê (np. meta-
mucil, simethicon),
3 anestetyki miejscowe (bupiwaka-
ina),
3 hormony (doustne œrodki antykon-
cepcyjne,
merdoxyprogesteron,
analogi GnRH),
3 antybiotyki (doxycyklina, cephale-
xin),
3 œrodki dopêcherzowe (dimethyl
sulphoxide, chloropactin, azotan
srebra, kwas hialuronowy).
Du¿¹ skutecznoœci¹ w leczeniu
PBM, szczególnie u pacjentek, u któ-
rych farmakoterapia nie da³a zadowa-
G I N E K O L O G I A P R A K T Y C Z N A
27
laj¹cych rezultatów, charakteryzuje
siê akupunktura [22,23].
Milburn i wsp. [24] zaproponowali
multidyscyplinarne podejœcie do tego
zagadnienia (tabela).
W niektórych przypadkach mo¿e
byæ konieczne leczenie chirurgiczne.
Korzyœci z leczenia chirurgicznego s¹
jednak doϾ ograniczone. Poniewaniemal 20 proc. pacjentek z PBM by-
³o niezadowolonych z rezultatów le-
czenia operacyjnego, kwalifikacja do
tego rodzaju postêpowania powinna
odbywaæ siê tylko na podstawie œci-
s³ych wskazañ [25].
Dyskusja
Przewlek³y ból miednicowy jest
wszechobecnym problemem w ogól-
nej praktyce ginekologicznej. Coraz
czêœciej dochodzi siê do konsensusu,
¿e problem PBM powinien byæ roz-
wi¹zywany nie przez samych gineko-
logów-po³o¿ników, ale przez kre-
atywn¹ wspó³pracê pomiêdzy wielo-
ma ró¿nymi specjalnoœciami. Zacho-
rowalnoϾ na PBM stanowi ok. 1/3
wszystkich przypadków pacjentów
ambulatoryjnych [3, 8]. Zród³em
PBM mog¹ byæ narz¹dy rodne lub ja-
kakolwiek czêœæ uk³adu moczowego,
miêœniowo-szkieletowego, nerwowe-
go czy pokarmowego. W wielu przy-
padkach nie mo¿na znaleŸæ ¿adnej
uchwytnej patologii organicznej. Du-
¿¹ uwagê zwraca siê obecnie na pod-
³o¿e psychopatologiczne PBM. Usta-
lono równie¿, ¿e czynniki psycholo-
giczne powoduj¹ zaostrzenie bólu
miednicy mniejszej, st¹d logicznie
rozumuj¹c mo¿na przyj¹æ, ¿e zabu-
rzenia psychologiczne mog¹ byæ wy-
wo³ywane przez sam ból. Colette
i wsp. w ostatnich badaniach ³¹cz¹
wykorzystywanie seksualne, tak
w dzieciñstwie, jak i w ¿yciu doro-
s³ym, z wystêpowaniem PBM [10].
Problemem s¹ równie¿ trudnoœci dia-
gnostyczne PBM, co ma wp³yw na
obni¿enie jakoœci ¿ycia kobiety, na jej
samoocenê i samoakceptacjê. Tylko
wielospecjalistyczne i systematyczne
postêpowanie diagnostyczne umo¿li-
wi dok³adn¹ ocenê i leczenie patolo-
gii oraz identyfikacjê Ÿród³a bólu.
Najlepsz¹ metod¹ diagnostyczno-
-lecznicz¹ jest laparoskopia, stano-
wi¹c ok. 40 proc. wszystkich wska-
zañ w diagnostyce PBM [4, 5]. Nie-
zwykle wa¿ne jest stworzenie zespo-
³u leczniczego, sk³adaj¹cego siê
z pielêgniarki, ginekologa i psycholo-
ga klinicznego, z których ka¿de mia-
³oby doœwiadczenie w opiece nad pa-
cjentkami z PBM.
Nadrzêdnym celem w leczeniu
PBM jest:
3 z³agodzenie rozpoznanych obja-
wów i towarzysz¹cych im powi-
k³añ psychologicznych,
3 przywrócenie normalnej funkcji
i polepszenie jakoœci ¿ycia,
3 zapobieganie nawrotom dolegliwo-
œci przewlek³ych.
