GRUŹLICA U DZIECI

GRUŹLICA U DZIECI

Jerzy Ziołkowski

Klinika Pneumonologii i Alergologii

Wieku Dziecięcego

WUM, ul Działdowska1

Częstość zachorowań

na gruźlicę u dzieci

odpowiada sytuacji

epidemiologicznej

wśród dorosłych

W 2011r na świecie

zarejestrowano około 10

mln nowych zachorowań, w

tym ok.

3,5 mln u dzieci

Z powodu gruźlicy rocznie

umiera ok.

750 tys

dzieci, z

tego 95% w krajach

rozwijających się.

Dane Światowej Organizacji

Zdrowia

1\3 światowej populacji zakażona jest prątkiem

gruźlicy

obserwuje się zakażenia wywołane prątkami z

nowych genetycznie rodzin np. prątkiem Beijing

czy Haarlem

istnieje potencjalne zagrożenie wystąpienia

gruźlicy lekoopornej u dzieci

wpływ zakażeń HIV – w ciągu ostatnich 25 lat z

tego powodu wzrosły zachorowania na gruźlicę

wśród dzieci i dorosłych

Zachorowania na gruźlicę oceniane są w

zależności od wysokości współczynnika

zapadalności:

Rejony o niskiej zapadalności

1-4% choroba gruźlicza

30% gruźlica utajona

5-10% domowa styczność

Rejony o wysokiej zapadalności

10-20% choroba gruźlicza

50-60% gruźlica utajona

35-45% tylko domowa styczność

Dane Zakładu Epidemiologii IGiChP

(Kierownik p Prof. dr hab. med. Maria

Korzeniewska-Koseła) na rok 2011r

dorośli

8478 zachorowań

(o 969 więcej niż w

roku 2010)

wskaźnik

22,7

wyższy o 12,7% w porównaniu

do roku 2010 i wyższy o 19 % w stosunku do

roku 2009

dzieci zachorowania „nowe”

111

(w 2010 roku

62 dzieci)

wskaźnik

1,9

(w 2010r był 1,1)

Zapadalność na gruźlicę

181

1,4

1,6

1,1

1,9

266

5,3

5,5

4,9

4,3

5,1

4,6

5,4

141

128

24,3

22,5

22,6

21,2

21,6

19,7

22,2

1,7

1,3

1,2

1,1

290

100

1000

1957 1966 1970 1980 1990 2000 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

dzieci

młodociani

ogółem

Gruźlica dziecięca – pierwotna

dotyczy organizmu będącego w

okresie intensywnego rozwoju,

niepełnej dojrzałości

anatomicznej, fizjologicznej i

immunologicznej.

Największa podatność na

zakażenie Mycobacterium

tuberculosis dotyczy

najmłodszych dzieci

od 0 do 3 lat

Źródłem zakażenia dla dziecka

jest dorosły chory na gruźlicę

płuc.

Obecnie najczęściej są to ludzie

młodzi <40rż.

Wyróżniamy 3 rodzaje zakażeń:

zakażenia przypadkowe

zakażenia wewnątrzrodzinne

zakażenia bombardujące

Czynniki ryzyka

Wzrost ekspozycji na zakażenie od dorosłych

Imigranci, bezdomni, alkoholicy, narkomani

Niski status socjoekonomiczny

Choroby przewlekłe – u dzieci dializowanych

prawdopodobieństwo zachorowania na gruźlicę

zwiększa się o 30 %

Zaburzenia odporności

Niedożywienie

Patogeneza gruźlicy u dzieci:

