Ostre powikłania cukrzycy
pojawiające się
nagłe stany głębokiego zaburzenia
metabolicznego połączonego z reguły z zaburzeniami
gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-
zasadowej, szybko doprowadzające do znacznego
upośledzenia stanu ogólnego, zaburzeń świadomości
i nierzadko śmierci
•
objawy neurowegetatywne
(glukagon, adrenalina)
występują
przy wartościach glikemii 60–50 mg/dl: pobudzenie,
osłabienie, bladość
skóry, pocenie się, rozszerzenie źrenic,
częstoskurcz, umiarkowany
RR
•
objawy neuroglikopenii:
–
psychiczne:
niepokój, zaburzenia myślenia, zaburzenia
poznawcze, niemożność
skupienia się, zmiana osobowości,
amnezja, zachowania maniakalne, delirium
–
neurologiczne:
zaburzenia mowy, widzenia, kloniczne i toniczne
kurcze mięśni , wzmożenie odruchów ścięgnistych, dodatni
objaw Babińskiego, utrata przytomności
Hipoglikemia
— zespół
objawów spowodowanych reakcją
organizmu na obniżenie się
poziomu glikemii
< 55 mg/dl
•
u chorego przytomnego
:
–
doustnie w zależności od stopnia hipoglikemii:
dodatkowy
posiłek, cukier prosty lub słodzony napój
10-20g glukozy ↑
krótkotrwale glikemię
po 10-20 min.
później spożyć
węglowodany złożone, kontrola glikemii po 60 min.
–
rozważyć
podanie glukagonu domięśniowo
•
u chorego nieprzytomnego:
–
i.v. 20% glukoza lub glukagon i.m., a następnie wlew 10%
glukozy
do odzyskania świadomości,
później spożyć
doustnie
węglowodany złożone do chwili ustąpienia ryzyka nawrotu
hipoglikemii
Postępowanie doraźne w hipoglikemii
Przeciwwskazania
do podania glukagonu
•
cukrzyca typu 2 z zachowanym wydzielaniem
insuliny, leczona preparatami doustnymi
•
stan po spożyciu alkoholu
Cecha różniąca Hipoglikemia
Kwasica
ketonowa
Przyczyna nadmiar
insuliny
niedobór
insuliny
Stan ogólny
osoba zdrowa, która
zasłabła
zły
Oddech prawidłowy szybki,
głęboki
Wystąpienie nagłe (w ciągu minut)
powolne (co najmniej 12h)
Uczucie głodu duże brak
łaknienia
Pragnienie normalne
duże
Wymioty rzadko
często
Oczy znieruchomiałe
o szerokich źrenicach
zapadnięte
Skóra wilgotna
sucha
Tętno
szybkie, dobrze wypełnione szybkie, słabo wypełnione
Zapach acetonu
nieobecny
obecny
RR
N v
N
v
Drgawki często nieobecne
Nadmierna pobudliwość często nieobecne
Objaw Babińskiego często dodatni
nieobecny
Bóle w jamie brzusznej
nieobecne
częste
Różnicowanie śpiączek cukrzycowych
hiperglikemicznych
Ketonowa Hipermolarna
Mleczanowa
Śmiertelność
5%
15%
50%
Występowanie
Przyczyny
Cukrzyca typu 1
zakażenia, błędy
