Microsoft Word - moczenie

Moczenie nocne u dzieci

Alina Goszczyk, Anna Jung

z Kliniki Pediatrii, Nefrologii i Alergologii Dziecięcej WIM

Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Anna Jung

Moczeniem nocnym określamy bezwiedne oddawanie moczu w czasie snu przez dziecko

będące w wieku, w którym kontrola nad oddawaniem moczu powinna być już wykształcona.

Niemowlęta i małe dzieci potrafią gromadzić mocz, ale kontrola czynności pęcherza moczowego

w ciągu dnia u zdrowych dzieci pojawia się w drugim roku życia, moczenie w nocy utrzymuje się

dłużej. Kontrola oddawania moczu w nocy powinna być opanowana przez dobrze rozwijające się

dziecko w 3 roku życia – zależna jest ona zarówno od wieku metrykalnego, jak i indywidualnego

rytmu rozwojowego.

Moczenie nocne u dzieci było przez lata pomijane w ocenie rozwoju fizycznego i

psychomotorycznego Jest to problem, z jakim dość często spotykają się lekarze różnych

specjalności: pediatrzy, lekarze rodzinni, neurolodzy, urolodzy oraz psychiatrzy. Z danych

statystycznych wynika, że występuje ono prawie u 20% dzieci w wieku 5 lat i wykazuje tendencję

do samoistnego ustępowania. W grupie dzieci między 12 a 15 rokiem życia moczy się 3% dzieci.

Około 1% młodzieży wchodzi z tym problemem w wiek dorosły.

Świadome oddawanie moczu jest złożonym procesem, w którym zasadniczą rolę odgrywa

prawidłowa budowa anatomiczna dolnych dróg moczowych i ich niezaburzone unerwienie.

Występowanie moczenia nocnego powyżej 4 roku życia uważa się za zjawisko

nieprawidłowe. Jeżeli moczenie występuje u dziecka, które nigdy nie kontrolowało czynności

pęcherza moczowego, rozpoznajemy pierwotny typ moczenia. Znacznie rzadziej występuje tzw.

wtórne moczenie nocne – rozpoznawane jest u dzieci, które już wcześniej prawidłowo

kontrolowały oddawanie moczu. Ten typ moczenia spotykamy u około 15% dzieci.

Kontrola oddawania moczu zależy od następujących czynników:

• odpowiedniej do wieku pojemności pęcherza moczowego,

• dojrzewania ośrodków układu nerwowego nadzorujących oddawanie moczu, czyli od:

– świadomej kontroli nad czynnością zwieracza zewnętrznego cewki moczowej,

niezbędnej do rozpoczęcia i zakończenia mikcji,

– bezpośredniej kontroli korowej możliwości rozpoczęcia lub zahamowania mikcji

(niezależnie od ilości moczu znajdującego się w pęcherzu).

Moczenie nocne występuje częściej u chłopców, w części przypadków ma charakter

rodzinny, a wraz z wiekiem obserwuje się tendencję do samoistnego ustępowania tego

zaburzenia. Mimo stosunkowo łagodnego charakteru, dolegliwość ta stanowi duży problem

zarówno dla dziecka, jak i jego rodziny oraz trudność w dostosowaniu się do życia w grupie

rówieśników.

Wyróżniamy: moczenie nocne izolowane (niepowikłane, pierwotne) – moczenie nocne,

któremu nie towarzyszą żadne inne objawy chorobowe oraz moczenie nocne wieloobjawowe

(powikłane), czyli moczenie, któremu towarzyszą objawy ze strony układu moczowego lub

innych narządów. U ponad 80% dzieci moczących się rozpoznawane jest pierwotne izolowane

moczenie nocne.

Postęp w wielu dziedzinach medycyny pozwala na ustalenie zaburzeń anatomicznych lub

czynnościowych u dużej części moczących się dzieci, co umożliwia zastosowanie leczenia

przyczynowego. Dlatego u każdego z tych dzieci należy dążyć do ustalenia przyczyny zaburzeń

w oddawaniu moczu.

Do najczęstszych przyczyn moczenia nocnego należą:

1. Poliuria nocna spowodowana:

a) nadmierną podażą płynów w godzinach wieczornych

lub

b) nieprawidłowym dobowym rytmem wydzielania hormonu antydiuretycznego

uwarunkowanym genetycznie:

- gen moczenia ENUR 1 zlokalizowany w długim ramieniu chromosomu 13 zawiera

informacje o regulacji dobowego wydzielania wazopresyny,

- gen odpowiedzialny za wytwarzanie wazopresyny zlokalizowany jest w 20

chromosomie,

- w przypadku występowania moczenia nocnego u obojga rodziców istnieje

prawdopodobieństwo wystąpienia moczenia nocnego u dziecka w 77%, jeżeli

natomiast moczenie nocne występowało u jednego z rodziców, to ryzyko moczenia

u dziecka wynosi 44%.

