plik

SPIS TREŚCI

Wstęp .......................................................................................................... 7

– opis problemu ................................................................................ 7

– cel .................................................................................................... 7

– wprowadzenie .................................................................................... 7

– zalecenia i potwierdzone dane ......................................................... 9

Taksonomia  ................................................................................................. 10
Zestawienie  zaleceń  ........................................................................................ 11
Zalecenie  1.  ......................................................................................... 12
Zalecenie  2.  ......................................................................................... 13
Zalecenie  3.  ......................................................................................... 13
Zalecenie  4.  ......................................................................................... 14
Zalecenie  5.  ......................................................................................... 14
Zalecenie  6.  ......................................................................................... 14
Zalecenie  7.  ......................................................................................... 15
Zalecenie  8.  ......................................................................................... 15
Zalecenie  9.  ......................................................................................... 15
Załącznik  1. Tło  .................................................................................... 16
Załącznik 2.

Etapy zmian w podejściu do palenia papierosów

wg modelu Prochaski i DiClemente

.............................................. 18

Załącznik 3.

Test badający motywację do rzucania palenia tytoniu

.................. 19

Załącznik 4.

Kwestionariusz Fagerströma

oceniający siłę uzależnienia od nikotyny

................................... 20

Załącznik 5.

Metody terapii

....................................................................................... 21

Załącznik 6.

Objawy zespołu abstynencyjnego od nikotyny

........................... 28

Załącznik 7.

Telefoniczna poradnia pomocy palącym

........................................ 29

Załącznik 8.

Piśmiennictwo

.................................................................................. 30

Wstęp

ŻADEN FRAGMENT WYTYCZNYCH NIE MOŻE BYĆ POWIELANY

LUB WYKORZYSTANY W INNEJ FORMIE

BEZ UZYSKANIA WCZEŚNIEJSZEJ PISEMNEJ ZGODY OD WYDAWCY

OPIS PROBLEMU

Wdychanie dymu tytoniowego pogarsza jakość życia oraz przyczynia się

w istotny sposób do wzrostu zachorowań i przedwczesnych zgonów powodowa-
nych bezpośrednio przez kilkadziesiąt chorób tytoniozależnych. Palenie papie-
rosów jest przyczyną m.in. nowotworów, chorób układu sercowo-naczyniowego
i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Stanowi szczególne zagrożenie w czasie
ciąży,  zwiększając  odsetek  powikłań  ciąży,  samoistnych  poronień,  martwych
i przedwczesnych urodzeń, małej wagi urodzeniowej. Palenie tytoniu powoduje
corocznie ponad 42 miliony zgonów w skali globu, a w samej Polsce – ponad
80 tysięcy. Jest przyczyną 80-90% przypadków raka płuc u mężczyzn i 60-80%
u  kobiet.  U  palaczy  ryzyko  zgonu  wywołane  nowotworami  złośliwymi  jest
7-krotnie większe niż u niepalących, a z powodu raka płuc aż 30-krotnie większe.
Palacze tytoniu wymagają większych nakładów finansowych ze strony systemu
opieki zdrowotnej.

Liczba palaczy w naszym kraju to ponad 10 mln osób – 40% ogółu populacji

mężczyzn i 20% populacji kobiet. Polskie papierosy stanowią 1,6% produkcji
światowej, chociaż ludność Polski wynosi tylko 0,6% mieszkańców ziemi.

Palenie papierosów jest najbardziej istotnym, podlegającym modyfikacji,

pojedynczym czynnikiem, mającym negatywny wpływ na stan zdrowia. Liczne
potwierdzone dane pochodzące z badań prospektywnych wskazują, że zaprze-
stanie palenia jest związane ze statystycznie istotnym zmniejszeniem zagrożenia
wystąpienia chorób tytoniozależnych.

Większość palaczy chce rzucić nałóg. Udzielenie im pomocy leży w interesie

publicznym. Promocję tych działań podjęło także Kolegium Lekarzy Rodzinnych
w Polsce.

CEL

Niniejsze wytyczne są skierowane do lekarzy rodzinnych, a celem ich jest

przedstawienie zaleceń, opartych na potwierdzonych danych i stanowisku Kole-
gium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, dotyczących postępowania z pacjentami
palącymi tytoń.

WPROWADZENIE

Uzależnienie od nikotyny zostało uznane za chorobę i jest wymienione

w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowot-
nych Światowej Organizacji Zdrowia jako „zaburzenia psychiczne i zaburzenia
zachowania spowodowane paleniem tytoniu” (F.17). Jako schorzenie, a także
przyczyna wielu chorób, nałóg nikotynowy stanowi naturalną sferę zaintereso-
wania lekarzy, zwłaszcza lekarzy rodzinnych, którzy – w porównaniu z innymi
specjalistami – mają największe możliwości wglądu w uwarunkowania biolo-
giczne, psychologiczne i społeczne u swoich pacjentów.

Wstęp

Wstęp

ŻADEN FRAGMENT WYTYCZNYCH NIE MOŻE BYĆ POWIELANY

LUB WYKORZYSTANY W INNEJ FORMIE

BEZ UZYSKANIA WCZEŚNIEJSZEJ PISEMNEJ ZGODY OD WYDAWCY

Ponad 90% kontaktów między ludnością a profesjonalistami opieki zdrowotnej

ma miejsce na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Lekarz rodzinny
znajduje się najbliżej podopiecznego, jego rodziny i społeczności lokalnej.
Opiekuje się osobami zapisanymi na jego listę (zazwyczaj ok. 2000 osób) przez
wiele lat. Jest obdarzany przez swoich podopiecznych zaufaniem. Gromadzona
dokumentacja praktyki, wraz z danymi na temat środowiska, pozwala na łatwą
identyfikację osób narażonych na różne czynniki ryzyka, w tym palących tytoń.
Obrazuje to ważną rolę, jaką w systemie opieki zdrowotnej pełni POZ z centralną
postacią – lekarzem rodzinnym.

W przypadku uzależnienia od nikotyny należy brać pod uwagę przynajmniej

trzy uwarunkowania. Po pierwsze, uzależnienie od nikotyny jest intensywnym
biologicznym i społecznym procesem, silnie utrudniającym osiągnięcie/utrzy-
manie statusu osoby niepalącej. Po drugie, uzależnieniu od nikotyny towarzyszą
obawy przed leczeniem, jak również przekonanie, że leczenie nie jest potrzebne.
Jest  to  zachowanie  typowe  dla  osób  uzależnionych,  określane  niekiedy  jako
„odrzucanie”  lub  „racjonalizacja”.  Po  trzecie,  choroba  ta  promowana  jest  na
bezprecedensową skalę przez przemysł tytoniowy, angażujący wszelkie dostępne
ekonomiczne,  społeczne,  polityczne  i  prawne  środki  nacisku  do  wywołania
i utrzymania uzależnienia od nikotyny.

Kontrolowane badania kliniczne i analizy ekonomiczne wykazują korzyści

z interwencji prowadzonej przez lekarzy rodzinnych. W mechanizmie tej inter-
wencji wykorzystywany jest autorytet lekarza i jego oddziaływanie na zmianę
zachowań pacjenta w kierunku prozdrowotnym.

Działania lekarzy rodzinnych mogą odegrać istotną rolę w zmniejszeniu

rozpowszechnienia nałogu palenia papierosów w Polsce. Lekarz rodzinny jest
skuteczny w leczeniu zespołu uzależnienia od nikotyny oraz podejmuje działania
wykraczające poza jego medyczne kompetencje poprzez oddziaływanie zarówno
na rodzinę osoby palącej, jak i społeczność lokalną.

Z ankiety przeprowadzonej w 1997 r. wynika, że 92% badanych polskich leka-

rzy rodzinnych doceniało wagę problemu i wyrażało gotowość do podejmowania
działań w zakresie promocji zdrowia i profilaktyki chorób. Jednak 54% z nich
oceniało swoje kompetencje w zakresie interwencji antytytoniowej jako niewy-
starczające. Opublikowanie wytycznych może pomóc w tej dziedzinie. Należy
dodać, że w cytowanym badaniu zaznaczono, iż w walce z nałogiem palenia
papierosów lekarze rodzinni gotowi są podejmować współpracę z władzami
lokalnymi oraz instytucjami ubezpieczeniowymi.

Istotne jest stworzenie wewnątrz i wokół praktyki lekarza rodzinnego strefy

wolnej od dymu tytoniowego. Niepalący personel i zakaz palenia to podsta-
wowe warunki do przeprowadzania skutecznych porad antytytoniowych oraz
do oddziaływania prozdrowotnego w społeczności lokalnej, zgodnie z Reko-
mendacjami WHO z 2003 r. Każda osoba paląca lub poddana biernie wpły-
wowi dymu tytoniowego może i powinna zostać zidentyfikowana na poziomie
praktyki lekarza rodzinnego, z zakwalifikowaniem do jednej z czterech grup
pacjentów określonych przez postawy wobec palenia – codzienny palacz,
palacz okazjonalny, były codzienny palacz i osoba nigdy niepaląca. Informacja
o kwalifikacji pacjenta do odpowiedniej grupy powinna znajdować się w jego
dokumentacji lekarskiej.

Zasady interwencji antytytoniowej

ŻADEN FRAGMENT WYTYCZNYCH NIE MOŻE BYĆ POWIELANY

LUB WYKORZYSTANY W INNEJ FORMIE

BEZ UZYSKANIA WCZEŚNIEJSZEJ PISEMNEJ ZGODY OD WYDAWCY

Zarówno lekarze rodzinni, jak i pacjenci doceniają szybką i skuteczną formę

interwencji antytytoniowej. Taką, poddaną ewaluacji, metodę stanowi minimalna
interwencja antytytoniowa (MIA). Jest to krótka, kilkuminutowa rozmowa
w ramach porady lekarskiej, której celem jest identyfikacja palacza papierosów
i – jeśli istnieje taka potrzeba – wskazanie mu drogi wyjścia z nałogu (patrz:
załącznik 5). Sposób postępowania został opracowany przez Narodowy Instytut
Raka w Stanach Zjednoczonych i przyjęty w formie wytycznych przez American
Medical Association (AMA), a także włączony do Rekomendacji WHO dotyczą-
cych leczenia uzależnienia od tytoniu.

