r04-E1-skiba

Skiba K, Wi¹cek R, Reichert P. Urazowe uszkodzenia splotu ramiennego a orzekanie o niezdolnoci do pracy

Urazowe uszkodzenia splotu ramiennego a orzekanie

o niezdolnoci do pracy

Traumatic injuries of the brachial plexus and deciding about disability

pension

RZYSZTOF

KIBA

, R

OMAN

CEK

, P

AWE

EICHERT

Katedra i Klinika Chirurgii Urazowej i Chirurgii Rêki Akademii Medycznej we Wroc³awiu

Streszczenie
Systematycznie postêpuj¹cy w ostatnim czasie wzrost motoryzacji

spowodowa³ znaczne zwiêkszenie siê liczby wypadków komunikacyjnych,

zw³aszcza samochodowych. Ofiarami ich s¹ przewa¿nie m³odzi ludzie

w wieku 20 -25 lat, u których dochodzi do ciê¿kich urazów

wielonarz¹dowych.W znacznej liczbie przypadków towarzysz¹ im ciê¿kie

urazy orodkowego uk³adu nerwowego. Powa¿ny problem leczniczy jak

i orzeczniczy stanowi¹ urazowe uszkodzenia splotu ramiennego.
Autorzy pracy w oparciu o materia³ kliniczny, zgromadzony w Klinice

Chirurgii Urazowej i Chirurgii Rêki Akademii Medycznej we Wroc³awiu

dokonali oceny klinicznej typowych urazowych uszkodzeñ splotu

ramiennego z uwzglêdnieniem patomechanizmu urazu, odnosz¹c

nastêpstwa tych ciê¿kich urazów do stopnia upoledzenia sprawnoci

ruchowej koñczyny górnej w aspekcie orzekania niezdolnoci do pracy

dla potrzeb orzecznictwa s¹dowo-lekarskiego.
W ocenie orzeczniczej niezdolnoci do pracy w urazowych uszkodzeniach

splotu ramiennego nale¿y bezwzglêdnie uwzglêdniæ, oprócz norm

prawnych, dynamikê, zakres ruchomoci czynnej i biernej w stawach

koñczyny górnej, stopieñ zaników miêniowych oraz si³ê miêniow¹.

Istotn¹ rzecz¹ jest naturalnie okrelenie czy uszkodzenie splotu dotyczy

koñczyny dominuj¹cej. W zale¿noci od stopnia ciê¿koci uszkodzenia

splotu, nerwów obwodowych czy te¿ poziomu destrukcji splotu

ramiennego niesprawnoæ koñczyny górnej w odniesieniu do stopnia

niezdolnoci do pracy bêdzie siê inaczej przedstawia³a u osób

wykonuj¹cych pracê fizyczn¹ czy umys³ow¹,.
Urazowe uszkodzenia splotu ramiennego mog¹ powodowaæ ró¿ne stopnie

niezdolnoci do pracy, ale równie¿ w wyniku leczenia operacyjnego

i usprawniaj¹cego prowadziæ do odzyskania zdolnoci do pracy.

S³owa kluczowe: splot ramienny, niezdolnoæ do pracy, orzecznictwo

lekarskie, akty prawne

Adres do korespondencji / Address for correspondence
Krzysztof Skiba

Katedra i Klinika Chirurgii Urazowej i Chirurgii Rêki AM we

Wroc³awiu, ul. Traugutta 57/59, 50-417 Wroc³aw

e-mail: cristoferr@o2.pl

www.ol.21net.pl
Nades³ano: 26.03.2008

Zakwalifikowano do druku: 10.04.2008

Summary
The increase of motor transport systematically progressing lately has

caused a significant increase of traffic accidents, particularly car

accidents. Mostly young people at the age 20- 25 with multiorgan

injuries are the victims. In a large number of cases these injuries are

accompanied by serious injuries of the central nervous system.

Traumatic injuries of the brachial plexus constitute a serious

therapeutic and judicial problem.
The authors of the study based on the clinical material gathered in

Clinic of Traumatology and Hand Surgery of Wroclaw Medical

University performed a clinical evaluation of typical traumatic injuries

of brachial plexus taking into account the pathomechanism of injury

relating the consequences of those serious injuries to the degree of

impairment of the motor function of the upper extremity in the aspect

of deciding about disability pension for the needs of judicial-medical

decision.
In the judicial evaluation of disability pension in traumatic injuries of

the brachial plexus the dynamics, the range of active and passive

mobility in the upper extremity joints, the degree of muscular atrophies

and the muscular force should be absolutely taken into account apart

from the legal norms. The determination if the injury of plexus concerns

the dominant extremity is naturally essential. Depending on the degree

of severity of the injury of plexus, peripheral nerves or the level of

destruction of the brachial plexus, the disability of the upper extremity

in relation to the degree of disability pension will differ for people

performing physical or mental job.
Traumatic injuries of the brachial plexus may cause different degrees

of disability pension but also they can lead to regaining the ability to

work in result of surgical treatment and rehabilitation.

Key words: brachial plexus, disability pension, medical decision, legal

acts

PRACE ORYGINALNE

Orzecznictwo Lekarskie 2008, 5(1): 1-10

Wprowadzenie

Systematycznie postêpuj¹cy w ostatnim dzie-

siêcioleciu wzrost motoryzacji, spowodowa³

zwiêkszenie siê liczby wypadków komunikacyj-

nych, zw³aszcza samochodowych. Poszkodowany-

mi s¹ zwykle m³odzi ludzie w wieku 20-25 lat,

u których dochodzi do ciê¿kich z punktu widze-

nia medycznego urazów wielonarz¹dowych, wie-

lomiejscowych, w znacznej liczbie przypadków

z towarzysz¹cymi ciê¿kimi urazami orodkowego

uk³adu nerwowego. Stany te z uwagi na ich cha-

rakter wymagaj¹ wysokospecjalistycznego lecze-

nia w ramach oddzia³ów intensywnego nadzoru,

oddzia³ów neurochirugicznych czy te¿ urazowo

ortopedycznych a nastêpnie szeroko pojêtej reha-

bilitacji.