Adenopatia wysiękowa

Rozsiew hemato\limfogenny

Rozsiew odoskrzelowy

Przeżywalność prątków gruźlicy

W rzekach – do 5 miesi

W glebie – wiele miesi

W kale i odchodach – ponad rok

W produktach spo

ywczych przechowywanych w

chłodzie (np. masło, sery) – do 10 miesi

W kurzu – 3 - 5 miesi

W odzie

y nie wietrzonej – do 10 lat

Zdeponowane na kartkach ksi

ąż

ek – do 40 lat

W temp. 37

C – ponad 20 lat bez utraty zjadliwo

ci i

cech oporno

W temp. - 85

C – wiele lat

Histopatologicznie w

zależności od wieku

0-3 m-c życia

zmiany serowate

4 –12 m-c życia

zmiany serowato-
włókniste

powyżej 1rż

zmiany włókniste

Gojenie się zmian gruźliczych

zwłóknienie – mechanizm wczesnego

gojenia – najpomyślniejszy

wapnienie

szczytowe ognisko Simona- pozostałość po

ograniczonych rozsiewach

krwiopochodnych

ognisko Puhla (zwapniałe lub zwłókniałe

pojedyncze ogniska)

Klasyfikacja gruźlicy dziecięcej

ze wzgl

du na fazy rozwoju gru

licy

ze wzgl

du na fazy rozwoju gru

licy

ze wzgl

du na lokalizacj

choroby

ze wzgl

du na lokalizacj

choroby

w zale

ci od wyników bada

w zale

ci od wyników bada

bakteriologicznych

w zale

ci od ci

ęż

ci choroby

w zale

ci od ci

ęż

ci choroby

w zale

ci od historii uprzedniego

w zale

ci od historii uprzedniego

leczenia

Podejrzewając u dziecka

zakażenie prątkiem zjadliwym

należy:

przeprowadzić wywiad – przede wszystkim

ustalić kontakt

wykonać dokładne badanie przedmiotowe

TST, IGRA

Rtg klp lub\i innego narządu

badanie bakteriologiczne

bronchoskopia

cytologia lub histopatologia

badania laboratoryjne

Zakażenie prątkiem

zjadliwym bez lokalizacji

narządowej latent tuberculosis

infection ltbi

TST

IGRA

Klinicznie, radiolgicznie, bakteriolgicznie bez

zmian.

Postępowanie z dzieckiem ze

styczności

obserwacja 12-24 miesiące

TST zakażeniowy tylko

chemioprofilaktyka

TST zakażeniowy, rtg +,

bronchoskopia + lub -, BK + lub –

pełne leczenie

Dzieci najmłodsze 0-5 lat

Styczność ustalona

TST pow

yżej

10mm

Rtg

Bakteriolgia, bronchoskopia

HRCT (ewentualnie)

Ocena TST wg ATS

>5mm

>10mm

>15mm

wieży kontakt

immunosupresja

kortykoterapia

pon.4 rż

narkomani

z rejonów o wys.
wsp zapadalności

ch. przewlekłe

bez
podwyższoneg
o ryzyka

IGRA

Uwalnianie Interferonu gamma przez

limfocyty po inkubacji krwi pacjenta z

antygenami prątków.

T-Spot ocena liczby limfocytów biorących

udział w wydzielaniu

Interferonu gamma

QuantiFeron-Tb Gold –ilość interferonu

gamma w surowicy krwi badanego dziecka

„

Nowe” testy diagnostyczne

Xpert

Hainlifescience

IP-10

Każda metoda, która przybliża

rozpoznanie gruźlicy u dzieci jest

warta stosowania.

Badania radiologiczne

Znaczne powiększenie węzłów chłonnych

tchawiczo-oskrzelowych

Zacienienia płatowe

Zacienienia segmentowe

Rozsiewy odoskrzelowe

Zmiany w rtg w postaciach pozapłucnych mogą

ujawniać się i w 2o lat po zakażeniu

Rtg klp to bardzo istotne badanie w

diagnozowaniu gruźlicy, ale nie jest

swoiste.

Bronchoskopia

Obligatoryjnie u każdego dziecka z podejrzeniem,

czy już z rozpoznaniem gruźlicy węzłowo-

płucnej.