2. Opóźnienie kontroli nad czynnością pęcherza moczowego:

a) izolowane zaburzenia mechanizmów kontrolujących odruch świadomej mikcji,

b) zaburzenia towarzyszące opóźnionemu rozwojowi psychoruchowemu.

3. Zbyt mała pojemność czynnościowa pęcherza moczowego.

4. Niestabilność wypieracza obecna tylko w czasie snu.

5. Opóźnienie wdrażania nawyków higienicznych i przedłużone, powyżej 3 roku życia,

używanie pampersów.

Wśród nieprawidłowości anatomicznych układu moczowego mających związek przyczynowy

z moczeniem najczęstsze są wady w obrębie dolnego odcinka układu moczowego, a zwłaszcza

zastawki cewki moczowej tylnej u chłopców i zwężenie ujścia zewnętrznego cewki moczowej

u dziewczynek. W każdym przypadku moczenia nocnego u nocnego u dziecka należy wykluczyć

jako możliwą przyczynę zakażenie układu moczowego.

W ostatnich latach duże znaczenie przywiązuje się do zmniejszonego wydzielania w

godzinach nocnych u dzieci moczących się hormonu antydiuretycznego – ADH. Zmiany

osmolalności i objętości płynu w kanaliku dalszym i kanaliku zbiorczym nerki zależą od

obecności wazopresyny – hormonu antydiuretycznego produkowanego przez podwzgórze

i przekazywanego następnie do tylnego płata przysadki mózgowej. Hormon ten zwiększa

przepuszczalność nabłonka kanalika dalszego i zbiorczego dla wody, w jego obecności

wydalane są małe ilości zagęszczonego moczu, natomiast przy jego braku lub obniżonym

stężeniu nerki wytwarzają duże ilości moczu o niskim ciężarze właściwym. W warunkach

fizjologicznych wydzielanie tego hormonu znacznie zwiększa się w godzinach nocnych,

natomiast u dzieci moczących się jego stężenie nie zmienia się w ciągu całej doby.

W każdym przypadku moczenia nocnego należy ustalić przyczynę tego objawu opierając się

na dokładnie zebranym wywiadzie, badaniu przedmiotowym, badaniach dodatkowych

uwzględniających przede wszystkim badanie moczu wraz z oceną bakteriologiczną oraz –

w zależności od objawów – wskaźniki czynności nerek. W diagnostyce moczenia nocnego

wykonywane są również: ultrasonografia układu moczowego, cystografia mikcyjna, cystoskopia

oraz przepływ cewkowy wraz z oceną zalegania moczu. Należy podkreślić, że nie wszystkie

dzieci wymagają przeprowadzenia pełnego zestawu badań diagnostycznych. Prawidłowo

zebrany wywiad, badania moczu oraz badanie ultrasonograficzne układu moczowego w wielu

przypadkach wystarczą do postawienia prawidłowego rozpoznania i zastosowania leczenia.

Zwłaszcza dane, które uzyskujemy w czasie rozmowy z rodzicami, są pomocne w ustaleniu

rozpoznania.

W wywiadzie należy zwrócić uwagę na następujące fakty:

• czy dziecko moczy się w dzień i w nocy,

• czy jest stale mokre, czy w przerwach między mikcjami ma suchą bieliznę,

• czy ma parcia naglące, próbuje powstrzymać oddawanie moczu kucając, krzyżując nogi,

• czy oddawaniu moczu towarzyszą dolegliwości bólowe,

• czy występowały u dziecka stany gorączkowe bez określonej przyczyny,

• czy występują u dziecka zaparcia.

W trakcie ustalania przyczyny moczenia nocnego pomocna jest również kontrola oddawania

moczu przez dziecko prowadzona przez rodziców, z jednoczesnym pomiarem ilości wypijanych

płynów. Takie obserwacje polecamy przeprowadzić rodzicom w dni wolne od pracy, (konieczne

jest zapisywanie danych w zeszycie).

Na podstawie wywiadu oraz kontroli oddawania moczu zapisanej przez rodziców można

u dziecka rozpoznać pierwotne izolowane moczenie nocne.

Jego cechami charakterystycznymi są:

• brak dłuższych niż 6 miesięcy przerw w moczeniu nocnym,

• prawidłowe, bez dolegliwości oddawanie moczu w ciągu dnia, brak popuszczania moczu

i parć naglących,

• brak odchyleń w badaniu przedmiotowym i prawidłowe wyniki badań laboratoryjnych.

Leczenie moczenia nocnego

W leczeniu moczenia nocnego stosowane są równolegle trzy metody: sposoby

niefarmakologiczne, tzw. terapia kondycjonująca, leczenie farmakologiczne oraz psychoterapia.

Rozpoznanie wady anatomicznej układu moczowego, jak również zakażenia układu moczowego,

wymaga leczenia przyczynowego.

Celem terapii niefarmakologicznej jest rozwój świadomej kontroli nad oddawaniem moczu.