MIA powinna być stosowana, w zmodyfikowanej formie, również w odniesieniu

do pacjentów niepalących, którzy poddawani są niekiedy biernemu wpływowi
palenia. Palenie bierne polega na wdychaniu dymu z papierosów wypalanych
przez innych ludzi, czyli dymu tytoniowego z palącego się papierosa oraz dymu
wydychanego przez osobę palącą. Zawiera te same trucizny, które inhalują
palacze. Coraz więcej potwierdzonych danych wskazuje na to, że palenie bierne
powoduje te same schorzenia tytoniozależne co palenie aktywne. Np. osoby nie-
palące, mieszkające z palącymi, narażone są przeciętnie na trzykrotnie wyższe
ryzyko zawału mięśnia sercowego. Ryzyko to rośnie z czasem i intensywnością
ekspozycji. Także palenie bierne jest znaczącą przyczyną raka płuc osób niepa-
lących. Osoby niepalące, narażone na wdychanie dymu tytoniowego w domu,
mają o ok. 26% większe prawdopodobieństwo zachorowania na raka płuc niż
osoby niepalące, nienarażone na działanie dymu tytoniowego. Podczas MIA, ale
także przy dłuższej intensywnej poradzie antytytoniowej, należy bezwzględnie
pamiętać o poddaniu interwencji osób biernie palących.

Udzielanie MIA należy się obecnie do zakresu działań, które podejmuje lekarz

rodzinny podczas swojej codziennej pracy. Aby zwiększyć skuteczność inter-
wencji, należy umożliwić lekarzom poszerzanie kwalifikacji, a także udzielanie
intensywnych (specjalistycznych) porad antytytoniowych w adekwatnym do
treści porady czasie, niekolidującym z podstawową pracą.

Zgodnie z Rekomendacjami WHO, intensywna (specjalistyczna) porada lekar-

ska (IPL) dotycząca palenia tytoniu adresowana jest do pacjenta palącego, który
podjął decyzję o zerwaniu z nałogiem. Obejmuje określenie „statusu nikotyno-
wego” pacjenta, identyfikację i ocenę uzależnienia, określenie motywacji do
zerwania z nałogiem i, wspólny z pacjentem, wybór najwłaściwszej terapii.

ZALECENIA I POTWIERDZONE DANE

Niniejsze wytyczne zawierają, uzgodnione przez grupę ekspertów w zakresie

medycyny rodzinnej, zalecenia Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce (KLRwP)
przyjęte przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie Medycyny Rodzinnej.

Zaleceniom zawierającym treści wynikające z badań naukowych, poddanych

rygorom metodologicznym, przypisano siłę wynikającą z dostępnych potwier-
dzonych danych. W przypadku braku takich danych zalecenia sformułowano na
podstawie stanowiska KLRwP.

ŻADEN FRAGMENT WYTYCZNYCH NIE MOŻE BYĆ POWIELANY

LUB WYKORZYSTANY W INNEJ FORMIE

BEZ UZYSKANIA WCZEŚNIEJSZEJ PISEMNEJ ZGODY OD WYDAWCY

ZESTAWIENIE ZALECEŃ

KOLEGIUM LEKARZY RODZINNYCH W POLSCE

Zalecenie 1

Wszystkie  praktyki  lekarzy  rodzinnych,  w  których  udzielane
są  świadczenia  medyczne,  powinny  być  w  całości  wolne  od
dymu  tytoniowego,  a  ich  personel  powinny  stanowić  osoby
niepalące.

Siła zalecenia B

Zalecenie 2

Dane w dokumentacji medycznej pacjenta, prowadzonej przez
lekarza rodzinnego, powinny obejmować jego ,,status nikoty-
nowy”.

Siła zalecenia B

Zalecenie 3

Co najmniej raz w roku lekarz rodzinny powinien przeprowadzić
z każdym pacjentem palącym tytoń minimalną interwencję anty-
tytoniową (MIA). Osoby niepalące należy zachęcać do trwania
w abstynencji.

Siła zalecenia C

Zalecenie 4

Kierując pacjenta do dowolnej poradni specjalistycznej, nieza-
leżnie od celu planowanej konsultacji, lekarz rodzinny powinien
podać na skierowaniu jego ,,status nikotynowy”.

Siła zalecenia C

Zalecenie 5

Publiczny system ochrony zdrowia powinien oferować pomoc
wszystkim palaczom tytoniu.

Siła zalecenia B

Zalecenie 6

Lekarze rodzinni powinni być szkoleni w dziedzinie udzielania
pomocy palaczom tytoniu.

Stanowisko KLRwP

Zalecenie 7

Należy przyjąć obowiązujący standard porady antytytoniowej.

Siła zalecenia B

Zalecenie 8

Należy monitorować interwencje antytytoniowe przeprowadzane
przez lekarzy rodzinnych.

Siła zalecenia C

Zalecenie 9

Doradztwo lekarza rodzinnego powinno być wspierane przez
interwencje  środowiskowe,  takie  jak  skoordynowane  akcje
w środowisku nauczania i pracy, w lokalnych społecznościach
i nakierowane na populację ogólną poprzez regulacje państwowe
o zakazie palenia w miejscach publicznych, podnoszenie cen na
papierosy, informacje na opakowaniach.

Siła zalecenia B

Zestawienie zaleceń

Zasady interwencji antytytoniowej

Zalecenia

ŻADEN FRAGMENT WYTYCZNYCH NIE MOŻE BYĆ POWIELANY

LUB WYKORZYSTANY W INNEJ FORMIE

BEZ UZYSKANIA WCZEŚNIEJSZEJ PISEMNEJ ZGODY OD WYDAWCY

Wszystkie praktyki lekarzy rodzinnych, w których udzielane

są świadczenia medyczne, powinny być w całości wolne od

dymu tytoniowego, a ich personel powinny stanowić osoby

niepalące.

Siła zalecenia B

Od 1995 r. podejmuje się w Polsce działania zmierzające do stworzenia sieci

placówek służby zdrowia wolnych od dymu tytoniowego. W aspekcie prawnym
zadanie to zostało już w Polsce zrealizowane. Określa to ustawa o ochronie
zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych, w której
wprowadza się zakaz palenia tytoniu (palenie jest dozwolone jedynie w wyraźnie
wyodrębnionych miejscach i w szczególnych przypadkach pacjentów, o czym
decyduje lekarz) oraz zakaz sprzedaży, reklamy i promocji wyrobów tytoniowych
na terenie placówek ochrony zdrowia. W praktyce nie zawsze jest to realizowane.
Badania dotyczące zakazu palenia w miejscach pracy, miejscach publicznych
i szpitalach wskazują, że zakaz taki prowadzi do znaczącego zmniejszenia nara-
żenia na strumień boczny dymu tytoniowego (palenie bierne). W pojedynczych
pracach wykazano, że zakaz palenia w miejscach publicznych może wpływać na
ograniczenie palenia w domu lub na decyzję o rzuceniu palenia.

4,39,40

Należy konsekwentnie przestrzegać obowiązujących przepisów prawnych.

Działania będą bardziej skuteczne, jeżeli będą je organizować i prowadzić osoby
niepalące. Wykazano, że lekarze, którzy sami nie palą, częściej zachęcają pacjen-
tów do rzucenia palenia.

Ważne jest umotywowanie personelu i pacjentów do

niepalenia na terenie placówki służby zdrowia i stworzenie ku temu odpowiednich
warunków. Skuteczny może być tylko całkowity, bez wyjątków, zakaz palenia
dotyczący zarówno miejsc, jak i osób.

Dopiero wówczas można wiarygodnie

zachęcać pacjentów do podjęcia decyzji o zaprzestaniu palenia i pomóc w zakresie
abstynencji tytoniowej.

Kolejny krok to umieszczenie w widocznych miejscach informacji o zakazie

palenia, rozwieszanie plakatów antytytoniowych, wyeksponowanie w praktyce
lekarza rodzinnego poradników, ulotek edukacyjnych i wycinków artykułów
prasowych. Materiały edukacyjne powinny być czytelne i łatwo dostępne.

11,38

Personel medyczny praktyki lekarza rodzinnego w całości powinien aktywnie

włączać się do innych działań promujących styl życia wolny od dymu tytoniowego
w ramach kampanii zdrowotnych, np. Światowego Dnia bez Tytoniu (31 maja)
i „Rzuć Palenie Razem z Nami” (trzeci czwartek listopada).

Zalecenie 1

Zalecenia Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce

ŻADEN FRAGMENT WYTYCZNYCH NIE MOŻE BYĆ POWIELANY

LUB WYKORZYSTANY W INNEJ FORMIE

BEZ UZYSKANIA WCZEŚNIEJSZEJ PISEMNEJ ZGODY OD WYDAWCY

Dane w dokumentacji medycznej pacjenta, prowadzonej przez

lekarza rodzinnego, powinny obejmować jego ,,status nikoty-

nowy”.

Siła zalecenia B

Podczas każdej wizyty pacjenta w gabinecie lekarskim, niezależnie od celu

wizyty, lekarz rodzinny musi mieć możliwość wglądu do danych pacjenta, które
powinny zawierać jego ,,status nikotynowy” (codzienny palacz, palacz okazjo-
nalny, były codzienny palacz i osoba nigdy niepaląca).

Jeśli danych takich nie

zebrano wcześniej, należy je uzupełnić.

Wpisywanie do kart pacjentów informacji o ,,statusie nikotynowym” oraz

diagnozy [zespół uzależnienia od tytoniu – F.17 (Rewizja Dziesiąta Międzyna-
rodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10)]
powinno być obowiązkiem lekarza rodzinnego. Wpływa to na wzrost częstości
zadawania przez lekarzy pacjentom pytania o palenie papierosów.

