Kamica wapniowa układu moczowego i jej zwi
ą
zek z zaburzeniami przemiany
materii. Cz
ęść
III
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1979/32/2.
autorzy
Jerzy Zieliński, Jerzy Pietrek
Klinika Urologii Instytutu Chirurgii
Kierownik Kliniki: prof. J. Zieliński
Dyrektor Instytutu: prof. Cz. Sadliński
Klinika Neurologii Instytutu Chorób Wewnętrznych Śląskiej AM im. L. Waryńskiego
Kierownik Kliniki: prof. F. Kokot
Dyrektor Instytutu: prof. K. Gibiński
streszczenie
Zapobieganie nawrotowej wapniowej kamicy moczowej wymaga prócz prawidłowej techniki operacyjnej podczas usuwania
pierwszego kamienia — pełnego wykorzystania obecnego zasobu wiedzy dla ustalenia metabolicznych i ewentualnie
ś
rodowiskowych przyczyn kamicy w konkretnym przypadku. Omówiono tok koniecznych badań diagnostycznych. W oparciu o ich
wyniki podane zostały praktyczne sposoby przeciwdziałania tym przyczynom oraz niektóre metody, znajdujące się jeszcze w
okresie prób. Wszystkie te sposoby nie dają wprawdzie pełnej rękojmi zapobiegania nawrotom kamicy, pozwalają jednak na
znaczne zmniejszenie ich częstości.
Problemy stoj
ą
ce przed urologiem
Zasadniczo kaŜdy kamień, który się nie przemieszczą na kolejnych radiogramach, 'naleŜy usunąć operacyjnie. Zastój powyŜej
kamienia, zakaŜenie, krwiomocz, ból - przyspieszają konieczność zabiegu. Celowość usuwania kamieni jest warta przemyślenia
wówczas, gdy śród- lub pooperacyjne uszkodzenia (zbliznowacenia) miąŜszu nerki lub dróg moczowych naraŜają czynność nerek
na większe upośledzenie niŜ sam złóg. Z tego względu rzadko usuwa się małe, zwłaszcza mnogie kamienie kielichowe. Czasem z
podobnych powodów rezygnuje się z wyjmowania bardzo duŜych kamieni odlewowych mimo Ŝe nieuchronnie prowadzą do
niszczenia miąŜszu, co prawda nieraz bardzo powolnego, mogą teŜ po kilkunastu latach spowodować zrakowacenie miedniczki
nerkowej. Nie ma oczywiście Ŝadnej moŜliwości operacyjnego leczenia wapnicy nerek, a moŜliwości zwolnienia czy zahamowania
jej rozwoju (jak dotąd ograniczone) moŜna poszukiwać jedynie w leczeniu przyczynowym.
Wieloletnie obserwacje pooperacyjne wykazują, Ŝe w nerkowej lub moczowodowej kamicy wapniowej nawroty występują w 25—
45% przypadków (11, 21, 29, 65). Powtórne operacje zachowawcze tj. pyelo- czy nephrolithotomia są technicznie trudne, a
wycięcie nerki, do którego moŜe zmusić zakaŜenie, czasem groźne dla Ŝycia, krwotok z nerki lub trwała pooperacyjna przetoka
moczowa, uwaŜane jest przez urologa za osobistą klęskę. Skuteczna metafilaktyka jest więc palącą koniecznością. Wymaga bliskiej
współpracy urologa z nefrologiem, dyspanseryzacji chorych, którzy mieli kamień moczowy, znajomości jego składu chemicznego
oraz pełnego wykorzystania bieŜących osiągnięć w dziedzinie etiologii i patogenezy kamicy moczowej. Dwoma podstawowymi
problemami są: 1) nieznajomość przyczyny kamicy wapniowej u konkretnego pacjenta i 2) brak przekonywujących dowodów
skuteczności zwyczajowo stosowanych leków w metafilaktyce kamicy wapniowej.
W tabeli I zestawiono proste badania laboratoryjne, które warto wykonać u kaŜdego pacjenta z wapniową kamicą nerkową, jako
próby przesiewu. Tabela ta zawiera ponadto listę dalszych badań wykonywanych w Klinice Nefrologii Śląskiej Akademii
Medycznej podczas analizy biochemicznej chorych z nawrotową kamicą nerkową.