Powa¿ny problem leczniczy stanowi¹ urazowe

uszkodzenia splotu ramiennego jako czêste nastêp-

stwa:

- wypadków motocyklowych (56%),

- innych wypadków komunikacyjnych w ruchu

drogowym (16%),

- pozosta³ych wypadków (28%).

Dotycz¹ one w wiêkszoci przypadków m³o-

dych ludzi miêdzy 16 a 25 rokiem ¿ycia (70%), na-

tomiast powy¿ej 30 roku ¿ycia (15%), w przedzia-

le 26-30 lat (12%) a do 15 lat wystêpuj¹ w oko³o

3%.

Chorym z urazowymi uszkodzeniami splotu ra-

miennego w wyniku wypadków komunikacyjnych

najczêciej towarzysz¹ urazy:

- urazy czaszkowo mózgowe, niejednokrotnie

z powstaniem krwiaka i jego nastêpstwami

oblicza siê, ¿e stanowi¹ one ponad 90% przy-

padków,

- urazy z mechanizmu bezporedniego przy upad-

ku na obrêcz barkow¹, ze z³amaniem struktur

kostnych obrêczy barkowej i koci koñczyny

górnej ³¹cznie z urazami szyi uszkodzeniami

odcinka szyjnego w ponad 80%,

- ciê¿kie urazy klatki piersiowej, narz¹dów we-

wnêtrznych jamy brzusznej w 30%,

- uszkodzenia du¿ych pni naczyniowych w oko-

³o 4% [4 ].

Urazowe uszkodzenia nerwów obwodowych

w tym splotu ramiennego mo¿emy podzieliæ ge-

neralnie na:

1. otwarte jako wynik zadzia³ania ró¿nego ro-

dzaju ran (k³utych, szarpanych, postrza³owych

itp.),

2. zamkniête urazy kostno-stawowe, zwichniê-

cia stawów.

Inne podzia³y uwzglêdniaj¹ patomechanizm

uszkodzeñ splotu ramiennego.

W wyniku dzia³aj¹cych w przypadkach, ciê¿-

kich wypadków komunikacyjnych, zw³aszcza mo-

tocyklowych, znacznych si³, przeci¹¿eñ, bardzo

czêsto dochodzi do uszkodzenia elementów splo-

tu ramiennego ró¿nego stopnia uszkodzenia w³ó-

kien i pni nerwowych, pod postaci¹ ich naci¹gniê-

cia, czy te¿ w najciê¿szych przypadkach do wy-

rwania korzeni splotu z rdzenia krêgowego (z me-

chanizmu awulsyjnego), manifestuj¹c siê niedow³a-

dem, ca³kowit¹ afunkcj¹ koñczyny górnej.

Inne przyczyny urazowych uszkodzeñ splotu

to urazy na skutek gwa³townego poci¹gniêcia koñ-

czyny górnej np. przez pas transmisyjny (z mecha-

nizmu trakcyjnego) z uszkodzeniem struktur kost-

nych obrêczy barkowej i koñczyny górnej, niejed-

nokrotnie z towarzysz¹cymi urazami twarzo-

czaszki, urazami okolicy szyi, do³u pachowego,

spowodowane ranami ciêtymi, szarpanymi czy te¿

k³utymi, postrza³owymi (urazy otwarte), maj¹cy-

mi miejsce w pracy,czy te¿ podczas wykonywania

prac domowych np. z u¿yciem pi³ tarczowych [2,4].

Jako pierwszy uszkodzenie splotu ramiennego

opisa³ na pocz¹tku XVIII wieku anatomopatolog

angielski Smelli, a obraz kliniczny tej choroby

przedstawi³ na pocz¹tku XIX stulecia francuski

chirurg Danyau. W 1867 roku neurolog francuski

Duchenne De Boulogne opisa³ to uszkodzenie

w urazach oko³oporodowych i nazwa³ je pora-

¿eniem po³o¿niczym (oko³oporodowym). Od

tego czasu wielu chirurgów zainteresowa³o siê tym

problemem.

W 1902 roku dwóch neurochirurgów z Nowe-

go Yorku Taylor i Kennedy dokonali prze³omu,

publikuj¹c pierwsze wyniki leczenia operacyjne-

go uszkodzonego splotu ramiennego. Niestety za-

bieg ten zwi¹zany by³ z wysokim wskanikiem

powik³añ anestezjologicznych. Pocz¹wszy od 1970

roku chirurdzy -szwajcar Prof. Narakas i austriak

Prof. Millesi z Wiednia zajêli siê opracowaniem i kli-

nicznym wdro¿eniem zabiegów operacyjnych w u-

razowych uszkodzeniach splotu ramiennego.

W 1977 roku chirurdzy, Gilbert z Pary¿a oraz Prof.

Morelli, dr Raimondi, dr Petrolati z W³och, ustalili

schemat leczenia, stosowany do dnia dzisiejszego.

Przoduj¹cymi orodkami s¹ oddzia³y w Szwajca-

rii, W³oszech, Anglii, Niemczech, Japonii.

W Polsce zabiegi takie wykonuje siê w Klinice

Chirurgii Urazowej i Chirurgii Rêki Akademii Me-

dycznej we Wroc³awiu kierowanej przez Prof. Ro-

mana Rutowskiego.

Autor pracy jest pracownikiem tej Kliniki, a ma-

teria³ fotograficzny wykorzystany w pracy pocho-

dzi z jej archiwum.

Skiba K, Wi¹cek R, Reichert P. Urazowe uszkodzenia splotu ramiennego a orzekanie o niezdolnoci do pracy

Cel pracy

Autorzy pracy w oparciu o ocenê kliniczn¹ ty-

powych, przyk³adowych, urazowych uszkodzeñ

splotu ramiennego, odnieli nastêpstwa tych ura-

zów do stopnia upoledzenia sprawnoci rucho-

wej koñczyny górnej w aspekcie orzekania niezdol-

noci do pracy z punktu orzecznictwa s¹dowo-

lekarskiego.
Charakter urazowych uszkodzeñ splotu ramien-

nego

W zale¿noci od ciê¿koci urazu, stopnia roz-

ci¹gniêcia, uszkodzenia w³ókien i pni splotu ra-

miennego dochodzi do powstania ró¿nego stop-

nia zaburzeñ czynnoci w³ókien nerwowych,

w najciê¿szych przypadkach wyrwania korzeni

nerwowych z rdzenia krêgowego [1].