5,28,35

Z kolei,

wg niektórych danych, samo pytanie może zwiększać częstość porad antytyto-
niowych i wzbudzać w pacjentach chęć rzucenia palenia.

Podczas każdej wizyty należy potwierdzić, czy status pacjenta nie zmienił

się od ostatniej wizyty, ewentualnie nanieść odpowiednio poprawione dane.
Wprowadzenie „statusu nikotynowego” ma sens, jeśli połączone jest z dalszym
programem pomocy w rzucaniu palenia.

27,28

Zalecenie, by każdego pacjenta pytać o palenie papierosów, występuje w więk-

szości rekomendacji narodowych.

14,25,53

Zalecenie 3

Co najmniej raz w roku lekarz rodzinny powinien przepro-

wadzić z każdym pacjentem palącym tytoń minimalną inter-

wencję antytytoniową (MIA). Osoby niepalące należy zachęcać

do trwania w abstynencji.

Siła zalecenia C

Rozmowę z pacjentem palącym tytoń, w celu przekonania do rzucenia nałogu,

powinno prowadzić się podczas każdej wizyty.

Ze względu na względnie niską

skuteczność pojedynczej MIA korzystne jest jej powtarzanie.

W wypadku gdy pacjent deklaruje chęć zerwania z nałogiem, należy udzielić

mu porady antytytoniowej obejmującej wszystkie dostępne sposoby leczenia oraz
inne wspomagające metody terapii lub udzielić informacji, gdzie taką poradę
uzyska.

W dokumentacji pacjenta powinna znaleźć się informacja o dacie ostatniej MIA

oraz jej indywidualnej skuteczności. Co najmniej raz w roku należy przeprowadzić
MIA z każdym pacjentem palącym tytoń.

Zaangażowanie średniego personelu medycznego do porad antytytoniowych

zwiększa ich skuteczność.

Porady udzielane przez pielęgniarki również powinny

być odnotowane w dokumentacji pacjenta.

Pacjentów niepalących należy zachęcać do utrzymania abstynencji.

Zalecenie 2

Zasady interwencji antytytoniowej

Zalecenie 3

ŻADEN FRAGMENT WYTYCZNYCH NIE MOŻE BYĆ POWIELANY

LUB WYKORZYSTANY W INNEJ FORMIE

BEZ UZYSKANIA WCZEŚNIEJSZEJ PISEMNEJ ZGODY OD WYDAWCY

Kierując pacjenta do dowolnej poradni specjalistycznej,

niezależnie od celu planowanej konsultacji, lekarz rodzinny

powinien podać na skierowaniu jego ,,status nikotynowy”.

Siła zalecenia C

Specjaliści, zwłaszcza pulmonolodzy i kardiolodzy, również udzielają porad

antytytoniowych.

9,46

W takiej sytuacji umieszczanie informacji o „statusie niko-

tynowym” pacjenta na skierowaniu do specjalisty daje szansę na to, że uzyska
on dodatkową poradę antytytoniową. Poza tym wpisywanie „statusu nikotyno-
wego” na skierowaniu jest sygnałem dla pacjenta, iż informacja ta jest medycznie
istotna.

Publiczny system ochrony zdrowia powinien oferować pomoc

wszystkim palaczom tytoniu.

Siła zalecenia B

Palacz tytoniu, jak każdy inny chory, powinien mieć możliwość otrzymania

pomocy w zerwaniu z nałogiem. Należy zagwarantować dostęp do doradztwa
oraz behawioralnych i farmakologicznych metod leczenia bez względu na status
społeczny i finansowy pacjenta, w ramach programu profilaktyki szkód wywo-
łanych paleniem tytoniu finansowanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Należy rozważyć refundację kosztów takiego leczenia także w zakresie finan-

sowania telefonicznych linii pomocy i zakupu leków.

3,12,13,26,44,48

Lekarze rodzinni powinni być szkoleni w dziedzinie udzielania

pomocy palaczom tytoniu.

Stanowisko KLRwP

Profesjonaliści medyczni, przede wszystkim lekarze rodzinni, powinni być

szkoleni w dziedzinie udzielania pomocy palaczom papierosów.

Szkolenie

i posiadanie certyfikatu jego ukończenia zwiększa częstość podejmowanych
przez lekarzy interwencji.

Szkolenie powinno być obecne w programach kształ-

cenia przed- i podyplomowego.

Lekarze udzielający specjalistycznych porad

antytytoniowych  muszą  posiadać  certyfikat  leczenia  zespołu  uzależnienia  od
nikotyny wydany przez ośrodki referencyjne lub Kolegium Lekarzy Rodzinnych
w Polsce. Ten rodzaj szkoleń powinien być, przynajmniej częściowo, finansowany
z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

36,37

Zalecenia

Zalecenie 4

Zalecenie 5

Zalecenie 6

ŻADEN FRAGMENT WYTYCZNYCH NIE MOŻE BYĆ POWIELANY

LUB WYKORZYSTANY W INNEJ FORMIE

BEZ UZYSKANIA WCZEŚNIEJSZEJ PISEMNEJ ZGODY OD WYDAWCY

Należy przyjąć obowiązujący standard porady antytytoniowej.

Siła zalecenia B

Istnieje wiele metaanaliz oceniających różne strategie poradnictwa antyty-

toniowego.

15,18,31,32,45

Opierając się na dobrej jakości badaniach, można wybrać

najbardziej skuteczny standard postępowania.

1,6,21

Za najskuteczniejsze są

uważane porady zindywidualizowane połączone z farmakoterapią.

1,26

Przyjęty

standard interwencji – MIA oraz intensywna (specjalistyczna) porada lekarska
– mogą ułatwić pracę lekarzom rodzinnym (patrz: Załącznik 5).

Informacja

o przeprowadzeniu interwencji oraz jej efektywności musi zostać odnotowana
w dokumentacji pacjenta.

Należy monitorować interwencje antytytoniowe przeprowa-

dzane przez lekarzy rodzinnych.

Siła zalecenia C

Interwencje antytytoniowe powinny podlegać procedurom wewnętrznego

zapewniania  jakości  z  przekazywaniem  informacji  zwrotnej  do  publicznego
nabywcy  świadczeń.  System  ubezpieczenia  zdrowotnego  zapewnia  wspar-
cie  lekarzom  rodzinnym  prowadzącym  postępowanie  z  pacjentami  palącymi
tytoń.

2,8,10,13,49-51

Doradztwo lekarza rodzinnego powinno być wspierane przez

interwencje środowiskowe, takie jak skoordynowane akcje

w środowisku nauczania i pracy, w lokalnych społecznościach

i nakierowane na populację ogólną poprzez regulacje

państwowe o zakazie palenia w miejscach publicznych, pod-

noszenie cen na papierosy, informacje na opakowaniach.

Siła zalecenia B

Lekarze rodzinni wspierają działania populacyjne i w lokalnych społeczno-

ściach o potwierdzonej skuteczności, takie jak refundację leków stosowanych
w leczeniu uzależnienia od nikotyny

3,12,23,26,48

, zakaz palenia w miejscach publicz-

nych

20,33,38

, kampanie w mass mediach kierowane do młodych ludzi

, interwencje

w szkołach

42,47

, wzrost podatku na papierosy

7,19,24

, regulacje dotyczące składu

produktów tytoniowych, opakowań i ostrzeżeń na opakowaniach, zakaz reklamy
i promocji produktów tytoniowych oraz sponsorowania przez przemysł tytoniowy,
przeciwdziałanie  nielegalnej  sprzedaży  (w  tym  osobom  nieletnim),  wspieranie
alternatywnych  działań  gospodarczych  osób  uprawiających,  przetwarzających
i sprzedających tytoń, bezpłatne linie telefoniczne z doradztwem antytytoniowym.

Nie znaleziono prac dotyczących wpływu działań w odniesieniu do społeczności

lokalnej, jak i populacji ogólnej na skuteczność porad lekarza rodzinnego.

Zasady interwencji antytytoniowej

Zalecenie 7

Zalecenie 8

Zalecenie 9

ŻADEN FRAGMENT WYTYCZNYCH NIE MOŻE BYĆ POWIELANY

LUB WYKORZYSTANY W INNEJ FORMIE

BEZ UZYSKANIA WCZEŚNIEJSZEJ PISEMNEJ ZGODY OD WYDAWCY

TŁO

Nikotyna (C

) silnie działa na układ nerwowy. Pobudza receptory

N-acetylocholinowe. W niskich dawkach (1–3 mg) wykazuje działanie stymu-
lujące, co powoduje, że palenie papierosów sprawia przyjemność. Zwiększając
wydzielanie adrenaliny, nikotyna powoduje m.in. zanik uczucia bólu i głodu
oraz przyspieszone bicie serce i rozszerzenie źrenic. W większych dawkach
nikotyna powoduje trwałe zablokowanie receptorów nikotynowych w komórkach
nerwowych.

W przypadku palenia papierosa nikotyna działa niemal natychmiast po zaży-

ciu (kilka sekund). Dążenie do bodźca odbieranego jako pozytywny powoduje,
że nikotyna silnie uzależnia fizycznie. Czas potrzebny do powstania uzależnie-
nia jest zróżnicowany indywidualnie – szybciej uzależniają się kobiety i dzieci.
Nikotyna bowiem, podobnie jak inne środki uzależniające, oddziałuje na systemy
nagradzania  w  mózgu  związane  z  odczuwaniem  przyjemności  oraz  zwiększa
stężenie dopaminy i serotoniny w  połączeniach międzyneuronalnych. Daje to
odczucie przyjemności po zapaleniu papierosa, wzmacnia uzależnienie, a obni-
żenie ich poziomu (głównie dopaminy) w centralnym układzie nerwowym jest
odpowiedzialne za objawy odstawienia po rzuceniu palenia.