Leczenie farmakologiczne cechuje
siê du¿¹ ró¿norodnoœci¹, pocz¹wszy
od leków psychotropowych, poprzez
œrodki rozkurczowe i antybiotyki, do
dzia³aj¹cych miejscowo leków prze-
ciwbólowych. Leczenie bólu psycho-
logicznego, jak to zaleca Milburn,
s³u¿y po to, by:
3 z³agodziæ doznania bólowe,
3 zmniejszyæ niesprawnoœæ,
3 promowaæ poczucie dobrostanu,
3 wykryæ inne czynniki psycholo-
giczne.
Leczenie chirurgiczne jest zare-
zerwowane dla wybranych przypad-
ków PBM. Korzyœci z leczenia chi-
rurgicznego s¹ ograniczone, prawie
20 proc. pacjentów nie jest zadowo-
lona z wyników takiego postêpowa-
nia. Zabieg operacyjny powinien byæ
przeprowadzany tylko ze œcis³ych
wskazañ.
Wnioski
Przewlek³y ból miednicy mniej-
szej jest enigmatyczn¹ jednostk¹ cho-
robow¹. W wielu przypadkach istnie-
je niewielka korelacja miêdzy natê¿e-
niem bólu a zakresem obserwowa-
nych patologii. PBM upoœledza ak-
tywnoœæ ¿yciow¹ i spo³eczn¹ wielu
kobiet w okresie, gdy winna byæ ona
jak najlepsza. Jest on wyzwaniem za-
równo dla lekarza, jak i dla pacjentki.
Z tego powodu potrzebne jest multi-
dyscyplinarne i holistyczne podejœcie
do tego zagadnienia, obejmuj¹ce m.
in. zmiany w diecie, stylu ¿ycia i pra-
cy kobiet.
3
Piœmiennictwo
1. Beard RW. Chronic Pelvic Pain. Br J Ob-
stet Gynaecol 1998; 108: 8-10.
2. Mathias SD, Kuppermann M, Liberman
RF, Lipschutz RC, Steege JF. Chronic
Pelvic Pain: Prevealence, Health – rela-
ted quality of life, and economic correla-
tes. Obstet Gynaecol 1996; 87: 321-7.
3. Zonder van KT, Yudien PL, Vessey MP,
Dawes MG, Barlow DH, Kennedy SH.
Prevalence and incidence of chronic pe-
lvic pain in Primar y Care: evidence from
a national general practice database.
Br J Obstet Gynaecol 1999; 106:
1149-55.
4. Reiter RC. Chronic Pain. Clin Obstet Gy-
naecol 1990; 33: 117-8.
5. Howard FM. The role of laparoscopy in
chronic pelvic pain; Promise and pit-
falls. Obstet Gynaecol Sur v 1993; 48:
357-87.
6. Dicker RC, Greenspan JR, Stratus LT, et
al. Complications of abdominal and va-
ginal hysterectomy among women of re-
productive age in United States. Am J
Obstet Gynecol 1992; 144: 841-8.
7. Lee NC, Dicker RC, Rubin GL, et al.
Confirmation of the preoperative diagno-
sis for hysterectomy. Am J Obstet Gyne-
col 1984; 150: 283-7.
8. Zonder van KT, Yudkin PL, Vessey MP,
Dawes MG, Kennedy SH. Pattern of dia-
gnosis and referral in women consulting
for chronic pelvic pain in UK primar y ca-
re. Br J Obstet Gynaecol 1992; 106:
1156-61.
9. Satfin S, Schacher J, Dahrouge D. Long
term sequelae of acute pelvic inflamma-
tor y disease. Am J Obstet Gynecol
1992; 166: 1300-5.
10. Colette BJ, Cordle CJ, Steward CR, et
al. A comparative study of women with
chronic non-pelvic pain, and these with
no histor y of pain attending general
practitioner. Br J Obstet Gynaecol
1998; 105: 87-92.
11. Westorm L. Effect of acute pelvic in-
flammator y disease on fer tility. Am J
Obstet Gynecol 1975; 121: 707-13.