Najl¿ejszym stopniem uszkodzenia wg. klasy-

fikacji podanej przez Seddona ju¿ w 1943 roku s¹

zmiany w czynnoci w³ókien nerwowych, przeja-

wiaj¹ce siê przejciow¹ utrat¹ funkcji nerwu przez

przerwania ci¹g³oci struktur morfologicznych

nerwu tzw. neurapraxia (I stopieñ). Czêsto wystê-

puj¹c¹ postaci¹ uszkodzeñ nerwów obwodowych

s¹ wielomiejscowe, wielopoziomowe przerwania

w³ókien nerwowych z nastêpowym powstaniem

nerwiaków ródnerwowych, bez uszkodzenia po-

zosta³ych sk³adowych pnia nerwowego axonot-

mesis (II stopieñ).

Najciê¿szym za uszkodzeniem jest ca³kowite

przerwanie ci¹g³oci pnia nerwowego z nastêpo-

wym powstaniem nerwiaka pourazowego (neuri-

noma) jako wynik zmian degeneracyjnych w³ókien

nerwu pod postaci¹ tzw. degeneracji Walerowskiej-

odpowiada to tzw. neurotmesis (III stopieñ) (ryc. 2).

Uszkodzenia splotu ramiennego powoduj¹ wy-

st¹pienie pora¿enia wiotkiego koñczyny górnej

wskutek jej odnerwienia.

W zale¿noci od stopnia destrukcji korzeni ner-

wowych splotu ramiennego i poziomu uszkodze-

nia splotu (ryc. 1.) objawy mog¹ byæ umiejscowio-

ne w ró¿nych odcinkach obrêczy koñczyny górnej

i samej koñczyny [1,2].
W zwi¹zku z tym wyró¿niamy:

I. Uszkodzenie górnej czêci splotu (C5-C6) po-

ra¿enie typu Duchenea-Erba, spotykane naj-

czêciej: dochodzi do pora¿enia i zaników miê-

ni obrêczy barkowej, upoledzenia przywo-

dzenia ³opatki do krêgos³upa, upoledzenia

odwodzenia i rotacji zewnêtrznej ramienia

w stawie ramiennym, zginania przedramienia

w stawie ³okciowym oraz odwracania. Koñ-

czyna zwisa bezw³adnie wzd³u¿ tu³owia, ma-

j¹c tendencjê do ustawienia koñczyny w rota-

cji wewnêtrznej, która to pozycja w przypad-

ku nie leczenia mo¿e utrwaliæ siê. Przykurcz

miêni obrêczy barkowej z czasem mo¿e do-

prowadzaæ do pora¿ennego podwichniêcia

czy te¿ zwichniêcia g³owy koci ramiennej

w stawie barkowym. Stwierdza siê zaburzenia

czucia w zakresie barku oraz bocznej po-

wierzchni strony ramienia

II. Uszkodzenie dolnej czêci splotu (C8-Th1)

spotykane rzadziej, tzw. typ Dejerine-Klump-

ke: powoduje pora¿enie i zanik wszystkich

Ryc.1. Splot ramienny schemat wg. Morellego
(splot ramienny z podzia³em na korzenie splotu, pnie

pierwotne i wtórne oraz ga³êzie)

Ryc. 2. Klasyfikacja uszkodzeñ nerwów obwodowych wg.

Seddona

Orzecznictwo Lekarskie 2008, 5(1): 1-10

krótkich miêni d³oni, miêni zginaczy nad-

garstka, upoledzenie odwodzenia i przywo-

dzenia palców oraz zginania w stawach pal-

ców rêki z wyst¹pieniem zaburzeñ czucia po

³okciowej stronie rêki. Czasami mo¿e wyst¹-

piæ obrzêk i sinica skóry oraz tzw. objaw Hor-

nera (zwê¿enie renicy, opadniêcie powieki

i zapadniêcie ga³ki ocznej), spowodowany

uszkodzeniem w³ókien sympatycznych (wspó-

³czulnych). Obecnoæ tego objawu jest rokow-

niczo niepomylna, wiadcz¹c o ciê¿kim uszko-

dzeniu splotu ramiennego, pod postaci¹ wy-

rwania korzeni z rdzenia krêgowego.

III.Uszkodzenie rodkowej czêci splotu (C7)

wystêpuj¹ bardzo rzadko i towarzysz¹ one

uszkodzeniom górnej lub dolnej czêci splotu,

powoduj¹c pora¿enie miênia trójg³owego ra-

mienia, niedow³ad miêni prostowników nad-

garstka i palców.

Przyk³ady kliniczne

Autor przedstawia w oparciu o dane kliniczne

typowe obrazy urazowych uszkodzeñ splotu ra-

miennego w zale¿noci od patomechanizmu jego

uszkodzenia.

Przyk³ad 1

Mê¿czyzna M.T. lat 26 dozna³ w czerwcu 2006 r.

podczas pracy wskutek wci¹gniêcia koñczyny gór-

nej lewej przez pas transmisyjny z³amania w 1/3

dalszej koci ramiennej prawej, z³amania ³opatki,

z³amania trzonu ¿uchwy oraz uszkodzenia splotu

ramiennego lewego. Leczony operacyjnie- zespo-

lono koæ ramienn¹ p³yt¹ osteo i rubami oraz

zespolono trzon ¿uchwy.

Badaniem EMG stwierdzono ciê¿kiego stopnia

uszkodzenie nerwów splotu ramiennego lewego.