W trakcie wyrobu papierosów do tytoniu dodaje się wiele substancji aromaty-

zujących oraz konserwujących (amoniak, cukier, lukrecja, gliceryna i in.). Tak
sztucznie udoskonalony papieros dostarcza palaczowi substancji, od której się
uzależnia – nikotyny oraz 4.000 innych toksycznych związków chemicznych,
w  tym  ponad  40  substancji  o  działaniu  rakotwórczym.  Skład  samego
dymu  tytoniowego  jest  jeszcze  bardziej  złożony.  Oto  niektóre  substancje
w nim występujące:

· aceton

· amoniak

· arsen

· benzopiren

· butan

· chlorek winylu

· ciała smołowate

· cyjanowodór

· DDT

· dibenzoakrydyna

· dimetylonitrozoamina

· fenole

· formaldehyd

· kadm

· metanol

· naftyloamina

· nikotyna

· piren

· polon

· tlenek węgla

· toluidyna.

Załączniki

Załącznik 1

ŻADEN FRAGMENT WYTYCZNYCH NIE MOŻE BYĆ POWIELANY

LUB WYKORZYSTANY W INNEJ FORMIE

BEZ UZYSKANIA WCZEŚNIEJSZEJ PISEMNEJ ZGODY OD WYDAWCY

Wchłanianie dymu tytoniowego zachodzi przede wszystkim w układzie odde-

chowym, ale też w przewodzie pokarmowym (np. na skutek połykania śliny).
Składniki dymu przenikają do krwi i krążą po całym organizmie. Negatywny
wpływ dymu tytoniowego obserwowany jest nie tylko w układzie oddechowym
czy pokarmowym, ale także w innych narządach. Wykazano również zaburzenia
funkcji narządu wzroku oraz niekorzystne oddziaływanie na płód.

Istnieje dodatkowo problem dymu z tzw. strumienia bocznego wytwarzanego

podczas 95% czasu żarzenia się papierosa. Stanowi on istotne źródło zanieczysz-
czenia powietrza w pomieszczeniach zamkniętych. Stężenie licznych substancji
w strumieniu bocznym dymu papierosowego przewyższa (niekiedy znacznie)
ich stężenie w strumieniu głównym, wdychanym przez palacza. W porównaniu
ze strumieniem głównym, strumień boczny zawiera:

· 2-krotnie więcej substancji smolistych i nikotyny,

· 3-krotnie więcej fenolu i pirenu,

· 4-krotnie więcej NO, kadmu, benzofenantrenu,

· 5-krotnie więcej CO, benzopirenu, benzofluorantenu i toluenu,

· 7-krotnie więcej benzoantracenu,

· 46-krotnie więcej amoniaku.
Osoba przebywająca w zadymionym pomieszczeniu wdycha w ciągu godziny

ekwiwalent jednego papierosa. Największe straty zdrowotne społeczeństwo
ponosi wtedy, gdy na palenie bierne narażona jest najbardziej wrażliwa jego
część – populacja wieku rozwojowego.

Biorąc pod uwagę powyższe dane, nie tylko palenie czynne, ale także bierne,

jest problemem o istotnych skutkach zdrowotnych dla społeczeństwa, jak też
problemem w codziennej praktyce lekarza rodzinnego.

Zasady interwencji antytytoniowej

ŻADEN FRAGMENT WYTYCZNYCH NIE MOŻE BYĆ POWIELANY

LUB WYKORZYSTANY W INNEJ FORMIE

BEZ UZYSKANIA WCZEŚNIEJSZEJ PISEMNEJ ZGODY OD WYDAWCY

TEST BADAJĄCY MOTYWACJĘ

DO RZUCANIA PALENIA TYTONIU

Pytanie/Odpowiedź

1. Czy chcesz rzucić palenie tytoniu?

Tak

Nie

2. Czy decydujesz się na to dla siebie samej/samego? (podkreśl „Tak”)
czy dla kogoś innego, np. dla rodziny itp.? (podkreśl „Nie”)

Tak

Nie

3. Czy podejmowałaś(eś) już próby rzucenia palenia?

Tak

Nie

4. Czy orientujesz się, w jakich sytuacjach palisz najczęściej?

Tak

Nie

5. Czy wiesz, dlaczego palisz tytoń?

Tak

Nie

6. Czy mogłabyś/ mógłbyś liczyć na pomoc rodziny, przyjaciół itp.,
gdybyś chciał(a) rzucić palenie?

Tak

Nie

7. Czy członkowie Twojej rodziny są osobami niepalącymi?

Tak

Nie

8. Czy w miejscu, w którym pracujesz, nie pali się tytoniu?

Tak

Nie

9. Czy jesteś zadowolony ze swojej pracy i trybu życia?

Tak

Nie

10. Czy orientujesz się, gdzie i w jaki sposób szukać pomocy, gdybyś
miał(a) problemy z utrzymaniem abstynencji?

Tak

Nie

11. Czy wiesz, na jakie pokusy i trudności będziesz narażony(a) w okresie
abstynencji?

Tak

Nie

12. Czy wiesz, w jaki sposób samej/ samemu sobie poradzić w sytuacjach
kryzysowych?

Tak

Nie

Suma

....

Interpretacja wyników testu
Test mierzy motywację pacjenta do zaprzestania palenia tytoniu. Aby to spraw-

dzić, należy podsumować wszystkie udzielone przez pacjenta odpowiedzi „Tak”
i osobno podsumować odpowiedzi „Nie”. Jeśli suma udzielonych przez pacjenta
odpowiedzi „Tak” jest wyższa od sumy odpowiedzi „Nie”, oznacza to, że umo-
tywowany jest on stosunkowo silnie do zerwania z nałogiem palenia tytoniu. Im
więcej razy na pytania testu pacjent odpowiadał twierdząco, tym większa jest
jego gotowość do zaprzestania palenia. Jeśli natomiast pacjent częściej zakreślał
odpowiedź „Nie”, oznacza to, że jego gotowość do zerwania z nałogiem nie jest
zbyt wysoka i próba rozpoczęcia walki z nałogiem na tym etapie prawdopodobnie
nie będzie skuteczna. W zależności od wyników potwierdzamy, zmieniamy lub
wzmacniamy motywację. Niekiedy jest konieczne odroczenie rzucenia palenia.
Dajemy pacjentowi możliwość przemyślenia wiedzy, którą już od nas uzyskał,
oraz pewność, że uzyska pomoc w odpowiedniej chwili.

Zasady interwencji antytytoniowej

Załącznik 3

ŻADEN FRAGMENT WYTYCZNYCH NIE MOŻE BYĆ POWIELANY

LUB WYKORZYSTANY W INNEJ FORMIE

BEZ UZYSKANIA WCZEŚNIEJSZEJ PISEMNEJ ZGODY OD WYDAWCY

KWESTIONARIUSZ FAGERSTRÖMA

OCENIAJĄCY SIŁĘ UZALEŻNIENIA OD NIKOTYNY

1. W jakim czasie po przebudzeniu wypalasz pierwszego papierosa?
w ciągu 30 min – 1 pkt
po 30 min – 0 pkt

2. Czy powstrzymanie się od palenia w miejscach, gdzie jest to zabronione, sprawia Ci
trudność?
tak – 1 pkt
nie – 0 pkt

3. Zrezygnowanie z którego papierosa przychodzi Ci najtrudniej?
z pierwszego rano – 1 pkt
z każdego następnego – 0 pkt

4. Ile papierosów dziennie wypalasz?
mniej niż 15 – 0 pkt
15-25 – 1 pkt
ponad 25 – 2 pkt

5. Czy w ciągu pierwszych godzin dnia wypalasz więcej papierosów niż w dalszej jego
części?
tak – 1 pkt
nie – 0 pkt

6. Czy palisz również podczas choroby, która unieruchamia Cię w łóżku?
tak – 1 pkt
nie – 0 pkt

7. Papierosy, które zwykle palisz, zawierają nikotynę w ilości
mniejszej niż 0,9 mg – 0 pkt
1,0-1,2 mg – 1 pkt
ponad 1,2 mg – 2 pkt

8. Czy zaciągasz się dymem?
nie, nigdy – 0 pkt
tak, czasami – 1 pkt
tak, zawsze – 2 pkt

Liczba uzyskanych punktów:

Interpretacja wyników
0-4 pkt – niski poziom uzależnienia
5-8 pkt – średni poziom uzależnienia
ponad 8 pkt – wysoki poziom uzależnienia od nikotyny

Uwaga: możliwe jest wykorzystywanie skróconej, sześciopytaniowej, wersji kwestionariusza Fager-
ströma, bez pytań nr 7 i 8.

Załączniki

Załącznik 4

ŻADEN FRAGMENT WYTYCZNYCH NIE MOŻE BYĆ POWIELANY

LUB WYKORZYSTANY W INNEJ FORMIE

BEZ UZYSKANIA WCZEŚNIEJSZEJ PISEMNEJ ZGODY OD WYDAWCY

METODY TERAPII

Samokontrola

Palacz sam kontroluje swój nałóg. Wykorzystuje m.in. różne zdarzenia lub

schematy związane dotychczas z paleniem, np. jeśli ktoś zazwyczaj palił papierosa
podczas picia kawy, powinien zmienić napój lub porę jego konsumpcji. Celem
jest rozerwanie związku skojarzeniowego.

Minimalna interwencja antytytoniowa (MIA)

MIA to ustrukturyzowana porada lekarza rodzinnego przy okazji wizyty pacjenta

z innego powodu lub przeprowadzana z inicjatywy lekarza podczas wizyty spe-
cjalnie zaproszonego pacjenta. Lancaster i wsp. (2000), na podstawie metaana-
lizy 31 randomizowanych badań kliniczno-kontrolnych, obejmujących łącznie
ponad 26.000 palaczy papierosów (pacjentów opieki podstawowej, oddziałów
szpitalnych, klinik prywatnych oraz przemysłowej służby zdrowia), zestawił
iloraz szans OR (odds ratio) dla różnych metod leczenia z nałogu nikotynizmu.
Dla MIA OR wynosi 1,69 (95% CI 1,45-1,98). Z metaanalizy tej wynika istotnie
wyższa skuteczność MIA w stosunku do samokontroli (OR równe 1,23; 95% CI
1,02-1,49) oraz metody behawioralnej i psychologicznej (OR równe 1,55; 95%
CI 1,27-1,90), porównywalna ze skutecznością nikotynowej terapii zastępczej
(OR równe 1,71; 95% CI 1,60-1,83), zaś ustępująca jedynie metodom farmako-
logicznym (bupropion – OR równe 2,73; 95% CI 1,90-3,94).