Należą do niej:

A. postępowanie behawioralne

a) wczesna kolacja,

b) oddanie moczu przed udaniem się na spoczynek,

c) odpoczynek w ciągu dnia;

B. postępowanie motywacyjne

a) prowadzenie kalendarza z notowaniem nocy „suchych”,

b) samodzielne lub wspólnie z mamą sprzątanie mokrej bielizny,

c) zrezygnowanie ze stosowania pieluch i pampersów, gdyż ich używanie podtrzymuje

moczenie nocne,

d) ćwiczenia zmierzające do zwiększenia pojemności pęcherza moczowego poprzez

zwiększenie podaży płynów i wydłużanie przerw między mikcjami,

e) przestrzeganie regularnego oddawania stolca,

f) alarmy nocne,

g) wybudzanie dziecka.

Utrzymywanie się moczenia nocnego, pomimo stosowanego postępowania zachowawczego,

jest wskazaniem do leczenia farmakologicznego, które obejmuje następujące grupy leków:

1. leki wpływające na zagęszczanie wydalanego moczu, analogiczne do endogennej

wazopresyny: syntetyczny analog hormonu antydiuretycznego: Desmopressin acetate

w postaci tabletek o nazwie handlowej Minirin 0,1 i 0,2 mg oraz aerozolu do nosa

10 µg/dawkę,

2. leki zmniejszające napięcie i częstość mimowolnych skurczów mięśnia wypieracza oraz

zwiększające pojemność pęcherza moczowego poprzez hamujący wpływ na receptory

cholinergiczne. Stosowanym lekiem z tej grupy jest: Oxybutynin hydrochloride pod

nazwą handlową Ditropan lub Driptane w postaci tabletek 5 mg.

Obecnie nie są zalecane, a wcześniej stosowane powszechnie, trójcykliczne leki

antydepresyjne, np. Imipramine hydrochloride. Liczne uboczne skutki oraz mała skuteczność

sprawiły, że leki te przeszły do historii.

Należy podkreślić, że u jednego dziecka mogą występować jednocześnie różne przyczyny

moczenia nocnego, stąd też przy braku poprawy często skuteczne okazuje się łączenie leków

o różnym mechanizmie działania.

W leczeniu moczenia nocnego niezbędna jest również psychoterapia dziecka i jego rodziny,

której celem jest zmniejszenie poczucia winy u dziecka i podniesienie poczucia własnej wartości.

Leczenie moczenia nocnego jest problemem trudnym, zależnym przede wszystkim od

prawidłowo przeprowadzonych badań diagnostycznych ustalających jego przyczynę, jak również

od ścisłej współpracy pomiędzy leczonym dzieckiem, lekarzem i jego rodzicami.

Podsumowanie

1. Moczenie nocne nie jest chorobą, lecz objawem występującym również u zupełnie

zdrowych dzieci.

2. Moczenie nocne może być jednak objawem poważnej choroby, dlatego też wymaga

postępowania diagnostycznego wg ustalonego schematu.

3. Postępowanie terapeutyczne zaczyna się od zastosowania niefarmakologicznych metod

leczenia.

4. Nawet krótkotrwała przerwa w moczeniu nocnym po zastosowaniu leczenia

farmakologicznego jest korzystnym czynnikiem psychologicznym dla dzieci, pozwalającym

uwierzyć w możliwość ustąpienia dolegliwości.

Piśmiennictwo

1. Mclorie G.A., Hausmann D.A.: Incontinence and enuresis. Pediatr. Clin. North Am. 1987, 34,

1159.

2. Norgaard J.P., Van Gool J.D., Hjalmas K.: Standardization and definitions in lower urinary tract

dysfunction in children. British J. Urol. 1998, 81, Suppl. 3, 1-16.

3. Paruszkiewicz G.: Diagnostyka moczenia nocnego u dzieci. Klinika Pediatryczna 1997, Vol. 5,

No 5, 9-13.

4. Lawless M., McElderry D.: Moczenie nocne: współczesne poglądy. Pediatria po Dyplomie,

2002, 6, 35-45.

5. Wyszyńska T.: Moczenie nocne. Standardy Med. 1999, 4, 34 –37.

6. Skobejko-Włodarska L.: Nieneurogenne zaburzenia czynności pęcherza i cewki u dzieci.

Standardy Med. 1999, 3, 48-54.

7. Postępowanie w moczeniu nocnym u dzieci. Stanowisko Polskiej Grupy Ekspertów. Med.

Prakt. Pediat. 1999, 6, 25-30.

8. Piechuta L., Szajnert-Milart I.: Dysfunkcja nieneurogenna pęcherza a problem moczenia u

dzieci. Cz. 1 Aspekt diagnostyczny. Przegląd Ped. 1998, 28, 21-25.

9. Glazener C., Evans J.: Leczenie moczenia nocnego u dzieci. Med. Prakt. Pediatr. 2004, 3, 35-

46.