Badaniem klinicznym: ca³kowity brak ruchów

czynnych z upoledzeniem ruchów biernych w sta-

wie ramiennym i ³okciowym, koñczyna ustawio-

na w przykurczu zgiêciowym w stawie ³okciowym,

ruchomoæ bierna w tym stawie ok. 30 stopni, brak

funkcji ruchowej rêki, zaniki miêni obrêczy bar-

kowej oraz ca³ej koñczyny, zaburzenia czucia (pa-

restezje) w zakresie tej koñczyny. Objaw Tinel-Hof-

fmanna wybitnie dodatni w okolicy nadobojczy-

kowej. Pe³na plegia, dysfunkcja ruchowa koñczy-

ny górnej prawej (fot. 1-7).

W mielografii odcinka szyjnego krêgos³upa

z 09.2006 r.: Badanie mielograficzne wykonano

podaj¹c rodek kontrastowy do przestrzeni pod-

pajêczynówkowej. Wykazano obecnoæ torbieli

rzekomych po³o¿onych w wiêkszej czêci we-

wn¹trzkana³owo oraz w otworach miêdzykrêgo-

Fot. 1. Uraz splotu ramiennego lewego ze z³amaniem trzo-

nu koci ramiennej i z³amaniem ³opatki

Fot. 2. Zespolenie koci ramiennej sposobem A.O

Fot. 3. Brak funkcji ruchowej czynnej w stawach koñczy-

ny górnej lewej, zaawansowane zaniki miêniowe. Koñ-

czyna zwisa bezw³adnie

Skiba K, Wi¹cek R, Reichert P. Urazowe uszkodzenia splotu ramiennego a orzekanie o niezdolnoci do pracy

wych na wysokoci C7/Th1 i Th1/Th2. Wewn¹trz-

kana³owa czêæ torbieli uciska worek oponowy

i przemieszcza go na prawo. Obraz przemawia za

wyrwaniem korzeni nerwów rdzeniowych C7, C8

i Th1 po stronie lewej.

Leczenie operacyjne: rekonstrukcja pozaanato-

miczna ga³êzi brzusznych nerwów rdzeniowych

C7, C8 z czêci¹ nerwu dodatkowego i z nerwami

splotu szyjnego.

ródoperacyjnie stwierdzono wyrwanie korze-

ni C7,C8.

Obraz ciê¿kiego uszkodzenia splotu z wyrwa-

niem korzeni nerwowych.

Fot.4. Ograniczenie ruchomoci biernej w stawach koñ-

czyny

Fot.5. Chory unosi zdrow¹ koñczynê, plegia koñczyny

górnej lewej

Fot.6. Widok od ty³u, widoczny utrwalony przykurcz

zgiêciowy w stawie ³okciowym lewym.

Fot.7. Zaopatrzenie ortez¹ ortopedyczn¹ opadaj¹cej

rêki.

Przyk³ad 2

Mê¿czyzna H.A. lat 57- uraz szyi pi³¹ tarczow¹

podczas prac domowych w maju 2006 r. z uszko-

dzeniem ¿y³y szyjnej i prawego splotu ramienne-

go z towarzysz¹cym wstrz¹sem krwotocznym

(rana szarpana). Leczony dora¿nie operacyjnie-

odtworzono ¿y³ê szyjn¹ wspóln¹ praw¹ z u¿yciem

protezy naczyniowej Goretex.

W badaniu EMG: W miêniach naramiennym,

dwug³owym i nadgrzebieniowym prawym brak

czynnoci dowolnej. W tych miêniach w spoczyn-

ku liczne potencja³y odnerwieni-fibrylacje i dodat-

nie potencja³y odnerwienia. Przy stymulacji

w punkcie Erba nie uzyskano ¿adnej odpowiedzi

Orzecznictwo Lekarskie 2008, 5(1): 1-10

z tych miêni. Przy stymulacji w tym punkcie i od-

biorze z miênia trójg³owego ramienia prawego

uzyskano potencja³y obni¿onej amplitudzie i la-

tencji 6,4 ms na odcinku 28 cm.

Badanie EMG: z miênia trójg³owego ramienia

prawego-zapis ze zmianami o charakterze uszko-

dzenia neurogennego.

Badaniem klinicznym stwierdzono: rozleg³e za-

niki miêni obrêczy barkowej, brak ruchów czyn-

nych w stawie ramiennym i stawie ³okciowym,

zupe³ny brak odwodzenia koñczyny w stawie ra-

miennym, nieznaczny wyprost do ty³u i zgiêcie do

przodu, brak ruchów rotacyjnych w tych stawach,

brak czucia w okolicy nadobojczykowej prawej,

zaburzenia czucia w zakresie barku i od 1/3 bli¿-

szej ramienia po opuszki palców i po przyrodko-

wej stronie ramienia. Obraz kliniczny górnego

uszkodzenia splotu ramiennego (fot. 8).

Leczenie operacyjne: wrzesieñ 2006 r.: Rekon-

strukcja mikrochirurgiczna pnia górnego splotu ra-

miennego prawego z wszczepami nerwu ³ydkowe-

go (7x5 cm).

ródoperacyjnie: uszkodzenie pêczka górnego.

Przyk³ad 3.

Mê¿czyzna T.G. lat 56 uraz splotu ramienne-

go w lipcu 2005 r. na skutek ucisku przez pasy za-

³o¿one na Oddziale Psychiatrycznym. Leczy siê od

d³u¿szego czasu z powodu nerwicy w Poradni

Zdrowia Psychicznego.

Badaniem EMG: stwierdzono objawy bardzo

ciê¿kiego uszkodzenia nerwu ³okciowego, objawy

ca³kowitego uszkodzenia nerwu porodkowego

oraz ciê¿kiego uszkodzenia nerwu miêniowo-

skórnego w dole pachowym.

Badaniem klinicznym: niepe³ne odwodzenie

koñczyny górnej lewej z rotacj¹ ³opatki w stawie

ramiennym, zgiêcie czynne w stawie ramiennym

do 30 stopni (przykurcz zgiêciowy), brak czynne-

go zgiêcia d³oniowego palców rêki lewej, zaawan-

sowane zaniki miêni obrêczy barkowej, a zw³asz-

cza w odcinku dystalnym koñczyny; objaw Tin-

nel-Hoffmanna dodatni w okolicy do³u pachowe-

go; brak czucia od poziomu stawu ³okciowego po

opuszki palców, os³abienie czucia w zakresie ner-

wu ³okciowego i porodkowego.