insulinoterapii, zawał
serca, udar, zap. trzustki,
alkohol, ciąża
Cukrzyca typu 2
gł. starsi,
samotni, udar,
zawał, alkohol,
diuretyki,
infekcje, choroba
psychiczna
Cukrzyca typu 2
stany z
niedotlenieniem
tkanek
terapia
biguanidami
Różnicowanie
ketoza głodowa,
alkoholowa kw. ketonowa
(glukoza< 250 mg%),
kw. mleczanowa (etanol,
metanol, salicylany)
kw. ketonowa,
śpiączki w
chorobach OUN,
mocznicy,
wątrobowa,
zatrucia
Kwasica ketonowa
biochemiczne kryteria rozpoznawania
•
glikemia > 300mg/dl (16,67mmol/l)
•
pH krwi tętniczej < 7,3
•
stężenie HCO
3
-
w surowicy < 15 mmol/l
•
aceton w moczu (+++) lub surowicy
•
luka anionowa : Na
+
(mmol/l) –
[Cl
-
(mmol/l) + HCO
3
-
(mmol/l)] > 12
Stan hiperglikemiczno-hipermolarny
biochemiczne kryteria rozpoznawania
•
glikemia > 300mg/dl (16,67mmol/l)
•
pH krwi tętniczej > 7,3
•
stężenie HCO
3
-
w surowicy > 15 mmol/l
•
hipernatremia > 150 mmol/l
•
ciała ketonowe w surowicy: brak/ślad
•
efektywna osmolalność
>320 mOsm/kg H
2
O
mOsm/kg H
2
O = 2 [Na
+
+ K
+
+ glikemii] (mmol/l)
N –
280 mOsm/kg H
2
O
Kwasica mleczanowa
biochemiczne kryteria diagnostyczne
•
Glikemia umiarkowanie podwyższona lub w
normie
•
pH krwi tętniczej < 7,3
•
stężenie HCO
3
-
w surowicy < 10 mmol/l
•
luka anionowa > 16mmol/l
•
stężenie mleczanów > 5mmol/l (N: 0,4 –
1,2)
Kwasica mleczanowa
Typ A nadmierne wytwarzanie mleczanów przez
niedotlenione narządy
•
Wstrząs
kardiogenny
septyczny
hipowolemiczny
•
Niewydolność
serca
•
Niewydolność
oddechowa
•
Zatrucie tlenkiem węgla
Kwasica mleczanowa
Typ B zahamowanie przemiany mleczanów w wątrobie
•
Cukrzyca
•
Choroba nowotworowa
•
Choroby wątroby
•
Leki:
biguanidy
alkohol etylowy
metanol
salicylany
Różnicowanie śpiączek cukrzycowych
hiperglikemicznych
Ketonowa Hipermolarna
Mleczanowa
Odwodnienie
wielomocz, pragnienie, suchość
języka, skóry, miękkość gałek ocznych
osłabienie, zawroty, ból głowy
+ + +
+ + +
+ / –
Obajwy z p. pokarmowego
nudności, wymioty, bóle brzucha
+ + +
–
+ + +
Hiperwentylacja
oddech Kussmaula
zapach acetonu
+ + +
+ + +
–
–
+ + +
–
Ciśnienie tętnicze
lub zapaść
Hiperglikemia
+ +
+ + +
+ / –
Ketoza
+ + + >30mg%
–
+
Hiperlakcydemia
–
–
+ + +
mleczany >
7 mmol/l
Hipermolalność osocza
Na
K
+ +
N v
+ + + (>320)
–
N
Leczenie śpiączek cukrzycowych
hiperglikemicznych
Ketonowa
Hipermolarna
Mleczanowa
Nawodnienie
0,9%NaCl
5,5-6,5l/d
2 h – 2000 ml pod
kontrolą OCŻ
6 h – 300 ml/godz.
5% glukoza – gdy
glikemia < 250 mg%
0,45% NaCl
1 h – 1–2 litrów
3 h – 1 l/godz.
