Chirurgia naczyniowa

Ostre niedokrwienie kończyn

Przyczyny

- Zator (np. migotanie przedsionków)
- Zakrzep (np. na miażdżycy)
- uraz
- rozwarstwienie tętnicy
- siniczy bolesny obrzęk kończyn
- tętniak embolizujący

Ostre niedokrwienie kończyn

Objawy

5P

ból

pain

brak tętna

pulselessness

bladość skóry

pallor

parestezje

paresthesia

osłabienie mięśni

paralysis

zapadnięcie żył powierzchownych
oziębienie kończyny

Ostre niedokrwienie kończyn

Rozpoznanie

Przede wszystkim kliniczne

Weryfikacja, planowanie leczenia:
USG-D, arteriografia, TK

Ostre niedokrwienie kończyn

Leczenie

- embolektomia, trombektomia
- tromboliza
- angioplastyka
- stentowanie
- pomostowanie

Przewlekłe niedokrwienie kończyn

Przyczyny

- miażdżyca

90%

- choroba Buergera 10%
- zespoły uciskowe

Przewlekłe niedokrwienie kończyn

Czynniki ryzyka

- wiek
- płeć (M>K)
- palenie tytoniu
- dyslipidemie
- koagulopatia
- cukrzyca
- nadciśnienie tętnicze
- mała aktywność fizyczna
- otyłość

Przewlekłe niedokrwienie kończyn

Objawy

- chromanie przestankowe
- dolegliwości spoczynkowe
- zmiany zabarwienia skóry
- zaniki mięśniowe i owłosienia
- brak możliwości wyczucia tętna

Krytyczne niedokrwienie kończyn

Na tle zmian zamykających światło naczyń

dochodzi do przewlekłego bólu
spoczynkowego, owrzodzeń lub zgorzeli

Zagrożenie życia kończyny

Wymaga diagnostyki i leczenia w ciągu 2 tygodni

Przewlekłe niedokrwienie kończyn

Lokalizacja zmian miażdżycowych

1) odcinek udowo-podkolanowy

60%

2) odcinek aortalno-biodrowy 30%
3) odcinek obwodowy

10%

Zmiany wielopoziomowe

10%

Przewlekłe niedokrwienie kończyn

Kliniczna skala Fontaine’a

I

– bez objawów

II – chromanie przestankowe
III

– dolegliwości spoczynkowe

IV

– martwica

Przewlekłe niedokrwienie kończyn

Diagnostyka

Badanie kliniczne (!!!)
Pomiar wskaźnika kostka-ramię
USG-D
angio-TK

Przewlekłe niedokrwienie kończyn

Leczenie zachowawcze

- eliminacja czynników ryzyka
- nadzorowany trening marszowy (!!!)
- leki (statyny, przeciwpłytkowe)
- leczenie chorób współistniejących

Przewlekłe niedokrwienie kończyn

Leczenie inwazyjne

III, IV stopień w skali Fontaine’a
IIb – wskazanie względne

Angioplastyka balonowa/implantacja stentów
Operacje otwarte:

udrożnienie
pomostowanie
sympatektomia
amputacja kończyny

Choroba Buergera

Etiologia zapalna
Głównie młodzi mężczyźni
Ewidentny związek z paleniem tytoniu

Leczenie

zaprzestanie palenia
wlewy prostanoidów
sympatektomia
amputacje

Choroby tętnic trzewnych

Ostre niedokrwienie jelita

nagłe zamknięcie napływu

50%

hipoperfuzja jelit

30%

zamknięcie odpływu

15%

Przewlekłe niedokrwienie jelit

zwężenie tętnicy krezkowej górnej
zwężenie pnia trzewnego

Tętniaki

Głównie tętniaki aorty brzusznej

najczęściej w odcinku podnerkowym (95%)

Tętniak tętnicy podkolanowej

drugi co do częstości
M:K = 30:1

Tętniak tętnicy śledzionowej

najczęstszy tętniak tętnic trzewnych
M:K = 1:4

Tętniak aorty brzusznej

M>K

Najczęściej bezobjawowy

Tętniak objawowy:

ból w odcinku lędźwiowym
zatorowość obwodowa
objawy uciskowe

Tętniak aorty brzusznej

Pęknięcie tętniaka

najważniejszym czynnikiem predykcyjnym
pęknięcia jest średnica tętniaka

silny ból brzucha i okolic lędźwiowych
wstrząs

wskazanie do pilnej interwencji zabiegowej
(operacja lub stentgraft)

Tętniak aorty brzusznej

Wskazania do leczenia operacyjnego

- pęknięty
- objawowy
- bezobjawowy o średnicy >5 cm lub szybko
powiększający się

Leczenie

wycięcie tętniaka i wszczepienie protezy
stentgraft (metoda wewnątrznaczyniowa)

Zwężenie tętnic nerkowych

Przyczyna nadciśnienia (1-6% przypadków)

Etiologia

miażdżyca
zwyrodnienie włóknisto-mięśniowe

Leczenie

angioplastyka
operacje otwarte

Zakrzepica żył głębokich

Ważna gdyż grozi zatorowością płucną

Triada Virchowa

1) uszkodzenie ściany naczynia
2) zaburzenia przepływu
3) zmiany składu krwi

Zakrzepica żył głębokich

Czynniki ryzyka

Wiek
Unieruchomienie
Złamania
Urazy

Nowotwory
Operacje
Ciąża
Niewydolność serca
Otyłość
Żylaki kończyn dolnych
Posocznica
Ciężka choroba
Środki antykoncepcyjne

Nadpłytkowość
Nabyte trombofilie (czerwienica)
Wrodzone trombofilie (niedobór inhibitorów krzepnięcia – zespół Leiden)

Zakrzepica żył głębokich

Objawy

- obrzęk
- zaczerwienienie
- zwiększone ucieplenie
- poszerzenie żył powierzchownych
- bolesność

Diagnostyka

D-dimery
USG-D

Zakrzepica żył głębokich

Leczenie

głównie zachowawcze (!!!)

HDCz, HNF, elewacja,
kompresjoterapia

tromboliza
implantacja filtru do żyły głównej dolnej

Zakrzepowe zapalenie żył

powierzchownych

Zapalenie ściany naczynia powierzchownego z tworzeniem

skrzeplin w świetle

Może przechodzić na żyły głębokie i być przyczyną zatorowości

płucnej

Leczenie

NLPZ, maści heparynowe, kompresjoteria
heparyny (?)

podwiązanie ujść żyły odpiszczelowej, odstrzałkowej
ewakuacja skrzepliny

Przewlekła niewydolność żylna

Klasyfikacja CEAP

C0 – uczucie ciężkości kończyn
C1 – telangiektazje
C2 – żylaki
C3 – obrzęk
C4 – zmiany skórne
C5 – zagojone owrzodzenie
C6 – czynne owrzodzenie

Dostępy do hemodializ

Kaniulacja dużej żyły (cewniki czasowe lub

permanentne)
- podobojczykowa, szyjna, kąt żylny
- udowa

Chirurgicznie wytworzona przetoka tętniczo-żylna

- naczynia przedramienia
- naczynia ramienia
- protezy naczyniowe

Dostęp do hemodializ

Ogólne zasady

1) wytworzenie przetoki przed koniecznością
prowadzenia dializ
2) możliwie najbardziej obwodowo
3) na kończynie niedominującej

Ważne u każdego pacjenta:

wybór żył do pobierania krwi lub wkłuć
dożylnych