Obraz kliniczny dolnego uszkodzenia splotu ra-

miennego (fot. 9, 10).

Leczenie operacyjne: wrzesieñ 2006 r. Neu-

roliza nerwów i pêczków splotu ramiennego lewe-

go w dole pachowym.

ródoperacyjnie: ucisk przez zbliznowacia³e

tkanki nerwów i pêczków splotu ramiennego.

Fot. 8. Obraz kliniczny górnego uszkodzenia splotu ra-

miennego widoczne zaniki miêni obrêczy barkowej i

koñczyny górnej prawej

Fot. 9. Obraz kliniczny dolnego uszkodzenia splotu ra-

miennego lewego

Skiba K, Wi¹cek R, Reichert P. Urazowe uszkodzenia splotu ramiennego a orzekanie o niezdolnoci do pracy

Ocena niezdolnoci do pracy osób z pourazo-

wym uszkodzeniem splotu ramiennego

Akty prawne reguluj¹ce zasady orzekania

w sprawach uznania niezdolnoci do pracy zna-

laz³y wa¿ne miejsce w aktualnie obowi¹zuj¹cym

systemie ubezpieczeñ spo³ecznych, a mianowicie

w Ustawie z dnia 17 grudnia 1998 roku o emerytu-

rach i rentach z Funduszu Ubezpieczeñ Spo³ecz-

nych (Dz.U. nr 162 poz.1118).

Ustawa ta jest ustaw¹ obowi¹zuj¹c¹ tzw.

ustaw¹ matk¹, stanowi¹c punkt odniesienia do

innych nowelizacji [5].
Rozdzia³ 3, Dzia³ I. tej Ustawy
Artyku³ 12.

1. Niezdoln¹ do pracy w rozumieniu ustawy jest

osoba, która ca³kowicie lub czêciowo utraci-

³a zdolnoæ do pracy zarobkowej z powodu

naruszenia sprawnoci organizmu i nie rokuje

odzyskania zdolnoci do pracy po przekwali-

fikowaniu.

2. Ca³kowicie niezdoln¹ do pracy jest osoba, któ-

ra utraci³a zdolnoæ do wykonywania jakiej-

kolwiek pracy.

3. Czêciowo niezdoln¹ do pracy jest osoba, któ-

ra w znacznym stopniu utraci³a zdolnoæ do

pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwa-

lifikacji.

Artyku³ 13.

1. Przy ocenie stopnia i trwa³oci niezdolnoci do

pracy oraz rokowania co do odzyskania zdol-

noci do pracy uwzglêdnia siê:

1) stopieñ naruszenia sprawnoci organizmu

oraz mo¿liwoci przywrócenia niezbêdnej

sprawnoci w drodze leczenia i rehabilitacji,

2) mo¿liwoæ wykonywania dotychczasowej

pracy lub podjêcia innej pracy oraz celo-

woæ przekwalifikowania zawodowego,

bior¹c pod uwagê rodzaj i charakter do-

tychczas wykonywanej pracy, poziom wy-

kszta³cenia, wiek i predyspozycje psychofi-

zyczne.

2. Trwa³¹ niezdolnoæ do pracy orzeka siê, je¿eli

wed³ug wiedzy medycznej nie ma rokowañ od-

zyskania zdolnoci do pracy.

3. Okresow¹ niezdolnoæ do pracy orzeka siê, je-

¿eli wed³ug wiedzy medycznej istniej¹ rokowa-

nia odzyskania zdolnoci do pracy.

4. Zachowanie zdolnoci do pracy w warunkach

okrelonych w przepisach o rehabilitacji zawo-

dowej i spo³ecznej oraz zatrudnianiu osób nie-

pe³nosprawnych nie stanowi przeszkody do

orzeczenia ca³kowitej niezdolnoci do pracy.

5. W przypadku stwierdzenia naruszenia spraw-

noci organizmu w stopniu powoduj¹cym ko-

niecznoæ sta³ej lub d³ugotrwa³ej opieki i po-

mocy innej osoby w zaspokajaniu podstawo-

wych potrzeb ¿yciowych,orzeka siê niezdol-

noæ do samodzielnej egzystencji.

Obecnie w myl nowych przepisów, które we-

sz³y w ¿ycie pod koniec 2005 roku obowi¹zuje

Ustawa z dnia 1 lipca 2005r. Dz.U. nr169

z 6.09.2005r. ( O zmianie ustawy o emeryturach

i rentach z Funduszu Ubezpieczeñ Spo³ecznych

oraz ustawy o systemie ubezpieczeñ spo³ecznych)

[6]. Z punktu oceny orzeczniczej wa¿ne s¹ Art.13

b) i c):
Art.13b) Ustêp 2 i 3 otrzymuj¹ brzmienie:

2 niezdolnoæ do pracy orzeka siê na okres nie

d³u¿szy ni¿ 5 lat z zastrze¿eniem ustêpu 3.

3 niezdolnoæ do pracy orzeka siê na okres d³u¿-

szy ni¿ 5 lat,je¿eli wed³ug wiedzy medycznej

nie ma rokowañ do odzyskania zdolnoci do

pracy przed up³ywem tego okresu.

Art.13c) Po ustêpie 3 dodaje siê ustêp 3a w brzmie-

niu:

3a je¿eli osobie uprawnionej do renty z tytu³u nie-

zdolnoci do pracy przez okres co najmniej

ostatnich 5 lat poprzedzaj¹cych dzieñ bada-

nia lekarskiego brakuje mniej ni¿ 5 lat do osi¹-

gniêcia wieku emerytalnego okrelonego

w artykule 24 ust.1 w przypadku stwierdzenia

niezdolnoci do pracy orzeka siê niezdolnoæ

do pracy na okres do dnia osi¹gniêcia tego wie-

ku.