12. Beard R, Reginald P, Waldswor th J. Cli-
nical factors of women with chronic lo-
wer abdominal pain and pelvic conge-
stion. Br J Obstet Gynaecol 1988; 95:
153-61.
`
Tab. Wielokierunkowe leczenie PBM
wg Milburna i wsp.
1. Zmniejszenie odczuwania bólu (np. joga):
– zachêcenie do nauki relaksacji i æwiczeñ
fizycznych,
– radzenie sobie ze stresem,
– lepsze organizowanie czasu wolnego.
2. Podwy¿szenie sprawnoœci:
– inicjowanie programów sprawnoœciowych,
– modyfikacje stylu pracy i spêdzania
wolnego czasu,
– ograniczenie lekozale¿noœci.
3. Promocja dobrego samopoczucia:
– modyfikacja nawyków ¿ywieniowych,
– uregulowanie snu,
– kontrola stanów zapalnych (NLP).
4. Inne czynniki psychologiczne:
– zaburzenia snu, depresja – amitryptylina
(25–50 mg/dobê),
– doradztwo rodzinne i seksualne,
– psychoterapia,
– hipnoza.
NLP - niesteroidowe leki przeciwzapalne
G I N E K O L O G I A P R A K T Y C Z N A
28
13. Theobald GW. Pelvic sympathetic syn-
drome. J Obstet Gynaecol Br Empire
1951; 58: 7-33.
14. Reginald PW, Pearce S, Beard RW. Pe-
lvic pain due to venous congestion. In:
Progress in obstetrics and gynaecolo-
gy. Studd J, Ed Churchill Livingstone,
Langman group, UK 1989; 7: 275-93.
15. Duncan CN, Taylor HC. A psychosoma-
tic study of pelvic congestion. Am J
Obstet Gynecol 1952; 69: 1-12.
16. Metzger DA. Systematic diagnosis and
management of CPP. Obstetric and
Gynaecology Communications 1999;
1: 52-3.
17. Petros PE. Severe chronic pelvic pain
in women may be caused by ligamen-
tous laxity in the posterior fornix of
the vagina. Aus NZ J Obstet Gynaecol
1996; 36: 351-4.
18. Petros PE, Ulmsten U. The posterior
fornix syndrome a multiple symptom
complex of pelvic pain and abnormal
urinar y symptoms deriving from laxity
in the posterior fornix of vagina.
Scand J Urol Nephrol 1993; 27: 89-
93.
19. Goldstein D, Dechotroky C, Emans J.
Laparoscopy in the diagnosis and ma-
nagement of pelvic pain in adolescen-
tis. J Reprod Med 1980; 24: 251-6.
20. Neuham AF, van de Spuy ZM, Nugent
ZM. Laparoscopic findings in women
with chronic pelvic pain. S Afr Med J
1996; 86 (Suppl 9): 1200-3.
21. Kresch AJ, Seifer DB, Sachs LB, et al.
Laparoscopy in 100 women with chro-
nic pelvic pain. Obstet Gynaecol
1998; 64: 672-4.
22. WoŸniak P, Stachowiak G, Piêta-Doliñ-
ska A, Szy³³o K, Oszukowski P. Con-
centrations of C3 and C4 complement
fractions during acupuncture therapy
in women with chronic pelvic inflam-
mator y disease. Sing J Obstet Gyna-
ecol 2001; 32 (2): 38-42.
23. WoŸniak P, Oszukowski P, Stachowiak
G. Akupunktura wcodziennej praktyce
lekarza ginekologa. Aku Pol 1999;
15/16: 507-27.
24. Milburn A, Reiter CR, Rhomberg AT.
Multidisciplinar y approach to chronic
pelvic pain. Obstet Gynecol Nor th Am
1993; 20: 643-61.
25. Purohit M. Chronic pelvic pain. A multi-
faceted enigma. Obstet Gynaecol
Communication 1999; 1: 13-5.
Adres do korespondencji:
prof. dr hab. med. Przemys³aw Oszukowski
Klinika Ginekologii Operacyjnej
w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki
ul. Rzgowska 281/289
93-338 £ódŸ