(50% przez 12h)
Na > 155 mmol/l
przeciwdziałanie
wstrząsowi,
hipowolemii,
hipoksji
(+dopamina)
Insulinoterapia
bolus 0,1j/kg mc
wlew
0,1j/kg/mc/h
(200-
250 mg% ↓ o 2-4j/h)
glikemia : 100= j/h
(bolus i wlew)
mniejsze dawki
insuliny
wlew glukozy z
insuliną
K
+
< 4,5 – 20 mmol/h
4,5-6,0 – 20 mmol co 2 h
jak obok
jak obok
Wodorowęglany
Inne
p
d
p
heparyna
podskórnie
od początku
hemodializa
Operacja chirurgiczna
-
stres metaboliczny
•
wpływ choroby podstawowej
ból, uraz mechaniczny, infekcje, gorączka, martwica,
ograniczenie funkcji narządów, głód, unieruchomienie, utrata krwi
i innych płynów ustrojowych
•
wpływ zabiegu operacyjnego
uraz mechaniczny, odczyn zapalny, utrata krwi i płynów
ustrojowych, powikłania pooperacyjne
•
wpływ postępowania anestezjologicznego
leki i sprzęt anestezjologiczny (respirator, wspomagane krążenie),
nakłucie ciała, wymuszona pozycja ciała w czasie operacji lub po
zabiegu
Okołoperacyjny zespół
kataboliczny
wydzielania
epinefryny, norepinefryny, ACTH,
kortyzolu, GH, glukagonu, ADH,
insulinooporności komórkowej
wydzielania insuliny
Operacja chirurgiczna
-
stres metaboliczny
szybkie efekty metaboliczne
•
hiperglikemia
•
stężenia: mleczanu, pirogronianu
•
glukoneogenezy, lipolizy, ketogenezy
•
syntezy białek,
katabolizmu białek
•
zatrzymanie H
2
O, Na
•
utrata K, Mg, Ca
•
skłonność
do kwasicy metabolicznej lub alkalozy
Cele postępowania
w okresie okołooperacyjnym
•
ryzyka hiper-
lub hipoglikemii, ketozy
•
ryzyka zgonu i powikłań
(infekcji) cukrzycy
•
prawidłowe gojenie rany
•
glikemia —
100 -
180 mg/dl
Sposób postępowania
w okresie okołooperacyjnym
u chorych na cukrzycę
zależy od:
•
rodzaju i ciężkości zabiegu operacyjnego
•
trybu przeprowadzania zabiegu
(operacje planowe lub ze wskazań
nagłych)
•
czasu żywienia parenteralnego
•
rodzaju cukrzycy i sposobu jej leczenia
Operacje planowe
u chorych na cukrzycę
Zalecenia ogólne
•
przyjąć
chorego do szpitala 2-3 dni przed zabiegiem
•
ocenić
ogólny stan zdrowia (układ krążenia,
oddechowy, nerki)
•
ocenić
i ewentualnie poprawić
wyrównanie cukrzycy
•
przesunąć
termin zabiegu, gdy HbA
1c
> 9,0%, PPPG >
200mg/dl
•
zabieg zawsze w godzinach rannych
Okres przedoperacyjny
-
zalecane badania u chorych na cukrzycę
•
profil glikemii (7 oznaczeń
na dobę)
•
morfologia, PLT
•
mocznik, kreatynina
•
stężenie Na, K, białka całkowitego w surowicy
•
Aspat, Alat
•
gazometria
•
badanie ogólne moczu
•
EKG
•
RTG klatki piersiowej
•
ocena dna oka
Operacja planowa
Chorzy leczeni:
•
intensywną
insulinoterapią
— kontynuacja dotychczasowego rodzaju
leczenia
•
konwencjonalną
insulinoterapią
— zmiana na metodę
wielokrotnych
wstrzyknięć
insuliny na 2–3 dni przed zabiegiem
Chorzy leczeni:
•
insuliną
— jak wyżej
•
doustnymi lekami hipoglikemizującymi—
zmiana na metodę
wielokrotnych wstrzyknięć
insuliny na 2–3 dni przed zabiegiem
•
dietą
lub dietą
i metforminą— jak dotychczas, gdy glikemia w profilu
dobowym < 140 mg/dl (metforminę
odstawić
na 48 godzin przed
zabiegiem)
Cukrzyca typu 1
Cukrzyca typu 1
Cukrzyca typu 2
Cukrzyca typu 2
Operacja planowa –
dzień
zabiegu
•
glikemia na czczo: 100 –
120 mg/dl (5,6 -
6,6 mmol/l)
•
glikemia 2h po posiłku: 1 35 –
160 mg/dl (7,5 –
8,9 mmol/l)
•
i.v. —
·
glukoza 5% lub 10 %,
·
insulina krótkodziałająca,
·
K+
•
glukoza 5–10% z prędkością
100–150ml/godz.