Fot. 10. Chory odwodzi koñczynê, brak czynnego zgiêcia

palców rêki lewej

Orzecznictwo Lekarskie 2008, 5(1): 1-10

Zasady orzekania w urazowych uszkodzeniach

splotu ramiennego

W ocenie niezdolnoci do pracy nale¿y braæ

pod uwagê zgodnie z art.13 ust.1 i 2 Ustawy

z 17.12.1998r. o emeryturach i rentach z Fundu-

szu Ubezpieczeñ Spo³ecznych (Dz. U. Nr 162,

poz.1118) stopieñ naruszenia sprawnoci organi-

zmu oraz mo¿liwoci przywrócenia niezbêdnej

sprawnoci w drodze leczenia i rehabilitacji, jak

i mo¿liwoæ wykonywania dotychczasowej pracy

lub podjêcia innej pracy, czy te¿ celowoæ prze-

kwalifikowania zawodowego [6]. Wa¿nym punk-

tem odniesienia jest uwzglêdnienie wieku pacjen-

ta, wykszta³cenia, charakteru pracy, okolicznoci

urazu, mechanizmu urazu, przebiegu dotychcza-

sowego leczenia i rehabilitacji. Upoledzenie funk-

cji ruchowej, czuciowej czy te¿ ochronnej koñczy-

ny górnej jako wynik uszkodzenia splotu ramien-

nego mo¿e powodowaæ jej ca³kowit¹ bezu¿ytecz-

noæ, ewentualnie znaczne upoledzenie czynno-

ciowe.

W ocenie tej nale¿y uwzglêdniæ dynamikê po-

szczególnych stawów, zakres ruchów czynnych i

biernych w stawach koñczyny górnej (Ryc.3), usta-

wienie koñczyny ( w osi), wydolnoæ naczyñ ob-

wodowych koñczyny (czêsto uszkodzeniom splo-

tu ramiennego towarzysz¹ uszkodzenia du¿ych

naczyñ krwiononych), obwody koñczyn (stopieñ

zaników miêniowych) oraz si³ê miêniow¹ [2,7].

Przy orzekaniu o niezdolnoci do pracy bar-

dzo istotn¹ spraw¹ jest okrelenie czy osoba, któ-

ra dozna³a urazu splotu ramiennego jest osob¹

lewo- czy praworêczn¹ i czy uszkodzenie splotu

dotyczy koñczyny dominuj¹cej.

W przypadkach wymagaj¹cych sprawnoci

obu koñczyn górnych obie koñczyny s¹ praktycz-

nie równowa¿ne, w pojêciu zawodowego ich wy-

korzystania. W takim przypadku l¿ejszego, red-

niego czy te¿ ciê¿kiego stopnia uszkodzeni, istnie-

je niezdolnoæ do pracy w rozumieniu d³ugoter-

minowym. Natomiast w przypadku uszkodzeñ

splotu ramiennego dotycz¹cego koñczyny nie do-

minuj¹cej istotne znaczenie bêd¹ mia³y kwalifika-

cje zawodowe oraz odzyskanie po leczeniu i reha-

bilitacji sprawnoci koñczyny.

W przypadkach ciê¿kiego uszkodzenia splotu

ramiennego unerwiaj¹cego koñczynê dominuj¹c¹

mo¿e istnieæ niemo¿noæ wykonywania pracy

zgodnej z kwalifikacjami a zarazem mo¿e istnieæ

mo¿liwoæ przekwalifikowania zawodowego, które

zw³aszcza w przypadku osób m³odych umo¿liwi

im uzyskanie nowych kwalifikacji, a wiêc zdolno-

ci do pracy.

wiadczenia rentowe mog¹ byæ przyznane na

czas okrelony, je¿eli rokuj¹ poprawê b¹d zmniej-

szenie stopnia niezdolnoci, b¹d na sta³e, je¿eli

nie rokuj¹ poprawy stanu zdrowia.

W przypadku osób pobieraj¹cych wiadczenia

rentowe ponad 5 lat, którym brakuje do osi¹gniê-

cia wieku emerytalnego mniej ni¿ 5 lat, przyznaje

siê wiadczenia do wieku emerytalnego (zastoso-

wanie Art.13 c, 3 a. Ustawy z dnia 1 lipca 2005 r.).

Konsekwencj¹ uszkodzeñ splotu ramiennego

jest dysfunkcja ruchowa koñczyny, której stopieñ

ciê¿koci uwarunkowany jest stopniem i pozio-

mem uszkodzenia elementów splotu ramiennego

(Vide podzia³ uszkodzeñ splotu ramiennego).

Bardzo wa¿n¹ spraw¹ jest ocena zdolnoci

chwytnej rêki, zw³aszcza w przypadkach górnego

uszkodzenia splotu ramiennego i odniesienie

wszystkich tych elementów do ostatecznej oceny

orzeczniczej [7].

Koñczyna górna, a zw³aszcza rêka spe³niaj¹ce

wa¿ne zdolnoci chwytania i ustalania przedmio-

tów, poprzez m. innymi chwyt si³owy lub hako-

wy (w wykonywaniu prostych prac fizycznych),

chwyt precyzyjny (kciuk-wskaziciel, kciuk-palec

rodkowy) odgrywa niezmiernie wa¿n¹ rolê. Koñ-

czyna górna pozbawiona czucia, czy te¿ z upole-

dzonym czuciem, a w konsekwencji ubytkiem

motorycznym dysfunkcj¹, nara¿ona jest na ura-

zy, nie mo¿e te¿ rozpoznaæ przedmiotów, co

Ryc.3. Ruchy w stawie ramiennym (z Measuring and

Recording of Joint Motion)

Skiba K, Wi¹cek R, Reichert P. Urazowe uszkodzenia splotu ramiennego a orzekanie o niezdolnoci do pracy

stwarza znaczne trudnoci w wykonywaniu nie-

których zawodów np. pracownika fizycznego ale

równie¿ w zawodach wymagaj¹cych sprawnoci

r¹k, precyzji ruchów w zawodach wymagaj¹cych

sprawnoci manualnej.