Przekrwienie błony śluzowej

Zwężenie światła oskrzeli przez zmienione

gruźliczo węzły tchawiczo-oskrzelowe

Poszarzenie klinów podziałowych

Przetoki węzłowo-oskrzelowe

Ziarnina, polipy

Bakteriologia

Bakterioskopia dodatnia jedynie w 10-

15% dzieci chorych na gruźlicę

Badanie genetyczne – sonda genetyczna

GenProbee

Posiew hodowlany system radiometryczny

Bactec 469TB

TESTY MOLEKULARNE

interpretacja

NAA – techniki powielania materiału genetycznego

swoistość wykrywania

Mycobacterium tuberculosis complex dla próbek

klinicznych skąpoprątkowych jak i bagotoprątkowych

99%

barwienie Z-N +,NAA + potwierdzenie tbc

bakterioskopia -,NAA + rozpoznanie i leczenie w

zależności od kliniki, ale NAA 2x dodatnie – rozp. tbc

bakerioskopia dodatnia, NAA 2x ujemne, klinika - ,

- prątki środowiskowe

bakterioskopia -, NAA -, klinika -, nie można rozp.

gruźlicy.

Obraz kliniczny gruźlicy

dziecięcej w XXI w

Rozpoznanie bardzo trudne

Przebieg kliniczny skryty

Skąpy w objawy przedmiotowe. Stany

podgorączkowe, stany gorączkowe, nocne poty,

kaszel nie często ale......

Objawy mogą sugerować inną chorobę układu

oddechowego

Klinicznie przebieg łagodny

Niedodma, rozdęcie występują rzadko

Ostre postacie gruźlicy

Objawy kliniczne niewspółmierne do

rozległości zmian w płucach

Objawy septyczno-toksyczne rzadko

Stan ogólny najczęściej dobry

Gruźlica pozapłucna

Bardziej zapomniana i pomijana

Przebieg skryty, podstępny, ale najczęściej

łagodny

Często objawy ogólne niezwiązane z

danym narządem

Współistnienie z zakażeniem nieswoistym

Gruźlica wrodzona

Bardzo rzadko rozpoznawana. Rozpoznanie

wymaga spełnienia kryteriów ustalonych przez

Cantwella.

W wątrobie noworodka zespół pierwotny tb

lubserowaciejące gruzełki

Zmiany stwierdzane w 1 tygodniu życia

U matki zmiany gruźlicze w łożysku i\lub w

układzie moczowo-płciowym

Wykluczona jakakolwiek styczność z gruźlicą po

urodzeniu dziecka

Pierwszy objaw kliniczny nieleczące się zapalenie

ucha środkowego

Zmiany w układzie oddechowym – 2- 4 tydzień

życia. W rtg klp – zlewne, plamiste nacieki lub

drobne rozsiane zmiany miąższowe

Gruźlica wrodzona c.d.

Noworodek urodzony przez matkę

chorą na gruźlicę

Izoniasid przez 3 miesiące

Po 3 m-cach TST

- TST 0 mm - szczepienie BCG

- TST dodatni ,ale rtg -, BK -

chemioprofilaktyka 3 m-ce

- TST dodatni, objawy obecne pełne

leczenie przeciwprątkowe

Gruźlica u

dzieci

HIV dodatni

TST > 5mm potwierdza zakażenie

50-krotnie wyższe ryzyko zakażenia

Mycobacterium tuberculosis

Objawy:

Uogólnione zakażenie

Przewlekły kaszel

Zapalenie płuc

Utrata masy ciała

Stany podgorączkowe lub gorączkowe

Powiększenie węzłów chłonnych

obwodowych

LECZENIE

choroba gruźlicza:

FAZA WSTEPNA intensywne leczenie 3 lub 4

lekami przeciwprątkowymi przez 2 miesiące

FAZA PODTRZYMUJACA 2 leki przeciwprątkowe

przez 4 (lub dłużej) miesiące

CHEMIOPROFILAKTYKA

Chemioprewencja

NOP miejscowy po

szczepieniu BCG

Duże owrzodzenie w miejscu szczepienia

utrzymujące się ponad 2 miesiące. U

niemowląt do 10 mm

Ropnie w miejscu szczepienia

Ropnie podskórne

Zmiany w okolicznych węzłach chłonnych

Dobry stan ogólny, rozwój prawidłowy

DIAGNOSTYKA NIEPOTRZEBNA.

NIE LECZYĆ.

SZCZEPIENIE ZGODNIE Z

KALENDARZEM

NOP miejscowy po

szczepieniu BCG