MIA opiera się na schemacie „5xP”, spolszczonym akronimie anglojęzycznego

„5xA” od słów:

Pytaj (Ask), Poradź (Advise), Przeprowadź ocenę (Assess),

Pomóż (Assist), Planuj (Arrange).

Pytaj oznacza, że lekarz powinien przy okazji każdej wizyty pytać pacjenta,

czy pali tytoń. Pomocne byłoby wprowadzenie takiego wzorca dokumentacji
medycznej, w którym – na równorzędnej pozycji z innymi danymi o pacjencie
– znalazłaby się informacja o jego „statusie nikotynowym” (codzienny palacz,
palacz okazjonalny, były codzienny palacz, osoba nigdy niepaląca).

Poradź oznacza, że lekarz powinien poradzić pacjentowi palącemu tytoń, aby

przestał palić. Zaleca się, aby zrobić to w sposób możliwie najprostszy, odnosząc
się do aktualnego stanu zdrowia pacjenta i jego rodziny, a także do perspektyw
zdrowotnych i społecznych w kontekście trwającego nałogu nikotynowego.

Przeprowadź ocenę oznacza zidentyfikowanie i ocenę, przez lekarza, gotowo-

ści pacjenta do podjęcia próby rzucenia nałogu. Lekarz powinien zapytać o chęć
rzucenia palenia w najbliższym czasie i – jeśli pacjent wyraża taką wolę – zapro-
ponować konkretne wsparcie. W przypadku zdecydowanego odrzucenia przez
pacjenta sugestii zerwania z nałogiem, lekarz powinien zastosować interwencję
motywacyjną. Jeśli pacjent należy do grupy specjalnej (np. nastolatek, kobieta
w ciąży), należy rozważyć dostarczenie mu dodatkowych informacji.

Pomóż polega na udzieleniu pomocy pacjentowi, który zdecydował się na

zerwanie z nałogiem. Nie jest możliwe zrealizowanie tego w ramach rutynowej
wizyty pacjenta w gabinecie. Potrzebna jest intensywna (specjalistyczna) porada
lekarska. Zadaniem lekarza rodzinnego jest wskazanie czasu, miejsca oraz osoby,
u której pacjent taką poradę uzyska. Istnieje możliwość, aby porady takiej mógł
mu udzielić sam lekarz rodzinny.

Zasady interwencji antytytoniowej

Załącznik 5

ŻADEN FRAGMENT WYTYCZNYCH NIE MOŻE BYĆ POWIELANY

LUB WYKORZYSTANY W INNEJ FORMIE

BEZ UZYSKANIA WCZEŚNIEJSZEJ PISEMNEJ ZGODY OD WYDAWCY

Planuj oznacza zaplanowanie przez lekarza dalszego oddziaływania i wspie-

rania pacjenta przy każdej kolejnej wizycie, a w razie potrzeby skierowanie do
innych profesjonalistów medycznych zajmujących się terapią uzależnienia od
nikotyny. Jeśli status pacjenta uległ zmianie na korzyść, należy wzmocnić poczu-
cie sukcesu. Jeżeli pacjent wrócił do nałogu, wymaga to od lekarza powtórnej
oceny motywacji pacjenta, jej zmiany lub wzmocnienia.

Intensywna (specjalistyczna) porada lekarska (IPL)

IPL adresowana jest do pacjenta palącego, który zdecydował się zerwać

z nałogiem. Obejmuje kwalifikację palacza (z określeniem i odnotowaniem jego
„statusu nikotynowego”), ustalenie stopnia uzależnienia, sprawdzenie motywacji
do rzucenia palenia, zalecenie niepalenia z wykorzystaniem własnego autorytetu,
uzgodnienie  strategii  postępowania  (uwzględniającej  poszukiwanie  wsparcia
i nadzór oraz powtarzane MIA), omówienie wskazań i przeciwwskazań każdej
terapii (w tym wspomagających metod behawioralnych), udzielenie informacji
o adresach i numerach telefonów, gdzie w każdej chwili znajdzie wsparcie (patrz:
Załącznik  7),  ewentualne  przepisanie  nikotynowej  terapii  zastępczej  i  innych
leków, a także – w razie potrzeby – skierowanie do leczenia specjalistycznego.
IPL powinna być udzielana przez lekarza rodzinnego, który dysponuje rzetelną
wiedzą na temat nałogu palenia papierosów (ukończył certyfikowany kurs leczenia
uzależnienia od nikotyny, dysponuje odpowiednim czasem na udzielenie takiej
porady  oraz  ma  możliwości  poprowadzenia  pacjenta,  który  zdecyduje  się  na
zerwanie z nałogiem). Nie należy zapominać, że odzwyczajanie od palenia jest
procesem zachodzącym w czasie.

Udzielanie IPL przez lekarza rodzinnego pacjentowi palącemu jest optymalne ze

względu na największą znajomość uwarunkowań zdrowotnych i psychosocjalnych
konkretnego palacza. W sytuacji, gdy lekarz rodzinny nie posiada przygotowania
merytorycznego do udzielania takich porad, może skierować pacjenta do poradni
specjalistycznych zajmujących się terapią nałogu nikotynowego. Poradnie takie znaj-
dują się w każdym większym mieście przy poradniach pulmonologicznych. Precy-
zyjną lokalizację można ustalić po kontakcie telefonicznym z infolinią (patrz: Załą-
cznik 7)

Terapia grupowa

Może być wykorzystywana jako samodzielna metoda lub w skojarzeniu,

np. z farmakoterapią. Opiera się na wsparciu udzielanym przez inne osoby znaj-
dujące się w podobnej sytuacji.

Metody behawioralne

Metody behawioralne można określić mianem rozszerzonej samokontroli.

Rytuał trzymania czy zapalania papierosa wzmacnia uzależnienie i utrudnia jego
zwalczenie. Zmiana rytuału lub stworzenie nowego, atrakcyjnego i niezwiąza-
nego z paleniem papierosów, ułatwia walkę z nałogiem. Pomocna jest tu wiedza
o dynamice narastania głodu nikotynowego, czasie trwania jego maksymalnego
natężenia,  techniki  odwracania  uwagi  oraz  sposobach  radzenia  sobie  z  nim.
Metodę  tę  można  zaproponować  pacjentom  z  niskim  lub  średnim  poziomem
uzależnienia.  Jest  również  przydatna  jako  terapia  wspomagająca  przy  innych
metodach.

Załączniki

ŻADEN FRAGMENT WYTYCZNYCH NIE MOŻE BYĆ POWIELANY

LUB WYKORZYSTANY W INNEJ FORMIE

BEZ UZYSKANIA WCZEŚNIEJSZEJ PISEMNEJ ZGODY OD WYDAWCY

Leczenie farmakologiczne

Wybór rodzaju terapii jest rolą lekarza i opiera się na dokładnej identyfikacji

mechanizmu nałogu u danego pacjenta.

Nikotynowa terapia zastępcza (NTZ)

Najdokładniej zbadaną metodą postępowania pomagającą w procesie zaprze-

stania palenia jest substytucyjna terapia nikotynowa, której zasada polega na
utrzymaniu stałego stężenia nikotyny w surowicy przez podawanie jej drogą
mniej niebezpieczną dla zdrowia. Umożliwia to wyeliminowanie silnych objawów
zespołu abstynencyjnego (głównie głodu nikotynowego) i ułatwia pacjentowi
zmianę stylu życia (patrz: Załącznik 6). Podczas rzucenia palenia, NTZ należy
stosować jednocześnie z programem wsparcia psychologicznego.

· Plastry zawierające nikotynę

W Polsce plastry zawierające nikotynę dostępne są w opcji 16- i 24-godzinnej.

Dawki uwalnianej na dobę nikotyny to odpowiednio: 5, 10, 15 mg albo
7, 14, 21 mg. Wybór opcji zależy od stopnia uzależnienia palacza sprawdzonego
w teście Fagerströma (patrz: Załącznik 4).

Plastry przyklejamy na nieowłosioną skórę, na całą dobę lub na 16 godzin. Dostar-

czają one organizmowi stałą dawkę nikotyny. W trakcie leczenia ośmio-dziesięcio-
tygodniowego stopniowo zmniejsza się zapotrzebowanie organizmu na nikotynę.

Leczenie zaczynamy od dawki najwyższej, którą stosujemy przez 6 tygodni,

następnie dawkę średnią przez 2 tygodnie oraz najmniejszą – przez 2 tygodnie.
Jedynie u osób palących mniej niż 10-15 papierosów na dobę możemy rozpo-
cząć leczenie od dawki średniej. Zmniejszanie dawek nikotyny w trakcie kuracji
prowadzi do stopniowego uwolnienia się od nałogu.

· Guma do żucia zawierająca nikotynę

Gumy pełnią rolę podobną do plastrów. Podstawowa różnica to droga poda-

nia  oraz  dostarczanie  kolejnych  porcji  nikotyny  metodą  kolejnych  dawek,
jak  przy  paleniu  papierosa.  Ważna  jest  technika  żucia.  Jedną  gumę  żuje  się
ok.  30  minut,  co  obejmuje  mniej  więcej  3  cykle  ,,żucie–przerwa”.  Podczas
,,przerwy” gumę należy umieścić pomiędzy policzkiem a dziąsłem, poczekać,
aż drętwienie śluzówek ustąpi, i znowu rozpocząć żucie. Nie należy w trakcie
żucia, oraz bezpośrednio po nim, jeść ani przyjmować płynów (poza wodą), gdyż
osłabia to wchłanianie nikotyny z gumy.