W ocenie orzeczniczej nale¿y uwzglêdniæ czy

chory jest osob¹ prawo- czy te¿ leworêczn¹. Nale-

¿y równie¿ uwzglêdniæ czy uraz splotu ramienne-

go ma zwi¹zek z wykonywan¹ przez poszkodo-

wanego prac¹ czy te¿ nie.

Leczenie operacyjne urazowych uszkodzeñ

splotu ramiennego uwarunkowane jest od stop-

nia destrukcji elementów splotu oraz stopnia

uszkodzenia nerwów wed³ug klasyfikacji Seddo-

na. Tê ocenê przeprowadza siê w oparciu o bada-

nia diagnostyczne takie jak: badanie elektromio-

graficzne EMG, badanie somatosensorycznych

potencja³ów wywo³anych SEP, mielografiê od-

cinka szyjnego krêgos³upa z badaniem TK tzw. mie-

lo-TK.

W wyniku uszkodzenia elementów nerwowych

splotu dochodzi do dysfunkcji ruchowej koñczy-

ny z towarzysz¹cymi zaburzeniami czucia pod

postaci¹ parestezji, przeczulicy czy te¿ zupe³nego

braku czucia.
W zale¿noci od stopnia ciê¿koci

Postacie l¿ejsze uszkodzenia splotu, nerwów ob-

wodowych pod postaci¹ stopnia I i II wed³ug Sed-

dona wymagaj¹ zwykle wykonania neurolizy ze-

wnêtrznej czy te¿ wewnêtrznej uwolnienia ner-

wów ze zrostów z okolicznymi tkankami. Efekty

lecznicze te¿ s¹ zadowalaj¹ce. Pacjenci odzyskuj¹

z czasem niemal¿e pe³n¹ sprawnoæ ruchow¹ koñ-

czyny po przeprowadzeniu systematycznej reha-

bilitacji z zastosowaniem zabiegów fizjoterapeu-

tycznych. Tym samym powracaj¹ do pracy zgod-

nej z kwalifikacjami, czêsto po wykorzystaniu pod-

stawowego okresu zasi³kowego czy te¿ wiadczeñ

rehabilitacyjnych.

W tych przypadkach w ocenie orzeczniczej nie-

zdolnoci do pracy mo¿emy przyznaæ wiadcze-

nia rehabilitacyjne na okres do 1 roku, je¿eli ubez-

pieczony rokuje powrót do pracy, co umo¿liwi mu

leczenie rehabilitacyjne w ramach prewencji ren-

towej ZUS.

Konkluzj¹ powy¿szego l¿ejszego uszkodzenia

splotu ramiennego jest pod wzglêdem orzeczni-

czym uzyskanie poprawy stanu zdrowia w ramach

krótkoterminowej niezdolnoci do pracy (ZLA,

wiadczenia rehabilitacyjne).

Postacie ciê¿sze uszkodzeñ splotu ramiennego

pod postaci¹ wyrwania nerwów rdzeniowych wraz

korzeniami, jak i III stopieñ uszkodzenia, wyma-

gaj¹ zabiegu rekonstrukcyjnego nerwu niejedno-

krotnie z u¿yciem autogennych wczepów nerwów,

co zaproponowa³ i wprowadzi³ w praktyce klinicz-

nej w 1960 roku Profesor Millesi z Wiednia. Meto-

da ta stanowi³a prze³om w chirurgii nerwów ob-

wodowych. Stosuje siê w tych przypadkach tak¿e

zabiegi okrelane mianem neurotyzacji czy te¿

przemieszczenia nerwu, polegaj¹ce na po³¹czeniu

uszkodzonego nerwu z nerwem zdrowym. W tym

celu stosuje siê nerwy miêdzy¿ebrowe (Tsuyama,

Hara, Brunelli, Millesi, Morelli, Narakas), nerwy

splotu szyjnego (plexus cervicalis) czy te¿ nerwy

splotu ramiennego strony przeciwnej (operacja

metod¹ Yu Dong Du). Efekty leczenia operacyj-

nego, najciê¿szych przypadków uszkodzenia splo-

tu, zw³aszcza awulsji nerwów, co ma miejsce

zw³aszcza wskutek wypadków komunikacyjnych

czy te¿ z mechanizmu z poci¹gniêcia, s¹ niejedno-

krotnie nie w pe³ni satysfakcjonuj¹ce. Zatem cho-

rzy ci wymagaj¹ kolejnych zabiegów naprawczych

w celu poprawy funkcji ruchowej koñczyny, czy

te¿ uzyskania ustawienia czynnociowego w sta-

wach np. ³okciowym czy te¿ promieniowo-nad-

garstkowym, stawach palców r¹k. Wykonuje siê

w zwi¹zku z tym zabiegi teno- i mioplastyczne,

artrodezy oraz tenodezy.

Proces leczniczy, nastêpowa rehabilitacja pa-

cjentów s¹ w tym przypadkach procesem d³ugotr-

wa³ym.

Tak d³ugotrwa³e leczenie wskazuje na koniecz-

noæ orzeczenia niezdolnoci do pracy w rozumie-

niu d³ugoterminowym tzn. wiadczeñ rentowych,

poniewa¿ nie spe³nia kryteriów do przyznania

wiadczeñ rehabilitacyjnych i w tych ciê¿kich przy-

padkach ubezpieczeni nigdy nie odzyskaj¹ pe³nej

sprawnoci koñczyny. W zale¿noci od efektów

leczenia i rehabilitacji oraz uwzglêdnieniu kwalifi-

kacji zawodowych orzeka siê czêciow¹ b¹d ca³-

kowit¹ niezdolnoæ do pracy.
W zale¿noci od poziomu destrukcji (uszkodze-

nia) splotu ramiennego:

Uszkodzenia górnej czêci splotu s¹ powodem

orzeczenia niezdolnoci do pracy zgodnie z art.12

pkt.3, u osób które w znacznym stopniu utraci³y

zdolnoæ do pracy zgodnie ze swoimi kwalifika-

cjami. Rokowanie w przypadku uszkodzeñ górnej

czêci splotu jest zwykle korzystniejsze, poniewa¿

powrót funkcji ruchowej koñczyny obserwuje siê

u oko³o 50 % pacjentów. Prowadzona wieloletnia

rehabilitacja i leczenie mog¹ w znacznym stopniu

poprawiæ sprawnoæ koñczyny, niemniej osoby

takie s¹ czêciowo niezdolne do pracy. Zw³aszcza

dotyczy to pracowników fizycznych (niezdolnoæ

na trwa³e), natomiast w przypadku pracowników

Orzecznictwo Lekarskie 2008, 5(1): 1-10

umys³owych istnieje mo¿liwoæ na tyle odzyska-

nia sprawnoci koñczyny, ¿e tylko w niewielkim

stopniu bêdzie powodowa³a ograniczenie zdolno-

ci do pracy (np. pracownicy biurowi, pracowni-

cy umys³owi).

