_______________________

 , dnia 

__________

(miejscowość)

Podlaski Państwowy Wojewódzki

Inspektor Sanitarny

w Białymstoku

Wniosek

o wydanie zezwolenia na wykonywanie działalności polegającej na uruchomieniu pracowni rentgenowskiej  

oraz/lub uruchomieniu i stosowaniu aparatów rentgenowskich do celów medycznych.

1. Jednostka organizacyjna, która będzie 
bezpośrednio prowadzić działalność objętą 
zezwoleniem wraz z podaniem jej siedziby i 
adresu (miejsce instalacji aparatu rtg):

nr w rejestrze przedsiębiorców: 

_________________________________________________________

2. Typ aparatu rtg: 

___________________________________

 , firmy: 

________________________________________ 

,

rok produkcji: 

__________

 , nr fabryczny: 

_________________________________

 .

3. Rodzaj wykonywanych badań rtg: 

__________________________________________________________________

 .

4. Proponowane limity użytkowe dawek związane z działalnością wskazaną we wniosku: 

__________

 [mSv/rok].

5. Przewidziany termin rozpoczęcia (data):

_______________________

 i okres prowadzenia działalności (data 

lub bezterminowo):

_______________________

 wskazanej we wniosku.

6. Określenie rodzaju i zakresu prowadzonej kontroli narażenia pracowników na promieniowanie jonizujące 
oraz kontroli środowiska pracy i otoczenia jednostki organizacyjnej (zaznaczyć właściwe):
[  ] dozymetria indywidualna 

[  ] dozymetria środowiskowa 

[  ] inny sposób (jaki?): 

______________________

 .

7. Funkcję inspektora ochrony radiologicznej pełni: 

___________________________________ 

, nr zaświadczenia: 

_______________ 

, z dnia: 

_________________

 .

8. Zobowiązuję się do poinformowania organu wydającego zezwolenie o przewidywanym przekształceniu lub 
likwidacji   jednostki   organizacyjnej,   albo   jej   komórki   bezpośrednio   prowadzącej   działalność   objętą 
zezwoleniem i uzgodnienia sposobu postępowania z posiadanym źródłem promieniowania jonizującego.

____________________________

(podpis wnioskodawcy)

Dokumenty dołączone do wniosku:

1. Dokumentacja techniczna aparatu.

2. Instrukcja obsługi aparatu.

3. Dokument potwierdzający spełnienie odbiorczych 
(akceptacyjnych) testów kontroli parametrów technicznych aparatu 
rentgenowskiego.

4. Dokumentacja projektowa pracowni rentgenowskiej 
zatwierdzonej przez Podlaskiego Państwowego Wojewódzkiego 
Inspektora Sanitarnego w Białymstoku (nie dotyczy aparatów 
stosowanych w terenie).

5. Instrukcja pracy z aparatem rentgenowskim ustalająca 
szczegółowe zasady postępowania w zakresie ochrony 

radiologicznej (Instrukcja ochrony radiologicznej).

6. Zakładowy plan postępowania awaryjnego.

7. Sprawozdanie z pomiarów dozymetrycznych promieniowania X.

8. Program zapewnienia jakości.

9. Program szkoleń pracowników w zakresie bezpieczeństwa 
jądrowego i ochrony radiologicznej.

10. Oświadczenie dostawcy potwierdzające wpis aparatu rtg do 
rejestru wyrobów medycznych zgodnie z wymaganiami ustawy z 
dnia 20 maja 2010r. o wyrobach medycznych (Dz. U. nr 107, poz. 
679).

Wnioskodawca (firma):

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

Numer telefonu kontaktowego:

_________________________________________

______________________________________________________
______________________________________________________

______________________________________________________