KARTA ZGŁOSZENIA UCZNIA 

 

DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 1 

IM. JANUSZA KORCZAKA 

W SOBÓTCE 

www.sp1sobotka.pl 

 
 

1.  Nazwisko i  imiona  ucznia _____________________________________ 

2.  Data i miejsce urodzenia _______________________________________ 

3.  Numer ewidencyjny PESEL ____________________________________ 

4.  Adres zamieszkania ucznia  

       ____________________________________________________________ 
       ____________________________________________________________ 

5.  Adres zameldowania ucznia  

     ____________________________________________________________ 
     ____________________________________________________________ 

6.  Nazwa i adres szkoły, do której dziecko powinno uczęszczać ze względu 

zameldowania ( jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) 

______________________________________________________________ 
______________________________________________________________  
7. Nazwisko i imię rodziców (opiekunów) i telefon kontaktowy 
______________________________________________________________ 
______________________________________________________________  

8. Opieka świetlicowa dla uczniów, którego rodzice oboje pracują  
godziny opieki: ________________________________  

9. Korzystanie z obiadu w szkole:   

tak/nie 

10. Osoba upoważniona do odbioru  dziecka po zakończeniu zajęć szkolnych 
1) ___________________________    3) ___________________________  
 
2) ___________________________    4) ___________________________ 
 
 
 
   

…………………….. 

    ………………………….           

   

(miejscowość i data) 

 

 

 

 

    (podpis rodzica/opiekuna)