Uszkodzenia dolnej czêci splotu s¹ powodem

orzeczenia niezdolnoci do pracy u osób, które

w znacznym stopniu utraci³y zdolnoæ do pracy

zgodnej z kwalifikacjami.

W tych przypadkach istnieje niesprawnoæ do-

tycz¹ca zw³aszcza rêki, uniemo¿liwiaj¹c wykony-

wanie prac precyzyjnych czy te¿ si³owych, zw³asz-

cza w przypadkach z towarzysz¹cym wyrwaniem

nerwów rdzeniowych pod postaci¹ plegii koñczy-

ny. Uniemo¿liwia to tak w przypadku osób pracu-

j¹cych fizycznie jak i umys³owo wykonywanie pra-

cy zawodowej.

Urazowe uszkodzenia splotu ramiennego

mog¹ spowodowaæ ró¿ne stopnie niezdolnoci do

pracy, jak równie¿ w wyniku leczenia i prowadzo-

nej rehabilitacji prowadziæ do odzyskania zdolno-

ci do pracy.

Celem prewencji rentowej ZUS jest umo¿liwie-

nie odzyskania sprawnoci ruchowej, co w znacz-

nej mierze przyczyni³o siê do zmniejszenia stop-

nia niesprawnoci a co za tym idzie niezdolnoci

do pracy [7].

Nadmieniæ nale¿y równie¿, ¿e rolnicy podlegaj¹

ubezpieczeniu spo³ecznemu z tytu³u pracy na

roli w ramach KRUS i tam podlegaj¹ ocenie nie-

1. Dega W. Ortopedia i rehabilitacja. PZWL, Warszawa 1983:

586-588.

2. Dega W, Malinowska K. Rehabilitacja medyczna. PZWL,

Warszawa 1983: 147-150, 442-447.

3. Soko³owska-Pituch J. Anatomia cz³owieka. Podrêcznik dla

studentów medycyny. Wydanie V. PZWL Warszawa 1988.

4. Tylman D, Dziak A. Traumatologia narz¹du ruchu. PZWL,

Warszawa 1985: 222-224.

5. Ustawa z dnia 17 grudnia 1998 roku o emeryturach

i rentach z Funduszu Ubezpieczeñ Spo³ecznych. Dziennik

Ustaw nr 162, poz.1118.

Pimiennictwo

6. Ustawa z dnia 1 lipca 2005r. o zmianie ustawy

o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeñ

Spo³ecznych oraz ustawy o systemie ubezpieczeñ

spo³ecznych). Dziennik Ustaw nr 169 z 6.09.2005 r.

7. Ustawa z dnia 25.06.1999r. o wiadczeniach pieniê¿nych

z ubezpieczenia spo³ecznego w razie choroby i macie-

rzyñstwa, Dziennik Ustaw 2005 nr 31, poz.267.

8. W¹siewicz E, Wilkowska-Pietruszyñska A. Orzecznictwo

socjalno-medyczne w niemieckim ustawowym

ubezpieczeniu rentowym wydane przez Stowarzyszenie

Niemieckich Instytucji Ubezpieczenia Rentowego (VDR).

Polska edycja Zak³ad Ubezpieczeñ Spo³ecznych, Wydanie

V, Warszawa 1997: 143-147, 422-423.

zdolnoci do pracy przez Lekarzy Rzeczoznaw-

ców, bez podzia³u na stopnie niezdolnoci do pra-

cy jak w przypadku orzeczeñ ZUS. U rolników

dysfunkcja ruchowa koñczyny górnej w nastêp-

stwie urazowych uszkodzeñ splotu ramiennego

stanowi taki sam problem leczniczy i orzeczniczy

jak u pracowników fizycznych orzekanych w ra-

mach ZUS.

Równie¿ urazy splotów ramiennych mog¹ po-

wstaæ w wyniku wypadków podczas wykonywa-

nia pracy zawodowej. W tych przypadkach o ile

zdarzenie zostanie uznane za wypadek przy pra-

cy, czyli spe³nia wszelkie znamiona wypadku przy

pracy tj.:
1) spowodowane jest przyczyn¹ zewnêtrzn¹, 2) jest

zdarzeniem nag³ym i 3) pozostaje w zwi¹zku z

wykonywan¹ praca zawodow¹, ubezpieczony, je-

¿eli ma orzeczon¹ niezdolnoæ do pracy, mo¿e

ubiegaæ siê o uzyskanie tych wiadczeñ w zwi¹z-

ku z wypadkiem, a wiêc tzw. renty wypadkowej

oraz mo¿e ubiegaæ siê o jednorazowe odszkodo-

wanie z tytu³u tego wypadku.

Urazy splotów ramiennych w zale¿noci od ich

ciê¿koci, poziomu uszkodzenia mog¹ stanowiæ

podstawê do orzekania niezdolnoci do pracy tak

krótkoterminowej jak i wiadczeñ rentowych.

W okresie leczenia pooperacyjnego osoby takie

mog¹ byæ ca³kowicie niezdolne do pracy. Dopiero

prowadzona intensywnie rehabilitacja rokuje

zmniejszenie stopnia niezdolnoci do pracy, b¹d

jej odzyskania.