W Polsce gumy do żucia dostępne są w różnych smakach, w dawkach 2 i 4 mg.

Kryterium przy zalecaniu dawki pacjentowi stanowi liczba wypalanych papierosów
na dobę. Za granicę uznajemy paczkę, czyli 20-25 papierosów. Przy tej liczbie
i powyżej niej zalecamy dawkę 4 mg. Stosujemy 8-12 gum na dobę przez 12 tygodni,
potem dawkę zmniejszamy. Nie należy przekraczać liczby 24 gum na dobę.

· Inhalator nikotynowy

Stosowany tak jak gumy do żucia w mechanizmie kolejnych dawek. Leczenie pro-

wadzimy około 12 tygodni. Zalecane jest stopniowe zmniejszanie ilości dawek.

Zasady interwencji antytytoniowej

ŻADEN FRAGMENT WYTYCZNYCH NIE MOŻE BYĆ POWIELANY

LUB WYKORZYSTANY W INNEJ FORMIE

BEZ UZYSKANIA WCZEŚNIEJSZEJ PISEMNEJ ZGODY OD WYDAWCY

· Pastylki i tabletki zawierające nikotynę

Dostępne w Polsce pastylki o smaku miętowym zawierają 2 lub 4 mg nikotyny,

tabletki 2 mg. Za kryterium dawki przyjmujemy stopień uzależnienia od nikotyny
określany w teście Fagerströma (patrz: Załącznik 4). Terapię prowadzimy do
12 tygodni, w ilości: pastylki do 15 dziennie, a tabletki – do 30 dziennie.

NTZ jest przeciwwskazana u pacjentów z nadwrażliwością na nikotynę. Nie

powinny ich stosować osoby ze świeżym zawałem mięśnia sercowego, niesta-
bilną dławicą piersiową, dławicą Prinzmetala, ciężką arytmią i po niedawno
przebytym udarze niedokrwiennym mózgu. Zawsze należy indywidualnie ocenić
zastosowanie NTZ u osób z chorobami sercowo-naczyniowymi, zaburzeniami
krążenia mózgowego, chorobami przebiegającymi ze skurczem naczyń, ciężką
chorobą tętnic obwodowych, atopowym zapaleniem skóry lub egzemą, ciężką
niewydolnością nerek lub wątroby, chorobą wrzodową żołądka lub dwunastnicy,
nadczynnością tarczycy, cukrzycą i guzem chromochłonnym nadnerczy.

Lekarz, wdrażając określaną terapię u pacjenta, musi znać wszystkie leki, które

pacjent przyjmuje, aby móc uniknąć ich wzajemnego oddziaływania. Niezbędne
jest poznanie wskazań, działań niepożądanych, a także technik stosowania NTZ.
Pacjent powinien wszystkie istotne informacje móc uzyskać od lekarza, a nie
tylko z ulotki informacyjnej leku.

Leki ziołowe – cytyzyna

Substancją czynną leku jest alkaloid cytyzyna, wywierająca działanie na recep-

tory N-cholinergiczne (nikotynowe), których jest częściowym agonistą. Działanie
cytyzyny jest podobne do nikotyny co do jakości, ale słabsze. Dzięki temu łagodzi
objawy zespołu abstynencyjnego od nikotyny.

Cytyzyna wchłania się z leku, „konkurując” z nikotyną o te same receptory

i stopniowo wypierając nikotynę, co jest wynikiem jej większego powinowactwa
z tymi receptorami niż nikotyny. Pozwala to na uzyskanie stopniowego zmniejszenia
zależności organizmu od nikotyny i odzwyczajenie od palenia tytoniu przy reduk-
cji objawów abstynencji. U palaczy stosujących cytyzynę stopniowo zmniejsza się
zapotrzebowanie na nikotynę, co pozwala zmniejszyć liczbę wypalanych papierosów.

Dawkowanie:
przez pierwsze 3 dni – 1 tabletka co 2 godziny (łącznie 6 tabletek na dobę),
od 4. do 12. dnia – 1 tabletka co 2,5 godziny (łącznie 5 tabletek na dobę),
od 13. do 16. dnia – 1 tabletka co 3 godziny (4 tabletki na dobę),
od 17. do 20. dnia – 1 tabletka co 5 godzin (3 tabletki na dobę),
od 21. do 25. dnia – 1-2 tabletki na dobę.

Zaprzestanie palenia powinno nastąpić do 5. dnia kuracji; ewentualnie terapię

możemy powtórzyć po 4-5 miesiącach.

Działania niepożądane cytyzyny:
bóle głowy, nudności, zwyżki ciśnienia tętniczego, tachykardia, duszność,

osłabienie, rozszerzenie źrenic.

Przeciwwskazania:
nadciśnienie tętnicze, zaawansowana miażdżyca, choroby układu krążenia.

Załączniki

ŻADEN FRAGMENT WYTYCZNYCH NIE MOŻE BYĆ POWIELANY

LUB WYKORZYSTANY W INNEJ FORMIE

BEZ UZYSKANIA WCZEŚNIEJSZEJ PISEMNEJ ZGODY OD WYDAWCY

Leki działające ośrodkowo

Bupropion

Chlorowodorek bupropionu jest inhibitorem zwrotnego wychwytu dopaminy

i noradrenaliny, w niewielkim stopniu serotoniny. Przyjmuje się, że jego działanie
polega na normalizowaniu pracy ośrodków mózgowych, których funkcjonowanie
zostało zakłócone przez działanie nikotyny. Najistotniejszym elementem jego
działania jest to, że nie tylko łagodzi objawy zespołu abstynencyjnego od nikotyny
(w tym także przybierania na wadze), ale również osłabia psychiczną potrzebę
sięgnięcia po papierosa. Poprzez zwiększanie poziomu dopaminy i norepinefryny
w mózgu prowadzi do poprawy samopoczucia i odczuwania przyjemności. Nie
tylko jest efektywnym narzędziem pozwalającym na rzucenie palenia, ale wydaje
się zapobiegać nawrotom. Bupropion najbardziej efektywny wydaje się u męż-
czyzn w średnim i starszym wieku.

Dawkowanie:
150 mg (jedna tabletka) na dobę, rano przez trzy kolejne dni,
od czwartego dnia przyjmujemy 2x1 tabletkę.
Minimalna przerwa pomiędzy dawkami powinna wynosić 8 godzin.
Leczenie prowadzimy przez minimum 7 tygodni, a maksymalnie – przez rok.
Terapię możemy kojarzyć z równoczesnym stosowaniem NTZ, co poprawia

skuteczność.

Nie stosujemy leku wieczorem (zwiększone ryzyko bezsenności).

Działania niepożądane:

Bardzo często (tzn. co najmniej jeden przypadek na dziesięć):

· bezsenność

· ból głowy

· suchość w jamie ustnej

· zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, w tym nudności i wymioty.

Często (tzn. co najmniej jeden przypadek na sto, ale rzadziej niż jeden przypa-

dek na dziesięć):

· reakcje nadwrażliwości (pokrzywka)

· jadłowstręt

· pobudzenie, drażliwość, drżenia

· zawroty głowy

· wzrost ciśnienia tętniczego krwi

· niedociśnienie ortostatyczne

· zaburzenia smaku, zaburzenia widzenia, szum w uszach

· ból brzucha, zaparcia

· osutka, świąd

· pocenie się, gorączka

· ból w klatce piersiowej

· osłabienie.

Zasady interwencji antytytoniowej

ŻADEN FRAGMENT WYTYCZNYCH NIE MOŻE BYĆ POWIELANY

LUB WYKORZYSTANY W INNEJ FORMIE

BEZ UZYSKANIA WCZEŚNIEJSZEJ PISEMNEJ ZGODY OD WYDAWCY

Niezbyt często (tzn. co najmniej jeden przypadek na tysiąc, ale rzadziej niż

jeden przypadek na sto):

· zmniejszenie masy ciała

· depresja

· splątanie, zaburzenia koncentracji.

Rzadko (tzn. co najmniej jeden przypadek na dziesięć tysięcy, ale rzadziej niż

jeden przypadek na tysiąc):

· napady padaczkowe

Wareniklina

Wareniklina jest, częściowym agonistą receptora nikotynowego

α4β2. Wiąże

się z receptorami nikotynowymi w mózgu pacjenta i działa na nie dwoma spo-
sobami:

· częściowo pobudza (działanie agonistyczne) receptory nikotynowe do uwal-

niania dopaminy w mózgu, przez co przyczynia się do zmniejszenia głodu nikoty-
nowego oraz nieprzyjemnych objawów zespołu abstynencyjnego od nikotyny;

· ze względu na wyższe niż nikotyna powinowactwo z receptorem α4β2 blokuje

(działanie antagonistyczne) wiązanie z nimi nikotyny, przez co – w przypadku
zapalenia papierosa – osłabia przyjemność związaną z paleniem.

Wareniklina pozwala osłabić głód nikotynowy i trudne do przezwyciężenia

objawy abstynencyjne u osoby rzucającej palenie. Przeznaczona jest do stosowania
doustnego. Dostępna jest w postaci tabletek po 0, 5 mg i 1 mg.

Dawkowanie:
Dni 1.-3.: 0,5 mg raz na dobę.
Dni 4.-7.: 0,5 mg dwa razy na dobę.
Dzień 8 (zakończenie leczenia): 1 mg dwa razy na dobę.
Pacjent powinien wyznaczyć sobie termin zaprzestania palenia tytoniu. Sto-

sowanie leku powinno rozpocząć się tydzień – dwa tygodnie przed tym ter-
minem.

Obecnie lek ten jest uważany za najbardziej skuteczny, zwłaszcza w połączeniu

z metodami wspomagającymi (terapia behawioralna), których dobór jest zada-
niem lekarza.

Główne objawy niepożądane:

· nastrój dysforyczny lub depresyjny

· bezsenność

· drażliwość

· frustracja lub gniew

· lęk

· trudności w skupieniu uwagi, niepokój psychoruchowy

· zmniejszona częstość akcji serca

· wzmożone łaknienie i zwiększenie masy ciała

· nudności.