•
insulina w pompie infuzyjnej z
prędkością
0,5–4,0 j./godz
Oddzielne podawanie
glukozy i insuliny
•
500ml 5 lub 10% glukozy
z insuliną
krótkodziałającą
odpowiednio 8 lub 16 j.
z prędkością
80 ml/godz.
Podawanie roztworu
glukozy z insuliny
KCl do kroplówki
(dawka zależna od poziomu K w surowicy)
Komórkowe zapotrzebowanie
metaboliczne -
5g glukozy/1h
120g glukozy na dobę
500ml 10% glukozy –
50g glukozy
minimum 2 kroplówki na dobę
.
Operacja planowa –
dzień
zabiegu
Wlew glukozy i insuliny w zależności od glikemii
Glikemia 5% glukoza
insulina
mg/dl (mmol/l) [ml/godz.]
[j/godz.]
< 80 (4,4) 150
0,5
80-150 (4,4-8,3) 150 1,5-2,0
150-200 (8,3-11,1) 100 2,0
Operacja planowa –
dzień
zabiegu
Dożylny wlew glukozy, insuliny i K (500 ml 10% glukozy
z 16 j. insuliny krótkodziałającej i K
+
)
•
większa dawka insuliny (20j. lub więcej):
wyjściowa glikemia > 180 mg/dl (10,0 mmol/l)
otyłość
infekcja
zabieg kardiochirurgiczny
zabieg w hipotermii
•
mniejsza dawka insuliny (12j.):
szczupli
leczeni przed zabiegiem insuliną
lub lekami doustnymi
Kontrola metaboliczna cukrzycy
w dniu operacji
•
glikemia
–
przed zabiegiem
–
w czasie zabiegu —
co 1–2 godz.
–
po zabiegu —
co 2–4 godz.
•
jonogram, gazometria przed i po zabiegu
•
do momentu rozpoczęcia odżywiania doustnego
należy kontynuować
dożylny wlew roztworu
glukozy z insuliną
w porach posiłków
Okres pooperacyjny
Okres pooperacyjny
Chorzy leczeni:
•
leczeni metodą
intensywnej insulinoterapii —
powrót do leczenia
jak przed zabiegiem
•
leczeni konwencjonalną
insulinoterapią
— do momentu zagojenia
rany (ok. 7 dnia) leczenie jak w dniu operacji, następnie powrót do
wcześniejszej terapii
Chorzy leczeni:
•
insuliną
— postępowanie jak z chorymi na cukrzycę
typu 1
•
doustnymi lekami hipoglikemizującymi —
okresowa insulinoterapia
do około 7 doby —
powrót do leków doustnych, gdy zapotrzebowa-
nie na insulinę
w okresie około operacyjnym < 30 j./dobę
Cukrzyca typu 1
Cukrzyca typu 1
Cukrzyca typu 2
Cukrzyca typu 2
„
Małe zabiegi operacyjne” oraz badania
diagnostyczne wykonywane na czczo
„
Małe zabiegi operacyjne” oraz badania
diagnostyczne wykonywane na czczo
Cukrzyca typu 1 lub typu 2 leczona insuliną
na czas rannego posiłku:
•
roztwór glukozy z insuliną
i.v. z prędkością
100–150 ml/godz.
•
insulina krótkodziałająca s.c., glukoza i.v.
Cukrzyca typu 2 leczona lekami doustnymi lub dietą
•
bez zmiany leczenia przy dobrym wyrównaniu glikemii
Przygotowanie chorego na cukrzycę
do
operacji ze wskazań
nagłych
Przeciwwskazania do zabiegu:
ph
< 7,3 BE < -12,0 mmol/l
wcześniej wyrównanie cukrzycy, postępowanie jak w kwasicy ketonowej
do uzyskania prawidłowej gazometrii oraz glikemii
< 250 mg/dl
•
glikemia
180–250 mg/dl
–
5% glukoza i.v.
–
insulina krótkodziałająca
4 j./godz.
•
glikemia
< 180 mg/dl
–
10% glukoza i.v.
–
insulina krótkodziałająca
4 j./godz.