U wielu chorych udaje się stwierdzić wydalanie nieprawidłowych stęŜeń jednego lub kilku składników moczu, wchodzących w
skład kamieni wapniowych lub usposabiających do ich powstawania. Indywidualna analiza biochemicznych nieprawidłowości
związanych z nawrotową kamicą nerkową pozwala w wielu przypadkach uzyskać rozpoznanie przyczynowe i wytyczyć optymalne
postępowanie, które moŜe usunąć (lub przynajmniej wyrównać) istniejące zmiany składu moczu. Ten etap jest niezbędny dla
prawidłowego doboru środków leczniczych lub zapobiegawczych.
Zalecenia dietetyczne, przez niektórych lekarzy niesłusznie lekcewaŜone, mogą być nieraz bardziej skuteczne od farmakoterapii.
PoniewaŜ podstawowym celem zapobiegania kamicy jest obniŜenie stęŜenia jonów krystalizujących w moczu, zwiększenie diurezy
do wartości powyŜej 100 ml/godzinę (ponad 2000 ml moczu w ciągu doby) jest prostym środkiem zapobiegającym wzrostowi
cięŜaru właściwego moczu ponad 1015 g/l. Praktyczna realizacja tego wymagania nie jest łatwa u osób przebywających w
otoczeniu q wysokiej temperaturze. Zaleca się więc obfity dowóz płynów o małej zawartości wapnia, najczęściej przegotowanej
wody (w razie potrzeby demineralizowanej), z cytryną lub podobnym dodatkiem smakowym. Skuteczność wód mineralnych nie
została dotąd dostatecznie udokumentowana. Teoretycznie wchodzą w rachubę wody hipotoniczne, o obojętnym lub lekko
kwaśnym odczynie i małej zawartości wapnia. Dietę ubogowapniową (poniŜej 300 mg wapnia dziennie) realizuje się zwykle przez
ograniczenie spoŜycia mleka do 250 g dziennie i jego przetworów do 100 g dziennie (27, 39, 47). Do innych tradycyjnych zaleceń
dietetycznych naleŜą: ograniczenie zielonych jarzyn o duŜej zawartości kwasu szczawiowego, wyłączenie kawy, mocnej herbaty i
kakao ze względu na zawartość metyloksantyn (46). U tych chorych, którzy wydzielają duŜe ilości kwasu moczowego w moczu, ce-
lowe jest ograniczenie pokarrnów o duŜej zawartości puryn, poniewaŜ stwierdzono eksperymentalnie, Ŝe duŜe stęŜenia kwasu
moczowego ułatwiają krystalizację szczawianu wapnia (9, 10, 39).
W hiperkalciurii absorpcyjnej lekiem z wyboru jest fosforan celulozy (21, 12, 39, 42, 47), który stosowany w dawce 3 razy
"dziennie po 5 g obniŜa wydalanie wapnia w moczu do około 50% wartości wyjściowych, nie powodując objawów ubocznych poza
hipomagnezemią u niektórych pacjentów (47). Celuloza podstawiona resztami fosforanowymi nie ulega wchłanianiu i wiąŜe wapń
w przewodzie pokarmowym w niewchłanialny kompleks. Lek ten wykazuje wyŜszość nad stosowanym dotąd obojętnym buforem
fosforanowo-sodowym, który jest wchłaniany z przewodu pokarmowego, powoduje wzmoŜone wydalanie fosforanów w moczu i
moŜe ułatwić powstanie zwapnień tkanek miękkich (18). W hiperkalciu-riach nerkowych, uwarunkowanych nerkową utratą wapnia,
zaleca się stosowanie diuretyków tiazydowych (hydrochlorotiazyd 2 razy dziennie 50 mg), które równieŜ zmniejszają hiperkalciurię
o około 50%, przy równoczesnym stosowaniu diety ubogowapniowej (8, 35). Obok typowych objawów ubocznych (utrata potasu,
sodu, hiperurikemia) u niektórych chorych podczas tego leczenia z niejasnych powodów rozwija się hiperkalcemia (17, 41).
Page 1 of 3
Urologia Polska 1979/32/2 - Kamica wapniowa układu moczowego i jej związek z za...
2008-04-13
http://www.urologiapolska.pl/artykul.php?294&print=1