U pacjentów, którzy nie tolerują działań niepożądanych, można czasowo, lub

na stałe, zmniejszyć dawkę leku do 0,5 mg dwa razy na dobę. W przypadku

Załączniki

ŻADEN FRAGMENT WYTYCZNYCH NIE MOŻE BYĆ POWIELANY

LUB WYKORZYSTANY W INNEJ FORMIE

BEZ UZYSKANIA WCZEŚNIEJSZEJ PISEMNEJ ZGODY OD WYDAWCY

pacjentów z poważnymi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny
< 30 ml/min) stosujemy dawkę 1 mg raz na dobę.

Tabletki należy połykać w całości, popijając wodą. Można je przyjmować nie-

zależnie od posiłków. Pacjenci powinni przyjmować lek przez 12 tygodni.

W przypadku pacjentów, którym udało się zaprzestać palenia tytoniu w ciągu

12 tygodni, można rozważyć zastosowanie dodatkowego 12-tygodniowego okresu
leczenia w dawce 1 mg dwa razy na dobę. U pacjentów z dużym ryzykiem powrotu
do nałogu można rozważyć stopniowe, powolne zmniejszanie dawki.

Rimonabant

Rozważane jest obecnie włączenie do zaleceń terapii antynikotynowej rimo-

nabantu (chodzi o rozszerzenie wskazań do jego stosowania).

Rimonabant jest selektywnym antagonistą receptora kannabinoidowego, który

pomaga rzucić palenie bez przyrostu masy, typowego dla wczesnego okresu
abstynencji tytoniowej. Lek dostępny jest na terenie Unii Europejskiej.

Wskazania do stosowania:
Jako środek uzupełniający dietę i wysiłek fizyczny w leczeniu pacjentów z nad-

wagą [wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI) > 27 kg/m

] albo z otyłością

(BMI wynoszący co najmniej 30 kg/m

), ze związanym/i z nią czynnikiem/ami

ryzyka, takim/i jak cukrzyca typu 2 lub dyslipidemia.

Grupa farmakoterapeutyczna: lek przeciw otyłości. Kod ATC: A08AX01

Zasady interwencji antytytoniowej

ŻADEN FRAGMENT WYTYCZNYCH NIE MOŻE BYĆ POWIELANY

LUB WYKORZYSTANY W INNEJ FORMIE

BEZ UZYSKANIA WCZEŚNIEJSZEJ PISEMNEJ ZGODY OD WYDAWCY

PIŚMIENNICTWO

1. Abdullah AS, Mak YW, Loke AY i wsp. Smoking cessation intervention in parents of young children:

a randomised controlled trial. Addiction 2005;100(11):1731-1740.

2. Andrews JO, Tingen MS, Waller JL i wsp. Provider feedback improves adherence with AHCPR Smoking

Cessation Guideline.

Prev Med 2001;33(5):415-421

3. Bauer JE, Carlin-Menter SM, Celestino PB i wsp. Giving away free nicotine medications and a cigarette

substitute (Better Quit) to promote calls to a quitline. J Public Health Manag Pract 2006;12(1):60-67.

4. Borland R, Yong HH, Cummings KM i wsp. Determinants and consequences of smoke-free homes: findings

from the International Tobacco Control (ITC) Four Country Survey. Tob Control 2006;15(Suppl 3):42-50.

5. Boyle R, Solberg LIIs. Making smoking status a vital sign sufficient to increase cessation support actions

in clinical practice? Ann Fam Med 2004;2(1):22-25.

6. Canga N, De Irala J, Vara E i wsp. Intervention study for smoking cessation in diabetic patients:

a randomized controlled trial in both clinical and primary care settings. Diabetes Care 2000;23(10):1455-1460.

7. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Cigarette smoking before and after an excise tax increase and

an antismoking campaign - Massachusetts, 1990-1996. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1996;45(44):966-970.

8. Conroy MB, Majchrzak NE, Silverman CB i wsp. Measuring provider adherence to tobacco treatment

guidelines: a comparison of electronic medical record review, patient survey, and provider survey. Nicotine

Tob Res 2005;7(Suppl 1):S35-S43.

9. Easton A, Husten C, Elon L i wsp. Non-primary care physicians and smoking cessation counseling: Women

Physicians’ Health Study. Women Health 2001;34(4):15-29.

10. Ellerbeck EF, Ahluwalia JS, Jolicoeur DG i wsp. Direct observation of smoking cessation activities in primary

care practice. J Fam Pract 2001;50(8):688-693.

11. Europejski Kodeks Walki z Rakiem (Edycja trzecia). Mediolan, 2003.

12. Fellows JL, Bush T, McAfee T i wsp. Cost effectiveness of the Oregon quitline „free patch initiative”. Tob

Control 2007;16(Suppl 1):i47-52.

13. Ferketich AK, Khan Y, Wewers ME. Are physicians asking about tobacco use and assisting with cessation? Results

from the 2001-2004 national ambulatory medical care survey (NAMCS). Prev Med 2006;43(6):472-476.

14. Fiore MC. Treating Tobacco Use and Dependence (revised 2000) Respir Care 2000;45(10):1196-1199.

15. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ i wsp. Treating Tobacco Use and Dependence. Rockville MD: Department of

Health and Human Services, Public Health Service, 2000.

16. Fiore MC, Jorenby DE, Schensky AE i wsp. Smoking status as the new vital sign: effect on assessment and

intervention in patients who smoke. Mayo Clin Proc 1995;70(3):209-213.

17. Gilpin EA, Pierce JP, Johnson M i wsp. Physician advice to quit smoking: results from the 1990 California

Tobacco Survey. J Gen Intern Med 1993;8(10):549-553.

18. Grimshaw GM, Stanton A. Tobacco cessation interventions for young people. Cochrane Database Systematic

Reviews [online] 2006;4. Dostępny w Internecie: <http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/

articles/CD003289/frame.html>.

19. Hanewinkel R, Isensee B. Five in a row - reactions of smokers to tobacco tax increases: population-based

cross-sectional studies in Germany 2001-2006. Tob Control 2007;16(1):34-37.

20. Helakorpi SA, Martelin TP, Torppa JO. Did the Tobacco Control Act Amendment in 1995 affect daily smoking

in Finland? Effects of a restrictive workplace smoking policy. J Public Health. In press 2007.

21. Hokanson JM, Anderson RL, Hennrikus DJ i wsp. Integrated tobacco cessation counseling in a diabetes

self-management training program: a randomized trial of diabetes and reduction of tobacco. Diabetes Educ

2006;32(4):562-570.

22. Hollis JF, Lichtenstein E, Vogt TM i wsp. Nurse-assisted counseling for smokers in primary care. Ann Intern

Med 1993;118(7):521-525.

23. Hollis JF, McAfee TA, Fellows JL i wsp. The effectiveness and cost effectiveness of telephone counselling and

the nicotine patch in a state tobacco quitline. Tob Control 2007;16(Suppl 1):i53-59.

24. Hu TW, Sung HY, Keeler TE. Reducing cigarette consumption in California: tobacco taxes vs an anti-smoking

media campaign. Am J Public Health 1995;85(9):1218-1222.

25. Integrating Smoking Cessation into Daily Nursing Practice Nursing Best Practice Guideline Shaping the

future of Nursing. RNAO: Ontario, 2003.

26. Kaper J, Wagena EJ, Severens JL i wsp. Healthcare financing systems for increasing the use of

tobacco dependence treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews [online] 2005;1. Dostępny

w Internecie: <http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD004305/frame.html>.

27. Katz DA, Muehlenbruch DR, AHRQ Smoking Cessation Guideline Study Group i wsp. Effectiveness of

a clinic-based strategy for implementing the AHRQ Smoking Cessation Guideline in primary care. Prev Med

2002;35(3):293-301.

28. Katz DA, Muehlenbruch DR, AHRQ Smoking Cessation Guideline Study Group i wsp. Effectiveness

of implementing the agency for healthcare research and quality smoking cessation clinical practice guideline:

a randomized, controlled trial. J Natl Cancer Inst 2004;96(8):594-603.

29. Kawakami M, Nakamura S, Fumimoto H i wsp. Relation between smoking status of physicians and their

enthusiasm to offer smoking cessation advice. Intern Med 1997;36(3):162-165.

30. Lancaster T, Silagy C, Fowler G. Training health professionals in smoking cessation (Cochrane Review). In:

The Cochrane Library, 1. Oxford: Update Software. 2002.

Załączniki

Załącznik 8

ŻADEN FRAGMENT WYTYCZNYCH NIE MOŻE BYĆ POWIELANY

LUB WYKORZYSTANY W INNEJ FORMIE

BEZ UZYSKANIA WCZEŚNIEJSZEJ PISEMNEJ ZGODY OD WYDAWCY

31. Lancaster T, Stead L, Silagy C i wsp. Effectiveness of interventions to help people stop smoking: findings from

the Cochrane Library. BMJ 2000;321(7257):355-358.

32. Lancaster T, Stead L. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Systematic Reviews [online]

2004;4. Dostępny w Internecie: <http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD000165/

frame.html>.

33. Longo DR, Johnson JC, Kruse RL i wsp. A prospective investigation of the impact of smoking bans on tobacco

cessation and relapse. Tob Control 2001;10(3):267-272.

34. Marin Tuya D. Training of health care professionals. Presentation at the WHO meeting on Global Policy for

Smoking Cessation hosted by the Ministry of Health of the Russian Federation. Moscow, 14-15.06.2002.

35. Piper ME, Fiore MC, Smith SS i wsp. Use of the vital sign stamp as a systematic screening tool to promote

smoking cessation. Mayo Clin Proc 2003;78(6):716-722.

36. Policy Recommendations for Smoking Cessation and Treatment of Tobacco Dependence. World Health

Organization, 2003. www.who.int/tobacco/resources/publications/tobacco-dependence/en

37. Raw M, McNeill A, West R. Smoking Cessation Guidelines for Health Professionals. A guide to effective

smoking cessation interventions for the health care system. Thorax 1998;53(Suppl 5, Part 1):S1-S19.

38. Serra C, Cabezas C, Bonfill X i wsp. Interventions for preventing tobacco smoking in public places. Cochrane

Database of Systematic Reviews [online]. 2000;3. Dostępny w Internecie: <http://www.mrw.interscience.wiley.

com/cochrane/clsysrev/articles/CD001294/frame.html>.

39. Shields M. Smoking bans: influence on smoking prevalence. Health Rep 2007;18(3):9-24.

40. Shopland DR, Anderson CM, Burns DM. Association between home smoking restrictions and changes in

smoking behaviour among employed women. J Epidemiol Community Health 2006;60(Suppl 2):44-50.

41. Smoking cessation. Guidelines for Scotland. Health Scotland and ASH Scotland: Edinburgh, 2004.

42. Sowden A, Stead L. Community interventions for preventing smoking in young people. Cochrane Database

of Systematic Reviews [online]. 2000;1. Dostępny w Internecie: <http://www.cochrane.org/reviews/en/

ab001291.html>.

43. Sowden AJ, Arblaster L. Mass media interventions for preventing smoking in young people. Cochrane

Database of Systematic Reviews [online]. 1998;4. Dostępny w Internecie: <http://www.mrw.interscience.wiley.

com/cochrane/clsysrev/articles/CD001006/frame.html>.

44. Stanowisko Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce w zakresie palenia tytoniu. II Szkoła Profilaktyki

i Promocji Zdrowia dla Lekarzy Rodzinnych. Łódź, 17-19.10.2003 r.

45. Stead LF, Perera R, Lancaster T. Telephone counselling for smoking cessation. Cochrane Database Systematic

Reviews [online] 2006;3. Dostępny w Internecie: <http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/

articles/CD002850/frame.html>.

46. Steinberg MB, Alvarez MS, Delnevo CD i wsp. Disparity of physicians’ utilization of tobacco treatment

services. Am J Health Behav 2006;30(4):375-386.

47. Thomas R, Perera R. School-based programmes for preventing smoking. Cochrane Database of Systematic

Reviews [online]. 2002;4. Dostępny w Internecie: <http://www.cochrane.org/reviews/en/ab001293.html>.

48. Tinkelman D, Wilson SM, Willett J i wsp. Offering free NRT through a tobacco quitline: impact on utilisation

and quit rates. Tob Control 2007;16(Suppl 1):42-46.

49. Vaughn TE, McCoy KD, BootsMiller BJ i wsp. Organizational predictors of adherence to ambulatory care

screening guidelines. Med Care 2002;40(12):1172-1185.

50. Vaughn TE, Ward MM, Doebbeling BN i wsp. Organizational and provider characteristics fostering smoking

cessation practice guideline adherence: an empirical look. J Ambul Care Manage 2002;25(2):17-31.

51. Ward MM, Doebbeling BN, Vaughn TE i wsp. Effectiveness of a nationally implemented smoking cessation

guideline on provider and patient practices. Prev Med 2003;36(3):265-271.

52. Willemsen MC, Görts CA, Van Soelen P i wsp. Exposure to environmental tobacco smoke (ETS) and

determinants of support for complete smoking bans in psychiatric settings. Tob Control 2004;13(2):180-185.

53. Zwar N, Richmond R, Borland R. Smoking cessation guidelines for Australian general practice. Australian

Fam Physician 2005;34(6):461-464.

Zasady interwencji antytytoniowej

ŻADEN FRAGMENT WYTYCZNYCH NIE MOŻE BYĆ POWIELANY

LUB WYKORZYSTANY W INNEJ FORMIE

BEZ UZYSKANIA WCZEŚNIEJSZEJ PISEMNEJ ZGODY OD WYDAWCY

Piśmiennictwo uzupełniające

· Ahluwalia JS, Gibson CA, Kenney RE i wsp. Smoking status as a vital sign. J Gen Intern Med 1999;14(7):402-408.

· Alpert HR, Carpenter CM, Travers MJ i wsp. Environmental and economic evaluation of the Massachusetts Smoke-Free

Workplace Law. J Community Health 2007;32(4):269-281.

· Charubczyk A. Choroby nowotworowe a alergia i atopia – przegląd piśmiennictwa. Prz Pediat 2004:34(3/4):176-183.

· Di Chiara G. Role of dopamine in the behavioural actions of nicotine related to addiction. Eur J Pharmacol

2000;393:295-314.

· Doll R, Peto R, Suteland J i wsp. Umieralność związana z paleniem tytoniu 50-letnia obserwacja lekarzy

brytyjskich. BMJ 2004;328:1519-1533.

· Donchin M, Baras M. A “smoke-free” hospital in Israel – a possible mission. Prev Med 2004;39(3):589-595.

· Fagerström KO. Measuring degree of physical dependency to tobacco smoking with reference to individualization

of treatment. Add Behav 1978;3:235-241.

· Farkas AJ, Gilpin EA, White MM i wsp. Association between household and workplace smoking restrictions

and adolescent smoking. JAMA 2000;284(6):717-722.

· Fong GT, Hyland A, Borland R i wsp. Reductions in tobacco smoke pollution and increases in support for

smoke-free public places following the implementation of comprehensive smoke-free workplace legislation in

the Republic of Ireland: findings from the ITC Ireland/UK Survey. Tob Control 2006;15(Suppl 3):51-58.

· Gotti C, Fornasari D, Clementi F. Human neuronal nicotinic receptors. Prog Neurobiol 1997;53:199-237.

· Haw SJ, Gruer L. Changes in exposure of adult non-smokers to secondhand smoke after implementation of

smoke-free legislation in Scotland: national cross sectional survey. BMJ 2007;335(7619):549.

· Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC i wsp. The Fagerstrőm Test for Nicotine Dependence: a revision of

the The Fagerstrőm Tolerance Questionnaire. Br J Add 1991;86:1119-1127.

· Heloma A, Jaakkola MS. Four-year follow-up of smoke exposure, attitudes and smoking behaviour following

enactment of Finland’s national smoke-free work-place law. Addiction 2003;98(8):1111-1117.

· Heloma A, Jaakkola MS, Kähkönen E i wsp. The short-term impact of national smoke-free workplace legislation

on passive smoking and tobacco use. Am J Public Health 2001;91(9):1416-1418.

· Hey K, Perera R. Competitions and incentives for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews

[online]. 2005;2. Dostępny w Internecie: <http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/

CD004307/frame.html>.

· Hey K, Perera R. Quit and Win contests for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews

[online]. 2005;2. Dostępny w Internecie: <http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/

CD004986/frame.html>.

· Jha P, Peto R, Zatoński W i wsp. Social inequalities in male mortality, and in male mortality from smoking:

indirect estimation from national death rates in England and Wales, Poland, and North America. Lancet

2006;368(9533):367-370.

· Lissowska J, Brinton LA, Zatoński W i wsp. Tobacco smoking, NAT2 acetylation genotype and breast cancer

risk. Int J Cancer 2006;119(8):1961-1969.

· Martínez C, García M. Evaluation of the degree of implementation of tobacco control interventions in the

Catalan Network of Smoke-Free Hospitals. Enferm Clin 2007;17(4):177-185.

· Mierzecki A, Gąsiorowski J, Miączyńska M. Krótka Interwencja Antytytoniowa narzędziem dla lekarzy

rodzinnych. Pneumonol Alergol Pol 2002;70(3-4):216-222.

· Mierzecki A, Gąsiorowski J, Pilawska H. Family doctor and health promotion – Polish experience and

perspectives. Eur J Gen Pract 2000;6(2):57-61.

· Mierzecki A, Godycki-Ćwirko M (red.). Zagadnienia profilaktyki i promocji zdrowia. Aktis: Łódź, 2000.

· Mierzecki A, Radziński A. Leczenie nałogu palenia papierosów. Lek Rodz 2002;7(6):98-103.

· Moher M, Hey K, Lancaster T. Workplace interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic

Reviews [online]. 2003;2. Dostępny w Internecie: <http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/

articles/CD003440/frame.html>.

· Niewada M, Filipiak KJ. Analiza kosztów choroby. Ekonomiczne następstwa nikotynizmu. Ile można zyskać

na efektywnej walce z nałogiem palenia? Cz. 5. Pol Przegl Kardiol 2000;2(4):367-371.

· Pharmindex: kompendium leków. CMP Medica Poland: Warszawa, 2007.

· Prochaska JO, DiClemente CC. Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model

of change. J Consult Clin Psychol 1983;51:390-395.

· Prochaska JO, DiClemente CC. Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change.

Psychotherapy: theory, research and practice 1982;19:276-288.

· Prochaska JO, DiClemente CC, Velicer WF i wsp. Measuring processes of change. Annual Meeting of the

International Council of Psychologists. Los Angeles, 1981.

· Ranney L, Melvin C, Lux L i wsp. Tobacco use: prevention, cessation, and control. Evid Rep Technol Assess

(Full Rep). 2006;140:1-120.

· Rigotti NA, Arnsten JH, McKool KM i wsp. Smoking by patients in a smoke-free hospital: prevalence, predictors,

and implications. Prev Med 2000;31(2 Pt 1):159-166.

· Robinson MD, Laurent SL, Little JM Jr. Including smoking status as a new vital sign: it works! J Fam Pract

1995;40(6):556-561.

· Rywik S, Broda G, Piotrowski W i wsp. Wieloośrodkowe ogólnopolskie badanie stanu zdrowia ludności

– program WOBASZ. Pol Przegl Kardiol 2004;6:77-83.

· Sabidó M, Sunyer J, Masuet C i wsp. Hospitalized smokers: compliance with a nonsmoking policy and its

predictors. Prev Med 2006;43(2):113-116.

· Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Med Prakt 2002

(wyd. spec.):5-98.

Załączniki